Letsel aan tussenwervelschijven: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Schade aan de lumbale en thoracale tussenwervelschijven komt veel vaker voor dan vaak wordt gedacht. Het ontstaat door indirect geweld. De directe oorzaak van schade aan de lumbale tussenwervelschijven is het tillen van zware voorwerpen, geforceerde draaibewegingen, buigbewegingen, plotselinge, heftige belasting en uiteindelijk vallen.

Schade aan de thoracale tussenwervelschijven ontstaat meestal door een directe klap of een klap op het gebied van de uiteinden van de ribben, dwarsuitsteeksels in combinatie met spierspanning en geforceerde bewegingen, wat vooral vaak wordt waargenomen bij atleten die basketballen.

Schade aan de tussenwervelschijf wordt vrijwel nooit waargenomen tijdens de kindertijd, maar treedt op tijdens de adolescentie en jeugd, en komt vooral veel voor bij mensen in hun derde en vierde levensdecennium. Dit wordt verklaard door het feit dat geïsoleerde schade aan de tussenwervelschijf vaak optreedt in aanwezigheid van degeneratieve processen.

[ 1 ]

Wat veroorzaakt schade aan de tussenwervelschijf?

De lumbosacrale en lumbale wervelkolom zijn de gebieden waar degeneratieve processen zich het vaakst ontwikkelen. De IV- en V-lumbale tussenwervelschijven zijn het vaakst onderhevig aan degeneratieve processen. Dit wordt mogelijk gemaakt door de volgende anatomische en fysiologische kenmerken van deze tussenwervelschijven. Het is bekend dat de IV-lumbale wervel het meest mobiel is. De grootste mobiliteit van deze wervel leidt ertoe dat de IV-tussenwervelschijf aanzienlijke spanning ervaart en het vaakst letsel oploopt.

Het optreden van degeneratieve processen in de 5e tussenwervelschijf wordt veroorzaakt door de anatomische kenmerken van dit tussenwervelgewricht. Deze kenmerken bestaan uit een discrepantie tussen de anteroposterieure diameter van de wervellichamen van de 5e lumbale en 1e sacrale wervel. Volgens Willis varieert dit verschil van 6 tot 1,5 mm. Fletcher bevestigde dit op basis van een analyse van 600 röntgenfoto's van de lumbosacrale wervelkolom. Hij is van mening dat deze discrepantie in de afmetingen van deze wervellichamen een van de belangrijkste oorzaken is van degeneratieve processen in de 5e lumbale schijf. Dit wordt ook mogelijk gemaakt door het frontale of overwegend frontale type van de onderste lumbale en bovenste sacrale facetten, evenals hun posterolaterale inclinatie.

De bovengenoemde anatomische relaties tussen de gewrichtsuitsteeksels van de eerste sacrale wervel, de vijfde lumbale wervel en de eerste sacrale wervelwortel kunnen leiden tot directe of indirecte compressie van de genoemde wervelwortels. Deze wervelwortels hebben een aanzienlijke lengte in het wervelkanaal en bevinden zich in de laterale inkepingen die aan de voorzijde worden gevormd door het achterste oppervlak van de vijfde lumbale tussenwervelschijf en het corpus van de vijfde lumbale wervel, en aan de achterzijde door de gewrichtsuitsteeksels van het heiligbeen. Wanneer degeneratie van de vijfde lumbale tussenwervelschijf optreedt, zakt het corpus van de vijfde lumbale wervel vaak naar beneden, maar verschuift het ook naar achteren, als gevolg van de helling van de gewrichtsuitsteeksels. Dit leidt onvermijdelijk tot een vernauwing van de laterale inkepingen van het wervelkanaal. Daarom treedt in dit gebied vaak een "disco-radiculair conflict" op. De meest voorkomende symptomen van lumbosciatica zijn dan ook die van de vijfde lumbale en eerste sacrale wortels.

Lumbale tussenwervelschijfrupturen komen vaker voor bij mannen die fysieke arbeid verrichten, en komen vooral veel voor bij sporters .

Volgens VM Ugryumov komen rupturen van gedegenereerde tussenwervelschijven in de lendenwervels voor bij mensen van middelbare leeftijd en ouderen, vanaf 30-35 jaar. Volgens onze waarnemingen komen deze blessures ook op jongere leeftijd voor: tussen de 20 en 25 jaar, en in sommige gevallen zelfs tussen de 14 en 16 jaar.

Tussenwervelschijven: anatomische en fysiologische informatie

De tussenwervelschijf, gelegen tussen twee aangrenzende oppervlakken van de wervellichamen, is een vrij complexe anatomische structuur. Deze complexe anatomische structuur van de tussenwervelschijf is te danken aan de unieke set functies die hij vervult. De tussenwervelschijf heeft drie hoofdfuncties: de functie van een sterke verbinding en retentie van aangrenzende wervellichamen dicht bij elkaar, de functie van een halfgewricht, dat de mobiliteit van het wervellichaam van de ene wervel ten opzichte van het wervellichaam van de andere wervel waarborgt, en ten slotte de functie van schokdemper, die de wervellichamen beschermt tegen voortdurend trauma. De elasticiteit en veerkracht van de wervelkolom, de mobiliteit en het vermogen om aanzienlijke belastingen te weerstaan, worden voornamelijk bepaald door de conditie van de tussenwervelschijf. Al deze functies kunnen alleen worden uitgevoerd door een volwaardige, onveranderde tussenwervelschijf.

De craniale en caudale oppervlakken van de wervellichamen van twee aangrenzende wervels zijn alleen in de perifere delen bedekt met corticaal bot, waar het corticale bot een botgrens vormt - de limbus. Het resterende oppervlak van de wervellichamen is bedekt met een laag zeer dicht, uniek sponsachtig bot, de zogenaamde eindplaat van het wervellichaam. De marginale botgrens (limbus) steekt boven de eindplaat uit en omlijst deze.

De tussenwervelschijf bestaat uit twee hyaline platen, een vezelachtige ring en een pulpakern. Elk van de hyaline platen grenst nauw aan de eindplaat van het wervellichaam, is even groot en is erin geschoven als een horlogeglas dat in de tegenovergestelde richting is gedraaid, waarvan de rand de limbus is. Het oppervlak van de limbus is niet bedekt met kraakbeen.

Men neemt aan dat de nucleus pulposus een overblijfsel is van het ruggenmerg van het embryo. Het ruggenmerg is gedeeltelijk gereduceerd tijdens de evolutie en gedeeltelijk getransformeerd tot de nucleus pulposus. Sommigen beweren dat de nucleus pulposus van de tussenwervelschijf geen overblijfsel is van het ruggenmerg van het embryo, maar een volwaardige functionele structuur die het ruggenmerg heeft vervangen tijdens de fylogenetische ontwikkeling van hogere dieren.

De nucleus pulposus is een gelatineuze massa bestaande uit een klein aantal kraakbeen- en bindweefselcellen en vezelig verstrengelde, gezwollen bindweefselvezels. De buitenste lagen van deze vezels vormen een soort capsule die de gelatineuze kern begrenst. Deze kern is omgeven door een soort holte met een kleine hoeveelheid vloeistof die lijkt op synoviaalvocht.

De vezelige ring bestaat uit dichte bindweefselbundels die zich rond de gelatineuze kern bevinden en in verschillende richtingen met elkaar verweven zijn. De ring bevat een kleine hoeveelheid interstitiële substantie en afzonderlijke kraakbeen- en bindweefselcellen. De perifere bundels van de vezelige ring liggen dicht bij elkaar en worden, net als de vezels van Sharpey, in de botrand van de wervellichamen ingebracht. De vezels van de vezelige ring die zich dichter bij het centrum bevinden, zijn losser gerangschikt en gaan geleidelijk over in de capsule van de gelatineuze kern. Het ventraal-anterieure deel van de vezelige ring is sterker dan het dorsaal-posterieure deel.

Volgens Franceschini (1900) bestaat de vezelige ring van de tussenwervelschijf uit concentrisch gerangschikte collageenplaten die gedurende het leven aanzienlijke structurele veranderingen ondergaan. Bij een pasgeborene is de lamellaire collageenstructuur zwak tot uiting gekomen. Tot 3-4 jaar van het leven zijn de collageenplaten in de thoracale en lumbale regio en tot 20 jaar in de cervicale regio gerangschikt in de vorm van vierhoekige formaties die de discuskern omringen. In de thoracale en lumbale regio vanaf 3-4 jaar, en in de cervicale regio vanaf 20 jaar, vindt de transformatie plaats van primitieve vierhoekige collageenformaties naar elliptische. Vervolgens, tegen de leeftijd van 35 jaar, in de thoracale en lumbale regio, gelijktijdig met een afname van de omvang van de discuskern, krijgen de collageenplaten geleidelijk een kussenvormige configuratie en spelen ze een belangrijke rol in de dempende functie van de discus. Deze drie collageenstructuren, vierkant-elliptisch en kussenvormig, die elkaar vervangen, zijn het resultaat van mechanische werking op de nucleus pulposus van de tussenwervelschijf. Franceschini is van mening dat de nucleus van de tussenwervelschijf beschouwd moet worden als een mechanisme dat verticaal werkende krachten omzet in radiale krachten. Deze krachten zijn van doorslaggevend belang bij de vorming van collageenstructuren.

