Ruggenmergletsel: symptomen, behandeling

De behandeling van slachtoffers van een dwarslaesie is een uiterst urgent probleem in de moderne geneeskunde. In Oekraïne lopen jaarlijks ongeveer 2000 mensen een dwarslaesie op, voornamelijk jonge mensen in de werkende leeftijd die invaliditeit oplopen in groep I (80%) en II. In de VS worden jaarlijks 8000 tot 10.000 gevallen van dit type letsel geregistreerd. Dwarslaesie is niet alleen een medisch probleem, maar ook een sociaal probleem.

Zo worden de kosten voor de behandeling en het onderhoud van één slachtoffer met een dwarslaesie in de VS geschat op wel 2 miljoen dollar. Wervelkolomfracturen met schade aan het ruggenmerg en de wortels van de wervelkolom ontstaan door directe blootstelling aan mechanische krachten (direct letsel), een val van het slachtoffer van een hoogte (catatrauma), overmatige flexie of extensie van de wervelkolom (indirect letsel), of door met het hoofd eerst in het water te duiken.

Symptomen van een ruggenmergletsel

De ernst van een ruggenmergletsel, vooral in de vroege stadia na het letsel, hangt grotendeels af van de ontwikkeling van spinale shock. Spinale shock is een pathofysiologische aandoening die wordt gekenmerkt door een stoornis van de motorische, sensorische en reflexfuncties van het ruggenmerg onder het niveau van het letsel. In dit geval gaat de motorische activiteit van de ledematen verloren, neemt de spierspanning af en worden de gevoeligheid en de functie van de bekkenorganen aangetast. Hematomen, botfragmenten en vreemde voorwerpen kunnen spinale shock in stand houden en cerebrospinale vloeistof en hemodynamische stoornissen veroorzaken. Zenuwcellen in de directe omgeving van het letsel worden extreem geremd.

Tot de klinische vormen van letsel aan het ruggenmerg behoren:

1. Hersenschudding in het ruggenmerg.
2. Kneuzing van het ruggenmerg.
3. Compressie van het ruggenmerg.
4. Verbrijzeling van het ruggenmerg met gedeeltelijke of volledige verstoring van de anatomische integriteit van het ruggenmerg (rupturen, ruggenmergbreuken).
5. Hematomyelie.
6. Schade aan de wortel van het ruggenmerg.

Hersenschudding van het ruggenmerg

Een hersenschudding wordt gekenmerkt door een reversibele disfunctie van het ruggenmerg, instabiele symptomen in de vorm van verminderde peesreflexen, spierkracht en gevoeligheid in de ledematen, afhankelijk van de ernst van de beschadiging. De symptomen verdwijnen binnen 1-7 dagen na een ruggenmergletsel. Een lumbaalpunctie laat geen veranderingen in het hersenvocht zien en de doorgankelijkheid van de subarachnoïdale ruimten is niet aangetast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kneuzing van het ruggenmerg

Ruggenmergcontusie is een ernstigere vorm van ruggenmergletsel. Klinisch gezien wordt een ruggenmergcontusie gekenmerkt door stoornissen in alle functies, zoals parese of verlamming van de ledematen met spierhypotonie en areflexie, gevoelsstoornissen en disfunctie van de bekkenorganen. Bij een ruggenmergcontusie kunnen de symptomen van het letsel volledig of gedeeltelijk afnemen, afhankelijk van de ernst van het letsel. Bij een ruggenmergcontusie is het hersenvocht vermengd met bloed en zijn er geen stoornissen in de dynamiek van het hersenvocht.

Compressie van het ruggenmerg

Compressie van het ruggenmerg kan worden veroorzaakt door fragmenten van de wervellichamen en -bogen of hun gewrichtsuitsteeksels, beschadigde ligamenten en tussenwervelschijven, bloedingen (hematomen), vreemde voorwerpen, hersenoedeem/zwelling, enz. Er wordt onderscheid gemaakt tussen dorsale compressie van het ruggenmerg veroorzaakt door fragmenten van de wervelbogen, beschadigde gewrichtsuitsteeksels en het gele ligament; ventrale compressie als gevolg van directe impact van de wervellichamen of hun fragmenten, fragmenten van een beschadigde tussenwervelschijf, een verdikt posterieur longitudinaal ligament, en interne compressie (door een hematoom, hydroom, oedeem/zwelling van het ruggenmerg, enz.). Vaak wordt compressie van het ruggenmerg veroorzaakt door een combinatie van meerdere van de bovengenoemde oorzaken.

