Bekken- en extremiteitentrauma

Bekkenletsel is een groot probleem vanwege de anatomische kenmerken van de structuur. Bij ouderen is een val van eigen lengte de meest voorkomende oorzaak van bekkenletsel.

De meest ernstige fracturen treden op bij ernstigere impacts, zoals auto-ongelukken of een val van grote hoogte. De aard van de schade kan gecombineerd zijn en de verwondingen ernstig (ISS> 16 punten). In geïsoleerde gevallen is de prevalentie laag. Indicaties voor ziekenhuisopname op de intensive care kunnen letsels zijn die gepaard gaan met verstoringen van vitale functies - hemodynamische stoornissen, shock.

ICD-10-code

• S30 Oppervlakkig letsel aan buik, onderrug en bekken
• S31 Open wond van de buik, onderrug en het bekken
• S32 Fractuur van de lumbosacrale wervelkolom en het bekken
• S33 Ontwrichting, verstuiking en letsel van het capsulair-ligamentaire apparaat van de lumbale wervelkolom en het bekken
• S34 Letsel aan zenuwen en lumbale ruggenmerg ter hoogte van de buik, onderrug en het bekken
• S35 Letsel aan bloedvaten ter hoogte van de buik, onderrug en het bekken
• S36 Letsel aan buikorganen
• S37 Letsel aan bekkenorganen
• S38 Verbrijzeling en traumatische amputatie van een deel van de buik, onderrug en het bekken
• S39 Overige en niet gespecificeerde letsels van buik, onderrug en bekken

Epidemiologie van bekkentrauma

In vredestijd worden verkeersongevallen nog steeds beschouwd als de belangrijkste oorzaak van letsel, met name ongevallen met een hoge mortaliteit. Volgens officiële statistieken kwamen in 2006 in Rusland 32.621 mensen om bij verkeersongevallen. Dit cijfer is met 4% gestegen ten opzichte van 2005. Van alle verkeersongevallen komen voetgangers het vaakst voor, vooral in dichtbevolkte gebieden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Structuur van ernstige verwondingen aan de ledematen en het bekken

• Verkeersongeval, bestuurder, passagiers (50-60%),
• letsel door een val van een motorfiets (10-20%),
• Verkeersongevallen waarbij een aanrijding met een voetganger plaatsvindt (10-20%),
• val van een hoogte (catatrauma) (8-10%),
• compressie (3-6%).

Volgens Amerikaanse collega's bedraagt de frequentie van ledemaatletsels niet meer dan 3%. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen letsels (fracturen) aan de ledematen en het bekken. Bij bekkenletsels (volgens literatuur) bedraagt het sterftecijfer 13-23%. De belangrijkste reden voor een ongunstige afloop is massaal bloedverlies. In de mortaliteitsstructuur in de latere periode wordt het ontstaan van complicaties als belangrijk beschouwd. Volgens internationale gegevens zijn er geen verschillen naar geslacht.

Redenen waarom ziekenhuisopname op de intensive care noodzakelijk is

De meest voorkomende complicaties van bekkenbotfracturen zijn schade aan de bekkenorganen en, als gevolg daarvan, het ontstaan van bloedingen. Daarnaast verhogen bekkenbotfracturen de incidentie van embolische complicaties aanzienlijk, die ook worden waargenomen bij tubulaire botfracturen.

Hoge mortaliteit (ongeveer 10% bij volwassenen en ongeveer 5% bij kinderen). Bloedingen zijn de directe doodsoorzaak bij ten minste de helft van de slachtoffers met een bekkenbotfractuur. Retroperitoneale bloeding en secundaire infectieuze complicaties zijn de belangrijkste voorspellers van overlijden bij kinderen en volwassenen met dit type letsel.

Bij arteriële hypotensie in de prehospitale fase kan de mortaliteit bij bekkenbotfracturen oplopen tot 50%.

Volgens de statistieken stijgt het sterftecijfer bij open fracturen van de ledematen tot 30%.

Oorzaken van bekkentrauma

Vanwege anatomische kenmerken vereist het optreden van bekkentrauma een impact met hoge kinetische energie. Hoe groter de impactkracht, hoe vaker bekkenbotletsels gepaard gaan met schade aan de bekkenorganen (blaas, scrotum, bij vrouwen de baarmoeder, eierstokken).

