Lupus erythematosus en lupus nefritis: behandeling

Behandeling van lupus erythematosus en lupus nefritis is afhankelijk van de activiteit van de ziekte, klinische en morfologische variant van nefritis. Het uitvoeren van een nierbiopsie is noodzakelijk om de kenmerken van morfologische veranderingen te bepalen om een geschikte therapie te kiezen en om de prognose van de ziekte te beoordelen. De behandeling voor lupus-nefritis moet overeenkomen met de activiteit van de ziekte: hoe hoger de activiteit en hoe ernstiger de klinische en morfologische symptomen van de ziekte, de eerdere actieve therapie moet worden voorgeschreven. Aanzienlijke vooruitgang in de behandeling van lupus nefritis is bereikt in de afgelopen 20 jaar, dankzij de ontwikkeling van complexe therapeutische regimes, die in principe twee groepen geneesmiddelen omvatten.

• Glyukokortikoidы.
  • Intraveneuze "shock" dosis van methylprednisolon en prednisolon (pulse therapie met glucocorticoïden) bevordert snellere realisatie van het effect bij patiënten met een hoge ziekteactiviteit en kan de duur van orale toediening in hoge doses, waardoor het risico op bijwerkingen vermindert verminderen. In aanwezigheid van nefrotisch syndroom, snelle verslechtering van de nierfunctie en vooral in combinatie gerechtvaardigd bedrijf pulstherapie begin van de ziekte.
  • Na een pulsatietherapie om een langdurig effect te bereiken, is het noodzakelijk om glucocorticoïden binnen te blijven nemen met een dosis van 0,5-1,0 mg / kg. Tegelijkertijd leidt langdurig gebruik van glucocorticoïden tot de ontwikkeling van ernstige, soms levensbedreigende complicaties.
  • Gelijktijdige ernstige arteriële hypertensie wordt niet beschouwd als een contra-indicatie voor de benoeming van glucocorticoïden, omdat het in de meeste gevallen dient als een weerspiegeling van de activiteit van het proces en verdwijnt wanneer de ziekte wordt kwijtgescholden.
• Cytotoxische geneesmiddelen zijn de tweede groep geneesmiddelen, waarvan het gebruik pathogenetisch is gegrond in lupus-nefritis. Over het algemeen worden alkylerende stoffen (cyclofosfamide, minder vaak chloorbutin) en antimetabolieten (azathioprine) voorgeschreven. Onlangs is mycofenolaat-mycofenolaat-mofetil in toenemende mate gebruikt.
  • Onder cytostatica heeft cyclofosfamide de voorkeur, dat oraal of intraveneus (pulstherapie) wordt toegediend. Cyclofosfamide-therapie is geïndiceerd bij actieve vormen van lupus-nefritis, vooral bij snel progressieve lupus-nefritis met morfologische kenmerken van klasse IV.
  • Azathioprine wordt meestal gebruikt met langzaam vorderende vormen en voor onderhoudstherapie.
  • Mycofenolaatmofetil is een selectief cytotoxisch middel met een klinisch effect dat vergelijkbaar is met azathioprine; het medicijn wordt toegediend met actieve lupus-nefritis als een alternatief voor azathioprine en cyclofosfamide.
  • Cyclosporine Een klinisch effect van glucocorticoïden superieur door hun vermogen om de productie van interleukine-2 remt door het blokkeren van de T-helpercellen, maar zijn effect op de synthese van antilichamen tegen natief DNA minimaal. Deze omstandigheid, alsmede nefrotoxiciteit limiet het succes van haar toepassingen in acute lupus. Cyclosporine A kan worden gebruikt langzaam progressieve vormen van lupus nefritis optreden zonder ernstige hypertensie en renale weefsels uitgedrukt sclerose, alsmede onderhoudstherapie als een geneesmiddel, waardoor de dosering glucocorticoïden verminderen en voor het verminderen van proteïnurie bij patiënten met ernstige nefrotisch syndroom.
• De theoretische basis voor de intraveneuze toediening van y-globuline is de verandering in de anti-idiotype structuur door anti-idiotypische antilichamen. Deze geneesmiddelen worden alleen gebruikt in gevallen die resistent zijn tegen conventionele immunosuppressieve therapie. Na de verbetering ontwikkelen zich echter vaak relapses en bij patiënten met een nefrotisch syndroom wordt een tijdelijke stoornis van de nierfunctie waargenomen, in sommige gevallen als gevolg van het osmotische effect van glucose.

Soms worden anticoagulantia gebruikt bij de complexe behandeling van lupus nefritis. Aminohinolinovye geneesmiddelen om de activiteit van lupus nefritis te onderdrukken zijn niet effectief en ze worden alleen voorgeschreven in perifere vormen van systemische lupus erythematosus. NSAID's die relevant blijven voor extrarenale manifestaties van de ziekte, met lupus nefritis worden niet gebruikt omdat deze geneesmiddelen kunnen leiden tot een afname van glomerulaire filtratie. Onder extracorporeale behandelingsmethoden blijft plasmaferese actueel.

