Symptomen van vegetatieve-vasculaire dystonie bij kinderen

Intensiteit van subjectieve en objectieve symptomen van vasculaire dystonie sterk verschilt van monosemeiotic vaak waargenomen bij type vasculaire dystonie (toename arterialnogodavleniya zonder klachten) tot ingezette patroon met overvloed klachten indicatief stoornissen van het cardiovasculaire systeem.

In het klinische beeld van vegetatieve-vasculaire dystonie worden hypotensieve en hypertensieve varianten onderscheiden, waarvan de belangrijkste manifestatie veranderingen in arteriële druk zijn, evenals een cardiologische variant met overheersing van pijn in het gebied van het hart.

De ernst van het beloop van vegetatieve-vasculaire dystonie wordt bepaald door een complex van verschillende parameters: ernst van tachycardie, frequentie van vegetatieve-vasculaire crises, pijnsyndroom, tolerantie voor fysieke inspanning.

Het hypotensieve type vegetatieve-vasculaire dystonie wordt vastgesteld in gevallen waarin de grootte van de systolische bloeddruk varieert binnen de grenzen van 110-80 mm Hg, en diastolisch - 45-60 mm Hg. En er zijn klinische tekenen van chronische vaatinsufficiëntie.

Klachten van de patiënten, de meest belangrijke voor de diagnose - chill handen, voeten en een neiging tot orthostatische aandoeningen (duizeligheid bij veranderende positie van het lichaam, plotselinge wending van het hoofd, romp), intolerantie transport. Er zijn verschijnselen van het asthenovegetatieve syndroom: snelle uitputting van mentale en fysieke activiteit, geheugenverlies, concentratie van aandacht, zwakte, verhoogde vermoeidheid. Kinderen met bloeddrukverlagende soort vegetatieve-vasculaire dystonie gekenmerkt door labiliteit, hoge angst, conflict, een neiging tot hypochondrie.

Wanneer bekeken bepaald asthenie samenstelling, bleke huid, vlekken, pastoznost weefsel, been huidtemperatuur reductie vocht handpalmen en voetzolen, tachycardie. De genoemde set van symptomen die kenmerkend verminderen cardiac output (hypokinetisch hemodynamica) detecteerbaar in meer dan 60% van de patiënten met type hypotensieve vasculaire dystonie. En in de meeste gevallen de pathogene basis van hemodynamische stoornissen - systemische hypotensie aders, die wordt bepaald door plethysmografie indirect - op de dynamiek van de bloeddruk en hartslag tijdens orthostatische. Kenmerkende afname van de systolische en pulsatiele arteriële druk en een significante toename van de hartslag (soms het uiterlijk van extrasystolen). Meestal wordt in deze gevallen de tonus van de kleine slagaders van de huid en spieren aanzienlijk verhoogd (compenserende "centralisatie" van de bloedsomloop). Als compenserende vaatreactie en groeisnelheid hartslag tijdens orthostatische spanning onvoldoende (bij patiënten met asimpatikotoniey) dan tijdens orthostatische, vooral in de uitvoeringsvorm met de passieve orthostase, patiënten plotselinge zwakte, duizeligheid sensatie. Als de test niet op tijd stopt, treedt er een syncope op, die meestal wordt voorafgegaan door een scherpe blanchering van de gezichtshuid, het uiterlijk van kleine druppels zweet. Een meer zeldzame, pathogenetische variant van arteriële hypotensie is geassocieerd met een afname van de totale perifere weerstand tegen bloedstroming bij een normaal normale of zelfs verhoogde cardiale output. Doorbloedingsstoornissen in deze versie zijn minimaal, en klachten van patiënten vaak een weerspiegeling van de stand neurose en komen hoofdzakelijk regionaal circulatoire stoornissen (meestal in de vorm van clusterhoofdpijn of ander type vasculaire hoofdpijn). Met een orthostatische test laten deze patiënten een overwegend verhoogde hartslag zien zonder een significante extra verlaging van de bloeddruk, en aan het begin van het monster is zelfs een lichte toename mogelijk.

Vaak kinderen met bloeddrukverlagende soort vegetatieve-vasculaire dystonie detecteren verlies van eetlust, misselijkheid, is niet gerelateerd aan de voedselinname van, recidiverende buikpijn en constipatie, spastische natuur, cephalgia migraine karakter met lokalisatie in de temporele en frontotemporale gebieden.

