Symptomen van sikkelcelanemie

Sikkelcelanemie treedt op in de vorm van pijnaanvallen (crises) die gepaard gaan met capillaire afsluiting als gevolg van spontane "sikkelvorming" van rode bloedcellen, afgewisseld met periodes van remissie. Crises kunnen worden veroorzaakt door bijkomende ziekten, klimatologische omstandigheden en stress, en spontaan optreden van crises is mogelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomen van sikkelcelanemie

Symptomen van sikkelcelanemie openbaren zich meestal aan het einde van het eerste levensjaar. Bij pasgeborenen overheerst foetaal hemoglobine (HbF); naarmate HbF in de postnatale periode afneemt, neemt de concentratie HbS toe. Intravasculaire "sikkelcelvorming" en tekenen van hemolyse kunnen al op de leeftijd van 6-8 weken worden vastgesteld, maar klinische verschijnselen van de ziekte zijn meestal pas kenmerkend op de leeftijd van 5-6 maanden.

Patiënten met sikkelcelanemie hebben een uiterlijk dat alleen typisch is voor deze ziekte: een langwerpig onderlichaamsegment, dorsale kyfose en lumbale lordose, gotisch gehemelte, prominent voorhoofd, torenschedel, aanzienlijke verlenging van de ledematen, die afhankelijk is van de vertraging van de ossificatieprocessen in de epifysen, een algemene vertraging in botrijping. Een achterstand in fysieke en seksuele ontwikkeling is kenmerkend. Op de leeftijd van maximaal 2 jaar komen de fysieke ontwikkelingsindicatoren overeen met de norm, vervolgens op de leeftijd van 2-6 jaar vertragen de groei en het gewicht aanzienlijk, en de achterstand in gewicht komt meer tot uiting dan in lengte. Tegen het einde van de adolescentie halen zieke kinderen meestal gezonde kinderen in qua lengte, de achterstand in gewicht blijft bestaan. Er wordt een vertraagde puberteit opgemerkt, bij jongens treedt de puberteit op tussen 16 en 18 jaar, bij meisjes tussen 15 en 17 jaar. Het intellectuele ontwikkelingsniveau van patiënten is normaal.

Alle patiënten hebben een bleke huid en slijmvliezen, geelzucht, die toeneemt met de leeftijd. Vanaf de leeftijd van 6 maanden is de milt palpabel bij patiënten; bij het begin van de ziekte is de milt aanzienlijk vergroot; in latere stadia, als gevolg van de ontwikkeling van fibrose tegen de achtergrond van herhaalde infarcten, neemt de milt in grootte af (autosplenectomie) en wordt splenomegalie zelden vastgesteld bij kinderen ouder dan 6 jaar. Hoewel de milt bij het begin van de ziekte aanzienlijk vergroot is, wordt klinisch functioneel hyposplenisme opgemerkt. In het laboratorium is bij functioneel hyposplenisme voorbijgaande trombocytose mogelijk in het perifere bloed en worden Jolly-lichaampjes gevonden in erytrocyten. Bij patiënten met autosplenectomie verschijnen doelcellen en acanthocyten. Sommige kinderen hebben hepatomegalie. Cardiomegalie wordt vaak vastgesteld. Adenopathie is kenmerkend; involutie van de amandelen bij dergelijke kinderen verloopt langzaam. Bij patiënten van 3-4 jaar kunnen galstenen al ontstaan; de frequentie van galstenen bij patiënten van 2-4 jaar bedraagt 12%, bij patiënten van 1,5-1,8 jaar 42%; ulceratieve aandoeningen van de twaalfvingerige darm komen vrij vaak voor.

De ziekte is chronisch; patiënten met ernstige sikkelcelanemie leven ongeveer 20 jaar. Acute aandoeningen - crises - worden periodiek waargenomen. Er zijn twee soorten crises: klinisch (pijnlijk of vaso-occlusief), waarbij de hemoglobine- en reticulocytensamenstelling over het algemeen niet afwijken van de norm; hematologisch, waarbij de hemoglobinewaarden en reticulocytose sterk dalen. Crises komen vaak in combinatie voor.

