Symptomen van tularemie bij volwassenen

Symptomen van tularemie openbaren zich na een incubatieperiode, die varieert van enkele uren tot 3 weken (gemiddeld 3-7 dagen).

Volgens de classificatie van GP Rudnev (1960) worden verschillende vormen van tularemie onderscheiden.

Vormen van tularemie en het infectiemechanisme

Klinische vorm	Mechanisme van infectie
Builenworm (klierworm)	Contact
Ulceratief-builenontsteking (ulceroglandulair)	Overdraagbaar
Oculo-builenpest (oculoglandulair)	Aërosol
Angineuze-builenziekte (angineuze-klierziekte)	Fecaal-oraal
Abdominaal (gastro-intestinaal)	Fecaal-oraal
Pulmonaal met bronchitis en pneumonische varianten (thoracaal)	Aërosol
Gegeneraliseerde of primaire septische	-

Afhankelijk van de ernst van het infectieproces worden milde, matige en ernstige vormen van tularemie onderscheiden.

Afhankelijk van de duur van het beloop onderscheiden we acute (tot 3 maanden), langdurige (tot 6 maanden), recidiverende tularemie en daarnaast ook nog onzichtbare (wanneer er geen symptomen van tularemie zijn), die vooral tijdens epidemische uitbraken door middel van laboratoriumonderzoek wordt ontdekt.

Tularaemie komt cyclisch voor. Er worden de volgende ziekteperiodes onderscheiden: incubatieperiode, initiële periode, piekperiode en herstelperiode.

De symptomen van tularemie zijn in de beginfase voor alle klinische vormen hetzelfde. De ziekte begint doorgaans acuut: met koude rillingen, koorts en intoxicatieverschijnselen. De temperatuur stijgt binnen enkele uren tot 38-40 °C en hoger. Tegelijkertijd treden hoofdpijn, duizeligheid, zwakte, vermoeidheid, spierpijn (vooral in de lumbale regio en kuitspieren), verlies van eetlust, slaapstoornissen en overmatig zweten op. Bradycardie, hypotensie en hepatosplenomegalie zijn mogelijk.

De eerste periode duurt 2-3 dagen. Later verschijnen de symptomen die kenmerkend zijn voor een bepaalde klinische vorm, maar de meest voorkomende symptomen bij alle vormen zijn koorts, het karakteristieke uiterlijk van de patiënt en intoxicatie.

De duur van de koortsperiode is 2-3 weken (van 5-7 tot 30 dagen), maar kan soms, met een terugkerend beloop of complicaties, verlengd worden tot enkele maanden. De aard van het temperatuurverloop kan variëren: remittent (voornamelijk), onregelmatig intermitterend, constant, golvend. De herstelperiode kan gepaard gaan met een langdurige subfebriele aandoening.

Het uiterlijk van de patiënten is kenmerkend: het gezicht is gezwollen en hyperemisch, in ernstige gevallen blauwpaars (vooral rond de ogen, lippen en oorlellen). Vaak is er een bleke driehoek rond de kin te zien, tekenen van conjunctivitis, injecties in de sclerale bloedvaten en puntbloedingen in het mondslijmvlies. Neusbloedingen zijn mogelijk. Patiënten zijn euforisch.

Vanaf de derde dag van de ziekte kan op de huid een erythemateuze, papulaire of petechiale huiduitslag verschijnen, die verdwijnt met lamellaire en/of pityriasisachtige vervelling en pigmentatie. Bij ouderen kan nodulair erytheem optreden.

De meest karakteristieke symptomen van tularemie zijn lymfadenitis op verschillende plaatsen, wat bij alle vormen van de ziekte voorkomt.

De bubonische (klier)vorm treedt op als gevolg van contact- of transmissie-infectie. De bubo is meestal gelokaliseerd in het gebied van de inguinale, femorale, elleboog- en axillaire lymfeklieren. Lymfadenitis wordt 2-3 dagen na het begin van de ziekte vastgesteld. De lymfeklieren nemen geleidelijk toe en bereiken hun maximale grootte rond de 5e-8e dag van de ziekte. Als een groep regionale lymfeklieren bij het proces betrokken is, kan zich een conglomeraat vormen met tekenen van periadenitis. De grootte van de bubo kan variëren van de grootte van een hazelnoot tot 10 cm. De kleur van de huid boven de bubo is aanvankelijk onveranderd; de mobiliteit is beperkt, de pijn is zwak. De ontwikkeling van de bubo is verschillend. Meestal treedt volledige resorptie (vanaf het einde van de 2e week) of sclerose op. Minder vaak voorkomend zijn ettervorming (vanaf het einde van de 2e - begin van de 3e week) en spontane opening van de bubo met daaropvolgende littekenvorming. In dit geval wordt de huid erboven rood, vergroeit de lymfeklier met de huid en wordt pijnlijker, en treedt er fluctuatie op. Vervolgens vormt zich een fistel, waardoor dikke, romige pus vrijkomt. In dit geval verloopt de genezing of resorptie van de bubo zeer langzaam, golfvormig, vaak met littekenvorming en sclerose van de lymfeklier. In dit geval is het bij ettervorming en duidelijke fluctuatie aan te raden de lymfeklier te openen: dit versnelt de genezing.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire (door lymfogene verspreiding van de ziekteverwekker) en secundaire (door hematogene verspreiding van de ziekteverwekker) builen. Secundaire builen zijn niet gebonden aan de toegangspoort, ze zijn kleiner dan primaire builen, etteren niet en verdwijnen volledig.