Hypertensieve type vegetatieve-vasculaire dystonie zet de detectie bij oudere kinderen, adolescenten en jongeren tijdelijke verhoging van de bloeddruk bij andere vormen van symptomatische hypertensie en onvoldoende gronden zijn om de diagnose van hypertensie.

De aanwezigheid en aard van klachten, evenals andere manifestaties van de ziekte, behalve voor het verhogen van de bloeddruk, zijn van belang, vooral voor differentiële diagnose en pathogenetische analyse van arteriële hypertensie. De meeste adolescenten met een hypertensieve variant van vegetatieve-vasculaire dystonie klagen niet lang. En alleen bij toenemende bloeddruk kan cephalgia, pijn in het hart, duizeligheid, hartkloppingen, vliegenvliegen voor de ogen, gevoelens van warmte, flushes naar het hoofd en de nek verschijnen. De hoofdpijn komt voornamelijk voor met psycho-emotionele of fysieke overbelastingen, het is pijnlijk, soms pulserend, met overheersende lokalisatie in het occipitale gebied en bedekt zelden het hele hoofd. Kinderen met hypertensieve type van vegetatieve-vasculaire dystonie klagen vaak over pijn in de regio van het hart van de pijnlijke natuur, die vaker na lichamelijke inspanning verschijnt. Bij patiënten opgemerkt emotionele labiliteit, verhoogde vermoeidheid, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, hypochondrie, meteorologie.

Bij de meeste patiënten instrumenteel bepaald een toename hartminuutvolume (het zogenaamde hyperkinetische hemodynamische type) bij gebrek aan voldoende fysiologisch hem aflatende totale perifere weerstand tegen bloedstroming, hoewel de toon van de huid arteriolen en skeletspier vaak onbeduidend afwijkt van de norm. In dergelijke gevallen verhoogt vooral systolische en pulsdruk en hemodynamische respons in clinoorthostatic monster dat deze patiënten meestal goed verdragen overeen hypersympathicotonic type. In zeldzame gevallen hypertensieve type vasculaire dystonie kenmerk overheersende verhoging van de diastolische bloeddruk als gevolg van systemische hypertensie arteriolen bij normale of verminderde cardiale output. In het laatste geval zijn klachten over vermoeidheid, kilte, soms kortademigheid, duizeligheid tijdens langdurig staan (in transport, wachtrijen, wachtposten, enz.) Mogelijk. Bij deze patiënten is de toename van voorbeeld orthostatische systolische bloeddruk is gewoonlijk klein en van korte duur, na 2-3 minuten staan kan verlagen, en verhoogt en verlaagt diastolische bloeddruk puls in een gelijktijdige verhoging van de hartslag (simpatoastenichesky type).

Kardialgichesky soort vegetatieve dystonie-vasculaire vastgesteld of er geen significante bloeddrukafwijkingen, er klachten van hartkloppingen of onregelmatige hartslag, pijn in het hart, kortademigheid (zonder hartschade).

Objectief afwijkingen te identificeren in het werk van het hart - tachycardie, gemarkeerd sinus aritmie (patiënten ouder dan 12 jaar), of supraventriculaire premature slagen of paroxysmale tachycardie, waarvan de aanwezigheid werd bevestigd door ECG.

De cardiale output wordt onderzocht en een fase-analyse van de hartcyclus wordt uitgevoerd om de zogeheten hyperhypokinetische types van hemodynamica te identificeren, wat belangrijk is voor de pathogenetische diagnose. Vaak is de belangrijkste manifestatie van een cardiale variant van vegetatieve-vasculaire dystonie pijn in de borst. Er zijn drie graden van ernst van de cardiale variant.

• I graad - pijn in de regio van het hart, in de regel gebeurt het naaien zelden en voornamelijk na psycho-emotionele stress. Pas zelfstandig of na psychotherapie.
• II graad - vaker pijn van een luidruchtig karakter met een duur van 20-40 minuten verschijnen verschillende keren per week en bestralen in de linkerschouder, scapula, linker helft van de nek. Passeer na psychotherapeutische maatregelen, soms na sedativa.
• III graad - doffe pijn die tot 1 uur of langer aanhoudt, verschijnt dagelijks en zelfs herhaaldelijk gedurende de dag. Passeren na medicamenteuze behandeling.