[1], [2], [3], [4], [5]

Moderne behandeling van lupus nefritis

De huidige behandeling van lupus nefritis (zowel in de opening en een exacerbatie) uit de periode van intensieve immunosuppressieve therapie (inductiebehandeling) en na een periode van langdurige en minder intensieve ondersteunende therapie. De taken van inductietherapie zijn om de ontwikkeling van schade te vertragen, de nierfunctie te herstellen en remissie van lupus nefritis te induceren, waardoor de immunologische activiteit van het proces wordt beheerst. Om remissie te herstellen en exacerbaties te voorkomen, dient u een onderhoudsbehandeling met medicijnen of behandelingsschema's voor te schrijven met minder risico op complicaties.

Inductiebehandeling van actieve vormen van lupus nefritis is een combinatie van puls met glucocorticoïden en cyclofosfamide en ondersteunende therapie kan een voortzetting van cyclofosfamide pulstherapie in kleinere doses en met grote tussenpozen vervanging laatste azathioprine en mycofenolaatmofetil, aanduiden. De criteria voor therapie respons bij proliferatieve vormen van lupus nefritis inductie dienen hematurie, leukocyturia en de hoeveelheid cellulaire afgietsels in het urinesediment, de vermindering of tenminste een stabilisering van serumcreatinineconcentratie (bij patiënten met irreversibel morfologische veranderingen daling van het weefsel van nieren normalisatie creatinine in het bloed komt mogelijk niet voor), evenals een afname van proteïnurie. De maximale vermindering albumineafscheiding gebeurt door een aanzienlijk grotere periode dan de afname van "activiteit" urinesediment en zelfs verbetering van nierfunctie. Remissie van lupus nefritis wordt gedefinieerd als een "inactief" urinesediment; de concentratie van creatinine in het bloed - niet meer dan 1,4 mg / dl en dagelijkse proteïnurie - niet meer dan 330 mg.

Naast immunosuppressiva bij lupus-nefritis is ook renoprotectieve therapie aangetoond die gericht is op het verminderen van het risico van niet-immune progressie van nefritis als gevolg van intramurale hypertensie in intacte glomeruli.

• Voor dit doel worden ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten voorgeschreven, naast antihypertensieve, anti-proteïnurerende werking.
• Een andere methode van renoprotectie is de controle van hyperlipidemie (waarvan de ontwikkeling gepaard gaat met de aanwezigheid van een nefrotisch syndroom en / of antifosfolipide-antilichamen), waarvoor hypolipidemische geneesmiddelen worden voorgeschreven.

Behandeling van lupus-nefritis, met name de actieve vormen ervan, veronderstelt de benoeming van immunosuppressieve therapie.