We moeten niet vergeten dat alle elementen van de tussenwervelschijf - de hyaline platen, de nucleus pulposus en de vezelring - structureel nauw met elkaar verbonden zijn.

Zoals hierboven vermeld, neemt de tussenwervelschijf, in samenwerking met de posterolaterale tussenwervelgewrichten, deel aan de bewegingen van de wervelkolom. De totale amplitude van de bewegingen in alle segmenten van de wervelkolom is aanzienlijk. De tussenwervelschijf wordt dan ook vergeleken met een halfgewricht (Luschka, Schmorl, Junghanns). De nucleus pulposus in dit halfgewricht correspondeert met de gewrichtsholte, de hyaline platen corresponderen met de uiteinden van de gewrichten en de fibreuze ring correspondeert met het kapsel. De nucleus pulposus neemt verschillende posities in op verschillende plaatsen in de wervelkolom: in de cervicale wervelkolom bevindt deze zich in het midden van de tussenwervelschijf, in de bovenste thoracale wervels - dichter bij de voorkant, in alle andere delen - op de grens van het middelste en achterste derde deel van de anteroposterieure diameter van de tussenwervelschijf. Wanneer de wervelkolom beweegt, verandert de nucleus pulposus, die enigszins kan verschuiven, van vorm en positie.

De cervicale en lumbale tussenwervelschijven zijn hoger in het ventrale gebied en de thoracale tussenwervelschijven zijn hoger in het dorsale gebied. Dit komt kennelijk door de aanwezigheid van corresponderende fysiologische krommingen in de wervelkolom. Verschillende pathologische processen die leiden tot een afname van de hoogte van de tussenwervelschijven veroorzaken een verandering in de grootte en vorm van deze fysiologische krommingen in de wervelkolom.

Elke tussenwervelschijf is iets breder dan het corresponderende wervellichaam en steekt naar voren en opzij uit in de vorm van een kam. De tussenwervelschijf is aan de voor- en zijkanten bedekt met het voorste longitudinale ligament, dat zich uitstrekt van de onderkant van het achterhoofdsbeen langs het gehele anterolaterale oppervlak van de wervelkolom tot aan het voorste oppervlak van het heiligbeen, waar het verdwijnt in de bekkenfascie. Het voorste longitudinale ligament is stevig vergroeid met de wervellichamen en valt vrij over de tussenwervelschijf. In de cervicale en lumbale wervelkolom – de meest beweeglijke delen van de wervelkolom – is dit ligament iets smaller, en in de thoracale wervelkolom is het breder en bedekt het de voorste en laterale oppervlakken van de wervellichamen.

Het achterste oppervlak van de tussenwervelschijf wordt bedekt door het ligamentum longitudinale posterior, dat begint aan het cerebrale oppervlak van het os occipitale en loopt over de gehele lengte van het wervelkanaal tot en met het heiligbeen. In tegenstelling tot het ligamentum longitudinale anterior heeft het ligamentum longitudinale posterior geen sterke verbindingen met de wervellichamen, maar ligt er vrij overheen en is stevig en nauw verbonden met het achterste oppervlak van de tussenwervelschijven. De delen van het ligamentum longitudinale posterior die door de wervellichamen lopen, zijn smaller dan de delen die met de tussenwervelschijven verbonden zijn. In het gebied van de tussenwervelschijven zet het ligamentum longitudinale posterior enigszins uit en is het verweven met de vezelring van de tussenwervelschijven.

De gelatineuze kern van de tussenwervelschijf oefent door zijn turgor constante druk uit op de hyaline platen van aangrenzende wervels en probeert deze uit elkaar te bewegen. Tegelijkertijd proberen het krachtige ligamentaire apparaat en de vezelring de aangrenzende wervels dichter bij elkaar te brengen, wat de pulpeuze kern van de tussenwervelschijf tegenwerkt. Hierdoor is de grootte van elke individuele tussenwervelschijf en de gehele wervelkolom als geheel geen constante waarde, maar hangt deze af van de dynamische balans tussen de tegengesteld gerichte krachten van de pulpeuze kern en het ligamentaire apparaat van twee aangrenzende wervels. Bijvoorbeeld, na een nachtrust, wanneer de gelatineuze kern maximale turgor bereikt en de elastische trekkracht van de ligamenten grotendeels overwint, neemt de hoogte van de tussenwervelschijf toe en bewegen de wervellichamen uit elkaar. Daarentegen neemt de hoogte van de tussenwervelschijf aan het einde van de dag, vooral na een aanzienlijke deadliftbelasting op de wervelkolom, af door een afname van de turgor van de pulpeuze kern. De lichamen van aangrenzende wervels naderen elkaar. Hierdoor neemt de lengte van de wervelkolom gedurende de dag toe of af. Volgens A.P. Nikolaev (1950) bedraagt deze dagelijkse fluctuatie in de lengte van de wervelkolom 2 cm. Dit verklaart ook de afname in lengte bij ouderen. Een afname van de turgor van de tussenwervelschijven en een afname van hun hoogte leiden tot een afname van de lengte van de wervelkolom, en bijgevolg tot een afname van de menselijke lengte.

Volgens moderne concepten is het behoud van de nucleus pulposus afhankelijk van de polymerisatiegraad van mucopolysacchariden, met name hyaluronzuur. Onder invloed van bepaalde factoren treedt depolymerisatie van de kernsubstantie op. Deze verliest zijn compactheid, wordt dichter en fragmenteert. Dit is het begin van degeneratieve-dystrofische veranderingen in de tussenwervelschijf. Er is vastgesteld dat er in degeneratieve tussenwervelschijven een verschuiving optreedt in de lokalisatie van neutrale mucopolysacchariden en een uitgesproken depolymerisatie van zure mucopolysacchariden. Subtiele histochemische methoden bevestigen derhalve het idee dat degeneratieve-dystrofische processen in de tussenwervelschijf beginnen met subtiele veranderingen in de structuur van de nucleus pulposus.

De tussenwervelschijf van een volwassene verkeert in ongeveer dezelfde toestand als het gewrichtskraakbeen. Door het verlies van het regeneratievermogen, onvoldoende bloedtoevoer (Bohmig) en een sterke belasting van de tussenwervelschijven door de verticale houding van een persoon, ontwikkelen zich al vroeg verouderingsprocessen in de tussenwervelschijven. De eerste tekenen van veroudering verschijnen al rond de leeftijd van 20 jaar in het gebied van de verdunning van de hyaline platen, waar het hyaline kraakbeen geleidelijk wordt vervangen door bindweefselkraakbeen met daaropvolgende rafeling. Dit leidt tot een afname van de weerstand van de hyaline platen. Tegelijkertijd treden de bovengenoemde veranderingen op in de nucleus pulposus, wat leidt tot een afname van het schokabsorberend vermogen. Met de leeftijd nemen al deze verschijnselen toe. Dystrofische veranderingen in de vezelring treden op, gepaard gaande met breuken, zelfs onder normale belasting. Geleidelijk aan: er treden degeneratieve veranderingen op in de tussenwervelgewrichten en de costovertebrale gewrichten. Er ontwikkelt zich matige osteoporose van de wervellichamen.

Bij pathologische aandoeningen ontwikkelen alle beschreven processen in verschillende delen van de tussenwervelschijf zich ongelijkmatig en zelfs geïsoleerd. Ze verschijnen al vroeg. In tegenstelling tot leeftijdsgebonden veranderingen vertegenwoordigen ze reeds degeneratieve-dystrofische laesies van de wervelkolom.

Volgens de absolute meerderheid van de auteurs ontstaan degeneratief-dystrofische laesies in de tussenwervelschijf als gevolg van chronische overbelasting. Tegelijkertijd zijn deze laesies bij een aantal patiënten het gevolg van individueel verworven of constitutionele inferioriteit van de wervelkolom, waarbij zelfs de gebruikelijke dagelijkse belasting te hoog blijkt te zijn.

