Vitrectomie pars plana

Pars plana-vitrectomie is een microchirurgische ingreep waarbij het glasvocht wordt verwijderd om betere toegang tot het beschadigde netvlies te verkrijgen. Deze ingreep wordt meestal uitgevoerd via drie afzonderlijke openingen in de pars plana.

Doelen van vitrectomie

• De verwijdering van het achterste hyaloïde membraan tot aan de achterste rand van de glasvochtbasis bij ogen met netvliesloslating is de belangrijkste taak. De zogenaamde "hoofd"-vitrectomie, waarbij de PHM en de bijbehorende netvliesmembranen intact blijven, is alleen gerechtvaardigd bij endoftalmitis.
• Verlichting van vitreoretinale tractie door dissectie van het vitreoretinale membraan en/of retinotomie.
• Netvliesmanipulatie en -adhesie.
• Creëren van ruimte in de gevitrificeerde holte voor een daaropvolgende interne tamponade.
• Verschillende doeleinden (afhankelijk van het geval): verwijderen van troebel glasvocht, staar, verplaatste lensfragmenten of intraoculaire vreemde voorwerpen.

Indicaties voor vitrectomie

Rhegmatogene netvliesloslating

Ongecompliceerde netvliesloslatingen: Hoewel sclerale knikken meestal effectief zijn, wordt primaire vitrectomie vaker toegepast omdat het de volgende voordelen heeft:

• Minder handelingen, aangezien het soms niet nodig is om een sclerale indrukking uit te voeren.
• Nadat het netvlies is teruggeplaatst, kan cryo- of lasercoagulatie worden toegepast. Dit vermindert de impact van de vernietigende energie.
• Tamponade met een of ander middel zorgt voor postoperatieve blokkade van de netvliesscheur van binnenuit.

Gecompliceerde netvliesloslatingen, waarbij netvliesscheuren niet gesloten kunnen worden door een simpele indrukking van de sclera vanwege hun grote omvang, wanneer ze gelokaliseerd zijn in de achterste pool en in combinatie met PVR.

Tractie netvliesloslating

Bij proliferatieve diabetische retinopathie is vitrectomie geïndiceerd als de netvliesloslating de macula aantast of bedreigend is; vitrectomie kan gecombineerd worden met interne panretinale lasercoagulatie. Een gecombineerde tractie-rhegmatogene netvliesloslating dient direct geopereerd te worden, ook als de macula niet is aangedaan, aangezien zeer snelle lekkage van subretinaal vocht in de macula mogelijk is.

Bij penetrerende verwondingen richt vitrectomie zich op het herstel van het gezichtsvermogen en het verminderen van de tractie die vatbaar is voor netvliesloslating.

Voorbereiding

• de infuuscanule wordt in de inferotemporale sclerotomieopening geplaatst op een afstand van 3,5 mm van de limbus;
• Er worden 2 extra sclerotomiegaten gemaakt, die overeenkomen met de meridiaan van 10 uur en 2 uur, waardoorheen het vitreotoom en de vezeloptische punt worden ingebracht;
• Het achterste hyalinemembraan en het glasachtig lichaam in het midden worden verwijderd.

De dissectie van de membranen van de lokale netvliesplooien verloopt als volgt:

• het uiteinde van de verticale knipschaar wordt in het membraan tussen twee aangrenzende netvliesplooien gestoken en het membraan wordt naar de gekartelde lijn getrokken totdat het van het netvliesoppervlak is losgescheurd;
• uitvoeren van interne vloeistof-luchtuitwisseling met daaropvolgende retinopexie van netvliesscheuren;
• de basis van het glasvocht wordt ondersteund door een brede sclerale gesp;

Een hulpretinotomie kan nodig zijn na membraandissectie als de mobiliteit van het netvlies onvoldoende wordt geacht voor heraanhechting.

In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om subretinale membranen te verwijderen.

Hulpmiddelen

De instrumenten worden geleverd in een kit; naast het vitreotoom zijn een aantal andere instrumenten nodig. De diameter van de as van de meeste instrumenten is gelijk, waardoor ze uitwisselbaar zijn en via de sclerotomieopening ingebracht kunnen worden.