Aandoeningen van het cardiovasculaire systeem in verschillende klinische uitingen van subjectieve en objectieve-functioneel karakter, zonder de aanwezigheid van organische veranderingen in het cardiovasculaire systeem volgens recente classificatie autonome stoornissen [Wayne AM, 1988] wordt verondersteld een secundaire cerebraal (suprasegmentar) vegetatieve verstoringen zijn.

In de analyse van klinische symptomen bij patiënten neurocirculatory dystonie (een term vaak gebruikt in de therapeutische praktijk, en het aanwijzen van een bijzondere uitvoering van cardiovasculaire breder concept - autonome dystonie syndroom), hart pijn werden waargenomen bij 98% van de patiënten.

Coronaire angiografie, beschouwd als de nieuwste wetenschappelijke prestatie in de studie van cardialgie, wordt jaarlijks uitgevoerd bij 500.000 patiënten in de VS, waarbij 10-20% van deze onderzoeken de aanwezigheid van normale, onveranderde kransslagaders aantoont. Speciale studies uitgevoerd bij patiënten met pijn in de regio van het hart met onveranderde kransslagaders onthulden in 37-43% van hen tekenen van paniekstoornissen. Deze gegevens benadrukken de frequentie van aandoeningen van het cardiovasculaire systeem, geassocieerd met een overtreding van de vegetatieve, meer precies - psycho-vegetatieve, sfeer. Een analyse van de fenomenologische manifestaties van neurogene cardiovasculaire aandoeningen maakt het mogelijk om hun verschillende varianten te identificeren: diestheticum, dysdynamisch en dysrhythmisch in het kader van psychovegetatieve aandoeningen.

Cardiologisch syndroom

Zoals bekend is de term "pijn" is één van de meest populaire in de hoofden van mensen van alle bestaande in een menselijke lichamelijke gewaarwordingen (het hart is de "centrale orgaan van gevoel" in de oudheid). Het concept 'hart' - een van de belangrijkste ideeën die symbool staan voor het belangrijkste lichaam dat het menselijk leven garandeert. Deze twee opvattingen worden gecombineerd in de klachten van patiënten in de vorm van een van de belangrijkste manifestaties van autonome stoornissen - "pijn in het hart". Vaak met zorgvuldige fenomenologische analyse blijkt dat de verschillende gewaarwordingen (bijvoorbeeld paresthesie, gevoel van druk, compressie en t. D.) collectief aangeduid patiënten "pijn" en het gebied van de linkerhelft van de borst, het borstbeen, en soms zelfs de rechterhelft van de borstkas algemeen worden door de patiënten aangeduid als "hart".

Om deze verschijnselen te definiëren, zijn er verschillende termen: "pijn in het hart" (cardialgia), "pijn in het hart" en "pijn op de borst" (pijn op de borst). De laatste term wordt het vaakst gevonden in Engelstalige publicaties.

Verschillende concepten weerspiegelen meestal bepaalde pathogenetische representaties van de relevante onderzoekers.

Pijn in het hart kan een andere oorsprong hebben. Als onderdeel van de psycho-vegetatieve syndroom pijn kan een weerspiegeling van een "zuiver" mentale stoornissen (bijvoorbeeld depressie) met het uitsteeksel op een bepaald gebied gast ontregeling van het autonome functies van het hart. Pijn kan ook van een gespierde oorsprong zijn (door toegenomen ademhaling, hyperventilatie). Bovendien treden er buiten de psycho-vegetatieve en musculaire mechanismen situaties op die ook pijn in het hart veroorzaken. Bijvoorbeeld, de pathologie van de slokdarm en andere organen van het maagdarmkanaal, radiculaire syndromen spondylogenic karakter, versla de intercostale zenuwen kan een bron van pijn in het hart of de achtergrond te zetten algic manifestaties die worden gerealiseerd door psychovegetatieve mechanismen.

Vanuit het standpunt van vegetologicheskogo analyse van pijn in het hart (lijkt deze term voor ons het meest geschikt, maar ter wille van de beknoptheid, deze zelfde gevoel dat we door "valse angina") moet worden verdeeld in twee klassen: cardialgia in de structuur van een syndroom van een vegetatieve dystonie, wat zich klinisch manifesteert psycho-vegetatieve stoornissen, en hartsyndroom met minimale bijkomende vegetatieve stoornissen.