Een diepgaander onderzoek naar de pathologische morfologie van degeneratieve processen in tussenwervelschijven in de afgelopen jaren heeft nog geen fundamenteel nieuwe feiten opgeleverd over het concept van degeneratieve processen zoals beschreven door Hildebrandt (1933). Volgens Hildebrandt is de essentie van het voortgaande pathologische proces als volgt. Degeneratie van de nucleus pulposus begint met een afname van de turgor, wordt droger, fragmenteert en verliest zijn elasticiteit. Biofysisch en biochemisch onderzoek naar de elastische functie van tussenwervelschijven heeft aangetoond dat dit gepaard gaat met de vervanging van de collageenstructuur van de nucleus pulposus door fibreus weefsel en een afname van het gehalte aan polysacchariden. Lang voordat de nucleus in afzonderlijke structuren uiteenvalt, zijn andere elementen van de tussenwervelschijf bij het proces betrokken. Onder invloed van druk van aangrenzende wervels wordt de nucleus pulposus, die zijn elasticiteit heeft verloren, platter. De hoogte van de tussenwervelschijf neemt af. Delen van de gedesintegreerde nucleus pulposus verschuiven naar de zijkanten, ze buigen de vezels van de vezelige ring naar buiten. De vezelige ring raakt gerafeld en gescheurd. Gebleken is dat bij een verticale belasting op de discus de druk in de veranderde discus aanzienlijk lager is dan in de normale discus. Tegelijkertijd ondervindt de vezelige ring van de gedegenereerde discus een belasting die 4 keer groter is dan de vezelige ring van de normale discus. De hyaline platen en aangrenzende oppervlakken van de wervellichamen worden voortdurend blootgesteld aan trauma. Het hyaline kraakbeen wordt vervangen door vezelig kraakbeen. Er ontstaan scheuren en barsten in de hyaline platen, en soms worden hele delen ervan afgestoten. Defecten in de nucleus pulposus, hyaline platen en vezelige ring smelten samen tot holtes die de tussenwervelschijf in verschillende richtingen kruisen.

Symptomen van lumbale schijfschade

Symptomen van beschadiging van de lumbale tussenwervelschijven passen bij diverse syndromen en kunnen variëren van een lichte, plotselinge pijn in de lumbale regio tot het meest ernstige beeld van volledige dwarse compressie van de elementen van de staart bij het paard met paraplegie en functiestoornissen van de bekkenorganen, en daarnaast een heel scala aan vegetatieve symptomen.

De belangrijkste klacht van slachtoffers is plotselinge pijn in de lumbale wervelkolom na het tillen van iets zwaars, het maken van een plotselinge beweging of, minder vaak, een val. Het slachtoffer kan geen natuurlijke houding aannemen en kan geen enkele beweging in de lumbale wervelkolom maken. Een scoliotische deformatie ontwikkelt zich vaak acuut. De geringste poging om van positie te veranderen, veroorzaakt verergering van de pijn. Deze pijn kan lokaal zijn, maar kan ook uitstralen langs de wortels van de wervelkolom. In ernstigere gevallen kan een beeld van acute paraparese worden waargenomen, die zich al snel ontwikkelt tot paraplegie. Acute urineretentie en ontlastingsretentie kunnen optreden.

Bij objectief onderzoek is er sprake van een gladde lordose van de lendenen, tot aan de vorming van een hoekige kyfotische misvorming, scoliose, contractuur van de lendenspieren - het "teugels"-symptoom; beperking van alle soorten bewegingen, een poging tot voortplanting die de pijn verergert; pijn bij het tikken op de doornuitsteeksels van de onderste lendenwervels; gereflecteerde ischiaspijn bij het tikken op de doornuitsteeksels, pijn in de paravertebrale punten, pijn bij palpatie van de voorste wervelkolomdelen door de voorste buikwand; toegenomen pijn bij hoesten, niezen, plotseling lachen, persen, met compressie van de halsaderen; niet op de tenen kunnen staan.

Neurologische symptomen van lumbale discusbeschadiging hangen af van de ernst van de discusbeschadiging en de mate van betrokkenheid van de elementen van het ruggenmerg. Zoals hierboven vermeld, kunnen discusrupturen met een massieve prolaps van de subtiliteit monoparese, paraparese en zelfs paraplegie (disfunctie van de bekkenorganen) veroorzaken. Uitgesproken bilaterale symptomen duiden op de massiviteit van de discussubstantieprolaps. Bij betrokkenheid van de vierde lumbale wortel kan hypo-esthesie of anesthesie worden waargenomen in het bilgebied, de buitenkant van het dijbeen en de binnenkant van de voet. Als er hypo-esthesie of anesthesie is aan de rugzijde van de voet, moet men denken aan betrokkenheid van de vijfde lumbale wortel. Prolaps of verminderde oppervlakkige gevoeligheid aan de buitenkant van het scheenbeen, de buitenkant van de voet, in het gebied van de vierde en vijfde teen, duidt op betrokkenheid van het eerste sacrale segment. Positieve symptomen bij rekken worden vaak waargenomen (symptomen van Kernig en Lasegue). Een afname van de achillespees- en kniereflexen kan worden opgemerkt. Bij schade aan de bovenste lumbale tussenwervelschijven, wat veel minder vaak voorkomt, kan er sprake zijn van krachtsverlies of functieverlies van de quadriceps-spier van het dijbeen en van gevoeligheidsstoornissen aan de voor- en binnenkant van het dijbeen.

Diagnose van beschadiging van de lumbale schijf

De röntgenmethode is van groot belang bij het herkennen van schade aan de tussenwervelschijven. De röntgensymptomen van schade aan de lumbale tussenwervelschijven zijn in feite röntgensymptomen van lumbale tussenwervelschijfosteochondrose.

In het eerste stadium van intervertebrale osteochondrose ('chondrose' volgens Schmorl) is het eerste en meest typische röntgensymptoom een afname van de hoogte van de tussenwervelschijf. In eerste instantie kan deze zeer onbeduidend zijn en alleen worden opgemerkt door een vergelijking met aangrenzende tussenwervelschijven. De krachtigste, 'hoogste' tussenwervelschijf is normaal gesproken de IV-tussenwervelschijf. Tegelijkertijd wordt een rechttrekking van de lumbale wervelkolom waargenomen - het zogenaamde 'snaar'- of 'kaars'-symptoom, beschreven door Guntz in 1934.

Gedurende deze periode zijn de zogenaamde röntgenfunctietests van groot diagnostisch belang. De functionele röntgentest bestaat uit het volgende. Röntgenfoto's worden gemaakt in twee extreme posities - in de positie van maximale flexie en maximale extensie. Bij een normale, ongewijzigde discus neemt de hoogte van de discus bij maximale flexie aan de voorkant af, bij maximale extensie aan de achterkant. De afwezigheid van deze symptomen duidt op de aanwezigheid van osteochondrose - het duidt op het verlies van de dempende functie van de discus, een afname van turgor en elasticiteit van de nucleus pulposus. Op het moment van extensie kan er een posterieure verplaatsing van het corpus van de bovenliggende wervel optreden. Dit duidt op een afname van de functie van het vasthouden van het ene wervellichaam ten opzichte van het andere door de discus. De posterieure verplaatsing van het corpus moet worden bepaald door de posterieure contouren van het wervellichaam.

In sommige gevallen kan een hernia zichtbaar worden gemaakt door middel van röntgenfoto's en tomogrammen van hoge kwaliteit.

Het "spacer"-symptoom kan ook worden waargenomen, bestaande uit een ongelijke discushoogte op de anteroposterieure röntgenfoto. Deze ongelijkheid bestaat uit de aanwezigheid van een wigvormige vervorming van de discus - aan de ene kant van de wervellichamen is de tussenwervelruimte breder en wordt geleidelijk wigvormig smaller naar de andere kant van de wervellichamen.

Bij een meer uitgesproken radiografisch beeld (Schmorls "osteochondrose") wordt sclerose van de eindplaten van de wervellichamen waargenomen. Het ontstaan van sclerosezones zou verklaard moeten worden door reactieve en compenserende verschijnselen aan de corresponderende oppervlakken van de wervellichamen, die ontstaan als gevolg van het verlies van de schokabsorberende functie van de tussenwervelschijf. Hierdoor worden de oppervlakken van twee aangrenzende wervels die tegenover elkaar liggen, systematisch en constant getraumatiseerd. Er ontstaan marginale gezwellen. In tegenstelling tot marginale gezwellen bij spondylose, bevinden marginale gezwellen bij intervertebrale osteochondrose zich altijd loodrecht op de lengteas van de wervelkolom, ontspringen ze uit de limbus van de wervellichamen, kunnen ze in elk deel van de limbus voorkomen, inclusief de rug, vloeien ze nooit in elkaar over en treden ze op tegen een achtergrond van een afname van de hoogte van de tussenwervelschijf. Retrograde getrapte spondylolisthesis wordt vaak waargenomen.

Vollniar (1957) beschreef het "vacuümfenomeen" - een röntgensymptoom dat volgens hem kenmerkend is voor degeneratief-dystrofische veranderingen in de lumbale tussenwervelschijven. Dit "vacuümfenomeen" bestaat uit het feit dat aan de voorste rand van een van de lendenwervels op de röntgenfoto een spleetvormige opening ter grootte van een speldenknop zichtbaar is.

Contrastspondylografie. Contraströntgenonderzoek omvat pneumomyelografie en discografie. Deze onderzoeksmethoden kunnen nuttig zijn wanneer klinische en conventionele röntgengegevens geen nauwkeurig beeld geven van de aan- of afwezigheid van tussenwervelschijfbeschadiging. Discografie is belangrijker bij recente tussenwervelschijfbeschadiging.

