Buruli-zweer: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

De nosologische onafhankelijkheid van Buruli-ulcus, dankzij de vrij typische klinische en epidemiologische kenmerken, wordt door de meeste auteurs erkend. Buruli-ulcus kreeg zijn naam in de jaren 60, toen een groot aantal van de waarnemingen voor het eerst werden beschreven als een lokale epidemie in Oeganda, in de provincie Buruli. Momenteel worden talrijke gevallen van Buruli-ulcus waargenomen, voornamelijk in West-Afrika (Benin, Ivoorkust, Ghana, Guinee, Liberia, Togo), Frans-Guyana, Papoea-Nieuw-Guinea en Australië.

De ziekte wordt veel minder vaak beschreven in landen in Zuidoost-Azië en er zijn geïsoleerde gevallen waargenomen in China. Buruli-ulcus is wereldwijd in 27 landen geregistreerd, voornamelijk in vochtige moerassige gebieden met stilstaand water. Volgens de Nationale Gezondheidsdienst van Ghana bedraagt de incidentie van Buruli-ulcus in dit land 3,2 gevallen per 1000 inwoners, en in sommige plattelandsgebieden van Ivoorkust lijdt 16% van de inwoners aan deze ziekte. Volgens WHO-experts is Buruli-ulcus de derde meest voorkomende mycobacteriose na lepra en tuberculose.

Oorzaken van Buruli-ulcus

De etiologische factor van ulceratieve huidletsels bij Buruli-ulcus is Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans is een zuurbestendige mycobacterie die groeit op het Löwenstein-Jensen-medium bij een temperatuur van 30-32 °C, met een verlaagde partiële zuurstofdruk, gedurende 6-8 weken.

In tegenstelling tot andere mycobacteriën produceert Mycobacterium ulcerans een toxine, een macrolidederivaat dat vanwege zijn chemische structuur mycolacton wordt genoemd. Het toxine heeft een affiniteit voor vetcellen, heeft een cytotoxisch effect, bevordert de ontwikkeling van necrotische processen en heeft een immunosuppressief effect, omdat de gevoeligheid van huidtesten afneemt in de necrotische fase van de ziekte. In tegenstelling tot andere mycobacteriën, die facultatief intracellulaire parasieten zijn en zich in fagocyten bevinden, vormt Mycobacterium ulcerans extracellulaire kolonies.

Net als bij andere menselijke mycobacteriosen hangen de pathogenesemechanismen van deze ziekte nauw samen met de kenmerken van de immuunrespons van een bepaald organisme, de duur van het contact met de infectiebron en talrijke endogene en exogene factoren. Een onderscheidend kenmerk van M. ulcerans is het vermogen om de toxine mycolacton te produceren, wat de diepe aard van ulceratieve laesies verklaart. De pathogenen dringen meestal binnen via banale huidletsels (krassen, schaafwonden, schaafwonden, insectenbeten, gekneusd weefsel, enz.), oftewel wat gewoonlijk microtrauma wordt genoemd. Blijkbaar zijn ook verergerende ziekten zoals malaria, helminthiasis, hypovitaminose, drugsverslaving, enz. van belang. Kinderen en adolescenten jonger dan 15 jaar zijn het meest vatbaar voor het optreden en het ernstige beloop van Buruli-ulcus, iets minder vaak volwassenen en ouderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomen van Buruli-ulcus

Symptomen van een Buruli-ulcus beginnen meestal met het verschijnen van een dicht, pijnloos subacuut ontstekingsinfiltraat (tuberkel, papel) op de plaats van, doorgaans, eerder huidletsel, meestal ter hoogte van de schenen, dijen, onderarmen en minder vaak op andere plaatsen van het lichaam. Naarmate de tuberkel rijpt en het stadium van centrale verweking bereikt, transformeert de tuberkel in een pijnloos ulcus, dat in de overgrote meerderheid van de gevallen zonder behandeling ontstaat. Veel minder vaak (10%) desintegreert de tuberkel zonder opening in de richting van de onderliggende weefsels, tot botbeschadiging en de ontwikkeling van osteomyelitis. Zeer typische symptomen van een Buruli-ulcus zijn een meer uitgesproken hyperpigmentatie van de huid in het gebied van het palpabele infiltraat, die niet zozeer wordt veroorzaakt door een lokale stoornis van de melanogenesefunctie als wel door een stagnerende cyanotische tint en deels door de ontwikkeling van hemosiderose. In het stadium van infiltraatvorming zijn algemene symptomen meestal afwezig; Patiënten voelen mogelijk alleen een gevoel van spanning in het getroffen gebied.

