Tracheale extubatie

Anesthesiologen gebruiken vaak begrippen als intubatie en extubatie. De eerste term, intubatie, betekent eigenlijk het inbrengen van een speciale buis in de luchtpijp, die nodig is om de luchtwegen van de patiënt vrij te houden. Extubatie is een procedure die het tegenovergestelde is van intubatie: de buis wordt uit de luchtpijp verwijderd wanneer deze niet langer nodig is.

Extubatie kan worden uitgevoerd in een ziekenhuisomgeving of in een ambulance (buiten een zorginstelling). [ 1 ]

Indicaties voor de procedure

In gevallen waarin er geen noodzaak meer is om de luchtwegen te controleren, wordt de endotracheale tube die tijdens de intubatie is ingebracht, verwijderd. Dit gebeurt meestal wanneer er subjectieve en objectieve verbetering in de ademhalingsfunctie is bereikt. Voor een comfortabelere en veiligere procedure moet de arts ervoor zorgen dat de patiënt zelfstandig kan ademen, dat de luchtwegen open zijn en dat het ademvolume voldoende is. Over het algemeen is extubatie mogelijk mits het ademhalingscentrum voldoende vermogen heeft om inhalaties met een normale frequentie, diepte en ritme te initiëren. Aanvullende voorwaarden voor de procedure zijn normale kracht van de ademhalingsspieren, een "werkende" hoestreflex, een goede voedingstoestand, adequate klaring van kalmeringsmiddelen en spierverslappers. [ 2 ]

Naast het normaliseren van de toestand en ademhalingsfunctie van de patiënt zijn er nog andere indicaties. Extubatie wordt uitgevoerd bij een plotselinge verstopping van de endotracheale tube door vreemde stoffen - bijvoorbeeld slijm- en sputumafscheidingen, vreemde voorwerpen. Na verwijdering wordt, naar goeddunken van de arts, reïntubatie of tracheostoma uitgevoerd.

Een andere indicatie voor extubatie kan een situatie zijn waarin de voortdurende aanwezigheid van de buis in de luchtpijp ongepast wordt – bijvoorbeeld als de patiënt stervende is. [ 3 ]

Voorbereiding

De voorbereiding op extubatie begint met een zorgvuldige planning van de procedure, namelijk een beoordeling van de toestand van de luchtwegen en algemene risicofactoren.

De toestand van de ademhalingsorganen wordt beoordeeld aan de hand van de volgende criteria:

• geen moeite met ademhalen;
• afwezigheid van schade aan de luchtwegen (zwelling, verwonding, bloeding);
• geen risico op aspiratie en obstructie.

Algemene factoren worden beoordeeld op basis van cardiovasculaire, respiratoire, neurologische en metabolische parameters, waarbij rekening wordt gehouden met de kenmerken van de chirurgische ingreep en de toestand van de patiënt vóór de extubatie. [ 4 ]

Over het algemeen bestaat de voorbereiding uit het optimaliseren van de algemene toestand van de patiënt en andere factoren:

• de kwaliteit van de hemodynamiek en de ademhaling controleren, de temperatuur meten, het metabolisme en de neurologische status beoordelen;
• de benodigde apparatuur en gereedschappen gereedmaken;
• alle vitale functies van het lichaam bewaken.

Het is optimaal als de extubatiemanipulatie op een lege maag wordt uitgevoerd. Meestal is de patiënt dan volledig bij bewustzijn. [ 5 ]

Techniek extubaties

Extubatie is het verwijderen van de intubatietube wanneer de patiënt alle voorwaarden voor onafhankelijke ademhaling heeft. De manipulatie wordt uitgevoerd in de volgende volgorde van handelingen:

• Indien er een maagsonde aanwezig is, wordt de gehele maaginhoud weggezogen;
• desinfecteer zorgvuldig de neus- en mondholte, de keelholte en de tracheobronchiale boom;
• Laat de manchet leeglopen en verwijder geleidelijk, langzaam, bij voorkeur tijdens het inademen, de endotracheale tube.