Discografie in de getoonde gevallen levert een aantal nuttige gegevens op die de klinische diagnostiek aanvullen. Discuspunctie stelt ons in staat de capaciteit van de discusholte te specificeren, pijn te induceren die de toegenomen pijnaanval reproduceert die de patiënt doorgaans ervaart, en tot slot een contrastdiscogram te verkrijgen.

De punctie van de onderste lumbale tussenwervelschijven wordt transduraal uitgevoerd, volgens de techniek voorgesteld door Lindblom (1948-1951). De patiënt zit of ligt in een houding met de grootst mogelijke correctie van de lumbale lordose. De rug van de patiënt is hol. Bij een zittende punctie rusten de onderarmen, gebogen vanuit de ellebogen, op de knieën. De interspinale ruimten worden zorgvuldig bepaald en gemarkeerd met een oplossing van methyleenblauw of briljantgroen. Het operatiegebied wordt tweemaal behandeld met 5% jodiumtinctuur. Vervolgens wordt het jodium verwijderd met een alcoholdoekje. De huid, het onderhuidse weefsel en de interspinale ruimte worden verdoofd met een 0,25% novocaïne-oplossing. Een naald met een stilet voor een lumbaalpunctie wordt ingebracht zoals voor een lumbaalpunctie. De naald gaat door de huid, het onderhuidse weefsel, de oppervlakkige fascia, de supraspinale en interspinale ligamenten, het achterste epidurale weefsel en de achterste wand van de durazak. De mandrin wordt verwijderd. Er worden liborodynamische tests uitgevoerd en de druk van het hersenvocht wordt bepaald. Er wordt hersenvocht afgenomen voor onderzoek. De mandrin wordt teruggeplaatst. De naald wordt naar voren geschoven. De richting van de naald wordt aangepast op basis van de gewaarwordingen van de patiënt. Als de naald in contact komt met elementen van de paardenstaart, klaagt de patiënt over pijn. Als er pijn wordt gevoeld in het rechterbeen, moet de naald iets teruggetrokken worden en naar links worden geschoven, en vice versa. De voorste wand van de durazak, het voorste epidurale weefsel, het achterste longitudinale ligament en het achterste deel van de fibreuze ring van de tussenwervelschijf worden doorboord. De naald valt in de holte. De doorgang van het ligamentum longitudinale posterior wordt bepaald door de reactie van de patiënt: pijnklachten langs de wervelkolom tot aan de achterkant van het hoofd. De doorgang van de fibreuze ring wordt bepaald door de weerstand van de naald. Tijdens de discuspunctie dient men zich te laten leiden door het profielspondylogram, dat helpt bij het kiezen van de juiste richting voor de naald.

De capaciteit van de tussenwervelschijf wordt bepaald door een fysiologische oplossing van keukenzout via een naald met behulp van een injectiespuit in de tussenwervelschijfholte te brengen. Bij een normale tussenwervelschijf kan 0,5-0,75 ml vloeistof in de holte worden gebracht. Een grotere hoeveelheid duidt op een degeneratieve verandering in de tussenwervelschijf. Als er scheuren en breuken in de vezelring zijn, is de hoeveelheid mogelijk in te brengen vloeistof zeer groot, aangezien deze in de epidurale ruimte stroomt en zich daarin verspreidt. De hoeveelheid ingebrachte vloeistof kan worden gebruikt om de mate van degeneratie van de tussenwervelschijf ruwweg in te schatten.

De uitgelokte pijn wordt gereproduceerd door een ietwat overmatige inbreng van de oplossing. Door de intradiscale druk te verhogen, intensiveert of veroorzaakt de ingebrachte oplossing compressie van de wortel of ligamenten en reproduceert intensere pijnen die kenmerkend zijn voor de betreffende patiënt. Deze pijnen zijn soms behoorlijk heftig - de patiënt schreeuwt het plotseling uit van de pijn. Door de patiënt te vragen naar de aard van de pijn, kunnen we de vraag beantwoorden of de betreffende discus overeenkomt met de oorzaak van het lijden van de patiënt.

Contrastdiscografie wordt uitgevoerd door een oplossing van cardiotrast of hepaque via dezelfde naald te injecteren. Als het contrastmiddel vrij stroomt, injecteer dan niet meer dan 2-3 ml. Soortgelijke handelingen worden herhaald bij alle twijfelachtige tussenwervelschijven. De V-vormige tussenwervelschijf, gelegen tussen de V-vormige lumbale en I-vormige sacrale wervel, is het moeilijkst te puncteren. Dit wordt verklaard door het feit dat de wervellichamen van deze wervels naar voren open staan, waardoor de ruimte tussen de wervels aan de achterkant aanzienlijk kleiner is. Meestal wordt er meer tijd besteed aan het puncteren van de V-vormige tussenwervelschijf dan aan het puncteren van de bovenste wervels.

Houd er rekening mee dat de röntgenfoto uiterlijk 15-20 minuten na toediening van het contrastmiddel wordt gemaakt. Contrastdiscografie werkt na een langere periode niet meer, omdat het cardiotrast dan oplost. Daarom raden wij aan om eerst alle benodigde tussenwervelschijven te puncteren, de capaciteit ervan en de aard van de pijn te bepalen. De naald blijft in de tussenwervelschijf zitten en er wordt een mandrin ingebracht. Pas nadat de naalden in alle benodigde tussenwervelschijven zijn geplaatst, moet het contrastmiddel snel worden geïnjecteerd en moet de discografie direct worden uitgevoerd. Alleen in dit geval worden discogrammen van goede kwaliteit verkregen.

Alleen de drie onderste lumbale tussenwervelschijven kunnen transduraal worden gepuncteerd. Het ruggenmerg bevindt zich erboven, waardoor transdurale punctie van de tweede en eerste lumbale tussenwervelschijf uitgesloten is. Indien punctie van deze tussenwervelschijven noodzakelijk is, dient de door Erlacher voorgestelde epidurale benadering te worden gebruikt. De naald wordt 1,5-2 cm buiten het doornuitsteeksel aan de gezonde zijde ingebracht. De naald wordt vanuit het postero-externe tussenwervelgewricht omhoog en naar buiten in het foramen intervertebrale geleid en via de ruimte tussen de wortel en de durazak in de tussenwervelschijf gebracht. Deze methode van discuspunctie is complexer en vereist vaardigheid.

Ten slotte kan de tussenwervelschijf worden geperforeerd met behulp van de externe benadering die De Seze voorstelt. Hiervoor wordt een 18-20 cm lange naald 8 cm buiten het doornuitsteeksel ingebracht en onder een hoek van 45° naar binnen en omhoog gericht. Op een diepte van 5-8 cm rust de naald tegen het dwarsuitsteeksel. De naald wordt van bovenaf omgeleid en dieper naar de middellijn geschoven. Op een diepte van 8-12 cm rust de punt tegen de laterale zijde van het wervellichaam. Met behulp van röntgenfoto's wordt de positie van de naald gecontroleerd en worden correcties uitgevoerd totdat de naald de tussenwervelschijf binnendringt. Deze methode vereist ook bepaalde vaardigheden en neemt meer tijd in beslag.

Er is nog een andere mogelijkheid om tijdens de operatie een discuspunctie uit te voeren. Omdat de ingreep onder narcose plaatsvindt, is het in dit geval alleen mogelijk om de capaciteit van de discusholte te bepalen en contrastdiscografie uit te voeren.

Het karakter van het discogram hangt af van de veranderingen in de tussenwervelschijf. Een normaal discogram verschijnt als een ronde, vierkante, ovale, spleetachtige schaduw in het midden (anteroposterieure projectie). Op een profieldiscogram bevindt deze schaduw zich dichter bij de rug, ongeveer op de grens van het achterste en middelste derde deel van de anteroposterieure diameter van de tussenwervelschijf. Bij beschadiging van de tussenwervelschijven verandert het karakter van het discogram. De contrastschaduw in het gebied van de tussenwervelruimte kan de meest bizarre vormen aannemen, tot het punt waarop het contrast uitmondt in de voorste of achterste longitudinale ligamenten, afhankelijk van waar de ruptuur van de vezelring heeft plaatsgevonden.

Wij maken relatief zelden gebruik van discografie, omdat het op basis van klinische en radiologische gegevens vaak mogelijk is een correcte klinische en actuele diagnose te stellen.

[ 2 ]

Conservatieve behandeling van lumbale tussenwervelschijfletsels

In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt beschadiging van de lumbale tussenwervelschijven conservatief behandeld. Een conservatieve behandeling van beschadiging van de lumbale tussenwervelschijven dient uitgebreid te zijn. Dit complex omvat orthopedische, medicamenteuze en fysiotherapeutische behandeling. Orthopedische methoden omvatten het creëren van rust en het ontlasten van de wervelkolom.