Ruggenmergverbrijzeling

Verbrijzeling van het ruggenmerg met gedeeltelijke verstoring van de anatomische integriteit (ruggenmergruptuur) in de eerste dagen, weken en zelfs maanden na het letsel kan het klinische beeld van de zogenaamde fysiologische transversale ruptuur van het ruggenmerg (spinale shock) veroorzaken, die wordt gekenmerkt door een afname van de tonus van de spieren van de verlamde ledematen en het verdwijnen van zowel somatische als vegetatieve reflexen uitgevoerd met de deelname van het caudale segment van het ruggenmerg. Bij een anatomische ruptuur van het ruggenmerg ontwikkelt zich het syndroom van volledige transversale laesie van het ruggenmerg. In dit geval zijn alle willekeurige bewegingen onder het niveau van de laesie afwezig, wordt slappe verlamming waargenomen, worden pees- en huidreflexen niet opgewekt, zijn alle soorten gevoeligheid afwezig, gaat de controle over de functies van de bekkenorganen verloren (onvrijwillig urineren, verstoorde defecatie), is de vegetatieve innervatie aangetast (zweten en temperatuurregulatie zijn verstoord). In de loop van de tijd kan de slappe verlamming van de spieren plaatsmaken voor spasticiteit, hyperreflexie en ontstaan er vaak automatismen van de functies van de bekkenorganen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hematomyelie

Hematomyelie is een bloeding in de substantie van het ruggenmerg. Meestal treedt een bloeding op wanneer bloedvaten scheuren in het gebied van het centrale kanaal en de achterhoorns ter hoogte van de lumbale en cervicale verdikkingen. De klinische verschijnselen van hematomyelie worden veroorzaakt door compressie van de grijze stof en de achterhoorns van het ruggenmerg door het gemorste bloed, dat zich verspreidt naar het 3A-segment. Hierbij ontstaan acuut segmentaal gedissocieerde stoornissen in de gevoeligheid (temperatuur en pijn), gelokaliseerd op het lichaam in de vorm van een jas of een halve jas.

In de acute fase worden vaak niet alleen segmentale stoornissen waargenomen, maar ook geleidingsstoornissen van de sensitiviteit en piramidale symptomen als gevolg van compressie van het ruggenmerg. Bij uitgebreide bloedingen ontstaat een beeld van volledige dwarse beschadiging van het ruggenmerg.

Hematomyelie wordt gekenmerkt door een regressief beloop. De neurologische symptomen van een ruggenmergletsel beginnen na 7-10 dagen af te nemen. Herstel van de verminderde functies kan volledig zijn, maar neurologische aandoeningen blijven vaak bestaan.

Ruggenmergwortellaesie

Schade aan de wortels van het ruggenmerg kan bestaan uit uitrekking, compressie, kneuzing met intrastambloeding of het afscheuren van een of meer wortels van het ruggenmerg. Klinisch worden respectievelijk gevoelsstoornissen, perifere parese of verlamming en autonome stoornissen vastgesteld in het gebied van de beschadiging.

Objectief gezien toont het onderzoek aan: lokale pijn en vervorming van de wervelkolom, pathologische mobiliteit; schaafwonden, kneuzingen, zwelling van de weke delen, spierspanning in de vorm van ribbels aan beide zijden van het doornuitsteeksel - het teugelsymptoom. In de neurologische status zijn er bewegings- en gevoeligheidsstoornissen in de bovenste en onderste ledematen (bij letsel aan de cervicale wervelkolom), in de onderste ledematen (bij letsel aan de thoracale en lumbale wervelkolom), en disfunctie van de bekkenorganen in de vorm van acute urineretentie.

Symptomen van een dwarslaesie zijn afhankelijk van de mate van beschadiging en manifesteren zich als een syndroom van dwarslaesie: motorische stoornissen, sensorische stoornissen van het geleidende type onder de beschadiging, disfunctie van de bekkenorganen en vegetatief-trofische stoornissen. Aandoeningen van elk deel van het ruggenmerg worden gekenmerkt door bepaalde klinische symptomen.

Traumatisch letsel aan het ruggenmerg ter hoogte van de bovenste cervicale regio (CI-CIV) wordt gekenmerkt door radiculaire pijn in de nek en het achterhoofd, een geforceerde houding van het hoofd met beperkte bewegingsvrijheid in de cervicale wervelkolom. Er ontwikkelt zich spastische tetraplegie (of tetraparese), alle soorten gevoeligheid onder het niveau van het letsel zijn aangetast en er komen hersenstamsymptomen bij (ademhalingsstoornissen, slikproblemen, cardiovasculaire activiteit). Bij letsel aan de middelste cervicale segmenten (CIV-CV) is de diafragmatische ademhaling verstoord.