Tijdens de extubatie wordt de tube in één duidelijke maar vloeiende beweging verwijderd. Daarna wordt een gezichtsmasker met 100% zuurstoftoevoer opgezet totdat de toestand is genormaliseerd. [ 6 ]

Soms wordt de extubatieprocedure ongepland uitgevoerd, bijvoorbeeld bij patiënten met acute reactieve psychose, wanneer de patiënt slecht gestabiliseerd is of bij onvoldoende sedatie.

Spoedextubatie in de volgende gevallen:

• bij lage of nul druk in de luchtwegen;
• wanneer de patiënt spreekt;
• wanneer de endotracheale tube enkele centimeters uitsteekt (afhankelijk van de leeftijd en de oorspronkelijke diepte van installatie van het hulpmiddel).

De volgende signalen worden beschouwd als onbetrouwbare signalen voor de noodzaak van extubatie:

• kleine buisuitlaat (tot 20 mm);
• geuite angst van de patiënt;
• paroxysmale hoest, plotselinge cyanose (het is noodzakelijk om de cardiovasculaire parameters te controleren).

Indien extubatie ongepland plaatsvindt, worden de volgende stapsgewijze handelingen gevolgd:

1. Bij duidelijke tekenen van de noodzaak tot extubatie wordt de cuff leeggelaten en de endotracheale tube verwijderd. Indien nodig worden de bovenste luchtwegen gedesinfecteerd, waarna kunstmatige beademing van de longen plaatsvindt met behulp van een ambu-ballon (het beste is om deze aan te sluiten op een zuurstofbron) of via mond-op-mondbeademing. Nadat de indicatoren zijn genormaliseerd, wordt de noodzaak tot reïntubatie beoordeeld.
2. Bij onbetrouwbare signalen wordt geprobeerd een Ambu-ballon te gebruiken. Positieve signalen: de borstkas en buik veranderen van volume in de maat van de ademhaling, de huid wordt roze, er worden ademhalingsgeluiden waargenomen bij het luisteren naar de longen. Indien dergelijke signalen aanwezig zijn, wordt de endotracheale tube op de vereiste diepte gebracht. Indien er geen positieve signalen zijn, wordt de manchet leeggelaten en de tube verwijderd. Bij hoest en cyanose wordt de tracheobronchiale boom ontsmet en wordt kunstmatige beademing van de longen gestart met behulp van een Ambu-ballon.

Indien re-intubatie noodzakelijk is, mag deze niet direct na extubatie plaatsvinden. Eerst moet worden geprobeerd de ademhaling van de patiënt te herstellen met behulp van een Ambu-ballon gedurende 3-5 minuten. Pas nadat de toestand is genormaliseerd, wordt bepaald of re-intubatie noodzakelijk is. Re-intubatie wordt uitgevoerd na preoxygenatie. [ 7 ]

Extubatiecriteria

De endotracheale tube wordt verwijderd wanneer er geen behoefte meer is aan kunstmatige doorgankelijkheid van de luchtwegen. Volgens de klinische kenmerken moet er vóór extubatie sprake zijn van een verzachting van de tekenen van de initiële oorzaak van respiratoire insufficiëntie, en moet de patiënt zelf alle voorwaarden hebben voor normale spontane ademhaling en gasuitwisselingsprocessen. [ 8 ]

Op basis van de volgende criteria kan worden vastgesteld of iemand klaar is voor extubatie:

• is in staat een normale zuurstoftoevoer naar het bloed te handhaven, waarbij de verhouding PaO2 _en FiO2 _boven de 150 en 200 wordt gehouden, waarbij de aanwezigheid van O2 _in het geïnhaleerde mengsel niet meer dan 40-50% bedraagt en de PEEP-waarde niet meer dan 5-8 mbar bedraagt;
• is in staat de reactie van het arteriële bloedmilieu en het koolstofdioxidegehalte bij uitademing binnen aanvaardbare waarden te houden;
• slaagt voor een spontane ademhalingstest (30-120 minuten met een PEEP van 5 mbar, met een lage ondersteuningsdruk van 5-7 mbar, met voldoende gasuitwisseling en stabiele hemodynamiek);
• de spontane ademhalingsfrequentie tijdens extubatie niet hoger is dan 35 per minuut (bij een volwassene);
• de sterktenorm van de ademhalingsspieren wordt bepaald;
• de maximale negatieve inademingsdruk bedraagt meer dan 20-30 mbar;
• de vitale capaciteit van de longen bedraagt meer dan 10 ml per kilogram (bij pasgeborenen is dit 150 ml per kilogram);
• de transfrenische drukindex bedraagt minder dan 15% van het maximum tijdens spontane ademhaling;
• de spontane minuutventilatiefrequentie voor een volwassene op het moment van uitademing bedraagt 10 ml per kilogram;
• de thoraxwandcompliantie bedraagt meer dan 25 ml/cm;
• ademhalingsfunctie minder dan 0,8 J/l;
• de gemiddelde bloeddruk hoger is dan 80 mmHg.

De patiënt moet bij bewustzijn zijn en bepaalde verzoeken en opdrachten van de arts opvolgen. Om de gereedheid voor extubatie te testen, wordt een test zoals de Gale-tetrade uitgevoerd: de patiënt wordt gevraagd een hand te geven, zijn hoofd op te tillen en vast te houden, het puntje van zijn neus met zijn vinger aan te raken en zijn adem in te houden. [ 9 ]

Het extubatieprotocol is een reeks diagnostische en tactische algoritmen, waaronder een volledige beoordeling van de klinische toestand van de patiënt, kenmerken van de chirurgische ingreep, selectie van het optimale beademingsschema en medicamenteuze ondersteuning, bepaling van de gereedheid voor verwijdering van de endotracheale tube en optimalisatie van de spontane ademhaling.

De meest gerechtvaardigde indicatoren vanuit fysiologisch oogpunt zijn die welke de ademhalingsfrequentie en het ademhalingsvolume (frequentie- en volume-index) weerspiegelen, evenals de waarden van het aanpassingsvermogen van de ademhalingsorganen, de maximale inademingsinspanning en de zuurstofvoorziening. [ 10 ]

Contra-indicaties voor de procedure

Deskundigen zeggen dat er geen absolute contra-indicaties zijn voor extubatie. Om bij sommige patiënten een adequate gasuitwisseling te bereiken, kan het volgende nodig zijn:

• niet-invasieve ventilatie;
• langdurige luchtinflatie (CPAP);
• geïnhaleerd mengsel met verhoogde zuurstofconcentratie;
• reïntubatie.

Het is noodzakelijk voorbereid te zijn op het feit dat de ademhalingsreflexen direct na extubatie of iets later onderdrukt kunnen zijn. Het voorkomen van mogelijke aspiratie is verplicht. [ 11 ]

Extubatie is het verwijderen van de endotracheale tube bij een persoon bij bewustzijn, meestal gepaard gaand met hoesten (of een motorische reactie). De hartslag neemt toe, de centrale veneuze en arteriële druk neemt toe, evenals de intraoculaire en intracraniële druk. Bij bronchiale astma kan bronchospasme ontstaan. Het ontstaan van complicaties kan worden voorkomen door lidocaïne toe te dienen in een hoeveelheid van 1,5 mg/kg, anderhalve minuut vóór de extubatie.