De uitkomst en duur van de builenpestvorm van tularemie zijn afhankelijk van de tijdigheid van de specifieke therapie. Zonder volledige behandeling kunnen de symptomen van tularemie 3-4 maanden of langer aanhouden.

Bij de ulceratieve-builenziekte (ulceroglandulaire) vorm van tularemie ontstaat, in tegenstelling tot de builenziekte, een primaire aandoening op de plaats waar de ziekteverwekker binnendringt. Deze aandoening ontwikkelt zich meestal bij een overdraagbare infectie, minder vaak bij een contactinfectie. Het lokale proces verloopt in de stadia van een vlek, papel, blaasje en puistje, dat na opening transformeert in een pijnloos klein zweertje (5-7 mm). De randen zijn opgezwollen, de afscheiding is sereus-purulent en schaars. In 15% van de gevallen blijft het zweertje onopgemerkt. De primaire aandoening wordt meestal aangetroffen in open lichaamsdelen (nek, onderarmen, schenen).

Het lokale huidproces gaat gepaard met vergroting, pijn van regionale lymfeklieren en de vorming van een builenklier. Typische symptomen van tularemie zijn kenmerkend. Lymfangitis is niet kenmerkend voor de ulceratieve-builenkliervorm van tularemie. De zweer geneest vrij langzaam onder de korst - binnen 2-3 weken of langer. Nadat de korst is afgestoten, blijft er een gedepigmenteerde vlek of litteken achter.

De angina-bubonische (angina-glandulaire) vorm treedt op na besmetting met voedsel of water, met name bij het eten van onvoldoende verhit vlees (meestal haas). De primaire aantasting bevindt zich op de amandelen (meestal op één ervan) of op het slijmvlies van de achterwand van de keelholte of het gehemelte. Specifieke angina pectoris wordt gekenmerkt door hyperemie met een blauwachtige tint en zwelling van de amandelen, een grijsachtig wit insulair of vliesachtig beslag. Het beslag is moeilijk te verwijderen en lijkt op difterie, maar verspreidt zich niet verder dan de amandelen. Onder het beslag ontstaan na enkele dagen een of meer langzaam genezende, vaak littekenvormende zweren. In sommige gevallen beperkt het pathologische proces op het slijmvlies van de keelholte zich tot symptomen van catarrale angina pectoris. Petechiën komen vaak voor. Gelijktijdig met de ontwikkeling van angina pectoris wordt cervicale (meestal submandibulair) lymfadenitis waargenomen, met alle tekenen van een tularemia bubo (grootte - van een walnoot tot een kippenei). Soms valt de vorming van een bubo niet samen met de ontwikkeling van het proces op de amandelen; lymfadenitis ontwikkelt zich later. Bij een massale infectie is een combinatie van angina pectoris-builen- en abdominale vormen van tularemie mogelijk, vooral bij mensen met een lage zuurgraad van maagsap. De ziekte gaat gepaard met hoge koorts en intoxicatie.

De duur van tularemie angina pectoris bedraagt 8 tot 24 dagen. In ernstige gevallen worden specifieke antilichamen pas laat gedetecteerd, wat de diagnose van de ziekte bemoeilijkt.

De abdominale (gastro-intestinale) vorm, evenals angina pectoris, treedt op bij een infectie van het spijsverteringskanaal. Dit is een van de zeldzame, maar zeer ernstige vormen van de ziekte. Deze wordt gekenmerkt door hoge koorts en ernstige intoxicatie. Typische symptomen van tularemie zijn: intense pijn of krampen, diffuse of gelokaliseerde pijn in een bepaald gebied in de buik, vaak vergelijkbaar met het beeld van een acute buik. De tong is bedekt met een grijswitte, droge aanslag. Misselijkheid, braken, winderigheid en vergroting van de lever en milt zijn mogelijk. Vanaf het begin van de ziekte wordt retentie van ontlasting of dunne ontlasting zonder pathologische onzuiverheden waargenomen.

Er zijn gevallen beschreven van ulceratieve laesies van het slijmvlies van het ileum en de dunne darm, het pylorusgedeelte van de maag en het duodenum. Soms is palpatie van vergrote en dichte mesenteriale lymfeklieren of hun conglomeraten mogelijk. Lymfadenitis kan gepaard gaan met symptomen van peritoneale irritatie, en met ettervorming en opening van de lymfeklieren kunnen peritonitis en darmbloedingen ontstaan.

