Thoracale tussenwervelschijf letsels: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Schade aan de thoracale tussenwervelschijven komt minder vaak voor dan schade aan de lumbale en cervicale tussenwervelschijven. Volgens observaties komen ze vaker voor bij jongeren, met name sporters, maar ze komen ook voor bij ouderen. De relatieve zeldzaamheid van deze slachtoffers, de geringe bekendheid van artsen met dergelijke schade en de aanzienlijke moeilijkheden bij het stellen van een juiste diagnose leiden ertoe dat slachtoffers in de acute fase van het letsel niet worden behandeld voor schade aan de thoracale tussenwervelschijf, maar vaker voor kneuzingen, vermoedelijke fracturen of subluxaties van het uiteinde van de ribben, "rek" van het ligamentaire apparaat, enz.

Slechts enkele maanden en zelfs jaren na het letsel, na talloze en zeer uiteenlopende behandelmethoden te hebben geprobeerd die geen enkel voordeel opleverden, worden dergelijke patiënten opgenomen in gespecialiseerde instellingen waar de juiste diagnose wordt gesteld. Bij sommige geopereerde patiënten lag het moment van het eerdere letsel 4-7 jaar of zelfs langer verwijderd van het moment van de chirurgische ingreep.

In de praktijk gaat het er dan ook vaak niet om dat er sprake is van nieuwe schade aan de thoracale tussenwervelschijven, maar van oude schade of de gevolgen daarvan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomen van beschadiging van de thoracale tussenwervelschijf

Bij recente gevallen klagen slachtoffers meestal over lokale pijn, die verergert bij beweging, diep ademhalen, lachen, etc. Deze klachten zijn niet specifiek en geven geen aanleiding om te vermoeden dat er sprake is van schade aan de thoracale tussenwervelschijf.

In een later stadium na het letsel zijn de klachten specifieker en doen ze vermoeden dat er sprake is van schade aan de tussenwervelschijf. Ze kunnen worden herleid tot de aanwezigheid van aanhoudende pijn op de kruising van de rib met het dwarsuitsteeksel van de corresponderende wervel. De patiënt beschrijft deze pijn als zeurend en knagend, en kwelt hem in rust en tijdens bewegingen. Kenmerkende symptomen van schade aan de thoracale tussenwervelschijven zijn: aan het begin van bewegingen of bij positieveranderingen verdwijnen deze pijnen even en keren dan met dezelfde intensiteit terug. De pijn kan verdwijnen nadat het slachtoffer een zeer bizarre houding heeft aangenomen, waarin hij niet lang kan blijven. De pijn kan een brandende tint aannemen en toenemen bij slikken, inademen en eten. Minder vaak nemen ze het karakter aan van intercostale neuralgie. Deze aanhoudende pijnen leiden ertoe dat zeer jonge mensen zeer prikkelbaar worden, niet geloven in de mogelijkheid van herstel, snel opgewonden raken of juist apathisch zijn en aan slapeloosheid lijden.

Pijnklachten van verschillende intensiteit en sterkte kunnen gepaard gaan met klachten van zwakte in arm en been of zwakte in beide benen, moeite met urineren en andere klachten die kenmerkend zijn voor irritatie, compressie van de anterolaterale delen van het ruggenmerg of ischemie daarvan.

Een objectief onderzoek brengt doorgaans geen lokale specifieke symptomen aan het licht, behalve lokale pijn en weinig overtuigende bewegingsbeperking. In gevallen waarbij het ruggenmerg of de elementen ervan betrokken zijn, worden duidelijkere objectieve veranderingen waargenomen in de vorm van veranderingen in gevoeligheid, vaak gepaard gaand met een hyperpathische tint, de aanwezigheid van subatrofie en atrofie, symptomen van radiculaire compressie of symptomen die kenmerkend zijn voor spastische te- of paraparese. Bij sommige van onze patiënten werden manifestaties van amyotrofische laterale sclerose waargenomen.

Bijgevolg zijn er voor de symptomen van thoracale tussenwervelschijfletsels geen typische en specifieke gegevens beschikbaar, op basis waarvan een klinische diagnose met zekerheid kan worden gesteld. In al deze gevallen is het noodzakelijk om de meest zorgvuldige differentiële diagnose uit te voeren met puur neurologische of neurochirurgische aandoeningen, die vergelijkbare symptomen kunnen hebben.

