Ureum in urine: beoordeling van de stikstofuitscheiding

Ureum is het belangrijkste eindproduct van de eiwitstofwisseling bij mensen, en urine-ureumstikstof weerspiegelt hoeveel stikstof in ureum door de nieren is uitgescheiden gedurende een bepaalde periode, meestal 24 uur. In de laboratoriumpraktijk wordt deze test gewoonlijk uitgevoerd op een 24-uurs urinemonster in plaats van op een willekeurig, enkelvoudig aliquot. [1]

De klinische betekenis van deze test komt voort uit het feit dat ureum verantwoordelijk is voor het grootste deel van het stikstofverlies in de urine. Volgens de laboratoria van de Mayo Clinic is het verantwoordelijk voor ongeveer 90-95% van de totale stikstofuitscheiding en ongeveer 50% van alle opgeloste stoffen die in de urine worden uitgescheiden. Daarom is de test nuttig voor een ruwe schatting van het eiwitmetabolisme en voor het berekenen van de stikstofbalans. [2]

Deze test moet niet worden verward met bloedureumstikstof (BUN). Een bloedtest meet hoeveel BUN er momenteel in de bloedbaan aanwezig is, terwijl een urinetest meet hoeveel BUN daadwerkelijk uit het lichaam is verwijderd. Deze twee tests zijn fysiologisch verwant, maar beantwoorden verschillende klinische vragen. [3]

In de routinematige poliklinische praktijk wordt urine-ureumanalyse aanzienlijk minder vaak aangevraagd dan bloedcreatinine, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid of albuminurie. De belangrijkste moderne rol ervan is het beoordelen van de eiwitstatus en het katabolisme bij kritisch zieke patiënten, en het uitvoeren van enkele gespecialiseerde nefrologische berekeningen op basis van 24-uurs urineverzameling. [4]

De meest voorkomende fout bij het interpreteren van de resultaten is om ze te beschouwen als een op zichzelf staande "niertest". Laboratoriumbronnen benadrukken dat de ureumuitscheiding afhankelijk is van verschillende factoren: de glomerulaire filtratiesnelheid, het urinevolume, de hydratatie, de eiwitinname en de snelheid van de eiwitafbraak in het lichaam. Daarom is het getal zelf, zonder klinische context, van weinig nut. [5]

Tabel 1. Wat deze analyse wel en niet kan aantonen

Vraag	Antwoord
Geeft de test een beeld van de ureumuitscheiding in 24 uur?	Ja
Helpt de test bij het beoordelen van het eiwitmetabolisme en de stikstofbalans?	Ja
Kan dit op zichzelf gebruikt worden om chronische nierziekte te diagnosticeren?	Nee
Is één urinemonster geschikt voor standaardinterpretatie?	Meestal niet
Moet je rekening houden met voeding, vochtinname en urineproductie?	Ja, absoluut.
Is deze test hetzelfde als de bloedureumstikstofmeting?	Nee

De tabel is samengesteld met behulp van gegevens van MedlinePlus, Mayo Clinic Laboratories en MedlinePlus voor bloedonderzoek. [6]

Wat laat de analyse precies zien?

Simpel gezegd meet de test hoeveel ureum het lichaam in de urine uitscheidt gedurende een periode van 24 uur. Het is geen schatting van hoeveel ureum er per minuut wordt geproduceerd, noch een directe test van de filtratiecapaciteit van de nieren, maar eerder een samenvattende meting van de uitscheiding over een bepaald tijdsinterval. Daarom is een 24-uurs urineverzameling hier veel belangrijker dan bij veel eenvoudigere tests. [7]

Fysiologisch gezien wordt ureum vrij gefilterd door de glomeruli, maar de reabsorptie ervan in de nefronen varieert afhankelijk van de toestand van het lichaam. Daarom is de test niet alleen gevoelig voor ureumvorming, maar ook voor de nierperfusie, het urinevolume en de hydratatie. Deze afhankelijkheid maakt de test nuttig, maar beperkt tegelijkertijd het gebruik ervan als een op zichzelf staand diagnostisch hulpmiddel. [8]

Deze test is het meest in trek in de klinische voedingsleer. MedlinePlus stelt duidelijk dat de test primair wordt gebruikt om de eiwitbalans te beoordelen en de eiwitbehoefte in het dieet van kritisch zieke patiënten te bepalen. Mayo en Labcorp classificeren het ook als een instrument voor het beoordelen van de eiwitinname en het berekenen van de stikstofbalans. [9]