Een slachtoffer met een lumbale tussenwervelschijfblessure wordt in bed gelegd. Het is een misvatting dat het slachtoffer op een hard bed in rugligging moet worden gelegd. Bij veel slachtoffers veroorzaakt een dergelijke geforceerde houding meer pijn. Integendeel, in sommige gevallen vermindert of verdwijnt de pijn juist wanneer het slachtoffer in een zacht bed wordt gelegd dat een aanzienlijke flexie van de wervelkolom mogelijk maakt. Vaak verdwijnt of vermindert de pijn in zijligging met de heupen omhooggetrokken tot aan de buik. Daarom moet het slachtoffer in bed een houding aannemen waarin de pijn verdwijnt of vermindert.

Ontlasting van de wervelkolom wordt bereikt door de horizontale positie van het slachtoffer. Na enige tijd, nadat de acute gevolgen van het eerdere letsel zijn verdwenen, kan deze ontlasting worden aangevuld met constante rek van de wervelkolom op een hellend vlak met behulp van zachte ringen voor de oksels. Om de rekkracht te vergroten, kunnen extra gewichten worden gebruikt, die met een speciale riem aan het bekken van het slachtoffer worden gehangen. De grootte van de gewichten, de duur en de mate van rek worden bepaald door de sensaties van het slachtoffer. Rust en ontlasting van de beschadigde wervelkolom duren 4-6 weken. Meestal verdwijnt in deze periode de pijn en geneest de ruptuur in het gebied van de vezelring met een sterk litteken. In latere perioden na het eerdere letsel, met een aanhoudend pijnsyndroom, en soms bij nieuwe gevallen, is intermitterend rekken van de wervelkolom effectiever dan constante tractie.

Er bestaan verschillende methoden voor het intermitterend rekken van de wervelkolom. De essentie hiervan is dat gedurende een relatief korte periode van 15-20 minuten, met behulp van gewichten of een gedoseerde schroeftractie, de rekkracht wordt opgevoerd tot 30-40 kg. De grootte van de rekkracht wordt in elk individueel geval bepaald door de lichaamsbouw van de patiënt, de mate van spierontwikkeling en de sensaties die hij ervaart tijdens het rekken. De maximale rekkracht duurt 30-40 minuten en wordt vervolgens gedurende de volgende 15-20 minuten geleidelijk afgebouwd tot nul.

Wervelkolomtractie met behulp van een gedoseerde schroeftractie wordt uitgevoerd op een speciale tafel, waarvan de platformen over de lengte van de tafel zijn verdeeld door een schroefstang met een brede schroefdraad. Het slachtoffer wordt aan het hoofdeinde van de tafel vastgezet met een speciale bh, die op de borst wordt geplaatst, en aan het voeteneinde met een band om het bekken. Wanneer de voet- en hoofdplatformen uit elkaar bewegen, wordt de lumbale wervelkolom gerekt. Bij afwezigheid van een speciale tafel kan intermitterende rekoefening worden uitgevoerd op een gewone tafel door gewichten aan de bekkengordel en een bh op de borst te hangen.

Het onder water strekken van de wervelkolom in een zwembad is zeer nuttig en effectief. Deze methode vereist speciale apparatuur en uitrusting.

Medicamenteuze behandeling van lumbale discusbeschadiging bestaat uit orale toediening van medicijnen of lokale toediening. In de eerste uren en dagen na het letsel, bij ernstig pijnsyndroom, dient de medicamenteuze behandeling gericht te zijn op pijnverlichting. Analgin, promedol, enz. kunnen worden gebruikt. Hoge doses (tot 2 g per dag) salicylaten hebben een goed therapeutisch effect. Salicylaten kunnen intraveneus worden toegediend. Novocaïneblokkades in verschillende varianten kunnen ook nuttig zijn. Een goed pijnstillend effect wordt bereikt door injecties met hydrocortison in een hoeveelheid van 25-50 mg in paravertebrale pijnlijke punten. Nog effectiever is het inbrengen van dezelfde hoeveelheid hydrocortison in de beschadigde tussenwervelschijf.

Intradiscale injectie van hydrocortison (0,5% novocaïne-oplossing met 25-50 mg hydrocortison) wordt op dezelfde manier uitgevoerd als discografie, volgens de methode van De Seze. Deze manipulatie vereist enige vaardigheid en vaardigheid. Maar zelfs paravertebrale injectie van hydrocortison geeft een goed therapeutisch effect.

Van de fysiotherapeutische procedures zijn diadynamische stromen het meest effectief. Popoforese met novocaïne en thermische procedures kunnen worden toegepast. Houd er rekening mee dat thermische procedures vaak een verergering van de pijn veroorzaken, die blijkbaar optreedt als gevolg van een toename van lokaal weefseloedeem. Als de toestand van de patiënt verslechtert, moeten deze procedures worden gestaakt. Na 10-12 dagen, als er geen duidelijke symptomen van irritatie van de wervelkolomwortels zijn, is massage zeer nuttig.

In een later stadium kan balneotherapie aan dergelijke slachtoffers worden aanbevolen (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). In sommige gevallen kan het dragen van zachte semi-korsetten, korsetten of "graten" nuttig zijn.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Chirurgische behandeling van lumbale tussenwervelschijfletsels

Indicaties voor chirurgische behandeling van lumbale tussenwervelschijfletsels komen voor in gevallen waar conservatieve behandeling niet effectief is. Meestal ontstaan deze indicaties in een laat stadium na het eerdere letsel en wordt de ingreep feitelijk uitgevoerd vanwege de gevolgen van het eerdere letsel. Dergelijke indicaties omvatten aanhoudende lumbalgie, functionele insufficiëntie van de wervelkolom en chronisch compressiesyndroom van de wervelkolom dat niet onderdoet voor conservatieve behandeling. Bij recent letsel aan de lumbale tussenwervelschijven komen chirurgische behandelingsindicaties voor in geval van acuut ontwikkeld caudacompressiesyndroom bij paarden met paraparese of paraplegie, en disfunctie van de bekkenorganen.

De geschiedenis van het ontstaan en de ontwikkeling van chirurgische methoden voor de behandeling van schade aan de lumbale tussenwervelschijven is in essentie de geschiedenis van de chirurgische behandeling van lumbale tussenwervelschijfosteochondrose.

Chirurgische behandeling van lumbale intervertebrale osteochondrose ("lumbosacrale radiculitis") werd voor het eerst uitgevoerd door Elsberg in 1916. Elsberg, Petit, Qutailles en Alajuanine (1928) namen het geprolapte tussenwervelschijfmateriaal weg tijdens de beschadiging ervan voor interspinale tumoren - "chondromen". Mixter en Barr (1934), die bewezen hadden dat "chondromen" niets meer zijn dan een geprolaps deel van de nucleus pulposus van de tussenwervelschijf, voerden een laminectomie uit en verwijderden het geprolapseerde deel van de tussenwervelschijf via trans- of extradurale toegang.

Sindsdien zijn, vooral in het buitenland, methoden voor chirurgische behandeling van lumbale intervertebrale osteochondrose wijdverbreid toegepast. Het volstaat te zeggen dat individuele auteurs honderden en duizenden observaties hebben gepubliceerd van patiënten die geopereerd zijn aan lumbale intervertebrale osteochondrose.

Bestaande chirurgische methoden voor de behandeling van een discusprolaps bij intervertebrale osteochondrose kunnen worden onderverdeeld in palliatief, voorwaardelijk radicaal en radicaal.

Palliatieve chirurgie bij beschadiging van de lumbale tussenwervelschijf

Een van deze operaties is de operatie die Love in 1939 voorstelde. Na enkele wijzigingen en toevoegingen wordt deze operatie nu veelvuldig toegepast bij de behandeling van hernia's in de lendenwervels.

Het doel van deze chirurgische ingreep is enkel het verwijderen van het verzakte deel van de tussenwervelschijf en het opheffen van de beknelling van de zenuwwortel.

Het slachtoffer wordt in rugligging op de operatietafel gelegd. Om lumbale lordose te elimineren, gebruiken verschillende auteurs verschillende technieken. B. Boychev stelt voor om een kussen onder de onderbuik te plaatsen. AI Osna geeft de patiënt de "houding van een biddende boeddhistische monnik". Beide methoden leiden tot een aanzienlijke toename van de intra-abdominale druk, en bijgevolg tot veneuze congestie, wat leidt tot meer bloeding uit de operatiewond. Friberg ontwierp een speciale "wieg" waarin het slachtoffer in de gewenste positie wordt geplaatst zonder ademhalingsproblemen en verhoogde intra-abdominale druk.

Lokale anesthesie, spinale anesthesie en algehele anesthesie worden aanbevolen. Voorstanders van lokale anesthesie zien als voordeel van deze vorm van anesthesie de mogelijkheid om het verloop van de operatie te controleren door de spinale wortel samen te drukken en de reactie van de patiënt op deze compressie.