De meest voorkomende oorzaken van letsel bij verkeersongevallen bij kinderen zijn een aanrijding van een voetganger (60-80%) en verwondingen in de auto (20-30%).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Classificatie van bekkenletsels

Bekkenbotbreuk

• Marginale fractuur - fracturen van de iliacale stekels, zitbeenknobbels, stuitbeen, transversale fractuur van het heiligbeen onder het sacro-iliacale gewricht, ilium
• Fractuur van de bekkenring zonder verstoring van de continuïteit ervan
• Eenzijdige of tweezijdige breuk van dezelfde tak van het schaambeen
• Eenzijdige of tweezijdige breuk van de zitbeenderen
• Fractuur van een tak van het schaambeen aan de ene kant en het zitbeen aan de andere kant
• Letsels met verstoring van de continuïteit van de bekkenring
• Verticale sacrale fractuur of laterale massa sacrale fractuur
• Sacro-iliacale gewrichtsruptuur
• Verticale fractuur van het darmbeen
• Fractuur van beide takken van het schaambeen aan één of beide zijden
• Fractuur van het schaambeen en het zitbeen aan één of beide zijden (vlinderfractuur)
• ruptuur van de symfyse
• Schade met gelijktijdige verstoring van de continuïteit van de voorste en achterste halve ringen (type Malgenya)
• Bilaterale Malgenya-fractuur - de voorste en achterste halve ringen zijn aan beide kanten beschadigd
• Eenzijdige of verticale fractuur van het type Malgen - fractuur van de voorste en achterste halve ringen aan één zijde
• Schuine of diagonale fractuur van het Malgen-type - een fractuur van de voorste halve ring aan de ene kant en de achterste halve ring aan de andere kant
• Sacro-iliacale gewrichts- en symfyseruptuur
• Combinatie van symfyseruptuur met fractuur van de achterste halve ring of combinatie van ruptuur van het sacro-iliacale gewricht met fractuur van de voorste halve ring van het bekken
• Acetabulaire fractuur
• Een fractuur van de rand van het acetabulum kan gepaard gaan met een posterosuperieure ontwrichting van de heup
• Een fractuur van de onderkant van het acetabulum kan gepaard gaan met een centrale ontwrichting van de heup - verplaatsing van het hoofd naar binnen in de richting van de bekkenholte
• Bij beschadiging van de pijpbeenderen wordt onderscheid gemaakt tussen open en gesloten fracturen, met en zonder verschuiving.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Complicaties van skelettrauma en bekkenfracturen

• Hemorragische en traumatische shock.
• Vetembolie.
• Bloedvergiftiging.
• Longembolie.
• Ledematencompartimentsyndroom.
• Stresszweren in het maag-darmkanaal.
• Diagnose en preventie van complicaties.
• Hemorragische shock.

Shock is een adaptieve reactie van het lichaam op trauma. Er moet rekening mee worden gehouden dat hypotensie tijdens bloedverlies wordt beschouwd als een voorspeller van een ongunstige uitkomst. Daarnaast wordt het volgende aanbevolen:

• voor slachtoffers met een schending van de integriteit van de bekkenring met hemorragische shock - fixatie en stabilisatie van bekkenringfracturen,
• bij slachtoffers zonder schending van de integriteit van de bekkenring met onstabiele hemodynamiek: vroege angiografische embolisatie of chirurgische interventie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vetembolie

De incidentie is onbekend (de diagnose kan moeilijk zijn gezien het klinische beeld van de onderliggende ziekte). De mortaliteit bedraagt 10-20% en neemt toe bij gelijktijdige ernstige pathologie, verminderde functionele reserves en bij oudere slachtoffers.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anamnese

• Trauma aan lange botten of bekken, inclusief orthopedische ingrepen.
• Parenterale toediening van lipiden.
• Eerdere toediening van glucocorticoïden.

[ 19 ]

Lichamelijk onderzoek

• Cardiovasculair systeem - plotselinge en aanhoudende tachycardie.
• Het optreden van tachypneu, dyspneu en progressie van hypoxemie tegen de achtergrond van mechanische beademing na 12-72 uur.
• Het optreden van koorts en een hoge temperatuurstijging.
• Gegeneraliseerde petechiale huiduitslag, vooral uitgesproken in de oksels in 25-50% van de gevallen.
• Toenemende encefalopathie.
• Netvliesbloedingen (met vettige insluitsels) - tijdens onderzoek van het fundus.