De klassieke stikstofbalansberekening aan het bed is gebaseerd op het omrekenen van grammen eiwit naar grammen stikstof door de hoeveelheid eiwit te delen door 6,25. Vervolgens wordt de dagelijkse urine-ureumstikstof afgetrokken, plus nog eens 4 g als ruwe correctie voor andere stikstofverliezen. Het Merck Manual en een overzicht in Nutrients benadrukken dat dit een veelgebruikt, maar vereenvoudigd model is. [10]

Het is belangrijk te benadrukken dat 24-uurs urine-ureumstikstof niet hetzelfde is als fractionele ureumuitscheiding. Fractionele ureumuitscheiding wordt berekend op basis van urine- en serumureum en creatinine en wordt gebruikt als een aanvullende parameter bij de differentiaaldiagnose van acuut nierfalen. Dit is een andere klinische berekening en een andere vraag dan een standaard 24-uurs urine-ureumanalyse. [11]

Tabel 2. Verwante maar onderscheidende studies

Studie	Wat meet het?	De hoofdtaak
Urine-ureumstikstof gedurende 24 uur	Dagelijkse ureumuitscheiding	Eiwitmetabolisme, stikstofbalans, enkele specifieke nefrologische berekeningen
Bloedureumstikstof	Bloedureumconcentratie	Beoordeling van de ophoping van ureum in het bloed, meestal samen met creatinine.
Ureumklaring	Ureumuitscheiding rekening houdend met bloed en urine	Speciale beoordeling van de nierfunctie
Gefractioneerde uitscheiding van ureum	De verhouding tussen de uitscheiding van ureum en de filtratie ervan.	Aanvullende beoordeling van de oorzaak van acuut nierfalen

De tabel is gebaseerd op gegevens van MedlinePlus, StatPearls en de Renal Tests Review.[12]

Wanneer wordt de test voorgeschreven?

Deze test wordt meestal niet voorgeschreven in de algemene poliklinische praktijk, maar bij ernstig zieke patiënten die voedingsondersteuning krijgen. MedlinePlus merkt op dat het primaire doel van de test is om de eiwitbalans en de hoeveelheid eiwit in de voeding te beoordelen die een ernstig zieke patiënt nodig heeft. Dit is vooral belangrijk voor patiënten op de intensive care, na ernstige verwondingen, een operatie, sepsis of bij kunstmatige voeding. [13]

Mayo Clinic Laboratories en Labcorp bevestigen dezelfde logica. In hun catalogi wordt de test gecategoriseerd als een beoordeling van de eiwitinname, de stikstofbalans en een ruwe schatting van het stikstofverlies. In de praktijk betekent dit dat de analyse helpt bepalen of de patiënt voldoende eiwitten binnenkrijgt en in welke mate sprake is van katabolisme. [14]

In de nefrologie kan de analyse deel uitmaken van een 24-uurs urineonderzoek om specifieke parameters van de nierfunctie te beoordelen, waaronder de ureumklaring. StatPearls merkt op dat 24-uurs urineverzameling wordt gebruikt om de nierfunctie te beoordelen aan de hand van de ureum- en creatinineklaring, maar dat dit niet langer wordt gebruikt voor routinematige massascreening, maar eerder voor een meer specifiek doel. [15]

Een ander specifiek scenario is het berekenen van de fractionele ureumuitscheiding bij acute nierinsufficiëntie. Hierbij worden urine- en bloedureum in combinatie met creatinine gebruikt, en een waarde van minder dan 35% kan wijzen op een prerenale aard van de aandoening. Dit betekent echter niet dat elke patiënt met een verhoogd creatininegehalte een routinematige 24-uurs urine-ureumanalyse nodig heeft. [16]

Bij routinematige screening van een gezond persoon is deze test vrijwel nooit de eerste keus. Als het doel een standaardbeoordeling van de nierfunctie is, worden vaker bloedcreatinine, de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid en urine-eiwit- of albuminetests gebruikt. Urine-ureumanalyse wordt nuttig wanneer de klinische vraag van tevoren duidelijk is: eiwitdieet, katabolisme of specifieke nefrologische berekeningen. [17]