De oculo-bubonische (oculoglandulaire, oftalmische) vorm treedt op bij infectie via het bindvlies, wanneer de ziekteverwekker het oog binnendringt via besmette handen, stof in de lucht, tijdens het wassen met water uit besmette bronnen of tijdens het baden. De oftalmische vorm van tularemie is vrij ernstig, maar wordt relatief zelden waargenomen (1-2% van de gevallen).

De ontwikkeling van acute specifieke, vaak unilaterale conjunctivitis met ernstige tranenvloed en zwelling van de oogleden, uitgesproken zwelling van de overgangsplooi van het bindvlies en mucopurulente afscheiding is kenmerkend. Geelwitte knobbeltjes ter grootte van een gierstkorrel en zweren worden waargenomen op het slijmvlies van het onderste ooglid. Het gezichtsvermogen wordt niet aangetast. Het proces gaat gepaard met een toename en lichte pijn van de parotis-, voorste cervicale en submandibulaire lymfeklieren. De ziekteduur varieert van 3 weken tot 3 maanden of langer. Complicaties zoals dacryocystitis (ontsteking van de traanzak), flegmone, keratitis en perforatie van het hoornvlies zijn mogelijk.

De pulmonale (thoracale) vorm met een primair ontstekingsproces in de longen wordt vastgesteld bij 11-30% van de gevallen van tularemie. Besmetting vindt plaats via stof in de lucht (door het inademen van besmet stof tijdens landbouwwerkzaamheden).

Er zijn twee soorten pulmonale vorm: bronchitis en pneumonische.

De bronchitisvariant, waarbij de lymfeklieren zijn aangetast, verloopt relatief mild, met een subfebriele lichaamstemperatuur, droge hoest en pijn achter het borstbeen (met de ontwikkeling van tracheïtis). Zware ademhaling en verspreide, droge piepende ademhaling zijn hoorbaar. Röntgenonderzoek laat een toename van de tracheobronchiale lymfeklieren zien. De symptomen van tularemie verdwijnen na 10-14 dagen.

De pneumonievariant is ernstiger en duurt langer (tot 2 maanden of langer), met een neiging tot recidief en abcesvorming. Er wordt een klinisch beeld van pneumonie (focaal, segmentaal, lobair of gedissemineerd) vastgesteld, zonder pathognomonische verschijnselen.

Fysieke bevindingen zijn schaars (dof percussiegeluid, droge en vochtige reutels van verschillende grootte) en openbaren zich pas laat. De pleura kan bij het pathologische proces betrokken zijn. Hepato- en splenomegalie worden vaak vastgesteld.

Radiologisch worden een toename van het longpatroon (perivasculaire en peribronchiale infiltraten), een toename van de hilarische, paratracheale en mediastinale lymfeklieren en pleurale effusie vastgesteld. Al deze tekenen kunnen pas na de zevende dag van de ziekte worden vastgesteld. Als gevolg van necrose van de aangetaste longgebieden kunnen holtes van verschillende groottes (tularemiecavernes) ontstaan.

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen de primaire pulmonale vorm van tularemie en de secundaire vorm, die zich metastasen ontwikkelt en zich later bij elke andere vorm van de ziekte kan voegen.

Bij tijdige en correcte behandeling verdwijnen de symptomen van pulmonale tularemie volledig; de mortaliteit bedraagt niet meer dan tienden van een procent (vroeger tot 5%), maar de ziekte kent een langdurig (tot 2 maanden) beloop met ontwikkeling van abcessen en bronchiëctasieën.

Recidieven, evenals een langdurig beloop, komen vaak voor bij late start of onvoldoende antibacteriële therapie. Ze ontwikkelen zich door de langdurige persistentie van de ziekteverwekker. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vroege (na 3-5 weken) en late (na enkele maanden en zelfs jaren) recidieven. Bubonic tularemia komt vaker terug: lymfadenitis gelokaliseerd nabij de primaire builenklier of er niet ver vandaan, lichte intoxicatie, zwakte, zweten, slaapstoornissen. Koorts is afwezig; subfebriele aandoeningen worden soms opgemerkt. De omvang van de aangetaste lymfeklier is meestal kleiner dan bij de primaire ziekte; ettervorming komt veel minder vaak voor.

Complicaties worden vaker waargenomen bij de gegeneraliseerde vorm van tularemie. Ontwikkeling van infectieuze toxische shock, meningitis, meningo-encefalitis, pericarditis, myocarddystrofie, polyartritis, autonome neurosen, peritonitis (door ettervorming en spontane opening van de mesenteriale lymfeklieren in de abdominale vorm), hoornvliesperforatie, bronchiëctasieën, abces en gangreen in de longen (in de pneumonische vorm) is mogelijk. Het beloop van elke vorm kan gecompliceerd worden door tularemiepneumonie.