• De vitreotoom heeft een intern guillotinemes dat 800 keer per minuut trilt.
• Intraoculaire verlichting wordt verzorgd door een glasvezelpunt.
• Infuuscanule.
• Tot de aanvullende instrumenten behoren onder meer scharen en pincetten, een uitstroomnaald, een endolaser en een indirecte oftalmoscoop.

Tamponadestoffen

De ideale stof zou een hoge oppervlaktespanning moeten hebben, optisch transparant en biologisch inert zijn. Bij gebrek aan een dergelijke ideale stof worden momenteel de volgende stoffen gebruikt.

Lucht wordt het meest gebruikt en is meestal voldoende bij ongecompliceerde gevallen. Het is gemakkelijker beschikbaar, maar moet worden gefilterd om micro-organismen te verwijderen. Het grootste nadeel is de snelle resorptie: een bel van 2 ml wordt binnen 3 dagen geresorbeerd, terwijl chorioretinale fusie geïnduceerd door laser of cryocoagulatie ongeveer 10 dagen duurt.

Expanderende gassen hebben de voorkeur bij gecompliceerde gevallen waarbij een langdurige intraoculaire tamponade vereist is. De duur van de retentie van de belletjes in het oog hangt af van de concentratie van het gas en het geïnjecteerde volume. Bijvoorbeeld:

• Stabilisatie van het achterste netvlies tijdens dissectie van het epiretinale membraan in ogen met PVR.
• Rechtzetten van een grote scheur in het netvlies.
• Posterieure verplaatsing van gedisloceerde lens- of IOL-fragmenten.

Siliconenolie heeft een lage zwaartekracht en kan drijven. Het maakt gecontroleerdere chirurgische ingrepen mogelijk en kan worden gebruikt voor langdurige postoperatieve intraoculaire tamponade.

Techniek

Proliferatieve vitreoretinopathie. Het doel van de operatie is het verwijderen van de transvitreale tractie door vitrectomie, de oppervlakkige tractie door dissectie van de membranen, waardoor de beweeglijkheid van het netvlies en de daaropvolgende sluiting van de breuken wordt gewaarborgd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Postoperatieve complicaties van vitrectomie

Een verhoogde intraoculaire druk kan de volgende oorzaken hebben.

• Overmatig volume aan gas ingebracht
• Vroeg glaucoom veroorzaakt door de ophoping van siliconen-olie in de voorste oogkamer.
• Laat glaucoom veroorzaakt door een mogelijke blokkade van het trabeculair apparaat door siliconenolie in de voorste oogkamer. Dit kan worden voorkomen door de siliconenolie tijdig te verwijderen, via de pars plana bij phake ogen of via de limbus bij afake ogen.
• Schaduwcellen of steroïde glaucoom.

Staar kan worden veroorzaakt door:

• Gebruik van gas. Meestal tijdelijk en gecontroleerd door het gebruik van lage concentraties en kleine hoeveelheden gas.
• Gebruik van siliconenolie. Ontwikkelt zich in bijna alle gevallen. In dit geval is verwijdering van siliconenolie geïndiceerd in combinatie met cataractextractie.
• Late verdichting van de kern, die zich soms over een periode van 5-10 jaar ontwikkelt.

Recidiverende netvliesloslating treedt meestal op na gasabsorptie (3-6 weken na de operatie) of na het verwijderen van siliconenolie. De belangrijkste oorzaken zijn:

• Het terugkeren van een oude scheur als gevolg van onvoldoende chirurgische dissectie in ogen met PVR of reproliferatie van epiretinale membranen komt het meest voor bij PDR.
• Nieuwe of gemiste breuken, vooral rond sclerotomiegaten voor pars plana-vitrectomie,

Vroegtijdige verwijdering van siliconen olie gaat gepaard met een risico van 25% op terugkerende netvliesloslating bij ogen met PVR en reuzentranen en een risico van 11% bij ogen met PDR.