Voorbereiding voor endoscopie voor gastro-intestinale bloedingen

Voorbereiding op fibroendoscopie met gastro-intestinale bloedingen wordt uitgevoerd op het moment van reanimatie. Anesthesie moet worden uitgevoerd afhankelijk van de toestand van de patiënt. Lokale anesthesie wordt vaker gebruikt, maar anesthesie wordt ook gebruikt (endotracheal en intraveneus). Bij patiënten met een neiging tot onvervormbaar braken, is het raadzaam om een onderzoek uit te voeren onder endotracheale anesthesie - het voorkomen van regurgitatie. Bij patiënten met pathologische angst voor de studie en epileptica ondergingen psychiatrische patiënten een IV / anesthesie-onderzoek.

Onderzoek moet worden uitgevoerd op een functionele tabel. De patiënt bevindt zich aan de linkerkant van het onderzoek. Onaangenaam is het probleem van maagspoeling vóór endoscopie. Maagspoeling is niet altijd noodzakelijk: in de eerste plaats kan gekeken worden naar een kleine kromming en antrale afdeling met voldoende bloed; Ten tweede, ongeveer 10% van de patiënten met een bloedende darmzweer in de maag worden niet gevonden, t. Bij afwezigheid van nieuwe bloedingen komt het bloed uit de maag vrij snel in de darmen terecht; ten derde is maagspoeling niet altijd effectief, omdat grote bloedstolsels zijn moeilijk te desintegreren, ze gaan niet door de sonde en verstoppen deze. Bovendien kan de maag bij het spoelen water verzamelen, wat het moeilijk maakt om te inspecteren, en de wasprobe kan het slijmvlies beschadigen, waardoor het moeilijk wordt de belangrijkste bron van bloedingen te vinden. De noodzaak van maagspoeling moet tijdens de endoscopie worden bepaald en er is:

1. als het onmogelijk is om een herziening van de maag uit te voeren vanwege een grote hoeveelheid vloeibaar bloed en de stolsels daarvan;
2. in het geval dat het onderzoek niet succesvol was vanwege de aanwezigheid van een groot aantal kleine stolsels en scharlaken bloed op de wanden van het orgel;
3. wanneer het detecteert een oppervlak bloeden kachel (acute ulcus of erosie) en grote hoeveelheden bloed in het lichaam, dat niet toelaat om in detail de maagwand en de twaalfvingerige darm en de aanwezigheid van andere bronnen van bloeden te sluiten;
4. bij de minste twijfel als een primair onderzoek.

Met de lokalisatie van de bron van bloedingen in de slokdarm, bloed stroomt in de maag en voorkomt het onderzoek van de slokdarm. Als in een met lucht verdunde maag de helft van het volume bloed of vloeistof bevat, is het moeilijk om een kwalitatief onderzoek te doen naar het volledige slijmvlies. In deze gevallen is het noodzakelijk om de maag leeg te maken.

Als vloeibaar bloed en grote bloedstolsels minder dan de helft van het volume van de uitgezette maag innemen, kan een gedetailleerd onderzoek worden gedaan door de positie van de patiënt te veranderen. Bij het optillen van het voeteneinde van de tafel verzameld in het onderste gebied en een grote kromming niet interfereert met de inhoud van de controle andere delen van de maag en voor het in het maag inspectie proximaal bij het optillen van de kop van de tabel. Kleine bloedstolsels op het oppervlak van het slijmvlies kunnen gemakkelijk worden afgewassen met een stroom water uit de katheter.

Bloedstolsels maken het moeilijk om de twaalfvingerige darm te onderzoeken vanwege de kleine omvang. Als het bloedstolsel vanuit de maag naar de darmen is verplaatst, kan het gemakkelijk met een waterstraal van het slijmvlies worden afgespoeld of met een biopsietang worden verplaatst. Als u ten minste de rand van een ulcusdefect vindt, bedekt met een stolsel, is de diagnose helder en hoeft het stolsel niet te worden verplaatst.