Cardialgie in de structuur van uitgesproken manifestaties van autonome dystonie

Dit zijn de meest voorkomende varianten van pijn in mijn hart, is het feit dat het fenomeen van de pijn, die een periode van tijd leidt tot het klinisch beeld, is op hetzelfde moment in de structuur van de verschillende affectieve en vegetatieve stoornissen (psychovegetatieve syndroom), pathogenese-gerelateerde pijn in het hart. Ability arts "zien", in aanvulling op het fenomeen van de valse angina, ook begeleidt regelmatig haar psychovegetatieve syndroom, evenals de mogelijkheid om een structurele analyse van deze manifestaties uit te voeren, geeft inzicht al in de klinische fase in de pathogene aard van deze aandoeningen voor hun adequate evaluatie en therapie.

Een analyse van het fenomeen pijn in de regio van het hart maakt het mogelijk om bij verschillende varianten van patiënten met een grote fenomenologische scope te bepalen aan de hand van de criteria die worden geanalyseerd.

De lokalisatie van pijn wordt meestal geassocieerd met de projectiezone op de huid van de top van het hart, met het gebied van de linker tepel en het precordiale gebied; in sommige gevallen wijst de patiënt met één vinger naar de plaats van de pijn. Pijn kan zich ook achter het borstbeen bevinden. Bij sommige patiënten wordt het fenomeen "migratie" van pijn waargenomen, bij andere pijnen is er een stabiele lokalisatie.

De aard van pijn kan ook in grote limieten fluctueren en wordt uitgedrukt door de aanwezigheid van pijn, stiksels, prikken, drukken, branden, samendrukkende, pulserende pijn. Patiënten wijzen ook op stomp maken, epileren, snijden van pijnen of diffuse, slecht afgebakende gewaarwordingen, die, volgens hun werkelijke schatting, ver genoeg liggen van de beoordeling van de werkelijke pijn. Zo ervaren bijvoorbeeld een aantal patiënten ongemak en een onprettig gevoel van 'gevoel van het hart'. De fluctuatie in de breedtegraad van het bereik van sensaties kan in verschillende gradaties worden uitgedrukt, in een aantal gevallen is de pijn voldoende stereotiep.

Cardiologen onderscheiden vijf soorten cardialgie bij patiënten met neurocirculaire dystonie: eenvoudige cardiale bijwerkingen (pijn, knijpen, prikkende pijn) die bij 95% van de patiënten voorkomen; angioneurotische (samenpersende, persende) pijn, waarvan het ontstaan wordt verondersteld als geassocieerd met aandoeningen van de tonus van de kransslagaders (25%); cardialgie van de vegetatieve crisis (paroxysmaal, persen, pijn, langdurige pijn) (32%); sympathieke cardialgie (19%); pseudostenocardia van stress (20%).

Een dergelijke classificatie van de aard van pijn is gericht op internist-artsen en is gebouwd op het principe van de fenomenologische identiteit met bekende cardiologische (organische) ziekten. Met neurologische functies toegewezen "sympathiek kardialgiya" is nogal controversieel te wijten aan het feit dat, volgens de moderne concepten, de rol van "sympathalgia" in verband met de werkelijke betrokkenheid van het perifere autonome zenuwstelsel is te verwaarlozen. Klinische betekenis is de mate van helderheid van hyperventilatiestoornissen, die vaak de directe bepalende factor zijn bij het optreden van pijn. De loop van de pijn is vaak golvend. Voor pijn in het syndroom van autonome stoornissen is het minder typerend om ze te verminderen onder invloed van nitroglycerine en te verdwijnen wanneer de lichamelijke activiteit stopt (stoppen tijdens het lopen, enz.). Soortgelijke verschijnselen zijn typerend voor angina pectoris. Cardialgia van een dystonische genese wordt in de regel met succes verminderd door het gebruik van Validol en sedativa.

De duur van pijn in het hartgebied is meestal vrij lang, hoewel vluchtige, kortdurende pijn ook vaak kan voorkomen. De meest "storende" voor een arts zijn de pijn van een paroxysmale soort die 3-5 minuten duurt, vooral achter het borstbeen: ze vereisen de uitsluiting van angina pectoris. Cardiale evaluatie vereist ook langdurige pijn, die het eerst optreedt bij personen ouder dan 40-50 jaar: het is noodzakelijk een hartinfarct uit te sluiten.