Tabel 3. Wanneer analyse echt nuttig is

Klinische situatie	Waarom is de test nodig?
Ernstige aandoening en voedingsondersteuning	Beoordeel het stikstofverlies en de eiwitbalans.
Kunstmatige enterale of parenterale voeding	Pas de eiwittoevoer aan.
Vermoedelijk ernstig katabolisme	Er is een toename te zien in het stikstofverlies bij gebruik van ureum.
Speciaal 24-uurs nefrologisch onderzoek	Te gebruiken bij berekeningen van de ureumklaring.
Differentiële diagnose van acuut nierletsel	Alleen als onderdeel van de berekening van de fractionele uitscheiding van ureum, niet als een geïsoleerde dagelijkse waarde.

Tabel samengesteld uit MedlinePlus, Mayo Clinic Laboratories, Labcorp en StatPearls. [18]

Hoe je een monster correct indient en waarom fouten bij de afname zo belangrijk zijn.

Voor een standaardinterpretatie is meestal een 24-uurs urineverzameling nodig. MedlinePlus vermeldt specifiek dat een 24-uursmonster doorgaans vereist is en dat speciale voorbereiding meestal niet nodig is. Patiënten wordt doorgaans geadviseerd een normaal dieet aan te houden en de instructies zo nauwkeurig mogelijk op te volgen. [19]

De verzameltechniek is cruciaal. Bij een typische laboratoriumprocedure wordt het eerste deel van de ochtendurine niet aan het begin van de verzameling bewaard, en wordt alle urine vervolgens gedurende de volgende 24 uur verzameld, inclusief het laatste deel precies 24 uur later. Labcorp en de laboratoriuminstructies voor 24-uurs urineverzameling benadrukken dat het missen van zelfs maar één deel de betrouwbaarheid van het resultaat vermindert. [20]

Na het verzamelen van de urine, moet deze grondig worden gemengd. Neem vervolgens een aliquot uit de gehele container in een reageerbuisje. De belangrijkste gegevens die moeten worden vastgelegd, zijn het totale urinevolume en de exacte begin- en eindtijd van de verzameling. Zonder deze informatie zijn dagelijkse berekeningen zinloos. [21]

Ook de opslag is belangrijk. Mayo Clinic Laboratories en Labcorp bevelen koeling aan als de voorkeursoptie, en sommige laboratoria staan ook andere opslagmethoden toe, afhankelijk van de methode. Als urine niet onder de juiste omstandigheden wordt bewaard of onjuist wordt vervoerd, kan het laboratorium het monster afwijzen of een minder betrouwbaar resultaat verkrijgen. [22]

Een van de belangrijkste problemen bij 24-uursanalyse is de onvolledige verzameling. StatPearls merkt op dat de volledigheid van de verzameling vaak indirect wordt gecontroleerd aan de hand van de verwachte dagelijkse creatinine-uitscheiding. Als deze te laag is ten opzichte van de verwachte waarde voor geslacht en spiermassa, geeft dit aanleiding tot bezorgdheid over onvoldoende verzameling en dus een mogelijk vals lage ureumwaarde. [23]

Tabel 4. Regels voor 24-uursinzameling en veelgemaakte fouten

Fase	Wat moet er gedaan worden?	Wat gebeurt er als er een fout optreedt?
Begin van de collectie	Plas 's ochtends op het toilet en noteer het begintijdstip.	Bewaar de eerste batch in plaats van deze te verwijderen.
Hoofdcollectie	Verzamel alle urine gedurende de volgende 24 uur.	Sla minstens één portie over.
Einde van de collectie	Verzamel het laatste gedeelte precies 24 uur later.	Eerder of later voltooien zonder tijdstempel
Ontwerp	Geef het volume urine en het begin- en eindtijdstip aan.	Noteer niet het totale volume.
Opslag	Bewaar de verpakking gekoeld indien het laboratorium dit vereist.	Blijf warm, anders overtreed je de verkeersregels.

De tabel is gebaseerd op de richtlijnen van MedlinePlus, Labcorp, Mayo Clinic Laboratories en Johns Hopkins.[24]

Hoe moet ik het resultaat interpreteren?