Differentiële diagnostiek

• TELA.
• Trombocytopenische purpura.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratoriumonderzoek

• Samenstelling van het bloedgas (let op de toename van het aandeel dode ruimte).
• Hematocriet, bloedplaatjes en fibrinogeen (trombocytopenie, anemie en hyperfibrinogenemie).
• Detectie van vettige insluitsels in de urine (vaak aangetroffen bij slachtoffers van trauma).

Instrumentele gegevens

• Op controleröntgenfoto's zijn bilaterale infiltraten te zien, die 24-48 uur na het ontstaan van het klinische beeld verschijnen.
• CT-scan van de longen.
• MRI is niet sensitief voor de diagnose van het vetemboliesyndroom, maar kan subsegmentale defecten in longweefsel detecteren.
• Bij transcraniële Doppler-echografie worden embolieverschijnselen pas 4 dagen na het begin van de uitgesproken klinische verschijnselen ontdekt.
• EchoCG heeft diagnostische waarde als er bij volwassen patiënten sprake is van een functionerend ovaal venster.

Behandeling

Zorgen voor voldoende zuurstoftransport, ventilatie, behandeling van ARDS, stabilisatie van de hemodynamiek, adequate volumestatus, preventie van diepe veneuze trombose, stresszweren, adequate voedingsstatus, behandeling van hersenoedeem.

Tijdige implementatie van chirurgische ingrepen om de fractuur te stabiliseren (zie chirurgisch behandelprotocol).

Farmacologische therapie van specifieke behandeling, naast het gebruik van anticoagulantia, is de effectiviteit van het gebruik van methylprednisolon bewezen (duur en dosering zijn niet in onderzoeken vastgesteld).

Diepe veneuze trombose en longembolie

Omdat elke preventie van diepe veneuze trombose en longembolie gepaard gaat met bijwerkingen van de gebruikte medicijnen, wordt een groep patiënten geïdentificeerd voor wie het risico van het gebruik van de therapie lager is dan het risico op het ontwikkelen van trombo-embolische complicaties. Er zijn geen eenduidige aanbevelingen hierover in de literatuur. De volgende systematische review wordt voorgesteld voor klinisch gebruik: EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Risico

Bewijscategorie A

• oudere leeftijdsgroep is een risicofactor (het is echter niet gespecificeerd op welke exacte leeftijd het risico significant toeneemt),
• Een verhoogde ISS en transfusietherapie zijn in sommige onderzoeken risicofactoren, maar meta-analyses laten geen verhoogd risico zien als een belangrijke factor.
• Uit uitgevoerde onderzoeken is gebleken dat diepe veneuze trombose en trombo-embolische complicaties veel voorkomen bij fracturen van pijpbeenderen, bekkenbeenderen en TBI.

Gebruik van lage doseringen heparine ter preventie van DVT/PE

Categorie van bewijsmateriaal B

• Er zijn aanwijzingen dat lage doseringen heparine worden beschouwd als een profylactisch middel in situaties met een hoog risico.

Bewijscategorie C

• Bij slachtoffers bij wie het risico op recidiefbloedingen of bloedverlies als kritiek wordt beschouwd, wordt het gebruik van heparine (zelfs in lage doses) afgeraden. Preventie van longembolie wordt individueel bepaald, rekening houdend met het risico.

Gebruik van strak verband van de onderste ledematen ter preventie van DVT/LE

Categorie van bewijsmateriaal B

• er is onvoldoende bewijs om te concluderen dat strak verbanden het risico op longembolie bij gecombineerd trauma verminderen •

Bewijscategorie C

• in de categorie slachtoffers met ruggenmergletsels tonen geïsoleerde studies hun effectiviteit aan,
• Bij slachtoffers waarbij de onderste ledematen niet met verbanden geïmmobiliseerd kunnen worden, kan het gebruik van een spierpomp het risico op een longembolie enigszins verkleinen.

Gebruik van laagmoleculaire heparines ter preventie van DVT/PE

Categorie van bewijsmateriaal B

• Laagmoleculaire heparines worden gebruikt om DVT te voorkomen bij patiënten met de volgende letsels: bekkenfracturen die chirurgische fixatie of langdurige bedrust (> 5 dagen) vereisen, complexe fracturen van de onderste ledematen (open of meerdere in één ledemaat) die chirurgische fixatie of langdurige bedrust (> 5 dagen) vereisen, letsel aan het ruggenmerg met volledige of onvolledige motorische verlamming.