• Voor de therapie van snel progressieve lupus-nefritis, waarvan de prognose ongunstig is en afhankelijk is van het tijdig uitvoeren van de
  meest actieve therapie, wordt cyclofosfamide in de vorm van pulstherapie beschouwd als het voorkeursgeneesmiddel.
  • Geneesmiddelen worden toegediend in een dosering van 15-20 mg / kg lichaamsgewicht in het bloed op een concentratie van creatinine en GFR (creatinine in een gehalte in het bloed van 350 mmol / l of meer en 50 GFR ml / min of minder moet de dosis verminderd met 2 maal) op een afstand 3-4 weken in combinatie met behandeling met glucocorticoïden. Pulse therapie met cyclofosfamide moeten ononderbroken gedurende ten minste 6 maanden worden uitgevoerd (één sessie van de puls therapie in een maand), en in de toekomst - afhankelijk van de dynamiek van de klinische en laboratorium parameters: de complete restauratie van de nierfunctie en minimale vormen van urine-syndroom (afwezigheid van hematurie) kan de dosis cyclofosfamide verlagen en de intervallen tussen sessies van pulstherapie verhogen (na 2, dan na 3 maanden), gevolgd door volledige annulering van geneesmiddelen.
  • De eerste sessie cyclofosfamide pulstherapie is gewenst een pulstherapie combineren met methylprednisolon (1 g gedurende 3 dagen), gelijktijdig met het doel van orale prednisolon bij een dosis van 1 mg / kg lichaamsgewicht per dag. Het kan worden herhaald pulsen van methylprednisolon in situaties waarin het nodig is om snel de dosering van glucocorticoïden ingerichte interieur (op complicaties) te verminderen, en proces-activiteit blijft hoog. Na intraveneuze toediening van methylprednisolon kan de dosering van oraal prednisolon aanzienlijk worden verminderd. Doorgaan die orale prednisolon bij een dagelijkse dosis van 1 mg / kg lichaamsgewicht per dag moet binnen 6-8 weken met een geleidelijke haar daling tot 6 maanden tot 20-30 mg / dag en de volgende 6 maanden tot een onderhoudsdosis van 5-10 mg / dag , die binnen 2-3 jaar en soms 5 jaar en voor het leven moet worden ingenomen. Doorgaans wordt met een dergelijke therapie van snel voortschrijdende lupus nefritis klinische en laboratoriumafscheiding bereikt na 1,5-2 jaar.
  • Met de snelle progressie van nierfalen kan plasmaferese (3 keer per week gedurende 1-3 weken of 1 keer per 2-3 weken, alle behandelingen 6-8), bij voorkeur met een vervangende plasmagenerator op afstand voldoende volume vers ingevroren plasma berekenen 15-20 mg / kg lichaamsgewicht. Plasmaferese wordt gebruikt om circulerende immunoreactanten te verwijderen, maar er bestaat geen consensus over de raadzaamheid van het gebruik ervan bij lupus nefritis.
  • Indien nodig moet immunosuppressieve therapie worden uitgevoerd tegen de achtergrond van hemodialysesessies. Bij het identificeren klinische en laboratoriumtekenen DIC syndroom wordt het vers ingevroren plasma (of plasmaferese) tezamen met de benoeming anticoagulantia (heparine), antiplatelet agentia, remmers van proteolyse, rheologische middelen optreden. Het is noodzakelijk om arteriële hypertensie te corrigeren met verplicht gebruik van ACE-remmers.
• Met een langzaam evoluerende versie van lupus nefritis met nefrotisch of actief urinair syndroom is elke morfologische variant van de ziekte mogelijk.
  • Benaderingen voor de behandeling met diffuse of focale lupus nefritis en mesangiocapillaire glomerulonefritis moet bijna net zo actief als in lupus nefritis snel vordert, aangezien de inadequate behandeling van de ziekte kunnen ontwikkelen tot nierfalen.
  • In andere uitvoeringsvormen kan de morfologische (membraneuze en mesangioproliferative) immunosuppressief regime zachter: gelijktijdige pulstherapie met methylprednisolon en cyclofosfamide bij het begin van de behandeling, gevolgd door toewijzing van prednisolon in een dosis van 0,5 mg / kg lichaamsgewicht per dag, samen met cyclofosfamide impulstherapie of prednisolon in een dosis van 50-60 mg / dag plus cyclofosfamide bij de dosis van 100-150 mg / dag oraal gedurende 2-3 maanden. Dan, een dagelijkse dosis van prednisolon werd teruggebracht tot 20-30 mg en cyclofosfamide mg tot 100-50 (of vervangen door azathioprine in dezelfde dosis) en de behandeling voort te zetten tot remissie.
  • Bij het ontbreken van morfologische bevestiging lupus nefritis indicaties voor actieve therapie nefrotisch syndroom, uitgedrukt eritrotsiturii, hypertensie, tekenen van verminderde nierfunctie. Indien geïsoleerd met verwaarloosbare proteïnurie eritrotsiturii misschien minder actieve behandeling (monotherapie prednisolon in een dosis van 50-60 mg / dag), maar stabiel behandeling van urine-syndroom (aanhoudende langer dan 8 weken) op de behandeling dienen cytostatica voegen.

Verlaging van de dosis corticosteroïden en cytostatica moet zeer langzaam worden uitgevoerd (veel trager dan met de Bright Jade). Na het bereiken van remissie is in elk geval langdurige onderhoudstherapie nodig. Indicaties voor het annuleren van de immunosuppressieve therapie, onafhankelijk van de klinische en morfologische vormen van de ziekte, is geen bewijs van de activiteit nefritis (proteïnurie van niet meer dan 0,5 g / dag zonder eritrotsiturii) en serologische tekenen van de ziekte-activiteit gedurende ten minste 2 jaar.

Nierbehandeling met lupus nefritis

Op dit moment ontwikkelt slechts 10-15% van de patiënten met lupus-nefritis terminaal nierfalen. Met de ontwikkeling ervan is niervervangingstherapie vereist - dialyse en niertransplantatie.

Ongeveer 30-35% van de patiënten met lupus nefritis die eindstadium nierfalen hebben bereikt, vermindering van systemische lupus erythematosus vieren. De eigenschap van eindstadium van lupus nefritis, in tegenstelling tot chronische glomerulonefritis, is geconserveerd in bepaalde gevallen hoge activiteit lupus werkwijze verschaft extrarenale symptomen (of geïsoleerd laboratorium stoornissen algemeen bewaard bij ongeveer 30% van de patiënten die hemodialyse), ondanks de ontwikkeling nefrosclerose , wat de noodzaak dicteert om immunosuppressieve therapie tegen hemodialyse voort te zetten. Overleving van patiënten met lupus nefritis, gedialyseerd, vergelijkbaar met overleving bij patiënten met andere ziekten en varieert van 70 tot 90% (5-jaars overleving). Het type dialyse-therapie (hemodialyse of PD) voor overleving wordt niet beïnvloed.

Niertransplantatie wordt uitgevoerd bij patiënten met een ontwikkeld klinisch beeld van uremie, noodzakelijkerwijs bij afwezigheid van tekenen van activiteit van systemische lupus erythematosus. De resultaten van transplantatie zijn vergelijkbaar met die van andere groepen patiënten.