Soorten immuunhemolytische anemie

Afhankelijk van de aard van de antilichamen zijn er vier soorten immuunhemolytische anemie: allo-immuun (iso-immuun), trans-immuun, hetero-immuun (hapteen) en auto-immuun.

Iso-immuun hemolytische anemieën

Ze worden waargenomen in gevallen van antigene incompatibiliteit tussen de genen van de moeder en de foetus (hemolytische ziekte van de pasgeborene) of wanneer erythrocyten die incompatibel zijn wat betreft groepsantigenen, het lichaam binnendringen (transfusie van incompatibel bloed), wat leidt tot een reactie van het serum van de donor met de erythrocyten van de ontvanger.

Hemolytische ziekte bij de pasgeborene wordt meestal geassocieerd met incompatibiliteit van het bloed van de moeder en de foetus met het RhD-antigeen, minder vaak met de ABO-antigenen, en nog minder vaak met de C-, C-, Kell- en andere antigenen. Antilichamen die de placenta binnendringen, hechten zich aan de erytrocyten van de foetus en worden vervolgens door macrofagen geëlimineerd. Intracellulaire hemolyse ontwikkelt zich met de vorming van indirect bilirubine, toxisch voor het centrale zenuwstelsel, met compensatoire erytroblastose en de vorming van extramedullaire hematopoëtische haarden.

Immunisatie van de moeder vindt plaats als gevolg van bloeding van de moeder naar de foetus in een volume van 0,25 ml of meer, in ten minste 15% van de gevallen van de eerste geboorte bij Rh-negatieve moeders. De frequentie van hemolytische ziekte bij de pasgeborene neemt toe met obstetrische interventies en placentapathologie. Herhaalgeboortes, met name met een kort interval tussen de immunisatie en de volgende zwangerschap, evenals eerdere abortussen op relatief lange termijn (10-14 weken) verhogen de kans op sensibilisatie en bijgevolg de ontwikkeling van hemolytische ziekte. Een beschermend effect met betrekking tot het Rh-conflict wordt geboden door de incompatibiliteit van het bloed van de moeder en de foetus in het ABO-systeem als gevolg van de vernietiging van foetale cellen door maternale antilichamen tegen A- en B-antigenen.

Maatregelen ter voorkoming van Rh-sensibilisatie omvatten het bepalen van anti-Rh-antilichamen bij een gesensibiliseerde vrouw tijdens de zwangerschap in week 20, 28 en 36 en tijdens de bevalling. Dit is noodzakelijk om te beslissen over de profylactische toediening van anti-Rh-immunoglobuline - anti-D IgG - na de bevalling. Bij risico op intra-uteriene foetale schade (antilichaamtiter hoger dan 1:8 in de indirecte Coombs-test) is een vruchtwaterpunctie met bepaling van het bilirubinegehalte en daaropvolgende keuze van behandelstrategieën geïndiceerd. Toediening van anti-D IgG aan een gesensibiliseerde vrouw in week 28-36 van de zwangerschap is effectief.

De meest veelbelovende is de profylactische toediening van anti-D IgG in een dosis van 200-500 mcg in de eerste 36-72 uur na de bevalling. In dit geval wordt onderdrukking van de productie van specifieke antilichamen waargenomen tijdens een herhaalde zwangerschap, wat een afname van de incidentie van hemolytische ziekte bij de pasgeborene met meer dan 10% oplevert. Een indicatie voor toediening van immunoglobuline is de geboorte van een Rh-positief kind bij een Rh-negatieve primipara, compatibel met het bloed van de moeder volgens het ABO-systeem.

Transimmuun hemolytische anemie

Veroorzaakt door transplacentaire overdracht van antilichamen van moeders die lijden aan auto-immuun hemolytische anemie; antilichamen zijn gericht tegen een veelvoorkomend antigeen van rode bloedcellen bij zowel moeder als kind. Transimmuun hemolytische anemie bij pasgeborenen vereist systematische behandeling, rekening houdend met de halfwaardetijd van maternale antilichamen (IgG) van 28 dagen. Het gebruik van glucocorticoïden is niet geïndiceerd.