Letsels van de onderste cervicale segmenten (CV-CVIII) worden gekenmerkt door symptomen van schade aan de plexus brachialis in de vorm van perifere parese (verlamming) van de bovenste ledematen, en de ontwikkeling van spastische paraparese (paraplegie) van de onderste ledematen. Bij beschadiging van het ciliospinale centrum (CVIII-ThII) treedt het Bernard-Horner-syndroom (ptosis, miosis, anoftalmie) op.

Een trauma aan het thoracale ruggenmerg leidt tot de ontwikkeling van het syndroom van dwarse beschadiging van het ruggenmerg in de vorm van lagere spastische paraparese (paraparese), verminderde gevoeligheid van het geleidende type onder het niveau van de beschadiging en het optreden van het trofoparalytisch syndroom.

Hartfunctiestoornissen kunnen worden waargenomen wanneer het proces gelokaliseerd is op het niveau van de ThIV-ThCI-segmenten. Voor schade aan de ThVII-ThII-segmenten is de afwezigheid van alle abdominale reflexen kenmerkend, op het ThIX-ThX-niveau - de afwezigheid van reflexen in de midden- en onderbuik, en de afwezigheid van alleen reflexen in de onderbuik is specifiek voor schade aan de ThXI-ThXII-segmenten. De belangrijkste herkenningspunten voor het bepalen van de mate van ruggenmergschade zijn: de zone van gevoelsverlies, radiculaire pijn en de mate van reflexverlies, motorische stoornissen. De lokalisatie van het proces kan worden bepaald door de mate van gevoelsverlies: ThIV - tepelniveau, ThII - ribbenbogen, ThX - navelniveau, ThXII - liesbandniveau.

Wanneer de laesie zich ter hoogte van de lumbale verdikking bevindt, ontwikkelt zich een slappe paraplegie in de onderrug met afwezigheid van reflexen en atonie van de spieren van de ledematen, en disfunctie van de bekkenorganen. Een verminderde gevoeligheid wordt opgemerkt onder het inguinale ligament.

Bij een verwonding aan LI-LII, ter hoogte waarvan de kegels (SIII-SV en het epicone) zich bevinden, is de gevoeligheid in het perineum en in de genitaliën (in de vorm van een zadel) verminderd, en treden er disfuncties van de bekkenorganen op, zoals urine- en ontlastingsincontinentie, seksuele zwakte.

Schade aan de paardenstaart gaat gepaard met een intens radiculair pijnsyndroom met een causalgische tint, perifere verlamming van de onderste ledematen en disfunctie van de bekkenorganen, zoals incontinentie. Sensorische stoornissen worden gekenmerkt door een onregelmatige hypo-esthesie in het gebied van de scheenbenen, kreunen, achterkant van de dijen (unilateraal of bilateraal) en billen.

Bij kinderen komen verwondingen aan het ruggenmerg vrij vaak voor (18-20%), zonder dat er radiologische veranderingen in het skelet optreden.

De kenmerken van een ruggenmergletsel bij kinderen worden bepaald door de anatomische en fysiologische structuur van hun wervelkolom:

1. Verhoogde mobiliteit van de nekwervelkolom.
2. Zwakte van het bandapparaat, onderontwikkeling van de nekspieren en rugspieren.
3. Horizontale oriëntatie van de gewrichtsvlakken van de wervels.
4. Onvolledige ossificatie van de wervels met onvolledige vorming van de Luschka-gewrichten.

De elasticiteit van de wervelkolom bij kinderen zorgt ervoor dat deze beter bestand is tegen breuken en ontwrichtingen. Toch sluit dit niet uit dat er schade aan het ruggenmerg kan ontstaan bij een te scherpe buiging of strekking van de nekwervelkolom.

Ruggenmergletsel: soorten

Er wordt onderscheid gemaakt tussen gesloten (zonder de integriteit van de huid te verstoren) en open letsels van de wervelkolom en het ruggenmerg (SM), waarbij de plaats van het letsel aan de weke delen samenvalt met de plaats van het letsel aan de wervelkolom, wat de omstandigheden schept voor infectie van het ruggenmerg en de ruggenmergvliezen. Open letsels kunnen penetrerend en niet-penetrerend zijn. Het criterium voor penetrerende letsels van de wervelkolom is een schending van de integriteit van de binnenwand van het wervelkanaal of beschadiging van de dura mater.

Soorten ruggenmerg- en wervelkolomletsels

1. Ruggenmergletsel zonder ruggenmergletsel.
2. Ruggenmergletsel zonder schade aan de wervelkolom.
3. Ruggenmergletsel met schade aan het ruggenmerg.