Het verwijderen van de tube onder diepe anesthesie is gecontra-indiceerd als er risico bestaat op aspiratie of obstructie van de luchtwegen.[ 12 ]

Gevolgen na de procedure

Het is moeilijk om de uitkomst van extubatie vooraf te bepalen, maar het is noodzakelijk om rekening te houden met het feit dat zowel voortijdige als onjuist uitgevoerde manipulatie fataal kan zijn voor de patiënt. De kans op het ontwikkelen van bepaalde gevolgen hangt grotendeels af van de kwalificaties van de arts, evenals van andere achtergrondfactoren. Vaak zijn andere pathologieën in het lichaam van de patiënt, evenals secundaire ziekten, de "schuldigen" van nadelige gevolgen. [ 13 ]

Om de prognose te verbeteren, is het noodzakelijk om de patiënt zowel vóór als na extubatie te monitoren. Het is vooral belangrijk om de toestand van terminale patiënten te monitoren, aangezien de kans op re-intubatie dan nog steeds groot is.

Het klinische protocol voor extubatie moet een zorgvuldige controle van alle vitale functies en functies van de persoon na de manipulatie omvatten, snelle identificatie en reactie op ademhalingsmoeilijkheden en, indien nodig, snelle reïntubatie of tracheostomie. [ 14 ]

Tracheale extubatie is een belangrijke fase in het herstel na algehele anesthesie. Het is een complexe procedure die meer complicaties kan veroorzaken dan de initiële intubatieprocedure. Tijdens het verwijderen van de endotracheale tube wordt een gecontroleerde situatie oncontroleerbaar: specialisten worden geconfronteerd met fysiologische veranderingen, een beperkte tijdsduur en andere compromitterende factoren, die over het algemeen zelfs voor een hooggekwalificeerde anesthesist moeilijk kunnen zijn.

Opgemerkt moet worden dat de overgrote meerderheid van de complicaties na extubatie gering is. In sommige gevallen moeten artsen echter ernstige gevolgen behandelen, waaronder cerebrale hypoxie en overlijden. [ 15 ]

Laryngospasme na extubatie

Laryngospasme is de meest voorkomende oorzaak van obstructie van de bovenste luchtwegen na extubatie. Het klinische beeld van laryngospasme kan variëren in ernst en kan bestaan uit zowel een lichte stridorademhaling als een volledige ademhalingsobstructie. Meestal wordt de complicatie ontdekt in de kindertijd, tegen de achtergrond van een chirurgische ingreep aan de luchtwegen. [ 16 ]

De meest voorkomende oorzaak van laryngospasme na extubatie is irritatie door speekselafscheiding of bloed, vooral bij gebruik van lichte anesthesie. In een dergelijke situatie kan de patiënt de reflexreactie niet goed onderdrukken of hoesten. De incidentie van laryngospasme na extubatie kan worden verminderd door patiënten op hun zij te leggen en rust te garanderen totdat ze volledig wakker zijn. Daarnaast kan de complicatie worden voorkomen door intraveneuze toediening van magnesiumsulfaat (dosering 15 mg/kg gedurende 20 minuten) en lidocaïne (dosering 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Complicaties na de procedure

Om complicaties te voorkomen, moet vóór extubatie de mate van risico voor de patiënt worden bepaald. Het is bekend dat hoe gemakkelijker de intubatie verloopt, hoe kleiner de kans op complicaties na extubatie.

Bij langdurige en traumatische operaties met veel bloedverlies is een speciale aanpak nodig. In duidelijk moeilijke gevallen wordt overgegaan tot een stapsgewijze verwijdering van de endotracheale tube.

Een van de basisfactoren voor het succes van de procedure is het elimineren van de resterende spierontspanning. [ 18 ]

Er is sprake van een hoog risico op complicaties in de volgende gevallen:

• er zijn problemen met de beademing en intubatie;
• beperkte mobiliteit van de cervicale wervelkolom, kaakgewrichten of instabiliteit in deze gebieden;
• de patiënt lijdt aan morbide obesitas en heeft obstructief slaapapneu (uit de anamnese);
• er zijn risico's op postoperatieve bloedingen en compressie van het strottenhoofd door een hematoom, of er zijn gevallen van beschadiging van de zenuwvezels van het strottenhoofd of de keelholte;
• de intubatie werd 'blind' uitgevoerd;
• Er zijn grote verbanden die de luchttoevoer kunnen belemmeren, bijvoorbeeld in de nek, het hoofd en het gezicht.