Hetero-immuun hemolytische anemie

Geassocieerd met de fixatie van een hapteen van medicinale, virale of bacteriële oorsprong op het oppervlak van een erytrocyt. Een erytrocyt is een willekeurige doelwitcel waarop een hapteen-antilichaamreactie plaatsvindt (het lichaam produceert antilichamen tegen "vreemde" antigenen). In 20% van de gevallen van immuunhemolyse kan de rol van geneesmiddelen worden onthuld. Een aantal geneesmiddelen, zoals penicilline en cefalosporinen, hechten zich aan het erytrocytmembraan, waardoor de antigene eigenschappen veranderen, wat leidt tot de productie van antilichamen gericht tegen het erytrocyt-geneesmiddelcomplex. Andere geneesmiddelen, zoals fenacetine, sulfonamiden, tetracycline, PAS, isoniazide, hydrochloorthiazide, kinine en kinidine, vormen drievoudige immuuncomplexen (Fab-fragment van IgG - geneesmiddel - erytrocytmembraaneiwit), wat leidt tot vernietiging van de erytrocyt. Het antilichaam en het geneesmiddel vormen immuuncomplexen die aspecifiek binden aan erytrocytmembraaneiwitten en complement activeren. Het antilichaam is gericht tegen zowel het geneesmiddel als het membraaneiwit. Alfa-methyldopa, levodopa, procaïnamide, ibuprofen, diclofenac, thioridizine en β-interferon veroorzaken de vorming van antilichamen gericht tegen de membraaneiwitten van rode bloedcellen, en niet tegen het geneesmiddel. Het is vastgesteld dat een positieve directe Coombs-test wordt waargenomen bij 10-20% van de patiënten die alfa-methyldopa krijgen, maar hemolyse wordt slechts bij 2-5% waargenomen. Cefalotine veroorzaakt aspecifieke binding van plasma-eiwitten (waaronder IgG, complementeiwitten, transferrine, albumine en fibrinogeen) aan het rode bloedcellenmembraan. De Coombs-test is positief, maar hemolyse komt zelden voor.

Hetero-immuun hemolytische anemieën vertonen een vergelijkbare klinische presentatie als auto-immuun hemolytische anemieën met onvolledige warme agglutininen. De prognose is gunstig; het therapeutische effect wordt bereikt door het elimineren van het hapteen, bijvoorbeeld door het stoppen van de medicatie, of door het opruimen van de infectie. Het gebruik van glucocorticoïden is mogelijk en wordt bepaald door de ernst van de anemie. Hemotransfusietherapie is niet geïndiceerd vanwege de ernst van de isoimmunisatie.

Auto-immuun hemolytische anemieën

Bij dit type hemolytische anemie produceert het lichaam van de patiënt antistoffen tegen zijn eigen, ongemodificeerde rode bloedcelantigenen. Deze kunnen op elke leeftijd voorkomen.

Afhankelijk van de cellulaire oriëntatie van de antilichamen wordt onderscheid gemaakt tussen auto-immuun hemolytische anemie met antilichamen tegen het antigeen van beenmergerytrocyten en auto-immuun hemolytische anemie met antilichamen tegen het antigeen van perifere bloederytrocyten.

Auto-immuun hemolytische anemie die gepaard gaat met het hoofdpathologische proces - lymfoproliferatieve ziekten (chronische lymfatische leukemie, lymfoom), systemische bindweefselziekten (systemische lupus erythematodes, antifosfolipidensyndroom) of immunodeficiëntie - wordt als secundair of symptomatisch beschouwd. Als de oorzaak van auto-immuun hemolytische anemie niet kan worden vastgesteld, spreekt men van idiopathische auto-immuun hemolytische anemie.

Auto-immuun hemolytische anemieën worden geclassificeerd op basis van de kenmerken van de auto-antilichamen die ze veroorzaken: de temperatuur waarbij de antilichamen reageren met erytrocyten en het vermogen om agglutinatie en hemolyse te veroorzaken. Antilichamen die zich bij een temperatuur van 36 °C aan erytrocyten binden, worden warme antilichamen genoemd, terwijl antilichamen die bij een temperatuur van maximaal 26 °C met erytrocyten reageren, koude antilichamen worden genoemd. Antilichamen die zich in de kou aan erytrocyten binden en in de warmte hemolyse veroorzaken, worden bifasisch genoemd. Als antilichamen alleen erytrocyten kunnen agglutineren, worden ze agglutininen genoemd (compleet of incompleet), en als ze complement activeren en intravasculaire hemolyse veroorzaken, worden ze hemolysinen genoemd.

Op basis van de bovengenoemde symptomen worden de volgende typen auto-immuun hemolytische anemie onderscheiden:

• met onvolledige hitte-agglutininen;
• paroxysmale koude hemoglobinurie (auto-immuun hemolytische anemie met bifasische Donath-Landsteiner hemolysinen);
• met volledige koude agglutininen.

In zeldzame gevallen kunnen warme agglutininen compleet zijn en tot de IgM-klasse behoren. Er zijn ook gevallen beschreven van gecombineerde auto-immuun hemolytische anemie met warme en koude antilichamen, met name na infectieuze mononucleosis, wanneer het Epstein-Barr-virus een enorme hoeveelheid B-lymfocyten activeert en een breed scala aan antilichamen produceert.

Afhankelijk van de etiologie kunnen auto-immuun hemolytische anemieën idiopathisch zijn of het gevolg van infecties, immunodeficiëntiesyndromen, auto-immuunziekten, lymfoproliferatieve syndromen [chronische lymfatische leukemie (CLL), lymfomen], tumoren en blootstelling aan medicijnen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]