Afhankelijk van de aard van het ruggenmergletsel wordt onderscheid gemaakt tussen:

1. Schade aan het bandapparaat (scheuren, breuken).
2. Schade aan de wervellichamen (scheuren, kneuzingen, verbrijzelingen, dwars-, lengte- en explosieve fracturen, scheuren in de eindplaat); ontwrichtingen, fractuur-ontwrichtingen van de wervels.
3. Breuken van de achterste halve cirkel van de wervels (bogen, doornuitsteeksels, dwarse fracturen, gewrichtsuitsteeksels).
4. Breuken van lichamen en bogen met of zonder verplaatsing.

Op basis van het ontstaansmechanisme worden traumatische letsels aan de wervelkolom en letsels aan het ruggenmerg, volgens de Harris-classificatie, onderverdeeld in:

• Flexieletsels.

Bij een scherpe buiging scheuren de achterste ligamenten (posterieure longitudinale, gele ligamenten, interspinale ligamenten) af; een ontwrichting treedt meestal op tussen de wervels CV-CVI of CVII.

• Hyperextensie laesies.

Door de plotselinge uitrekking ontstaat er een scheur in het voorste longitudinale ligament, wat gepaard gaat met compressie van het ruggenmerg, uitpuiling van de tussenwervelschijf en ontwrichting van het wervellichaam.

• Verticale compressiefracturen.

Scherpe verticale bewegingen leiden tot een fractuur van een of meer wervellichamen en bogen. Beknelling van het ruggenmerg kan worden veroorzaakt door fractuur-luxaties van zowel wervellichamen als bogen.

• Laterale flexiefracturen.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen instabiele en stabiele wervelkolomletsels.

Tot instabiele wervelkolomletsels behoren multifragmentaire (burst) fracturen van de wervellichamen, rotatieletsels, ontwrichtingen van de wervels, fracturen en ontwrichtingen van de gewrichtsprocessen, rupturen van de tussenwervelschijven, die gepaard gaan met een schending van de anatomische integriteit van het bandapparaat en waarbij herhaaldelijke verschuivingen van de wervelkolomstructuren met letsel aan het ruggenmerg of de wortels daarvan mogelijk zijn.

Bij stabiele wervelkolomletsels komen wigvormige compressiefracturen van de wervellichamen, fracturen van de wervelbogen, dwars- en doornuitsteeksels het vaakst voor.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen schot- en niet-schotletsels. Afhankelijk van de relatie van het wondkanaal tot de wervelkolom en het ruggenmerg worden de volgende letsels onderscheiden: doorgaand (het wondkanaal kruist het wervelkanaal), blind (eindigt in het wervelkanaal), tangentieel (het wondkanaal passeert, raakt een van de wanden van het wervelkanaal, vernietigt dit, maar penetreert het kanaal niet), niet-penetrerend (het wondkanaal passeert de botstructuren van de wervel, zonder de wanden van het wervelkanaal te beschadigen), paravertebraal (het wondkanaal loopt langs de wervelkolom, zonder deze te beschadigen).

Afhankelijk van de lokalisatie zijn er verwondingen aan de cervicale, thoracale, lumbale en lumbosacrale wervelkolom en aan de wortels van de paardenstaart.

De frequentie van wervelletsels hangt af van de anatomische en fysiologische kenmerken van de wervelkolom, de ligamenten en de mobiliteit ervan. Letsels aan de cervicale wervelkolom komen voor in 5-9% van de gevallen, aan de thoracale wervelkolom in 40-45% en aan de lumbale wervelkolom in 45-52%. De meest frequent beschadigde wervels zijn de V, VI en VII in de cervicale wervelkolom, de XI en XII in de thoracale wervelkolom en de I en V in de lumbale wervelkolom. Het ruggenmerg raakt dus ook op deze niveaus beschadigd.

Diagnose van een ruggenmergletsel

De patiënt moet door een neurochirurg worden onderzocht. De functionele toestand van patiënten met een dwarslaesie moet worden beoordeeld volgens Frankel:

• Groep A - patiënten met anesthesie en plegie onder het niveau van de laesie;
• Groep B - patiënten met een onvolledige sensorische beperking onder het niveau van het traumatisch letsel, geen beweging;
• Groep C - patiënten met gedeeltelijke sensorische stoornissen, zwakke bewegingen, maar onvoldoende spierkracht om te lopen;
• Groep D - patiënten met een onvolledige sensorische stoornis onder het niveau van het traumatisch letsel, de bewegingen zijn behouden, de spierkracht is voldoende om met hulp te lopen;
• Groep E – patiënten zonder sensorische en motorische beperkingen onder het niveau van het letsel.