Binnen een week of twee (minder vaak eerder) ontstaan, als gevolg van centrale verweking, verval en opening van de laesie, één, soms meerdere ulcera. De typische kenmerken hiervan zijn een opvallende diepte, tot in het onderhuidse vetweefsel, een oneffen bodem bedekt met stinkende, purulent-necrotische massa's, scherp ondermijnde randen en verdichting aan de basis van de ulcera. De reactie van regionale lymfeklieren en met name de verschijnselen periadenitis en lymfangitis zijn uiterst zeldzaam en treden alleen op in gevallen van gelaagdheid van secundaire pyogene flora.

De ontwikkeling van het Buruli-ulcus wordt gekenmerkt door perifere groei en soms een migratief karakter. Omdat het ulcusdefect de neiging heeft om aan één kant littekens te vormen, ontwikkelt het zich in de andere richting. Soms kunnen zich als gevolg van inoculatie kleine, "dochter"-laesies vormen nabij het hoofdulcus, de "moeder", en hun verloop wordt trager. Ze verbinden zich vaak langs het oppervlak of in de diepte, waarbij fistelgangen en -bruggen ontstaan.

In veel gevallen duurt het proces twee tot zes maanden of langer en soms eindigt het, zelfs zonder behandeling, met volledige littekenvorming van ulceratieve defecten en diepe weefselschade met ruwe, samentrekkende en misvormende littekens, die vervolgens de bewegingsvrijheid van het aangetaste ledemaat beperken.

Diagnose van Buruli-ulcus

De diagnose van Buruli-ulcus wordt in de meeste gevallen gesteld op basis van het typische klinische beeld.

Laboratoriumdiagnostiek van Buruli-ulcus wordt uitgevoerd met behulp van microscopisch onderzoek (Ziehl-Neelsen-kleuring), bacteriologisch onderzoek en PCR. Het materiaal voor de studie is necrotisch weefsel. De isolatie van een reincultuur wordt uitgevoerd door het testmateriaal direct te zaaien op het Löwenstein-Jensen-medium of door muizen vooraf te infecteren in de voetzolen of subcutaan in de staart, gevolgd door overdracht van ontstoken weefsel naar het Löwenstein-Jensen-medium. Gekweekte kolonies worden van andere soorten mycobacteriën onderscheiden door het onvermogen om te groeien bij 37 °C, de afwezigheid van catalase en urease, het onvermogen om nitraat te reduceren, en de resistentie tegen isoniazide, PAS en ethambutol. Bij de identificatie moet rekening worden gehouden met de waargenomen verschillen tussen Mycobacterium ulcerans die uit verschillende geografische bronnen zijn geïsoleerd. PCR-identificatie kan zowel rechtstreeks vanuit klinisch materiaal als vanuit de gekweekte cultuur worden uitgevoerd.

Differentiële diagnose van Buruli-ulcus onder tropische omstandigheden is noodzakelijk bij tropische ulcus, leishmaniasis, tuberculose van de huid, noma en andere ulceratieve processen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van Buruli-ulcus

De behandeling van een Buruli-ulcus in het stadium van infiltratie vóór ulceratie bestaat uit het voorschrijven van antibiotica, voornamelijk rifampicine, omdat dit het meest effectief is tegen alle mycobacteriosen. Wanneer het ulcus is gevormd, is chirurgische excisie van de defecten, gevolgd door mogelijke plastische chirurgie, de voorkeursmethode. Verschillende desinfecterende middelen en reinigingsmiddelen worden uitwendig op de ulcusdefecten aangebracht in de vorm van verbanden. Excisie van necrotische laesies wordt uitgevoerd; in gevorderde gevallen kan amputatie van het aangedane ledemaat nodig zijn. Hoe eerder de behandeling van een Buruli-ulcus wordt gestart, hoe sneller littekenvorming optreedt en hoe minder invaliderende gevolgen.

Hoe wordt een Buruli-ulcus voorkomen?

Er bestaat geen specifieke profylaxe voor Buruli-ulcus. Er wordt echter aangenomen dat herhaalde BCG-behandeling een beschermend effect van 30-40% kan bieden. In de belangrijkste endemische landen worden onder auspiciën van de WHO speciale voorlichtingsprogramma's onder de bevolking uitgevoerd, gericht op het elimineren van omgevingsfactoren die het risico op infectie met Buruli-ulcus verhogen.