Bewijscategorie C

• slachtoffers met meerdere verwondingen die anticoagulantia en antiplaatjestherapie krijgen, moeten (ter voorkoming van longembolie) heparines met een laag moleculair gewicht krijgen,
• de mogelijkheid om laagmoleculaire heparines of orale anticoagulantia te gebruiken wordt enkele weken na het letsel overwogen bij patiënten met een hoog risico op DVT (oudere patiënten met bekkenletsels, letsels aan het ruggenmerg, langdurige bedrust (> 5 dagen) en patiënten met langdurige ziekenhuisopname of gepland langdurig herstel van de functie),
• Laagmoleculaire heparines zijn niet adequaat onderzocht bij traumatisch hersenletsel met intracerebrale bloeding. Het gebruik ervan wordt niet aanbevolen tijdens het inbrengen of verwijderen van een epidurale katheter.

De rol van cavafilters bij de behandeling en preventie van longembolie

Categorie van bewijs A

• Traditionele indicaties voor het plaatsen van een cava-filter zijn de aanwezigheid van longembolie ondanks volledige anticoagulantiatherapie, een hoog risico op het ontwikkelen van DVT en contra-indicaties voor anticoagulantiatherapie, de waarschijnlijkheid van DVT en hevige bloedingen ondanks therapie, een toename van de massa van de trombus(sen) in de ileofemorale vene ondanks matige hypocoagulatie.

Categorie van bewijsmateriaal B

• Uitgebreide indicaties voor het plaatsen van een cava-filter bij patiënten met DVT of PE. Grote zwevende trombus in de vena iliaca, na een massale PE kan een daaropvolgende embolie fataal zijn tijdens of na chirurgische embolectomie.

Bewijscategorie C

• Bij patiënten met een hoog risico op longembolie of diepe veneuze trombose (DVT) na trauma wordt de plaatsing van een cava-filter overwogen onder de volgende omstandigheden
• onmogelijkheid van anticoagulantiatherapie met een hoog risico op bloedingen,
• indien een of meer van de volgende punten positief worden beantwoord,
• ernstig gesloten hoofdletsel (Glasgow Coma Scale-score <8),
• onvolledige anatomische onderbreking van het ruggenmerg met para- of tetraplegie,
• complexe bekkenfracturen met fracturen van de buisvormige botten,
• verbrijzelde fracturen van buisvormige botten.

De rol van echografie en venografie bij longembolie en diepe veneuze trombose

Categorie van bewijs A

• Duplexscanning van de bloedvaten van de extremiteiten wordt voorgeschreven bij patiënten met trauma, zonder gebruik van venografie.

Categorie van bewijsmateriaal B

• Indicaties voor venografie: twijfelachtig resultaat bij Doppleronderzoek.

Bewijscategorie C

• Dopplerografie wordt uitgevoerd bij alle ledemaatletsels met verdenking op trombose,
• Herhaalde Doppler-onderzoeken zijn nodig om diepe veneuze trombose op te sporen bij patiënten met een asymptomatisch klinisch beeld. Deze methode heeft een lagere gevoeligheid in dynamiek vergeleken met venografie.
• Magnetische resonantie venografie voor iliacale vasculaire trombose bij bekkenonderzoek, waarbij de gevoeligheid van Dopplerografie nog lager is.

Hoefijzercompartimentsyndroom

Het compartimentsyndroom (LCS) van de ledematen wordt niet beschouwd als een directe doodsoorzaak bij slachtoffers met ledemaatletsel. Het dient zo vroeg mogelijk te worden gediagnosticeerd, zonder te wachten tot necrose optreedt. Dit vermindert het risico op complicaties aanzienlijk, maakt het mogelijk het ledemaat te behouden, voorkomt amputatie en vermindert de kans op invaliditeit.