Techniek van operatie aan de onderste lumbale tussenwervelschijven

De huid, het onderhuidse weefsel en de oppervlakkige fascia worden laag voor laag gedissecteerd met een paravertebrale semi-ovale insnijding. De aangedane tussenwervelschijf moet zich in het midden van de insnijding bevinden. Aan de aangedane zijde wordt de lumbale fascia longitudinaal gedissecteerd aan de rand van het ligamentum supraspinatus. Het laterale oppervlak van de doornuitsteeksels, halve bogen en uitsteeksels van de gewrichten wordt zorgvuldig geskeletteerd. Alle weke delen moeten uiterst voorzichtig worden verwijderd. De weke delen worden lateraal getrokken met een brede, krachtige haak. De halve bogen, gele ligamenten en de daartussen gelegen uitsteeksels van de gewrichten worden vrijgelegd. Een deel van het gele ligament wordt op het vereiste niveau geëxcideerd. De dura mater wordt vrijgelegd. Indien dit onvoldoende is, wordt een deel van de aangrenzende delen van de halve bogen afgebeten of worden de aangrenzende halve bogen volledig verwijderd. Hemilaminectomie is zeer acceptabel en gerechtvaardigd voor het uitbreiden van de chirurgische toegang, maar het is moeilijk om in te stemmen met een brede laminectomie met verwijdering van 3-5 bogen. Naast het feit dat laminectomie de achterste wervelkolom aanzienlijk verzwakt, bestaat de mening dat het leidt tot beperkte beweging en pijn. Beperkte beweging en pijn zijn recht evenredig met de omvang van de laminectomie. Zorgvuldige hemostase wordt uitgevoerd gedurende de ingreep. De durazak wordt naar binnen verplaatst. De spinale wortel wordt opzij geschoven. Het posterolaterale oppervlak van de aangetaste tussenwervelschijf wordt onderzocht. Als de hernia zich posterieur van het ligamentum longitudinale posterior bevindt, wordt deze met een lepel vastgepakt en verwijderd. Anders wordt het ligamentum longitudinale posterior of het posterieure uitstekende deel van de achterste fibreuze ring gedisseceerd. Hierna wordt een deel van de geprolapseerde tussenwervelschijf verwijderd. Hemostase wordt uitgevoerd. Gelaagde hechtingen worden op de wonden aangebracht.

Sommige chirurgen voeren een dissectie van de dura mater uit en gebruiken een transdurale benadering. Het nadeel van de transdurale benadering is de noodzaak van een bredere verwijdering van de achterste delen van de wervels, waardoor de achterste en voorste lagen van de dura mater worden geopend, en de mogelijkheid van daaropvolgende intradurale littekenvorming.

Indien nodig kunnen een of twee gewrichtsuitsteeksels worden afgeschuind, waardoor de chirurgische toegang breder wordt. Dit brengt echter de betrouwbaarheid van de stabiliteit van de wervelkolom op dit niveau in gevaar.

Overdag ligt de patiënt in buikligging. Symptomatische medicamenteuze behandeling wordt gegeven. Vanaf de tweede dag mag de patiënt van houding veranderen. Op de achtste tot tiende dag wordt hij ontslagen voor poliklinische behandeling.

De beschreven chirurgische ingreep is puur palliatief en heft alleen de compressie van de wervelwortel door de tussenwervelschijf op. Deze ingreep is niet gericht op het genezen van de onderliggende ziekte, maar uitsluitend op het elimineren van de complicatie die deze veroorzaakt. Het verwijderen van slechts een deel van de aangetaste tussenwervelschijf sluit een recidief van de ziekte niet uit.

Voorwaardelijk radicale operaties bij schade aan de lumbale tussenwervelschijven

Deze operaties zijn gebaseerd op het voorstel van Dandy (1942) om niet alleen de verwijdering van het geprolapte deel van de discus te beperken, maar de gehele aangetaste discus te verwijderen met een scherpe botlepel. Op deze manier probeerde de auteur het probleem op te lossen van het voorkomen van recidieven en het creëren van omstandigheden voor de ontwikkeling van fibreuze ankylose tussen aangrenzende lichamen. Deze methode leidde echter niet tot de gewenste resultaten. Het aantal recidieven en ongunstige uitkomsten bleef hoog. Dit hing af van het falen van de voorgestelde chirurgische ingreep. De mogelijkheid om de discus volledig te verwijderen via een kleine opening in de fibreuze ring is te moeilijk en problematisch, en de levensvatbaarheid van fibreuze ankylose in dit extreem mobiele deel van de wervelkolom is te onwaarschijnlijk. Het grootste nadeel van deze ingreep is naar onze mening de onmogelijkheid om de verloren hoogte van de tussenwervelschijf te herstellen en de anatomische verhoudingen in de achterste elementen van de wervels te normaliseren, en de onmogelijkheid om botfusie tussen de wervellichamen te bereiken.

Pogingen van sommige auteurs om deze operatie te "verbeteren" door individuele bottransplantaten in het defect tussen de wervellichamen te plaatsen, hebben eveneens niet het gewenste resultaat opgeleverd. Onze ervaring met de chirurgische behandeling van lumbale intervertebrale osteochondrose stelt ons in staat om met enige zekerheid te stellen dat het onmogelijk is om de eindplaten van aangrenzende wervellichamen met een botlepel of curette te verwijderen tot het sponsachtige bot blootligt, zonder welke botfusie tussen de wervellichamen onmogelijk is. Uiteraard kan het plaatsen van individuele bottransplantaten in een onvoorbereid bed niet leiden tot botankylose. Het inbrengen van deze transplantaten door een kleine opening is moeilijk en onveilig. Deze methode lost de problemen van het herstellen van de hoogte van de tussenwervelruimte en het herstellen van normale verhoudingen in de achterste elementen van de wervels niet op.

Onder voorwaarden radicale operaties vallen ook pogingen om discusverwijdering te combineren met posterieure spondylodese (Ghormley, Love, Joung, Sicard, enz.). Volgens de auteurs kan het aantal onbevredigende resultaten bij chirurgische behandeling van intervertebrale osteochondrose worden verminderd door posterieure spondylodese toe te voegen aan de chirurgische ingreep. Naast het feit dat het bij een verminderde integriteit van de achterste wervelkolom uiterst moeilijk is om artrodese van de achterste wervelkolom te verkrijgen, is deze gecombineerde chirurgische behandelmethode niet in staat om de normale hoogte van de tussenwervelruimte te herstellen en de anatomische verhoudingen in de achterste wervels te normaliseren. Deze methode was echter een belangrijke stap voorwaarts in de chirurgische behandeling van lumbale intervertebrale osteochondrose. Hoewel het niet tot een significante verbetering van de resultaten van de chirurgische behandeling van tussenwervelschijven-osteochondrose leidde, werd het toch duidelijk dat het onmogelijk is om het probleem van de behandeling van degeneratieve letsels van de tussenwervelschijven met één "neurochirurgische" benadering op te lossen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Radicale operaties bij beschadiging van de lumbale tussenwervelschijven

Radicale interventie moet worden opgevat als een chirurgische ingreep die alle belangrijke aspecten van pathologie veroorzaakt door schade aan de tussenwervelschijf oplost. Deze belangrijkste aspecten zijn het verwijderen van de gehele aangetaste tussenwervelschijf, het creëren van voorwaarden voor het begin van botfusie van de aangrenzende wervellichamen, het herstellen van de normale hoogte van de tussenwervelruimte en het normaliseren van de anatomische verhoudingen in de achterste werveldelen.

De basis van radicale chirurgische ingrepen bij de behandeling van lumbale tussenwervelschijfletsels is de operatie van VD Chaklin, die hij in 1931 voorstelde voor de behandeling van spondylolisthesis. De belangrijkste punten van deze operatie zijn het blootleggen van de voorste delen van de wervelkolom via de anterieur-externe extraperitoneale benadering, resectie van 2/3 van het tussenwervelgewricht en het plaatsen van een bottransplantaat in het resulterende defect. Vervolgens helpt flexie van de wervelkolom de lumbale lordose en het begin van botfusie tussen de lichamen van aangrenzende wervels te verminderen.

Wat betreft de behandeling van intervertebrale osteochondrose loste deze ingreep het probleem van het verwijderen van de gehele aangetaste tussenwervelschijf en het normaliseren van de anatomische verhoudingen van de achterste wervelelementen niet op. Een wigvormige excisie van de voorste delen van het tussenwervelgewricht en het plaatsen van een bottransplantaat van de juiste grootte en vorm in het resulterende wigvormige defect creëerden geen voorwaarden voor het herstel van de normale hoogte van de tussenwervelruimte en de divergentie over de lengte van de gewrichtsuitsteeksels.