Klinische crises van sikkelcelanemie

Klinische crises (pijn, vaso-occlusieve, reumatoïde en abdominale crises) zijn de meest voorkomende variant van sikkelcelanemie. Ze kunnen worden uitgelokt door infecties of spontaan optreden. Het pijnsyndroom gaat gepaard met het optreden van infarcten als gevolg van vasculaire occlusie door sikkelvormige erytrocyten. Infarcten kunnen optreden in het beenmerg, de botten en het periost, en in de periarticulaire weefsels van de gewrichten. Het belangrijkste symptoom van vaso-occlusieve crises is pijn van wisselende intensiteit, gepaard gaande met een temperatuurreactie, oedeem in het getroffen gebied en een ontstekingsreactie. De eerste manifestatie van de ziekte op de zuigelingenleeftijd kan een symmetrische, pijnlijke zwelling van handen en voeten zijn (als gevolg van occlusie van de middenvoetsbeentjes en middenhandsbeentjes) - sikkelceldactylitis. Röntgenfoto's tonen vernietiging van botweefsel, gepaard gaande met een periostale reactie. Bij oudere patiënten worden pijn en zwelling van grote gewrichten en omliggende weefsels waargenomen. Infarcten van anatomische structuren in de buikholte leiden tot buikpijn, vergelijkbaar met het klinische beeld van acute buik. Acute neurologische aandoeningen, waargenomen bij ongeveer 25% van de patiënten, waaronder epileptische aanvallen, trombotische en hemorragische beroertes, en TIA's, vormen een ernstig gevaar. Herseninfarcten zijn het gevolg van occlusie van een groot bloedvat, komen voornamelijk voor bij kinderen (ongeveer 7% van de patiënten; de gemiddelde incidentie is 1,7% per jaar gedurende de eerste 20 levensjaren en de incidentie van beroertes is het hoogst bij kinderen van 5-10 jaar), kunnen onomkeerbare gevolgen achterlaten in de vorm van hemiplegie en in 70% van de gevallen, zonder behandeling, binnen 3 jaar terugkeren. Bij volwassen patiënten kunnen acute hemorragische beroertes optreden als gevolg van neovascularisatie en de vorming van cerebrale vasculaire aneurysma's. Er ontwikkelen zich longinfarcten, die moeilijk te onderscheiden zijn van pneumonie; De patiënt ervaart dyspneu en hemoptysis. Bij kinderen is het acuut thoracaal syndroom ernstiger en is het de meest voorkomende doodsoorzaak. De dood treedt op als gevolg van progressief respiratoir falen en meerdere infarcten van inwendige organen. Acuut thoracaal syndroom wordt veroorzaakt door het verschijnen van sikkelcellen in het microvasculaire bed van de longen en manifesteert zich door respiratoir falen, pijn op de borst of in de buik en koorts. Gegevens van de thoraxfoto ten tijde van het begin van het syndroom zijn meestal normaal, maar infiltraten worden vaak later gedetecteerd (in ernstige gevallen zijn meerdere lobben aangetast). In 50% van de gevallen zijn predisponerende factoren infecties van de bovenste luchtwegen veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; in 15% van de gevallen kan de oorzaak van de ontwikkeling van OTS een pulmonale vetembolie zijn. Necrose en infarcten treden op in het beenmerg, vetembolie ontwikkelt zich, die wordt gekenmerkt door koorts, angst, rusteloosheid en bewustzijnsverlies, coma en andere stoornissen van de psychoneurologische status. Trombocytopenie en het klinische beeld van DIC-syndroom kunnen worden waargenomen.Er wordt veel belang gehecht aan onderzoek van de fundus - vetembolie wordt aangetroffen in de vaten van het netvlies. Acute pathologie van het urogenitale stelsel is ook een manifestatie van een vaso-occlusieve crisis. Recidiverend priapisme wordt waargenomen bij meer dan 50% van de mannen met sikkelcelanemie. Predisponerende factoren voor de ontwikkeling van priapisme zijn geslachtsgemeenschap, masturbatie, infecties en lokaal trauma. De behandeling van priapisme moet binnen de eerste 12 uur worden gestart; vervangende bloedtransfusies worden voorgeschreven om erecties te verminderen, littekenvorming en de ontwikkeling van impotentie te voorkomen. Als conservatieve behandeling niet effectief is, wordt chirurgische interventie toegepast, die decompressie van de zwellichamen veroorzaakt. Het verschijnen van sikkelcellen in het niermerg veroorzaakt necrose van de nierpapillen en hematurie. Verstopping van de levervaten door sikkelvormige rode bloedcellen manifesteert zich door een pijnsyndroom dat lijkt op acute cholecystitis of virale hepatitis, ernstige hepatomegalie, een sterke stijging van de bilirubine (voornamelijk direct) en aminotransferaseactiviteit. Fulminant leverfalen, massale cholestase, ontwikkeling van encefalopathie en shock zijn mogelijk, waarvoor een vervangende bloedtransfusie nodig is.