Bestraling van pijn in de linkerarm, linkerschouder, linker hypochondrium, onder de scapula, axillaire regio is een vrij regelmatige situatie in het geval van cardiale ziekten die worden overwogen. In dit geval kan de pijn zich uitbreiden naar het lendegebied en naar de rechterhelft van de borstkas. Onkarakteristieke bestraling van pijn in de tanden en de onderkaak. De laatste variant van bestraling wordt vaker waargenomen met pijn bij stenocardische genese. Het voorschrijven van cardialgia speelt ongetwijfeld een belangrijke rol bij de diagnose van hun ontstaan. De aanwezigheid van pijn gedurende vele jaren, meestal van adolescentie, bij vrouwen verhoogt de kans dat pijn in het hart niet wordt geassocieerd met organische ziekten.

Een belangrijke en fundamentele kwestie is de evaluatie van de vegetatieve, of liever, psycho-vegetatieve achtergrond, waarin het fenomeen in de hartregio wordt gespeeld. Analyse van de bestaande syndromale "omgeving" van cardialgia maakt het, zoals opgemerkt, al op klinisch niveau mogelijk om realistische diagnostische hypothesen te bouwen, wat van groot belang is vanuit het oogpunt van zowel psychologie als deontologie. Diagnostische oriëntatie alleen op deze of gene paraklinische onderzoeksmethode is hier geen juiste benadering.

Mentale (emotionele, affectieve) stoornissen bij patiënten manifesteren zich op verschillende manieren. Meestal - dit zijn manifestaties van een angstig-hypochondrisch en fobisch plan. Benadrukt moet worden dat de aanwezigheid van angstige paniekmanifestaties bij patiënten met pijn in het hart, het vaststellen van hun persoonlijkheid (meestal neurotische stoornissen) een van de criteria is voor het diagnosticeren van de psychogene genese van de manifestaties die aanwezig zijn bij patiënten.

Positieve criteria voor het diagnosticeren van pijnverschijnselen in het hart zijn fundamenteel vergelijkbaar met de criteria voor het diagnosticeren van het fenomeen van pijn in de buik, zodat ze kunnen worden gebruikt in het geval van cardialgie.

Verstoringen van het hypochondrische karakter nemen soms toe tot een toestand van ernstige angst, paniek. In deze situaties komt een sterke toename van deze manifestaties tot uiting in de opkomst van angst voor de dood - een integraal onderdeel van de vegetatieve crisis.

Een belangrijk kenmerk van emotionele stress in deze situaties wordt beschouwd als een nauw verband met pijn en vegetatieve manifestaties. In de regel maken patiënten bij hun klachten geen onderscheid tussen één van de drie verschijnselen die zij hebben: pijn, affectieve en vegetatieve manifestaties. Meestal bouwen ze hun eigen reeks klachten, waarbij in hetzelfde verbale en semantische vlak sensaties van verschillende typen zijn. Daarom is het vermogen om de "soortelijke zwaartekracht" van deze drie subjectieve manifestaties te voelen, verschillend in hun fenomenologie, maar verenigd door gemeenschappelijke pathogenetische mechanismen van de psychovegetatieve aard, een belangrijk punt in de klinische analyse van cardialgia. Het is waar dat de perceptie van hun symptomen als meer of minder gevaarlijk voor de gezondheid aanzienlijk kan veranderen, zelfs na het eerste gesprek met een arts die de patiënt kan 'richten' op het fenomeen pijn. Bovendien identificeert de patiënt vanuit een verscheidenheid van symptomen onafhankelijk van elkaar het fenomeen van pijn in het hartgebied als corresponderend met het begrip van het belang van het hart als een "centraal" orgaan.

Het is ook noodzakelijk om de opvattingen van de patiënt over zijn ziekte (intern beeld van de ziekte) te analyseren. In sommige gevallen is het bepalen van de mate van "uitwerking" van de interne beeld van de ziekte, de omvang van haar fantastische, mythologische, ten opzichte van ideeën over hun lijden en de omvang van de uitvoering ervan in hun gedrag stellen ons in staat om de oorzaak van bepaalde sensaties van patiënten vast te stellen, de ernst van de endogene mechanismen in de structuur van de afferente schendingen, schetsen ook de problemen en punten van psychologische correctieve therapie.