De belangrijkste interpretatieregel is dat er niet gezocht moet worden naar één enkele, universele norm. Verschillende laboratoria gebruiken verschillende methoden en verschillende analytische eenheden. Dit is duidelijk te zien in de referentiebereiken: Mayo geeft een bereik van 7-42 g per 24 uur voor volwassenen, Labcorp heeft aparte bereiken voor geslacht en leeftijd, ARUP heeft 12-20 g per dag en MedlinePlus geeft een breder referentiebereik van 26-43 g per 24 uur. [25]

Deze verschillen betekenen niet dat het ene laboratorium "fout" is en het andere "correct". Ze weerspiegelen methodologische verschillen, verschillen in de populatie, rapportagemethoden en de drempelwaarden die door elk laboratorium zijn gekozen. Daarom moeten de resultaten alleen worden vergeleken met de referentiewaarde die op het betreffende testformulier is vermeld. [26]

Een hoog gehalte betekent meestal dat het lichaam meer ureum uitscheidt. Dit gebeurt bij een eiwitrijk dieet, een verhoogde eiwitafbraak, een hogere filtratiesnelheid of waterdiurese. Dit staat echter niet gelijk aan "gezonde nieren" en duidt zeker niet automatisch op een goede voeding. Bij een ernstig zieke patiënt kan een hoog gehalte wijzen op ernstig katabolisme. [27]

Een lage waarde wijst meestal op drie belangrijke problemen: een laag eiwitgehalte in de voeding, een verminderde ureumproductie en -uitscheiding bij bepaalde klinische aandoeningen, of simpelweg een laag urinevolume en onvoldoende urineopvang. MedlinePlus noemt specifiek nierproblemen en een onvoldoende eiwitinname als typische oorzaken van lage waarden, terwijl Mayo een eiwitarm dieet en aandoeningen met een lage urineproductie, waaronder uitdroging, daaraan toevoegt. [28]

In de praktijk zijn seriële metingen waardevoller dan een enkel getal. Het Merck Manual benadrukt dat de stikstofbalans en de bijbehorende berekeningen nuttiger zijn bij herhaalde monitoring, bijvoorbeeld een of twee keer per week, wanneer het belangrijk is om te begrijpen hoe de reactie op voedingsondersteuning verandert. Voor een enkele, dagelijkse test zonder klinisch doel is de informatiewaarde aanzienlijk lager. [29]

Tabel 5. Voorbeelden van referentiebereiken en waarom ze verschillen.

Bron	Geschatte waarden voor volwassenen	Belangrijke opmerking
Mayo Clinic Laboratories	7-42 g in 24 uur	Zeer breed laboratoriuminterval
Labcorp	Mannen 5-22 gram per 24 uur, vrouwen 4-16 gram per 24 uur in de leeftijd van 18-70 jaar.	Het bereik is afhankelijk van geslacht en leeftijd.
ARUP Laboratoria	12-20 g per dag	Er bestaat geen referentiewaarde voor een enkel urinemonster.
MedlinePlus	26-43 gram in 24 uur	Een encyclopedisch naslagwerk, geen universele laboratoriumstandaard.

De tabel is samengesteld uit laboratoriumcatalogi en MedlinePlus. [30]

Waarom neemt de indicator toe?

De eenvoudigste en meest voorkomende oorzaak van een verhoging is een hogere inname van eiwitten via de voeding. Hoe meer eiwitten het lichaam consumeert, hoe meer stikstof verwerkt en als ureum uitgescheiden moet worden. Daarom kunnen een hoge waarde bij iemand met een eiwitrijk dieet en een hoge waarde bij een patiënt op de intensive care qua getal op elkaar lijken, maar hebben ze een totaal verschillende klinische betekenis. [31]

De tweede belangrijke reden is een verhoogde eiwitkatabolisme. Mayo Clinic Laboratories noemt katabole aandoeningen expliciet als factoren die de ureumuitscheiding verhogen, en MedlinePlus noemt een verhoogde eiwitafbraak in het lichaam als een typische verklaring voor hoge resultaten. Dit is vooral relevant in gevallen van ernstige infectie, trauma, brandwonden, na een operatie en andere stressvolle omstandigheden. [32]

De indicator kan ook toenemen bij een hogere glomerulaire filtratie of een uitgesproken waterdiurese. Dit mechanisme is niet altijd duidelijk voor de patiënt, omdat het niet direct verband houdt met een eiwitrijk dieet of katabolisme, maar de Mayo Laboratory Catalog noemt beide factoren wel direct als oorzaken van een verhoogde ureumuitscheiding. [33]