Maagspoeling kan het beste worden gedaan met ijswater (+ 4-6 graden). In de winter wordt kraanwater toegevoegd met 1/3 van fijngestampt ijs, in de zomer - 2/3 of 3/4 van gemalen ijs. Het water is binnen 10 minuten klaar. Dit geeft een hypothermisch effect op de bloedende bloedvaten. Het is raadzaam om stoffen toe te voegen die de hemostase verbeteren.

Zodra het 250-300 ml zou moeten worden ingespoten. Ga langzaam binnen met een spuit. Evacuatie moet noodzakelijkerwijs worden uitgevoerd door de zwaartekracht in 1-1,5 minuten na waterretentie in een zweem van een maag. Actieve evacuatie zonder waterretentie in het lumen van de maag bevordert verhoogd bloeden en onvoldoende hypotherme effecten. Er wordt alleen een dikke maagbuis gebruikt, waardoor kleine stolsels kunnen ontsnappen. De tijd voor maagspoeling moet consistent zijn met de verandering in de activiteit van waswatervlekken. Als er binnen 10-15 minuten geen neiging tot bliksemen is - het wassen stopt - is er meer radicale hulp nodig. Met een neiging tot opheldering blijft het wassen 30-40 minuten duren. De hoeveelheid water is maximaal 10 liter. Elke spoeling met aanhoudende bloeding moet worden gecombineerd met algemene hemostatische therapie.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat het endoscopische beeld van het slijmvlies van de organen verandert met een bloeding . Dit komt enerzijds, de aanwezigheid van een dunne laag van bloed en fibrine op de wanden van het absorberen van een aanzienlijke hoeveelheid lichtstralen anderzijds - mucosa bleekheid die verschuldigd posthemorrhagic anemie. Bij gebrek aan bloedarmoede, bloeding ter hoogte van de bloed dunne laag die het slijmvlies van de maag en twaalfvingerige darm, waardoor het een roze kleur en masker onvolkomenheden. In matige tot ernstige anemie slijmvlies daarentegen verbleekt, mat, levenloos, neemt af en verdwijnt inflammatoire roodheid rond de bron van bloeden. De reductie en het verdwijnen van het contrast tussen de "zieke" en "gezond" weefsel veroorzaken de monotone kleur van de slijmvliezen, waardoor het moeilijk is om de bron van bloedingen en endoscopische vertekent het beeld te vinden. Dit kan leiden tot diagnostische fouten, hetzij niet in slaagt om de bron van bloedingen (vaak met oppervlakkige zweren - erosies, acute zweren) op te sporen of zijn verkeerd geïnterpreteerd (in goedaardige en kwaadaardige zweren).

[1], [2], [3], [4], [5]

Spataderen van de slokdarm

In de meeste gevallen bloeden patiënten met spataderen van de slokdarm niet uit hen. Wanneer er echter bloedt uitkomt, is het meestal ernstiger dan bloeden van een andere bron van het bovenste deel van het maagdarmkanaal.

Endoscopisch is de diagnose onbetwistbaar als de studie bloedende spataderen van de slokdarm onthult. Een vermoedelijke diagnose van bloedingen uit dergelijke aderen kan worden aangebracht in gevallen waarin spataderen in de slokdarm worden onthuld en er geen andere mogelijke bronnen van bloeding in de maag of de twaalfvingerige darm zijn. Sporen van verse breuken (pigmentvlekken op het oppervlak van spataderen met verwijding van de spatader) zijn aanvullend bewijs van recente bloedingen uit spataderen van de slokdarm.