De oorzaak van het compartimentsyndroom is verhoogde druk in de myofasciculaire ruimten van de extremiteiten. De directe oorzaak van de verhoogde druk is oedeem van de elementen van de myofasciculaire ruimten, met name de spiermassa. De volgende aandoeningen worden opgemerkt in de etiologische structuur van dit syndroom: elektrisch trauma, het gebruik van anti-shockpakken, crushsyndroom, sommige vormen van regionale anesthesie, artroscopie, ernstige diepe veneuze trombose, enz. Er zijn gevallen van CSC beschreven als gevolg van iatrogene oorzaken. De diagnostiek is gebaseerd op de identificatie van risicofactoren. Het klinische beeld omvat een pijnsyndroom, waarvan de ernst in de loop van de tijd toeneemt, ondanks adequate analgesie, het optreden van hyperesthesie, zwakte of hypertonie van de aangedane ledemaat.

De pijn neemt toe bij passieve spierbewegingen. Hyperesthesie wordt waargenomen wanneer zenuwplexussen betrokken zijn bij het pathologische proces. Opgemerkt moet worden dat bij dergelijke symptomen de diagnose moeilijk is bij patiënten onder sedatie. In dergelijke gevallen helpt een objectief onderzoek bij palpatie van de pols in de distale arterie en bleekheid van de huid. Instrumentele diagnostische methoden omvatten het uitvoeren van studies gericht op het bestuderen van zenuwgeleiding en MRI. Andere diagnostische methoden hebben controversiële gegevens (gevoeligheid, specificiteit). Laboratoriummethoden omvatten tests op creatininekinase en myoglobine, die in een laat stadium toenemen.

Behandeling

Decompressie is de belangrijkste factor die de functionele uitkomst beïnvloedt. Onherstelbare schade aan zenuwen en spieren treedt op na 6-12 uur. Slechts 31% van de patiënten die binnen 12 uur na de start van CSC een fasciotomie ondergaan, heeft een resterend neuromusculair deficit. Daarentegen heeft 91% van de patiënten met CSC die meer dan 12 uur later worden geopereerd, een resterend neurologisch deficit en heeft 20% van de patiënten een amputatie nodig. Van de 125 fasciotomieën die bij CSC werden uitgevoerd, resulteerde 75% in een amputatie vanwege een vertraagde fasciotomie of onvolledige of inadequate fasciale decompressie.

Onder de aanvullende therapiemethoden na fasciotomie wordt HBO aanbevolen als een methode die gericht is op het sparen van spiercellen en zenuwbanen (bewijsniveau E).

Complicaties van CSC zijn onder meer neuropathie in verschillende mate als gevolg van ischemie, spiernecrose, fibrose, contracturen, rhabdomyolyse en als gevolg daarvan de ontwikkeling van acuut nierfalen, wat in deze situatie de prognose aanzienlijk verslechtert.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Preventie van stresszweren

Opgemerkt dient te worden dat langdurige infusie van histamine-H2-receptorblokkers effectiever is dan toediening via een bolus.

Diagnose van bekken- en ledemaatletsels

In de meeste gevallen, bij een geïsoleerd letsel, bestaat er geen twijfel over de diagnose, zelfs niet tijdens klinisch onderzoek. Diagnose van complicaties is verplicht, vooral wanneer er indicaties zijn voor overplaatsing naar de intensive care. Het klinische beeld wordt namelijk gedomineerd door symptomen van levensbedreigende aandoeningen en daarom wordt de diagnose pas gesteld wanneer de intensieve therapie is gestart.

Het diagnosticeren van buisbeenfracturen is niet moeilijk. Waakzaamheid en tijdige behandeling zijn echter geboden als er complicaties optreden.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Vragenlijst

Het belangrijkste doel van het eerste onderzoek is om direct levensbedreigende aandoeningen op te sporen. De uitsluitingsfactor is hemodynamische instabiliteit, die intensieve zorg vereist, aangezien de ontwikkeling van hypotensie bij bekkenletsels leidt tot een hoge mortaliteit.

Bij de anamnese wordt gekeken naar eventuele allergieën, eerdere operaties, chronische aandoeningen, het tijdstip van de laatste maaltijd en de omstandigheden rondom het letsel.