Diagnose van thoracale tussenwervelschijfletsels

Röntgenonderzoek levert ook geen betrouwbare gegevens op. Bij jongere slachtoffers is het hooguit mogelijk om enige, soms weinig overtuigende, afname van de hoogte van de tussenwervelschijf, lokale artrose in het costovertebrale gewricht en de aanwezigheid van een kleine osteofyt aan te tonen. Bij ouderen zijn er leeftijdsgebonden veranderingen die kenmerkend zijn voor involutionele degeneratieve veranderingen in de wervelkolom, wat de herkenning van lokale schade verder bemoeilijkt. De specificiteit van de thoracale tussenwervelschijven en de gehele thoracale wervelkolom laat geen gebruik toe van functionele spondylografie.

Het detecteren van een enkele verkalking van de nucleus pulposus van de beschadigde tussenwervelschijf op algemene spondylogrammen vergemakkelijkt de diagnose.

Anterieure pneumomyelografie kan soms een misvorming van de voorwand van het wervelkanaal aan het licht brengen. Contrastdiscografie is mogelijk alleen nuttig bij onderzoek van de onderste thoracale tussenwervelschijven.

Het klinische beloop van beschadiging van de thoracale tussenwervelschijven kan in twee hoofdvarianten voorkomen. De eerste variant wordt gekenmerkt door beschadiging van één tussenwervelschijf, klinisch gemanifesteerd door pijnsyndroom met of zonder compressie van de ruggenmergelementen.

Bij de tweede variant is er sprake van schade aan meerdere tussenwervelschijven, wat zich meestal uit in een pijnsyndroom, functieverlies van de wervelkolom en de aan- of afwezigheid van klachten in het ruggenmerg of delen daarvan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van thoracale tussenwervelschijfletsels

Conservatieve behandeling van thoracale tussenwervelschijfletsels

Conservatieve behandeling van thoracale tussenwervelschijfletsels is vergelijkbaar met de beschreven conservatieve behandeling van lumbale tussenwervelschijfletsels. In de regel worden alle nieuwe thoracale tussenwervelschijfletsels conservatief behandeld, vooral omdat ze meestal niet worden gediagnosticeerd en zich voordoen onder de vorm van kneuzingen, "rekken", enz. Als neurologische symptomen optreden in de acute fase, worden deze toegeschreven aan bloedingen, kneuzingen en hersenschuddingen. De vraag naar chirurgische behandeling komt pas veel later aan de orde, wanneer onder invloed van verschillende conservatieve behandelmethoden gedurende lange tijd geen genezing optreedt.

Chirurgische behandeling van thoracale tussenwervelschijfletsels

Indicaties voor chirurgische behandeling: pijnsyndroom; enkelvoudig letsel aan de thoracale tussenwervelschijf, vergezeld van symptomen van compressie van het ruggenmerg; enkelvoudig letsel aan de thoracale tussenwervelschijf zonder symptomen van compressie van het ruggenmerg of elementen daarvan, maar met symptomen van ernstig functioneel falen van de wervelkolom; meervoudige letsels aan de thoracale tussenwervelschijven met pijnsyndroom en functioneel falen van de wervelkolom bij jonge mensen.

Het doel van de chirurgische ingreep is het wegnemen van de compressieverschijnselen van het ruggenmerg of de elementen ervan, het verlichten van de pijn en het stabiliseren van de wervelkolom.

Afhankelijk van de aanwezigheid van schade aan één thoracale tussenwervelschijf of meerdere tussenwervelschijven, wordt de technische opgave anders opgelost. In het eerste geval wordt de ingreep uitgevoerd als een totale discectomie en corporodese, in het tweede geval als een multipele discectomie en anterieure spondylodese. In de praktijk krijgen we te maken met gevallen waarin de beschadigde tussenwervelschijf slechts bij benadering kan worden gelokaliseerd. In dergelijke gevallen passen we multipele discectomie toe op het gebied van de vermoedelijke discusbeschadiging.

De chirurgische ingreep wordt uitgevoerd onder endotracheale anesthesie.

De preoperatieve voorbereiding van deze patiënten bestaat uit de maatregelen die hierboven zijn beschreven bij de beschrijving van ingrepen aan de thoracale wervelkolom met behulp van transpleurale toegang.