In de klinische voedingsleer wordt een hoge dagelijkse urine-ureumstikstof (BUN) vaak beschouwd als een signaal om de eiwitinname en het algehele voedingsplan te herzien. Als een patiënt significant stikstof verliest, kan dit erop wijzen dat het huidige eiwitregime de weefselafbraak niet compenseert. Deze conclusie mag echter alleen worden getrokken in combinatie met een beoordeling van de werkelijke eiwitinname en de algehele conditie van de patiënt. [34]

Een hoge waarde mag daarom niet automatisch worden toegeschreven aan "nierziekte" of "eiwitoverschot". Het kan een gevolg zijn van een normaal hoge eiwitinname, therapeutische voeding, ernstige stress op het lichaam of een combinatie van verschillende factoren. Hierbij zijn de medische geschiedenis van de patiënt, het dieet en het doel van het onderzoek bijzonder belangrijk. [35]

Tabel 6. Veelvoorkomende oorzaken van een verhoogd ureumstikstofgehalte in de urine.

Oorzaak	Waarom neemt de indicator toe?
Eiwitrijk dieet	De vorming van ureum uit eiwitten in de voeding neemt toe.
Ernstige katabolisme	De afbraak van lichaamseigen eiwitten neemt toe.
Ernstige, kritieke toestand	Stikstofverliezen nemen toe in een context van stress en weefselafbraak.
Waterdiurese	De uitscheiding van ureum in de urine kan toenemen.
Hogere glomerulaire filtratie	De filtratie en uitscheiding van ureum neemt toe.

De tabel vat gegevens samen van Mayo Clinic Laboratories, MedlinePlus en het Merck Manual. [36]

Waarom daalt het percentage, welke beperkingen gelden er en wat moeten we nu doen?

Een laag resultaat wordt het vaakst gezien bij onvoldoende eiwitinname. MedlinePlus noemt een tekort aan eiwitten in de voeding en eiwit-energieondervoeding als een van de belangrijkste verklaringen voor lage waarden. In de context van klinische voeding is dit een belangrijk signaal, maar alleen als de kwaliteit van de 24-uursverzameling niet in twijfel wordt getrokken. [37]

De tweede belangrijke mogelijkheid is een verminderde ureumuitscheiding als gevolg van nierproblemen of een laag urinevolume. MedlinePlus noemt specifiek nierproblemen als oorzaak van lage resultaten, terwijl Mayo verduidelijkt dat een eiwitarm dieet en aandoeningen met een lage urineproductie, waaronder uitdroging, de ureumuitscheiding verminderen. Een lage waarde betekent dus niet altijd "weinig eiwitten"; soms is het eerder een kwestie van hydratatie en urineproductie. [38]

Een belangrijke beperking van de test is de gevoeligheid voor fouten bij de 24-uurs urineverzameling. Als een patiënt vergeet urine te verzamelen, zal het resultaat onterecht te laag zijn. StatPearls benadrukt dat de volledigheid van de verzameling afzonderlijk moet worden gecontroleerd, onder andere door de verwachte creatinine-uitscheiding, en dat zonder een goede verzameling de laboratoriumberekening waardeloos is. [39]

De berekening van de stikstofbalans zelf kent ook beperkingen. Een overzicht in het tijdschrift Nutrients merkt op dat de populaire benaderende formule met een correctie van 4 g uitgaat van gemiddelde extrarenale en niet-ureumstikstofverliezen en daarom niet altijd nauwkeurig is, vooral bij ernstig zieke patiënten. Met andere woorden, urineureumstikstof is een nuttige richtlijn, maar geen ideale maatstaf voor alle stikstofverliezen in het lichaam. [40]

Na een afwijkend resultaat hangt het vervolg af van het klinische doel. Als de test is aangevraagd om de voedingstoestand te beoordelen, moeten de volledigheid van het monster, de werkelijke eiwitinname en de dynamiek van herhaalde metingen worden gecontroleerd. Als het probleem verband houdt met de nieren, wordt het resultaat geëvalueerd samen met de bloedureumstikstof, creatinine, urinevolume en, indien nodig, aanvullende berekeningen, waaronder ureumklaring of fractionele ureumuitscheiding. [41]