Bij continu bloeden tijdens de endoscopie wordt veel vloeibaar bloed in de slokdarm gedetecteerd. Om verwonding aan het slijmvlies te voorkomen, wordt de inspectie uitgevoerd met minimale inblazen van lucht en wordt een katheter gebruikt voor het doorspoelen van een biopsiekanaal of het spoelen van een spuit. Bij een slokdarmoperatie wordt een straal of een druppel bloed van het oppervlak van de spatader gezien, wat het moeilijk maakt om te studeren. Defect in het slijmvlies is meestal niet zichtbaar. De varicose steel kan de vorm hebben van een enkele longitudinale stam, die zich uitstrekt van het midden van de borst naar de cardia, of in de vorm van 2, 3 of 4 trunks. Afzonderlijke varicose-knobbeltjes tot overvloedig bloeden leiden in de regel niet. Bij gestopt bloeden kunnen aderen verdwijnen en slecht gedifferentieerd raken (bloedafgifte).

Wanneer de oesofageale slijmvlies geen defecten, en gezien vanaf de maag en duodenale ulcera zijn geïdentificeerd en het vermoeden van varikeuze aders van de slokdarm, kan een monster worden uitgevoerd om de aders van de slokdarm te vullen: maag ondergingen endoscopie, vouwde zijn uiteinde in de cardia en uitgestelde 1,5 -2,0 min en dan rechte uiteinde is uitgevoerd naar de endoscoop onder in de thoracale oesofagus varices en slokdarmkanker, kijken vullen slokdarm (indien er geen gebreken aan het slijmvlies van de slokdarm). De omvang van bloeden kan worden gemeten door fibrine overlay op de toppen veneuze stammen, naar de omtrek van het defect gebied kan darmslijmvlies hematoom zijn.

Bloedingen van spataderen van de slokdarm worden het best gestopt door endoscopische scleroserende therapie of endoscopische bandage van bloedende spataderen. Voor scleroserende therapie wordt 5% varicocidale oplossing, 1% of 3% thrombovar-oplossing of 1% natriumtetradecylsulfaatoplossing gebruikt. De aders onder de zichtregeling worden doorboord onder de bron van de bloeding en 2-3 ml van het scleroserende medicijn wordt erin geïnjecteerd. Vervolgens wordt de ader gepuncteerd boven de bloedende plaats en daarin geïnjecteerd met dezelfde hoeveelheid van het medicijn.

Daarna ader punctie gedeelte tussen punten is tijd ingedrukt het distale uiteinde van de endoscoop, waardoor de verspreiding van het geneesmiddel op de vasculaire anastomosen voorkomen in de bovenste vena cava. Tijdens endoscopisch onderzoek mag niet meer dan twee of drie varices thrombose als een volledige beëindiging van de uitstroom van oesofageale aderen draagt bij aan een aanzienlijke toename van de veneuze druk in de cardia van de maag, wat kan leiden tot hevige bloeding als spataderen in het gebied. Re-verharding van de resterende oesofagusvarices wordt uitgevoerd na 2-3 dagen, en een verloop van de behandeling bestaat uit 3-4 sessies. Zaeffektivnostyu controle van de behandelingen worden uitgevoerd in 10-12 dagen met behulp van radiografische en endoscopische studies uitgevoerd.

Bij het uitvoeren sclerotherapie ongeveer 20% van de gevallen met verschillende complicaties zoals zweren, vernauwing ontwikkeling, motiliteit aandoeningen van de slokdarm en mediastinitis.

Endoscopische ligatie van bloedende spataderen van de slokdarm is ook behoorlijk effectief en de incidentie van complicaties tijdens de uitvoering ervan is veel minder. Beide manipulaties, indien binnen een periode van 1-2 weken 5 keer of vaker herhaald, leiden tot vernietiging van spataderen en verminderen de kans op herhaling van bloeding.