De American Spinal Injury Association (ASIA-schaal; 1992) stelde een systeem voor om neurologische stoornissen bij ruggenmergletsel te beoordelen. Dit systeem beoordeelt de spierkracht in tien belangrijke gepaarde myotomen op een zespuntsschaal:

• 0 - plegie;
• 1 - visuele of voelbare spiercontracties;
• 2 - actieve bewegingen die de zwaartekracht niet kunnen tegengaan;
• 3 - actieve bewegingen die de zwaartekracht kunnen tegengaan;
• 4 - volledig scala aan actieve bewegingen die matige weerstand kunnen tegengaan;
• 5 - een volledig scala aan actieve bewegingen die sterke weerstand kunnen tegengaan.

Motorische functies worden beoordeeld door de spierkracht te testen in tien controlespiergroepen en in relatie tot segmenten van het ruggenmerg:

• C5 - flexie van de elleboog (biceps, brachioradialis);
• C6 - extensie van de pols (extensor carpi radialis longus en brevis);
• C7 - elleboogstrekking (triceps);
• C8 - flexie van de vingers van de hand (flexor digitorum profundus);
• Th1 - adductie van de pink (abductor digiti minimi);
• L2 - heupflexie (iliopsoas);
• L3 - knie-extensie (quadriceps);
• L4 - dorsaalflexie van de voet (tibialis anterior);
• L5 - extensie van de duim (extensor hallncis longus);
• S1 - dorsaalflexie van de voet (gastrocnemius, solens).

De maximale score op deze schaal is 100 punten (normaal). Alle scores worden vastgelegd in het medisch formulier.

De meest informatieve methoden om de wervelkolom en het ruggenmerg te onderzoeken zijn op dit moment MRI en CT. Daarmee kunnen we niet alleen grove structurele veranderingen identificeren, maar ook kleine bloedingshaarden in de substantie van het ruggenmerg.

Met behulp van een röntgenfoto (spondylografie) van de wervelkolom kunnen we het volgende opsporen: ontwrichtingen, fractuur-ontwrichtingen van de wervels, fracturen van de bogen, doornuitsteeksels en dwarsuitsteeksels, fracturen van het tanduitsteeksel van de C1-wervel en kunnen we ook informatie verkrijgen over de toestand van de tussenwervelgewrichten, de mate van vernauwing van het wervelkanaal en de aanwezigheid van vreemde voorwerpen.

Bij verdenking op compressie van het ruggenmerg ondergaan patiënten met een ruggenmergletsel een lumbaalpunctie, waarbij de druk van het hersenvocht wordt gemeten en tests voor de hersen- en ruggenmergdynamica (CFL) (Queckenstedt, Stukey) worden uitgevoerd. Deze tests maken het mogelijk de doorgankelijkheid van de subarachnoïdale ruimten te bepalen. Een verminderde doorgankelijkheid van de subarachnoïdale ruimten wijst op compressie van het ruggenmerg, wat onmiddellijke decompressie van het ruggenmerg noodzakelijk maakt. Bij een cervicaal ruggenmergletsel zijn tests voor de hersen- en ruggenmergdynamica van relatief belang, aangezien zelfs bij ernstige dorsale of ventrale compressie van de hersenen de doorgankelijkheid van de subarachnoïdale ruimten behouden kan blijven door de aanwezigheid van "pockets" in het hersenvocht aan de zijkanten van het ruggenmerg. Bovendien geven tests voor de hersen- en ruggenmergdynamica geen informatie over de lokalisatie en oorzaak van de compressie van het ruggenmerg.

Naast de testen van de cerebrospinale vloeistofdynamica is myelografie met behulp van radiopake middelen (omnipaak, enz.) van groot belang om de doorgankelijkheid van de subarachnoïdale ruimten en de toestand van het wervelkanaal te bepalen, omdat hiermee de mate van compressie van het ruggenmerg kan worden vastgesteld.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prehospitale zorg voor ruggenmergletsel

De behandeling van ruggenmergletsel in de prehospitale fase omvat het bewaken en waarborgen van vitale functies (ademhaling, hemodynamiek), immobilisatie van de wervelkolom, het stoppen van bloedingen, toediening van neuroprotectieve middelen (methylprednisolon), pijnstillers en sedativa. Bij urineretentie wordt een blaaskatheterisatie uitgevoerd.

Op de plaats van het letsel let het medisch personeel op de positie van het slachtoffer, de aanwezigheid van wonden en lokale veranderingen (beperkte mobiliteit in de wervelkolom, zwelling, pijn bij palpatie en percussie van de wervels). De arts beoordeelt de neurologische status van de patiënt, controleert de motoriek van de bovenste en onderste ledematen, de gevoeligheidsstoornissen daarin, de spierspanning en de reflexen. Om wondinfectie te voorkomen, worden anatoxine en antitetanusserum toegediend en worden breedspectrumantibiotica gebruikt.