Vegetatieve aandoeningen zijn verplicht in de structuur van het geanalyseerde leed. Ze zouden ook het onderwerp moeten zijn van een speciale, gerichte analyse. Het is belangrijk op te merken dat de kern van vegetatieve aandoeningen bij patiënten met pijn in het hartgebied de manifestatie is van hyperventilatiesyndroom. Bijna alle publicaties omgaan met pijn in het hart, in verband met autonome dysfunctie, wijst op de aanwezigheid van sensaties respiratoir: kortademigheid, het inademen van ontevredenheid, brok in de keel, falen om de lucht te ondergaan in de longen, en ga zo maar door ..

Ademhalingssensaties, die een subtiele indicator zijn van angststoornissen, worden al lange tijd ten onrechte door artsen beschouwd als geassocieerd met veranderingen in het hart die wijzen op een bepaalde mate van hartfalen. De meeste patiënten (en helaas sommige artsen) zijn er nog steeds diep van overtuigd; Natuurlijk intensiveert dit angstig-fobische manifestaties dramatisch, waardoor een hoog niveau van psycho-vegetatieve spanning behouden blijft - een noodzakelijke voorwaarde voor de persistentie van pijn in het hart. Met het oog op deze interpretatie van ademhalingssensaties, is dyspneu altijd geconcipieerd in de context van hartproblemen, te beginnen met het historische werk van J. D'Acosta; 1871 tot onze dagen.

Naast ademhalingsstoornissen bij patiënten met pijn in de hartstreek er andere symptomen die nauw geassocieerd met hyperventilatie: paresthesie (gevoelloosheid, tintelend, gevoel van spelden en naalden) in de distale ledematen, op het vlak (neusstuk, periorale regio, taal) veranderingen in het bewustzijn (lipotymie, flauwvallen), spierinformatie in de handen en voeten, disfunctie van het maag-darmkanaal. Al deze en andere vegetatieve stoornissen kunnen permanent en paroxysmaal zijn. De laatste komen het meest voor.

Cardiaal syndroom bij patiënten met niet tot expressie gebrachte autonome stoornissen

De pijn in het hart verschilt in dit geval door een bijzonderheid. Meestal zijn ze gelokaliseerd in het hartgebied in de vorm van een "pleister", ze zijn permanent, monotoon. Een gedetailleerde analyse van het fenomeen van pijn geeft vaak aan dat de term "pijn" voldoende afhankelijk is van de gevoelens die de patiënt ervaart. Het is eerder een synestopische manifestatie binnen de hypochondrische fixatie op het hartgebied. Detectie in de patiënt van zijn ideeën over de ziekte (intern beeld van de ziekte) onthult in de regel de aanwezigheid van een ontwikkeld concept van de ziekte, met moeite of helemaal niet vatbaar voor psychotherapeutische correctie. Ondanks het feit dat het grootste deel van de pijn onbeduidend is, wordt de patiënt zo omhelsd en beziggehouden met zijn gevoelens dat zijn gedrag, zijn manier van leven en zijn vermogen om te werken, ruwweg worden veranderd.

In de literatuur worden vergelijkbare verschijnselen cardiofobe en cardiosynostatische syndromen genoemd. Meestal in onze praktijk werden dergelijke manifestaties gevonden bij jonge mannen. Speciale analyse maakt het in de regel mogelijk om de leidende psychische endogene mechanismen voor de vorming van symptomen vast te stellen. Vegetatieve stoornissen zijn slecht vertegenwoordigd in klinische symptomen, behalve in gevallen waarin fobische stoornissen scherp verergeren, een paniekkarakter krijgen en zich manifesteren als een paniekaanval.

Aldus kan pijn in het hart met autonome dystonie een tamelijk breed bereik van klinische manifestaties hebben. Het is belangrijk om niet alleen het fenomeen pijn, maar ook de affectieve en vegetatieve omgeving en begeleiding te analyseren, die in dit geval worden waargenomen.

Meestal zijn er twee soorten cardialgie, gecombineerd bij dezelfde patiënt, maar de isolatie van het leidende type heeft een bepaalde klinische betekenis.