In 1958 rapporteerde Hensell over 23 patiënten met intervertebrale lumbale osteochondrose die chirurgisch werden behandeld met de volgende techniek. De patiënt ligt in rugligging. De huid, het onderhuidse weefsel en de oppervlakkige fascia worden laag voor laag losgemaakt met behulp van een paramediane incisie. De omhulling van de rechte buikspier wordt geopend. De rechte buikspier wordt naar buiten getrokken. Het peritoneum wordt teruggetrokken totdat de onderste lendenwervels en de tussenwervelschijven ertussen toegankelijk worden. De aangetaste schijf wordt verwijderd via het aorta-bifurcatiegebied. Een botwig van ongeveer 3 cm groot wordt uit de crista iliaca genomen en in het defect tussen de wervellichamen geplaatst. Er moet voor worden gezorgd dat het bottransplantaat geen druk uitoefent op de wortels en de durazak. De auteur waarschuwt voor de noodzaak om de vaten goed te beschermen bij het plaatsen van de wig. Gedurende 4 weken na de operatie wordt een gipskorset gedragen.

Nadelen van deze methode zijn onder meer de mogelijkheid om alleen in te grijpen op de twee onderste lendenwervels, de aanwezigheid van grote bloedvaten die het operatiegebied aan alle kanten beperken en het gebruik van een wigvormig bottransplantaat om het defect tussen de lichamen van aangrenzende wervels op te vullen.

Totale discectomie en wigvormige corporodese

Met deze benaming wordt een chirurgische ingreep bedoeld die wordt uitgevoerd bij beschadigingen aan de tussenwervelschijven in de lendenwervels. Hierbij wordt de gehele beschadigde tussenwervelschijf verwijderd, met uitzondering van de achterste-buitenste delen van de vezelring. Vervolgens worden de omstandigheden gecreëerd waarin het bot tussen de aangrenzende wervellichamen kan vastgroeien. De normale hoogte van de tussenwervelruimte wordt hersteld en er vindt wigvorming - een helling - van de schuine gewrichtsuitsteeksels plaats.

Het is bekend dat wanneer de tussenwervelschijf hoogte verliest, de verticale diameter van de tussenwervelopeningen afneemt door de onvermijdelijke daaropvolgende helling van de gewrichtsuitsteeksels. Deze begrenzen de tussenwervelopeningen over een aanzienlijke afstand, waarin de spinale wortels en radiculaire vaten lopen en waarin de spinale ganglia zich bevinden. Daarom is het tijdens de chirurgische ingreep van groot belang om de normale verticale diameter van de tussenwervelruimten te herstellen. Normalisatie van de anatomische verhoudingen in de achterste delen van twee wervels wordt bereikt door wiggen.

Uit onderzoek is gebleken dat tijdens het wiggen van corporodese de verticale diameter van de tussenwervelopeningen toeneemt tot 1 mm.

De preoperatieve voorbereiding bestaat uit de gebruikelijke handelingen die vóór een ingreep in de retroperitoneale ruimte worden uitgevoerd. Naast algemene hygiëneprocedures worden de darmen grondig gereinigd en de blaas geleegd. De ochtend vóór de operatie worden het schaambeen en de voorste buikwand geschoren. De avond vóór de operatie krijgt de patiënt slaappillen en kalmeringsmiddelen. Patiënten met een instabiel zenuwstelsel ondergaan enkele dagen vóór de operatie een medicijnvoorbereiding.

Anesthesie - endotracheale anesthesie met gecontroleerde ademhaling. Spierontspanning vergemakkelijkt de technische uitvoering van de operatie aanzienlijk.

Het slachtoffer wordt op zijn rug gelegd. Met behulp van een kussen onder de onderrug wordt de lumbale lordose vergroot. Dit mag alleen gebeuren als het slachtoffer onder narcose is. Bij een verhoogde lumbale lordose lijkt de wervelkolom het wondoppervlak te naderen - de diepte wordt kleiner.

Techniek van totale discectomie en wigfusie

De lumbale wervelkolom wordt blootgelegd met behulp van de eerder beschreven anterieure linkszijdige paramediane extraperitoneale benadering. Afhankelijk van het niveau van de aangedane discus wordt een benadering zonder resectie of met resectie van een van de onderste ribben gebruikt. De benadering van de tussenwervelschijven wordt uitgevoerd na mobilisatie van de vaten, dissectie van de prevertebrale fascia en verplaatsing van de vaten naar rechts. Penetratie van de onderste lumbale tussenwervelschijven via het scheidingsgebied van de aorta abdominalis lijkt ons moeilijker en, belangrijker nog, gevaarlijker. Bij de benadering via de bifurcatie van de aorta wordt het operatiegebied aan alle kanten beperkt door grote arteriële en veneuze slurries. Alleen de onderste tap van de beperkte ruimte blijft vrij van vaten, waarin de chirurg moet manipuleren. Bij het manipuleren van de discussen moet de chirurg er altijd op letten dat het chirurgische instrument de nabijgelegen vaten niet per ongeluk beschadigt. Bij verplaatsing van de vaten naar rechts blijven de gehele anterieure en linker laterale sectie van de disci en wervellichamen vrij van deze vaten. Alleen de iliopsoas-spier blijft links naast de wervelkolom liggen. De chirurg kan de instrumenten veilig van rechts naar links manipuleren zonder risico op beschadiging van de bloedvaten. Voordat manipulaties aan de tussenwervelschijven worden uitgevoerd, is het raadzaam de sympathische stam aan de linkerrand te isoleren en naar links te verschuiven. Dit vergroot de mogelijkheden voor manipulaties aan de tussenwervelschijf aanzienlijk. Na dissectie van de prevertebrale fascia en verschuiving van de vaten naar rechts, wordt het anterolaterale oppervlak van de corpussen van de lendenwervels en tussenwervelschijven, bedekt door het ligamentum longitudinale anterior, breed vrijgelegd. Voordat manipulaties aan de tussenwervelschijven worden uitgevoerd, moet de gewenste tussenwervelschijf voldoende breed worden vrijgelegd. Voor een totale discectomie moeten de gewenste tussenwervelschijf en aangrenzende delen van de corpussen van de aangrenzende wervels over hun gehele lengte worden vrijgelegd. Om bijvoorbeeld de 5e lumbale tussenwervelschijf te verwijderen, moeten het bovenste deel van het corpus van de 1e sacrale wervel, de 5e lumbale tussenwervelschijf en het onderste deel van het corpus van de 5e lumbale wervel worden vrijgelegd. Verplaatste schepen moeten op een betrouwbare manier met liften worden beschermd om te voorkomen dat ze per ongeluk beschadigd raken.

Het voorste longitudinale ligament wordt ofwel in een U-vorm ofwel in de vorm van de letter H gedissecteerd, horizontaal geplaatst. Dit is niet van fundamenteel belang en heeft geen invloed op de stabiliteit van dit deel van de wervelkolom, ten eerste omdat ter hoogte van de verwijderde tussenwervelschijf vervolgens botvergroeiing plaatsvindt tussen de lichamen van aangrenzende wervels, en ten tweede omdat in beide gevallen het voorste longitudinale ligament vervolgens vastgroeit met een litteken op de plaats van de dissectie.

Het gedisseceerde ligamentum longitudinale anterior wordt gescheiden in de vorm van twee laterale of één schortvormige flap aan de rechter basis en naar de zijkanten verplaatst. Het ligamentum longitudinale anterior wordt gescheiden, zodat de marginale limbus en het aangrenzende deel van het wervellichaam bloot komen te liggen. De vezelige ring van de tussenwervelschijf wordt blootgelegd. Aangetaste tussenwervelschijven hebben een eigenaardig uiterlijk en verschillen van een gezonde tussenwervelschijf. Ze hebben niet hun gebruikelijke turgor en vallen niet op in de vorm van een karakteristieke richel boven de wervellichamen. In plaats van de zilverwitte kleur die kenmerkend is voor een normale tussenwervelschijf, krijgen ze een gelige of ivoorkleurige kleur. Voor het ongeoefende oog kan het lijken alsof de hoogte van de tussenwervelschijf is verminderd. Deze verkeerde indruk ontstaat doordat de lumbale wervelkolom overstrekt is op de richel, waardoor de lumbale lordose kunstmatig wordt vergroot. De uitgerekte anterieure delen van de vezelige ring wekken de verkeerde indruk van een brede tussenwervelschijf. De vezelige ring is over het gehele anterolaterale oppervlak gescheiden van het ligamentum longitudinale anterior. Met behulp van een brede beitel en een hamer wordt de eerste sectie parallel aan de eindplaat van het wervellichaam grenzend aan de discus gemaakt. De beitelbreedte moet zodanig zijn dat de sectie de volledige breedte van het wervellichaam doorloopt, met uitzondering van de laterale compacte platen. De beitel moet tot een diepte van 2/3 van de anteroposterieure diameter van het wervellichaam doordringen, wat gemiddeld overeenkomt met 2,5 cm. De tweede sectie wordt op dezelfde manier gemaakt in het gebied van het tweede wervellichaam grenzend aan de discus. Deze parallelle secties worden zo gemaakt dat de eindplaten worden gescheiden, samen met de discus, en het sponsachtige bot van de aangrenzende wervellichamen wordt blootgelegd. Als de beitel verkeerd is geplaatst en het snijvlak in het wervellichaam niet in de buurt van de eindplaat passeert, kan er veneuze bloeding uit de veneuze sinussen van de wervellichamen optreden.