De meest voorkomende mogelijke complicaties na extubatie zijn:

• hemodynamische stoornissen;
• laryngospasme;
• hoesten, piepen, luidruchtige (stridor) ademhaling;
• ademhalingsstilstand (apneu);
• schade aan de stembanden;
• zwelling van het strottenhoofdweefsel;
• longoedeem;
• zuurstoftekort;
• aspiratie.

Het grootste risico wordt veroorzaakt door het gebrek aan vermogen om snel reïntubatie uit te voeren en een normale gasuitwisseling te garanderen tijdens intubatiepogingen. [ 19 ]

Waarom heeft een kind moeite met ademhalen na extubatie?

Een van de complicaties van extubatie kan larynxoedeem zijn, wat een ernstige factor wordt in de ontwikkeling van obstructie van de bovenste luchtwegen bij jonge kinderen: het manifesteert zich binnen zes uur na de procedure. Supraglottisch oedeem verplaatst de epiglottis naar achteren, wat leidt tot occlusie van de glottis tijdens inademing. Als er retroarytenoïd oedeem achter de stembanden is, leidt dit tot beperking van hun abductie tijdens inademing. Subglottisch oedeem vernauwt de doorsnede van de laryngeale ruimte. [ 20 ]

Aanvullende risicofactoren voor het ontstaan van oedeem na extubatie zijn onder meer:

• strak passende buis;
• intubatietrauma;
• lange intubatieperiode (meer dan een uur);
• hoesten, hoofd- en nekbewegingen tijdens intubatie.

Een vergelijkbare toestand komt ook voor bij volwassen patiënten – na langdurige translaryngeale intubatie.

Bij larynxoedeem wordt aanbevolen een bevochtigd, verwarmd, zuurstofverrijkt gasmengsel toe te dienen. Epinefrine wordt toegediend via een vernevelaar, dexamethason en Heliox worden gebruikt. In moeilijke situaties wordt reïntubatie uitgevoerd met een slang met een kleinere diameter.

Moeilijk ademhalen na extubatie kan het gevolg zijn van hematoomvorming en weefselcompressie. In dergelijke gevallen wordt onmiddellijke re-intubatie en definitieve hemostase toegepast. [ 21 ]

Een andere oorzaak is trauma aan de luchtwegen, veroorzaakt door ruwe manipulaties, mechanische schade tijdens het inbrengen of verwijderen van de endotracheale tube. Obstructieve symptomen kunnen acuut ontstaan of zich later manifesteren in de vorm van slikpijn of stemveranderingen.

Een minder vaak voorkomende oorzaak van ademhalingsproblemen na extubatie is stembandverlamming als gevolg van schade aan de nervus vagus tijdens de operatie. Bij bilaterale verlamming bestaat het risico op obstructie na extubatie, dus wordt onmiddellijk reïntubatie toegepast.

Zorg na de procedure

Het risico op complicaties na extubatie is niet alleen direct na het verwijderen van de endotracheale tube aanwezig, maar ook gedurende de gehele herstelperiode. Daarom is het belangrijk dat de behandelend arts en anesthesist de toestand van de patiënt maximale aandacht en controle geven.

Tijdens het transport van de patiënt naar de postoperatieve afdeling wordt een zuurstofmasker gebruikt. Medisch personeel verleent volledige zorg totdat alle ademhalingsreflexen zijn hersteld en de fysiologische parameters zijn genormaliseerd. Elke patiënt wordt constant bewaakt door verpleegkundigen en een anesthesist. [ 22 ]

Nadat iemand uit de anesthesie is gehaald, beoordelen specialisten het bewustzijnsniveau, de ademhalingsfrequentie en hartactiviteit, de bloeddruk, de lichaamstemperatuur en de perifere zuurstofsaturatie. Capnografie maakt het mogelijk om luchtwegobstructies vroegtijdig op te sporen.