Bij patiënten met sikkelcelanemie worden veranderingen in het hemostasesysteem waargenomen. Hypercoagulatie, sterke intravasculaire activatie en aggregatie van bloedplaatjes, verhoogde von-Willebrandfactorspiegels, verhoogde fibrinogeenconcentratie en een tekort aan protrombine C en S worden waargenomen, wat het risico op trombose aanzienlijk verhoogt. Veranderingen in het hemostasesysteem spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van vaso-occlusieve crises.

Vaso-occlusieve (pijn) crisis

De meest voorkomende manifestatie van sikkelcelanemie. Vooral botten en spieren worden aangetast. Uitlokkende factoren zijn infecties, uitdroging, verkoudheid en hypoxie. Dactylitis (hand-voetsyndroom) - pijnlijke zwelling van de rug van handen en voeten - is typisch voor kinderen jonger dan 5 jaar. Bot, klinisch vergelijkbaar met osteomyelitis, begint vaak op de leeftijd van 3-4 jaar. Abdominale symptomen (gordelsyndroom) ontwikkelen zich als gevolg van afsluiting van de mesenteriale vaten en infarcten in de lever, milt of lymfeklieren; in deze gevallen is differentiële diagnose met acute buik noodzakelijk. Pulmonaal syndroom (acuut chest syndroom) komt vrij vaak voor, vooral bij adolescenten en volwassenen, en is de belangrijkste oorzaak van chronische longziekten en overlijden, die optreden als gevolg van progressief respiratoir falen en meerdere infarcten van inwendige organen. Acuut chest syndroom moet worden onderscheiden van pneumonie. De behandeling is symptomatisch (antibacteriële en infuustherapie, pijnstillers, zuurstof). Factoren zoals geslachtsgemeenschap, masturbatie, infectie en lokaal trauma dragen bij aan de ontwikkeling van priapisme, wat in sommige gevallen leidt tot impotentie. Matige, pijnlijke hematurie ontstaat door papillaire necrose van de nieren. CZS-crises kunnen gepaard gaan met:

• stuiptrekkingen;
• meningeale tekenen;
• blindheid;
• retinopathie;
• duizeligheid;
• acuut cerebrovasculair accident;
• herseninfarct.

De incidentie van crises in het centrale zenuwstelsel bedraagt 7-29%, de gemiddelde leeftijd waarop ze zich ontwikkelen is 7,7 jaar. Het risico op subarachnoïdale bloedingen is hoog.

Sequestratiecrisis

Meestal gelokaliseerd in de milt (miltsequestratie), ontwikkelt zich zelden op de leeftijd van 5-24 maanden en leidt vaak tot de dood. Symptomen die kenmerkend zijn voor het klinische beeld:

• splenomegalie (afscheiding van een grote hoeveelheid bloed in de milt);
• plotselinge, hevige buikpijn gepaard gaande met misselijkheid en braken;
• een scherpe daling van de Hb-waarden, wat leidt tot hypovolemische shock en overlijden.

Leversequestratie uit zich in:

• plotselinge pijnlijke vergroting van de lever;
• een duidelijke stijging van het bilirubinegehalte als gevolg van de directe fractie ervan;
• verhoogde activiteit van transaminasen (ALT, AST).

Het kan zich op elke leeftijd ontwikkelen met miltfibrose. De behandeling bestaat uit onmiddellijke aanvulling van het BCC en correctie van de bloedarmoede, evenals verwijdering van de milt.

Aplastische crisis

Meestal veroorzaakt door parvovirus B19-infectie. Symptomen die kenmerkend zijn voor het klinische beeld:

• een scherpe, diepe daling van het hemoglobinegehalte (tot 10 g/l) met de afwezigheid van reticulocyten en normoblasten in het perifere bloed;
• het aantal bloedplaatjes en leukocyten blijft meestal onveranderd;
• aanzienlijke verlaging van de serumbilirubinespiegels.

Het verdwijnt meestal vanzelf binnen 10 dagen. Als het HB-gehalte sterk daalt, is een transfusie van rode bloedcellen geïndiceerd.