Met een smallere beitel worden twee parallelle secties langs de randen van de eerste sectie gemaakt in een vlak loodrecht op de eerste twee secties. Met behulp van een osteotoom, ingebracht in een van de secties, kan de geïsoleerde tussenwervelschijf gemakkelijk uit zijn bedding worden gedisloceerd en verwijderd. Kleine veneuze bloedingen uit de bedding worden meestal gestelpt door tamponade met een gaasje bevochtigd met een warme fysiologische oplossing van keukenzout. De achterste delen van de tussenwervelschijf worden verwijderd met behulp van botlepels. Na verwijdering van de tussenwervelschijf wordt het achterste deel van de fibreuze ring duidelijk zichtbaar. De "herniale opening" is duidelijk zichtbaar, waardoor het mogelijk is om het gevallen deel van de nucleus pulposus te verwijderen. De resten van de tussenwervelschijf in het gebied van de tussenwervelopeningen moeten bijzonder voorzichtig worden verwijderd met behulp van een kleine gebogen botlepel. Manipulaties moeten voorzichtig en voorzichtig zijn om de wortels die hier doorheen lopen niet te beschadigen.

Hiermee is de eerste fase van de operatie voltooid: totale discectomie. Wanneer de massa van de verwijderde discus via de anterieure benadering wordt vergeleken met de massa die via de postero-externe benadering is verwijderd, wordt duidelijk hoe palliatief de operatie via de posterieure benadering is.

Het tweede, niet minder belangrijke en verantwoordelijke moment van de operatie is de "wig"-corporodese. Het transplantaat dat in het resulterende defect wordt ingebracht, moet de botfusie tussen de aangrenzende wervellichamen bevorderen, de normale hoogte van de tussenwervelruimte herstellen en de achterste werveldelen wiggen, zodat de anatomische verhoudingen daarin worden genormaliseerd. De voorste werveldelen moeten over de voorste rand van het transplantaat dat ertussen is geplaatst, buigen. Vervolgens zullen de achterste werveldelen - de bogen en gewrichtsuitsteeksels - zich uitspreiden. De verstoorde normale anatomische verhoudingen in de postero-externe tussenwervelgewrichten worden hersteld, waardoor de tussenwervelopeningen, die vernauwd waren door de afname van de hoogte van de aangetaste tussenwervelschijf, enigszins zullen verwijden.

Daarom moet het transplantaat dat tussen de lichamen van aangrenzende wervels wordt geplaatst, aan twee basisvereisten voldoen: het moet zo snel mogelijk een botblokkade tussen de lichamen van aangrenzende wervels tot stand brengen en het voorste gedeelte moet sterk genoeg zijn om de grote druk te weerstaan die door de lichamen van aangrenzende wervels erop wordt uitgeoefend tijdens het wiggen.

Waar moet dit transplantaat vandaan worden gehaald? Als de iliacale vleugelkam goed gedefinieerd en vrij massief is, moet het transplantaat uit de kam worden gehaald. Het kan uit de bovenste metafyse van de tibia worden gehaald. In het laatste geval zal het voorste deel van het transplantaat bestaan uit sterk corticaal bot, de tibiakam en het sponsachtige bot van de metafyse, dat goede osteogene eigenschappen heeft. Dit is niet van fundamenteel belang. Het is belangrijk dat het transplantaat correct wordt genomen en overeenkomt met de vereiste grootte en vorm. Qua structuur is een transplantaat uit de iliacale vleugelkam weliswaar dichter bij de structuur van de wervellichamen. Het transplantaat moet de volgende afmetingen hebben: de hoogte van het voorste deel moet 3-4 mm groter zijn dan de hoogte van het intervertebrale defect, de breedte van het voorste deel moet overeenkomen met de breedte van het defect in het frontale vlak, de lengte van het transplantaat moet gelijk zijn aan 2/3 van de anterieur-posterieure grootte van het defect. Het voorste deel moet iets breder zijn dan het achterste deel – het loopt naar achteren toe iets smaller toe. Bij een intervertebrale afwijking moet het transplantaat zo worden geplaatst dat de voorste rand niet verder reikt dan het voorste oppervlak van de wervellichamen. De achterste rand mag het achterste deel van de vezelring van de tussenwervelschijf niet raken. Er moet enige ruimte zijn tussen de achterste rand van het transplantaat en de vezelring van de tussenwervelschijf. Dit is noodzakelijk om onbedoelde compressie van het voorste deel van de durazak of de spinale wortels door de achterste rand van het transplantaat te voorkomen.

Voordat het transplantaat in het tussenwerveldefect wordt geplaatst, wordt de hoogte van het kussen onder de lumbale wervelkolom licht verhoogd. Dit verhoogt de lordose en de hoogte van het tussenwerveldefect verder. De hoogte van het kussen moet voorzichtig en gedoseerd worden verhoogd. Het transplantaat wordt zo in het tussenwerveldefect geplaatst dat de voorrand 2-3 mm in het defect komt en er een overeenkomstige opening ontstaat tussen de voorrand van de wervellichamen en de voorrand van het transplantaat. Het kussen van de operatietafel wordt verlaagd tot op het niveau van het tafelvlak. De lordose is verdwenen. In de wond is duidelijk zichtbaar hoe de wervellichamen naar elkaar toe worden gebracht en hoe het transplantaat, geplaatst tussen de wervellichamen, goed wordt vastgeklemd. Het wordt stevig en veilig vastgehouden door de wervellichamen van de gesloten wervels. Reeds op dit punt treedt een gedeeltelijke wigvorming op van de achterste werveldelen. Wanneer de patiënt vervolgens in de postoperatieve periode een flexiepositie van de wervelkolom krijgt, zal deze wigvorming nog verder toenemen. Er mogen geen extra transplantaten in de vorm van botsplinters in het defect worden ingebracht, omdat deze naar achteren kunnen verschuiven en vervolgens, tijdens de botvorming, compressie van het voorste deel van de durazak of de wortels kunnen veroorzaken. Het transplantaat moet zo worden gevormd dat het het intervertebrale defect binnen de gespecificeerde grenzen opvult.

Flappen van het geamputeerde ligamentum longitudinalis anterior worden over het transplantaat geplaatst. De randen van deze flappen worden gehecht. Houd er rekening mee dat deze flappen het gebied van het voorste deel van het transplantaat vaak niet volledig bedekken, omdat de grootte van deze flappen onvoldoende is vanwege het herstel van de hoogte van de tussenwervelruimte.

Zorgvuldige hemostase tijdens de operatie is absoluut noodzakelijk. De wond van de voorste buikwand wordt laag voor laag gehecht. Er worden antibiotica toegediend. Er wordt een aseptisch verband aangelegd. Tijdens de operatie wordt het bloedverlies aangevuld, maar dit is meestal gering.

Met de juiste anesthesie wordt de spontane ademhaling aan het einde van de operatie hersteld. Er wordt extubatie uitgevoerd. Wanneer de bloeddruk stabiel is en het bloedverlies is aangevuld, wordt de bloedtransfusie stopgezet. Meestal zijn er geen significante schommelingen in de bloeddruk, noch tijdens de chirurgische ingreep, noch in de postoperatieve periode.

De patiënt wordt in rugligging op een harde plank in bed gelegd. De dijen en scheenbenen worden in een hoek van 30° en 45° gebogen in de heup- en kniegewrichten. Hiervoor wordt een hoog kussen onder de kniegewrichten geplaatst. Dit zorgt voor enige flexie van de lumbale wervelkolom en ontspanning van de lumbosacrale spieren en ledemaatspieren. De patiënt blijft de eerste 6-8 dagen in deze positie.

Symptomatische medicamenteuze behandeling wordt toegepast. Kortdurende urineretentie kan optreden. Om darmparese te voorkomen, wordt 100 ml 10% natriumchloride-oplossing intraveneus toegediend en proserine-oplossing subcutaan. Er wordt een antibioticabehandeling gegeven. In de eerste dagen wordt een licht verteerbaar dieet voorgeschreven.

Op dag 7-8 wordt de patiënt in een bed geplaatst dat is uitgerust met speciale hulpmiddelen. De hangmat waarin de patiënt zit, is gemaakt van dik materiaal. De voetensteun en rugleuning zijn van kunststof. Deze hulpmiddelen zijn zeer comfortabel en hygiënisch voor de patiënt. De flexiepositie van de lumbale wervelkolom zorgt voor een verdere wigvorming van de achterste werveldelen. De patiënt blijft 4 maanden in deze positie. Na deze periode wordt een gipskorset aangebracht en wordt de patiënt ontslagen. Na 4 maanden wordt het korset verwijderd. Tegen die tijd wordt de aanwezigheid van een botblok tussen de wervellichamen meestal radiografisch vastgesteld en wordt de behandeling als voltooid beschouwd.