Betrouwbare immobilisatie van de wervelkolom om herhaaldelijke verplaatsing van botfragmenten te voorkomen, is een absolute voorwaarde bij het vervoeren van slachtoffers naar een gespecialiseerde neurochirurgische afdeling.

Patiënten moeten op een stevige brancard of op een schild naar het ziekenhuis worden vervoerd. Slachtoffers met thoracale en lumbale ruggenmergletsels moeten op hun buik worden gelegd, met een kussen of mat onder hun hoofd en schouders.

Het slachtoffer moet met de hulp van drie of vier personen op een brancard worden gelegd. Bij letsel aan de nekwervelkolom moet de patiënt op zijn rug liggen, om de nek enigszins te strekken, wordt een klein kussen onder de schouders geplaatst.

Immobilisatie van de cervicale wervelkolom wordt uitgevoerd met een Kendrick-spalk, een Shantz-kraag, een CITO-spalk of een kartonnen, gips- of katoengaaskraag. Deze tactieken verminderen de mortaliteit bij ruggenmerg- en ruggenmergletsels met 12%.

Ademhalingsstoornissen worden verholpen door de mondholte te ontdoen van vreemde voorwerpen, braaksel en slijm; door de onderkaak naar voren te bewegen zonder de nek te strekken met behulp van kunstmatige beademing van de longen. Indien nodig wordt een luchtweg geopend en een tracheale intubatie uitgevoerd.

Stabilisatie van de hartactiviteit is noodzakelijk. Instabiliteit van het cardiovasculaire systeem, die zich kan manifesteren als traumatische sympathectomie, tekenen van spinale shock (bradycardie, arteriële hypotensie, symptomen van warme onderste ledematen), is kenmerkend voor schade aan het cervicale en bovenste thoracale ruggenmerg (als gevolg van circulatiestoornissen in de laterale kolommen van Clark). Arteriële hypotensie kan zich ook ontwikkelen als gevolg van bloedverlies, maar in dat geval worden tachycardie en een koude, klamme huid waargenomen.

Bij spinale shock worden atropine en dopamine voorgeschreven, worden zoutoplossingen (3-7% natriumchloride-oplossing), rheopolyglucine en hemodez toegediend en worden elastische verbanden van de onderste ledematen aangelegd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandeling van een ruggenmergletsel

In de acute fase van een letsel aan het ruggenmerg is intensieve conservatieve therapie geïndiceerd, gelijktijdig met het vaststellen van de ernst en aard van het letsel en het vaststellen van de indicaties voor een chirurgische behandeling.

Het is aangetoond dat hoge doses (30 mg/kg) methylprednisolon intraveneus gebruikt kunnen worden in de eerste 8 uur na een verwonding, gevolgd door nog eens 15 mg/kg in de volgende 6 uur, en vervolgens 5,0 mg/kg om de 4 uur gedurende 48 uur. Methylprednisolon als remmer van lipideperoxidatie is effectiever dan gewone prednisolon of dexamethason. Bovendien remt methylprednisolon de lipidehydrolyse, verbetert het de bloedtoevoer naar ruggenmergweefsels en het aerobe energiemetabolisme, verbetert het de calciumverwijdering uit cellen, en verbetert het de neuronale prikkelbaarheid en impulsgeleiding. Om hersenoedeem te elimineren, worden saluretica gebruikt in combinatie met een hypertone natriumchlorideoplossing. Vitamine E wordt gebruikt als antioxidant (5 ml 2-3 keer per dag). Difenine, seduxen en relanium worden voorgeschreven om de weerstand van de hersenen tegen hypoxie te verhogen. Vroegtijdig gebruik van calciumantagonisten (nimodipine - 2 ml) en magnesiumsulfaat is verplicht. Behandeling van een letsel aan het ruggenmerg met medicijnen verhoogt de weerstand van de hersenen tegen hypoxie, maar neemt de compressie niet weg.

Bij compressie van het ruggenmerg dient zo snel mogelijk decompressie van het ruggenmerg te worden uitgevoerd, wat een voorwaarde is voor een succesvolle behandeling van patiënten met een dwarslaesie. Het meest effectief is een vroege chirurgische ingreep (in de eerste 24 uur na het letsel), wanneer de verminderde functies van het ruggenmerg nog kunnen worden hersteld.

Indicaties voor een operatie bij een dwarslaesie

1. Compressie van het ruggenmerg of de cauda equina-wortels, bevestigd door CT, MRI, spondylografie of myelografie.
2. Gedeeltelijke of volledige blokkade van de cerebrospinale vloeistofbanen tijdens een lumbaalpunctie met cerebrospinale vloeistofdynamicatests.
3. Progressie van secundair ademhalingsfalen als gevolg van opstijgend oedeem van het cervicale ruggenmerg.
4. Instabiliteit van het spinale motorische segment, waardoor neurologische symptomen dreigen te verergeren.