Veelgestelde vragen

Hoe verschilt een urine-ureumtest van een bloedureumstikstoftest (BUN)?
BUN meet de concentratie ureum in de bloedbaan, terwijl een urinetest meet hoeveel ureum er gedurende een bepaalde periode, meestal 24 uur, is uitgescheiden. De eerstgenoemde test richt zich dus meer op de ophoping van ureum in het bloed, terwijl de laatstgenoemde zich meer richt op de daadwerkelijke uitscheiding ervan. [42]

Waarom is voor deze test doorgaans 24-uurs urine nodig?
Omdat het doel van de test is om de dagelijkse uitscheiding te berekenen. Een enkel urinemonster is veel minder informatief, en sommige laboratoria stellen er zelfs geen referentie-interval voor vast. [43]

Geeft een hoge uitslag direct aan dat de nieren goed functioneren?
Nee. Een hoge uitslag kan wijzen op een hoge eiwitinname, ernstige katabolisme, waterdiurese of een combinatie van verschillende factoren. Deze waarde op zich is geen eenvoudige test voor een "goede nierfunctie". [44]

Kan uitdroging het resultaat verlagen?
Ja. Mayo Clinic Laboratories merkt op dat aandoeningen met een lage urineproductie, waaronder uitdroging, de uitscheiding van ureum in de urine verminderen. Daarom moet een laag resultaat altijd worden vergeleken met het dagelijkse urinevolume. [45]

Is er speciale voorbereiding nodig voor de test?
Over het algemeen is er geen speciale voorbereiding nodig, tenzij uw arts u specifieke instructies geeft. Het is echter cruciaal om gedurende 24 uur alle urine op de juiste manier te verzamelen en de instructies van het laboratorium voor de opslag van het monster op te volgen. [46]

Wat gebeurt er als je tijdens het verzamelen een urinemonster mist?
Het resultaat kan onterecht laag uitvallen. Bij 24-uurstests is dit een van de meest voorkomende oorzaken van verkeerde interpretatie. [47]

Hoe wordt de stikstofbalans over het algemeen berekend?
In een vereenvoudigd model voor gebruik aan het bed wordt de hoeveelheid eiwit in grammen gedeeld door 6,25 om de stikstofinname te verkrijgen, vervolgens wordt de dagelijkse urine-ureumstikstof afgetrokken en nog eens 4 gram als ruwe correctie voor andere verliezen. Dit is een nuttige, maar niet perfecte schatting. [48]

Is dit hetzelfde als fractionele ureumuitscheiding?
Nee. Fractionele ureumuitscheiding is een aparte berekening die wordt gebruikt bij acute nierinsufficiëntie en vereist gelijktijdige urine- en bloedgegevens. Een standaard 24-uurs urine-ureumtest en deze berekening zijn niet uitwisselbaar. [49]

Waarom verschillen referentiebereiken zo sterk tussen laboratoria?
Omdat de methoden, populatiebasissen, rapportage-eenheden en benaderingen voor het samenstellen van referentie-intervallen verschillen. Daarom moet u alleen vertrouwen op het bereik in uw eigen analyseformulier. [50]

Wanneer vereist deze testuitslag spoedeisende zorg?
Een abnormale dagelijkse urine-ureumstikstof (BUN)-uitslag is op zichzelf zelden een reden voor spoedeisende actie. De urgentie wordt niet bepaald door de testuitslag, maar door klinische symptomen: een klein urinevolume, uitdroging, verwardheid, een ernstige toestand, snel stijgende bloedwaarden en andere tekenen van acute pathologie. [51]

Belangrijkste bevindingen

Urine-ureumstikstof is geen universele ‘niertest’, maar een gespecialiseerde indicator van de dagelijkse ureumuitscheiding, die met name nuttig is voor het beoordelen van het eiwitmetabolisme, de katabolisme en de benaderende stikstofbalans. [52]

Een correcte interpretatie vereist dat rekening wordt gehouden met het 24-uurs urinevolume, de kwaliteit van de urineverzameling, de eiwitinname, de hydratatie en de bijbehorende laboratoriumgegevens. Zonder deze overwegingen kan een hoog of laag resultaat gemakkelijk verkeerd worden geïnterpreteerd. [53]

In de praktijk is de analyse het meest waardevol bij ernstig zieke patiënten die voedingsondersteuning krijgen en bij bepaalde specifieke nefrologische taken, en niet als een massale poliklinische screening. [54]