Hemolytische crisis

Dit gaat gepaard met ernstige zwakte, bleekheid, geelzucht in de sclera en mogelijke buikpijn. Een algemeen bloedonderzoek toont een daling van de hematocriet tot 15% of minder, reticulocytose. Na enkele dagen stopt de hemolyse geleidelijk. Bij ernstige bloedarmoede is een transfusie van rode bloedcellen geïndiceerd.

Hartinfarct

Een veelvoorkomende complicatie van sikkelcelanemie bij kinderen. Deze complicatie ontstaat door afsluiting van grote bloedvaten in de hersenen, vaak meerdere. De kans op herhaalde beroertes is groot. Regelmatige transfusies van rode bloedcellen, waarbij de HbS-waarde niet hoger is dan 30%, verminderen het risico op herhaalde beroertes aanzienlijk. Bij acute cerebrovasculaire accidenten zijn een spoedwisseltransfusie met rode bloedcellen en dehydratie met alkalisatie noodzakelijk.

Megaloblastische crisis

Dit wordt veroorzaakt door een verhoogde behoefte aan foliumzuur als gevolg van een verhoogde erytropoëse. Dit wordt voorkomen door profylactische orale toediening van foliumzuur.

Bij sikkelcelanemie worden, als gevolg van herhaalde vaso-occlusieve crises en chronische hemolyse, in veel organen uitgesproken chronische veranderingen waargenomen. Hartaandoeningen uiten zich in tachycardie en dyspneu. Het hart is resistent tegen occlusieve laesies doordat myocardcontractie de doorgang van defecte erytrocyten door de bloedvaten die het orgaan voeden vergemakkelijkt, waardoor de vorming van bloedstolsels wordt voorkomen. Als gevolg van constante hypoxie (chronische anemie) ontwikkelt zich echter cardiomegalie, secundaire fibrose en hemosiderose van het myocard geleidelijk. Een ECG toont sinustachyaritmie, levogram, linkerventrikelhypertrofie en T-golfinversie; radiologisch onderzoek toont een vergroting van alle hartholtes en een uitstulping van de longslagader; echocardiografie toont verwijding van zowel de linker- als de rechterhartkamer. Bij oudere patiënten ontwikkelen zich pulmonale hypertensie en pulmonale hartziekten. Recidiverende longinfarcten veroorzaken bij sommige patiënten longfibrose. De ontwikkeling van acidose en hyperosmolaliteit van het niermerg gaat gepaard met de vorming van sikkelcelanemie, waardoor chronische nierpathologie zich al vroeg ontwikkelt bij alle patiënten met sikkelcelanemie. De nieren worden aangetast door secundaire glomerulonefritis als gevolg van ischemie, diffuse fibrose van de tubuli en glomeruli leidt tot progressieve verslechtering van de nierfunctie (de eerste manifestatie van obliteratie van de vaten van het niermerg is hyposthenurie, die wordt vastgesteld rond de leeftijd van 10 jaar); verminderd concentratievermogen van de nieren maakt patiënten met sikkelcelanemie bijzonder gevoelig voor uitdroging. Tubulaire defecten kunnen zich manifesteren als tubulaire acidose en hyperkaliëmie. In sommige gevallen wordt nefrotisch syndroom waargenomen. Leverschade manifesteert zich door chronische hepatomegalie; necrosezones in de lever vergroeien vervolgens tot fibrotische levercellen, en hepatopathie kan zich ontwikkelen tot cirrose. Posttransfusiehepatitis kan zich ontwikkelen. Door cerebrale vasculaire occlusie worden neurologische aandoeningen waargenomen: spraakgebreken, loopstoornissen, hemiparese. Oogletsels met complicaties in de vorm van netvliesloslating komen vaak voor. Ontwikkelende pathologische processen zijn afhankelijk van de locatie van het letsel. Bij jongere kinderen komen huidletsels (trofische ulcera van de onderste ledematen) niet voor vanwege de ontwikkeling van anastomosen in het onderhuidse weefsel, bij oudere kinderen en volwassenen kunnen circulatiestoornissen huidnecrose veroorzaken. Functioneel hyposplenisme bij sikkelcelanemie verhoogt de vatbaarheid voor bacteriële infecties veroorzaakt door pneumokokken, meningokokken, H. influenzae, salmonella en E. coli. Ernstige infecties komen vaak voor in alle leeftijdsgroepen - pneumonie, meningitis, osteomyelitis, sepsis, inclusief urosepsis. De periode met het grootste risico op overlijden door ernstige infecties is de eerste 5 levensjaren.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]