Ruggenmergletsel: chirurgische behandeling omvat:

1. Decompressie van het ruggenmerg.
2. Herstel van normale anatomische relaties tussen wervelkolom, ruggenmerg, vliezen en wortels. Creëren van omstandigheden voor verbetering van de circulatie van hersenvocht en de bloedtoevoer naar het ruggenmerg.
3. Stabilisatie van de wervelkolom.
4. Het scheppen van voorwaarden voor het herstel van verminderde functies van het ruggenmerg.

De keuze van de methode voor decompressie van het ruggenmerg hangt af van de ernst van de beschadiging en de aard van het letsel. Decompressie wordt uitgevoerd door middel van repositie, cornectomie (verwijdering van het wervellichaam), laminectomie (verwijdering van de wervelboog en het doornuitsteeksel). De operatie wordt voltooid door stabilisatie (immobilisatie) van de wervelkolom - interbody, interspinale of interarch spondylodese (corporodese).

Bij letsel aan de cervicale wervelkolom wordt skeletale tractie uitgevoerd via de pariëtale tubercula of jukbeenbogen. Halo-apparaten worden toegepast, wat helpt om de compressie van het ruggenmerg te verminderen (in 80% van de gevallen). In sommige gevallen, wanneer er contra-indicaties zijn voor skeletale tractie, wordt een chirurgische ingreep uitgevoerd om het ruggenmerg te decomprimeren, botfragmenten te verwijderen en het beschadigde segment vervolgens te fixeren met een metalen structuur voor de gewrichtsuitsteeksels, bogen of doornuitsteeksels. Bij fracturen van de cervicale wervellichamen en schade aan de tussenwervelschijven wordt een anterieure pretracheale toegang gebruikt. Decompressie van het ruggenmerg wordt uitgevoerd door middel van cornectomie, discectomie gevolgd door anterieure spondylodese met behulp van een botautotransplantaat, titanium kooi, metalen plaat op schroeven, enz.

Complicaties van een ruggenmergletsel en hun behandeling

Een ontijdige chirurgische ingreep bij compressie van het ruggenmerg is onaanvaardbaar en gevaarlijk voor de patiënt, omdat er zich al vroeg tekenen van multiorgaanfalen ontwikkelen - doorligwonden, infectieuze en ontstekingscomplicaties van de urinewegen en de luchtwegen, enz.

Complicaties die ontstaan als gevolg van een letsel aan het ruggenmerg worden onderverdeeld in:

1. trofische stoornissen;
2. infectieuze en ontstekingsprocessen;
3. disfunctie van de bekkenorganen;
4. vervorming van het bewegingsapparaat.

Trofische stoornissen in de vorm van doorligwonden en ulcera ontstaan als gevolg van schade aan het ruggenmerg en als gevolg van een verstoorde bloedcirculatie in de weefsels wanneer deze worden samengedrukt.

Alle doorligwonden, ongeacht het tijdstip en de plaats van ontstaan, doorlopen de volgende stadia:

1. necrose (gekenmerkt door afbraak van weefsel);
2. vorming van korrels (necrose vertraagt en er ontstaat korrelweefsel);
3. epithelialisatie;
4. trofisch ulcus (als het regeneratieproces niet eindigt met littekenvorming op de doorligwond).

Om doorligwonden te voorkomen, wordt de patiënt elk uur omgedraaid met gelijktijdige massage van de huid en spieren, waarna de huid wordt gedesinfecteerd met desinfecterende middelen. Op plaatsen met fysiologische uitsteeksels (onder de schouderbladen, het heiligbeen, de hielen) worden speciale zakjes of wattenrollen geplaatst. Bij diepe doorligwonden (stadium 3-4) is alleen een chirurgische ingreep geïndiceerd, gericht op het creëren van omstandigheden voor een zo snel mogelijke reiniging van de wond van necrotisch weefsel.

Infectieuze-inflammatoire complicaties zijn een gevolg van de ontwikkeling van een infectie en worden onderverdeeld in vroege en late complicaties.

De eerste zijn:

1. purulente epiduritis (het ontstekingsproces verspreidt zich naar het epidurale weefsel);
2. purulente meningomyelitis (het ontstekingsproces ontwikkelt zich in het ruggenmerg en de membranen daarvan);
3. ruggenmergabces.

Tot de late voorbeelden behoren:

1. chronische epiduritis (het verloop van de ziekte zonder een uitgesproken temperatuurreactie);
2. arachnoiditis (het verloop van de ziekte is een chronisch productief ontstekingsproces met compressie van het ruggenmerg).