Waarschuwingssignalen na extubatie:

• ademhalingsstoornissen in de vorm van stridor-ademhaling, agitatie;
• postoperatieve complicaties (pathologische drainage-secreties, transplantaatperfusie, bloedingen en hematomen, oedeem van de luchtwegen);
• ontwikkeling van mediastinitis en andere ademhalingsletsels. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastinitis is een gevolg van perforatie van de luchtwegen, bijvoorbeeld na het moeilijk inbrengen van een buisje. De complicatie manifesteert zich door pijn op de borst en in de nek, slikproblemen, pijn bij het slikken, koorts en crepitaties. [ 25 ]

Traumatisch letsel wordt het vaakst aangetroffen in het strottenhoofd, de keelholte en de slokdarm. In sommige gevallen worden pneumothorax en emfyseem waargenomen.

Patiënten met geïrriteerde luchtwegen worden in een verticale positie geplaatst en krijgen bevochtigde zuurstof met voldoende flow voorgeschreven. Monitoring van de uitgeademde koolstofdioxideconcentratie wordt aanbevolen. De patiënt krijgt geen voeding vanwege mogelijke laryngeale disfunctie (zelfs bij helder bewustzijn); factoren die de veneuze circulatie kunnen verstoren, worden uitgesloten. Het is belangrijk om te zorgen voor diepe ademhaling en het vrij ophoesten van sputum. Bij obstructief slaapapneu wordt de doorgankelijkheid van de ademhaling gecompenseerd door een nasofaryngeale luchtweg te plaatsen.

Om ontstekingsoedeem na extubatie te verminderen, worden glucocorticoïden voorgeschreven (100 mg hydrocortison om de zes uur, minstens tweemaal). Indien ademhalingsobstructie ontstaat, kan 1 mg adrenaline via een vernevelaar worden toegediend. Een mengsel van helium en zuurstof heeft ook een positief effect. [ 26 ]

Aanvullende medicatieondersteuning bestaat uit pijnstillende en anti-emetische therapie.

Beoordelingen

Hervatting van de spontane ademhaling na extubatie verloopt vaak zonder noemenswaardige problemen. Bij sommige patiënten verloopt de ademhaling echter moeizaam, waardoor intensieve zorg noodzakelijk is.

Het activeren van de spontane ademhaling is een gecombineerd proces dat een meerfasenbeoordeling van de individuele klinische casus vereist. De mechanismen van de ademhalingscapaciteit, de adequaatheid van de ventilatie en de zuurstoftoevoer naar de weefsels worden beoordeeld. Er wordt noodzakelijkerwijs rekening gehouden met de aard van de gebruikte therapie, de algemene en psychische toestand van de patiënt en andere bestaande problemen.

Het succes van extubatie hangt grotendeels af van de vaardigheden van het medisch personeel: het is belangrijk om de reactie van de patiënt op een poging om de onafhankelijke ademhalingsfunctie te activeren, correct te interpreteren.

De duur van iemands verblijf op de intensive care, evenals de frequentie van complicaties veroorzaakt door een lange intubatieperiode, hangt af van het moment van extubatie. Volgens reviews worden de meeste patiënten relatief snel overgezet naar spontane ademhaling. Veel minder patiënten ervaren problemen met het activeren van de onafhankelijke ademhalingsfunctie, wat de ziekenhuisopname verlengt en het risico op bijwerkingen vergroot.

Vroegtijdige extubatie heeft de volgende voordelen: minder behoefte aan verpleegkundige zorg, minder risico op schade aan de luchtwegen, groter hartminuutvolume en betere nierperfusie tijdens spontane ademhaling.