Verder onderzoek:

• anatomische locatie van de wond en type projectiel, tijdstip van impact (aanvullende gegevens over traject, lichaamspositie) in geval van schotwonden aan de ledematen, bekkenletsels,
• de afstand vanwaar het letsel is opgelopen (valhoogte, enz.). Bij schotwonden moet men er rekening mee houden dat een schot van dichtbij een grotere hoeveelheid kinetische energie overdraagt,
• prehospitale beoordeling van de hoeveelheid bloedverlies (zo nauwkeurig mogelijk),
• Initieel bewustzijnsniveau (beoordeeld met de Glasgow Coma Scale). Tijdens het transport vanuit de prehospitale fase is het noodzakelijk om de hoeveelheid hulp en de reactie van het slachtoffer op de toegediende therapie te bepalen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Extra continue monitoring

• Bloeddruk en hartslagdynamiek
• Lichaamstemperatuur, rectale temperatuur
• Verzadiging van hemoglobine met zuurstof
• Beoordeling van het bewustzijnsniveau bij gecombineerd letsel

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Aanvullende diagnostiek

• Röntgenfoto van de borstkas en de buik (indien mogelijk staand)
• Echografie van de buikholte en bekkenholte
• Arteriële bloedgassen
• Plasmalactaatgehalte, basedeficiëntie en anion gap als indicatoren voor weefselhypoperfusie. Het gebruik van oesofageale dopplerografie als instrumentele, niet-invasieve indicator van de volemische status wordt als veelbelovend beschouwd.
• Coagulogram (APTT, PTI)
• Het gehalte aan glucose in bloedplasma, creatinine, reststikstof, calcium en magnesium in bloedserum
• Bloedgroepbepaling
• Een zwangerschapstest wordt uitgevoerd bij vrouwen in bewusteloze toestand

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Gedetailleerde inspectie

Houd er rekening mee dat er situaties kunnen ontstaan waarin een uitgebreid onderzoek en uitgebreide laboratoriumtests nodig zijn in combinatie met intensieve therapie.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Lichamelijk onderzoek

Bij het onderzoeken van de lokale status wordt gelet op pathologische mobiliteit, terwijl het onderzoek zorgvuldig moet zijn en verdere schade moet worden uitgesloten.

Röntgenonderzoeken

Röntgenfoto. Een röntgenfoto van de borstkas is verplicht. Deze wordt ook uitgevoerd bij complicaties (longontsteking, longembolie, vetembolie).

Radiografie van beschadigde delen van de bovenste en onderste ledematengordel en het bekken in geval van beschadiging. Het gebruik van deze methode vereist kennis van de radiografische posities voor bepaalde soorten fracturen. Hiervoor is de betrokkenheid van gekwalificeerd personeel van de afdelingen radiologische diagnostische methoden vereist.

Röntgencontrastonderzoek van de urinewegen. Urethrorrhagie, een afwijkende positie van de prostaat of de beweeglijkheid ervan tijdens rectaal toucher en hematurie zijn tekenen van schade aan de urinewegen of de genitaliën. Urethrografie wordt uitgevoerd om schade aan de urethra te diagnosticeren. Intraperitoneale en extraperitoneale rupturen van de blaas kunnen worden opgespoord met behulp van cystografie, waarbij een radiopake substantie via een Foley-katheter wordt ingebracht. Nierschade en retroperitoneale hematomen worden gediagnosticeerd met behulp van een CT-scan van het abdomen, die wordt uitgevoerd bij elke patiënt met hematurie en stabiele hemodynamiek.

CT wordt uitgevoerd bij schade aan de bekkenorganen en om retroperitoneale hematomen uit te sluiten. Voor radiodiagnostiek van botbreuken zijn röntgenfoto's van de extremiteiten voldoende.

Angiografie wordt voorgeschreven wanneer echografie geen tekenen van aanhoudende bloeding laat zien. Daarnaast is het mogelijk om bij dit onderzoek een embolisatie van het bloedvat uit te voeren om de bloeding te stoppen.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Succesvolle behandeling en diagnostische tactieken vereisen gezamenlijke inzet van teams van intensive care-afdelingen, thorax- en abdominale chirurgie, en diagnostische afdelingen (echografie, CT, angiochirurgie, endoscopische afdelingen). Bij elk vermoeden van urethraletsel is overleg met een uroloog vereist.

Een meer kwalitatieve hulpverlening aan het slachtoffer wordt geboden in een zeer gespecialiseerde medische instelling. Indien het territoriumbeginsel niet wordt nageleefd, verslechtert de prognose, vooral bij onstabiele slachtoffers.

Behandeling van bekken- en ledemaatletsels

Alle bekkenletsels en tubulaire botfracturen vereisen ziekenhuisopname vanwege mogelijke complicaties. Indicaties voor opname op de intensive care zijn aandoeningen van de vitale functies.