Disfunctie van de bekkenorganen manifesteert zich door retentie of incontinentie van urine en ontlasting. De volgende vormen van neurogene blaas worden onderscheiden:

1. normoflexief;
2. hyporeflexief (gekenmerkt door een lage intravesicale druk, verminderde detrusorkracht en een trage urinale reflex, wat resulteert in overrekking van de blaas en ophoping van een grote hoeveelheid resturine);
3. hyperreflexief (het legen van de blaas gebeurt automatisch en gaat gepaard met urine-incontinentie);
4. areflexie (met afwezigheid van een blaasreflex, overrekking van de blaas of echte urine-incontinentie). Blaasfunctiestoornissen worden gecompliceerd door de ontwikkeling van een infectie in de urinewegen, die, tegen de achtergrond van dystrofische veranderingen in het blaasslijmvlies, leidt tot de ontwikkeling van urosepsis.

Het legen van de blaas gebeurt via een katheterisatie; de blaas kan worden gespoeld met het Monroe-systeem met antiseptische oplossingen (rivanol, furaciline, collargol, protargol).

Conservatieve therapie speelt een belangrijke rol bij de preventie en behandeling van urineweginfecties. Furagin, furazolidon, furadonine, 5-NOC en nevigramon worden gebruikt. Om de gevoeligheid van micro-organismen voor antibiotica te bepalen, worden breedspectrumantibiotica gebruikt: cefalosporinen van de eerste, tweede en derde generatie, fluorochinolonen, enz.

Patiënten met urineretentiesyndroom tegen een achtergrond van een areflexieve of hyperreflexieve blaas krijgen anticholinesteraseremmers (galantamia, proserine, kalimine), adrenerge blokkers (fentolamine), cholinomimetica (carbachol, pilocarpine, aceclidine), geneesmiddelen uit de strychninegroep (strychnine, securinine) voorgeschreven. Patiënten met urine-incontinentiesyndroom tegen een achtergrond van een hyperreflexieve blaas worden behandeld met anticholinergica (atropine, belladonna, platifillin, metacine), spasmolytica (papaverine, no-shpa), spierverslappers (baclofen, mydocalm) en ganglionblokkers (benzohexonium). Patiënten met urine-incontinentie tegen een achtergrond van hypo- of areflexie van de blaas krijgen efedrine voorgeschreven.

Veranderingen in het bewegingsapparaat uiten zich in diverse vervormingen van de wervelkolom, die direct verband houden met het mechanisme van een dwarslaesie. Daarnaast kunnen contracturen van de ledematen en para-articulaire en paraossale ossificaties ontstaan. Ter voorkoming hiervan zijn een correcte positionering van de ledematen, massage en therapeutische gymnastiek belangrijk.

Preventie van contracturen moet vanaf de eerste dag na de blessure beginnen. Doe minstens twee keer per dag gymnastiekoefeningen om de volledige bewegingsvrijheid van de gewrichten te garanderen. De enkelgewrichten moeten in een gebogen positie worden gehouden om extensiecontracturen te voorkomen.

Patiënten met een dwarslaesie lopen een aanzienlijk risico op trombo-embolische complicaties (diepe veneuze trombose van het onderbeen, longembolie). Om deze complicaties te voorkomen, zijn verbanden van de onderste ledematen, massage, vroegtijdige activering van de slachtoffers, toediening van fraxiparine - 0,3 ml 2 keer per dag, en vervolgens ticlid voorgeschreven - 1 tablet 2 keer per dag gedurende 2-3 maanden.

Bij purulente complicaties of een toxisch-septische aandoening wordt T-activine voorgeschreven om secundaire immuundeficiëntie te elimineren (1 ml van een oplossing van 0,1% subcutaan of intramusculair om de dag, totale dosis - 500 mcg) en in combinatie met immunoglobuline (25 ml via infuus met tussenpozen van 24 en 48 uur), 75 ml per behandelingskuur.

Om spasticiteit bij patiënten met een ruggengraatprobleem te verminderen, worden mydocalm, baclofen, sirdalud en transcutane elektrische neurostimulatie gebruikt.

In de verdere fase vindt uitgebreide medische en sociale revalidatie van de slachtoffers plaats. Oefentherapie, ledemaatmassage en fysiotherapeutische methoden (iontoforese met lidase, proserine; elektrische stimulatie van de blaas) worden veel gebruikt. Preparaten die de microcirculatie verbeteren, zoals nootropica, vitamine B, neuromidine, biostimulantia, enz., zijn geïndiceerd. In de toekomst wordt de slachtoffers aangeraden zich te laten behandelen in gespecialiseerde sanatoria (Saki, Slavyanok in de regio Donetsk, Solenyi Liman in de regio Dnjepropetrovsk, enz.).

[ 15 ], [ 16 ]