De positie van de patiënt is vergelijkbaar met de positie die de patiënt aannam tijdens de transpleurale toegang.

Techniek van chirurgische interventie bij een enkelvoudig thoracaal discusletsel

De aangetaste tussenwervelschijf wordt blootgelegd via een transpleurale benadering aan de rechterkant, overeenkomstig het niveau van de laesie. De kenmerken en details van de techniek voor het blootleggen van de voorste delen van de thoracale wervels zijn hierboven beschreven. Deze tussenwervelschijf is gemakkelijk te identificeren door een afname in hoogte. In twijfelgevallen dient controleradiografie met markering te worden gebruikt. Met een dunne en scherpe beitel wordt een totale resectie van de aangetaste tussenwervelschijf uitgevoerd, samen met de eindplaten van de aangrenzende wervellichamen. De achterste delen van de tussenwervelschijf worden verwijderd met een botlepel. Een sponsachtig autotransplantaat, genomen uit de kam van de iliacale vleugel, wordt in het tussenwerveldefect geplaatst. Omdat de hoogte van het tussenwerveldefect in de thoracale regio meestal onbeduidend is, is het noodzakelijk om bovendien een deel van de contactvlakken van de aangrenzende wervellichamen te verwijderen, zodat een rechthoekige groef ontstaat tot een diepte van 2/3 van de voor-achterdiameter van de wervellichamen. De breedte is gelijk aan 1/3 van de breedte van het wervellichaam, de hoogte is 1-1,5 cm. De grootte en vorm van het autotransplantaat komen overeen met de grootte en vorm van deze groef. Het voorste longitudinale ligament wordt gehecht. De wond in de borstwand wordt laag voor laag gehecht. Er wordt drainage in de pleuraholte gelaten. De postoperatieve periode verschilt niet van de postoperatieve zorg voor patiënten met ingrepen aan de thoracale wervellichamen vanwege schade aan de wervellichamen. Na 3-4 maanden wordt gedurende 3-6 maanden een gipskorset aangelegd. Tegen die tijd vindt meestal botfusie van de geblokkeerde wervels plaats.

Techniek van chirurgische interventie bij meervoudige schade aan de thoracale tussenwervelschijven

De transpleurale benadering aan de rechterkant, die overeenkomt met de mate van beschadiging, wordt gebruikt om de voorste wervelkolom in de vereiste mate bloot te leggen. Het voorste longitudinale ligament wordt klepvormig gedisseceerd en aan de linker basis naar links gevouwen. De mate van beschadiging en de mate van vereiste stabilisatie van de wervelkolom worden bepaald. Deze mate van beschadiging wordt meestal bepaald door vernauwde tussenwervelschijven, een afname in de hoogte van de ventrale delen van de wervellichamen en de aanwezigheid van benige coracoïde groeisels. Indien het moeilijk is om de mate van stabilisatie te bepalen, dient röntgenfoto met markering te worden gebruikt. Een groef van maximaal 2-2,5 cm breed en 1,5-2 cm diep wordt langs het voorste oppervlak van de wervellichamen door de corresponderende wervellichamen en tussenwervelschijven over het gehele niveau gesneden, onder osteoplastische fixatie met een beitel. Een absolute voorwaarde is dat de groef eindigt in het gebied van de wervellichamen dat zich boven en onder de buitenste beschadigde tussenwervelschijven bevindt. De resten van alle blootliggende tussenwervelschijven worden via de gevormde groef verwijderd met een botlepel. Een bot-sponsachtig autotransplantaat, afkomstig uit de bovenste metafyse van de tibia, wordt in de gevormde groef geplaatst. De lengte, breedte en dikte komen overeen met de afmetingen van de groef. Omdat de thoracale wervelkolom zich meestal in een kyfosepositie bevindt, moet de diepte van de groef in de uiteinden iets groter zijn dan in het middengedeelte. Vervolgens wordt het transplantaat gelijkmatig in de groef ondergedompeld en over de gehele lengte gelijkmatig tegen de wanden aangedrukt. Een flap van het voorste longitudinale ligament wordt over de groef geplaatst en gehecht. De wond in de borstwand wordt laag voor laag gehecht.

De postoperatieve periode verloopt op dezelfde wijze als ingrepen voor een enkelvoudig thoracaal discusletsel.