Medicamenteuze behandeling

De belangrijkste componenten van de therapie voor slachtoffers met buisbeenfracturen en bekkenletsels.

Pijnstillers

Zorg voor adequate pijnstilling met behulp van regionale pijnstillingsmethoden. Slachtoffers met een skelettrauma hebben meer pijnstilling nodig dan patiënten na een orthopedische operatie. In dit opzicht worden intraveneuze opioïden als het meest effectief beschouwd in de acute fase. Om de effectiviteit te monitoren, wordt het gebruik van dynamische schalen voor subjectieve pijnbeoordeling aanbevolen.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Antibacteriële medicijnen

Bij alle slachtoffers met fracturen van de bekkenbeenderen en pijpbeenderen, en bij fracturen die gepaard gaan met een schending van de integriteit van de huid (open fracturen), wordt antibacteriële therapie voorgeschreven. Patiënten met dergelijke fracturen lopen namelijk een groot risico op het ontwikkelen van septische complicaties.

Gezien de verschillende frequenties van hun ontwikkeling worden dergelijke slachtoffers in drie typen verdeeld:

• Type I botbreuken met een breuk in de huidintegriteit van maximaal 1 cm diep. De huidwond is schoon.
• Type II Open fracturen met een beschadiging van de huid van meer dan 1 cm, zonder dat daarbij de weke delen zijn verbrijzeld.
• Type III Dubbele open fracturen, of fracturen met traumatische amputatie, evenals massale vernietiging van de spiermassa.
  • III A - zachte weefsels zijn niet gescheiden van het botfragment, zacht aanvoelend en niet gespannen.
  • III B - loslating van zachte weefsels van het periost en verontreiniging daarvan.
  • III C - weke delenletsels die verband houden met een verminderde arteriële bloedstroom.

Indicaties voor antibacteriële therapie:

• Antibacteriële medicijnen worden zo snel mogelijk na het letsel en/of tijdens de operatie (spectrum - grampositieve micro-organismen) toegediend ter preventie. Indien de wond met aarde is verontreinigd, worden anticlostridiale medicijnen voorgeschreven.
• Voor type I en II wordt aanbevolen om de antibioticabehandeling 12 uur na het letsel te staken. Voor type III wordt de antibacteriële therapie ten minste 72 uur voortgezet, mits deze uiterlijk 24 uur na het letsel wordt gestart.
• Immunoprofylaxe. Naast het gebruik van serums voor open wonden worden polyvalente immunoglobulinen aanbevolen om de resultaten op lange termijn te verbeteren.

Andere groepen geneesmiddelen worden gebruikt voor symptomatische behandeling. Opgemerkt moet worden dat de effectiviteit van veel traditioneel gebruikte geneesmiddelen niet is bewezen in studies.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Anesthetische ondersteuning

De hoeveelheid anesthesie hangt af van de klinische toestand van het slachtoffer en wordt uitgevoerd volgens alle regels van de anesthesiologie. Bij ledemaatfracturen wordt het gebruik van regionale anesthesiemethoden als ideaal beschouwd, mits er geen contra-indicaties zijn. In dit geval, bij letsel aan de bovenste ledematengordel, is het ook mogelijk om een katheter te plaatsen voor langdurige pijnstilling. Bij anesthesie bij slachtoffers met instabiele bekkenfracturen is het noodzakelijk om het bekken te fixeren vóór het toedienen van spierverslappers, aangezien beschermende spierspanning mogelijk het enige mechanisme is dat divergentie van botstructuren tegengaat.

[ 57 ]

Chirurgische behandeling van bekkenletsels

De omvang van de chirurgische ingreep en de fixatiemethode van de fractuur worden bepaald door orthopedisch traumatologen. Er moet rekening mee worden gehouden dat vroege fixatie van de fractuur het risico op complicaties vermindert.

Tijdige fixatie verkort de duur van het ziekenhuisverblijf, verkort de behandelingskosten en verkleint de kans op infectieuze complicaties.

Prognose van bekken- en ledemaatletsels

Volgens wereldwijde gegevens wordt de TRISS-score als prognostisch beschouwd. De ISS-schaal wordt gebruikt om de ernst van het letsel te beoordelen. Een trauma wordt als ernstig beschouwd als het >16 punten scoort bij stratificatie van het slachtoffer.

[ 58 ], [ 59 ]