Om het bloeden te stoppen, wordt ook een ballontamponnade van bloedende spataderen van de slokdarm gebruikt. Gebruik hiervoor Sengstaken-Blake-meer slokdarm-maag sondes of Minnesota-Linton maag. Correct geïnstalleerde sondes laten in de meeste gevallen het bloeden stoppen. Wanneer de manchetten worden geopend, komt deze echter vaak terug. Vanwege de hoge frequentie van mogelijke complicaties mogen deze sondes alleen worden gebruikt door artsen die voldoende ervaring hebben met de installatie ervan.

Mallory-Weiss-syndroom

Mallory-Weiss-syndroom komt het vaakst voor bij mensen die alcohol misbruiken bij braken als gevolg van ongecoördineerde afbouw van de buikwand. Bloeden ontstaat door scheuren in het slijmvlies diep in de groeven tussen de langsvouwen. Ze bevinden zich altijd op de achterwand van de slokdarm en de cardio-oesofageale overgang. Ze worden veroorzaakt door de relatie tussen het slijmvlies en de submucosa. Scheuren in slijmvlies hebben de vorm van longitudinale rafelige wonden tot 2-3 en zelfs 4-5 cm lang en tot 1-5 mm breed, met een roodachtige kleur, met een lineaire vorm. De meeste pauzes zijn single, maar ze kunnen veelvoudig zijn. De onderkant van de breuken is gevuld met bloedstolsels waaruit vers bloed stroomt. Het slijmvlies aan de randen van de wond is geïmpregneerd met bloed.

Het streven naar wassen leidt tot het verwijderen van bloed en blootstelling van het mucosale defect. Hiaten kunnen de slijmhuidmembraan, submucosale en spierlagen inslaan en soms worden complete wandscheuren waargenomen. Gelaagdheid van de randen van de breuk is gemakkelijk te bepalen met een matige constante inbrenging van lucht in de maag, hoewel het gebruik van deze techniek is beladen met de dreiging van intensivering of hervatting van bloeden.

De randen van de wond lopen uiteen en de wanden zijn zichtbaar. In de diepte van de wond is het mogelijk individuele spiervezels te zien met gebroken en geconserveerde structuren die in de vorm van smalle stroken tussen de wanden worden gegooid.

Bloeden is zelden intens. Tijdens endoscopie is het in de regel mogelijk om dit op betrouwbare wijze te stoppen met sclerotherapie, elektro- of fotocoagulatie. Als na het bloeden vrij veel tijd verstreken is (4-7 dagen), dan worden tijdens de endoscopie longitudinale banden van geelachtige witte kleur gevonden - mucosale wonden bedekt met fibrine. Ze hebben de vorm van groeven met lage randen. Wanneer de lucht wordt geïnjecteerd, neemt hun oppervlak niet toe. Diepe breuken van de maagwand genezen binnen 10-14 dagen, vaak met de vorming van een geelachtige pens in de lengterichting, en oppervlakkig - gedurende 7-10 dagen zonder sporen na te laten.

Verstoringen van het slijmvlies kunnen niet alleen optreden bij het Mallory-Weiss-syndroom, maar ook bij een traumatische oorzaak.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Bloeden van een tumor

Bloeden van de tumor kan enorm zijn, maar is zelden langdurig, omdat in de tumor zijn er geen hoofdvaten. Uiterlijk van tumoren is niet moeilijk, maar soms kunnen ze volledig worden bedekt met bloedstolsels en zijn ze niet zichtbaar vanwege hun grote kromming. Boven goedaardige tumoren is het slijmvlies mobiel. Het is niet altijd raadzaam om een biopsie te nemen, maar als u het neemt, dan van die gebieden waar er geen verval is.

[13], [14], [15], [16], [17]

Bloeden van een maagzweer

De effectiviteit van endoscopische diagnose van acute ulceratie is hoger naarmate de tijd verstreken is sinds het begin van de bloeding en de minder uitgesproken posthemorragische anemie. De afname van de diagnostische waarde van endoscopie in de tijd wordt verklaard door de snelle genezing van oppervlakkige ulcera, het verdwijnen van inflammatoire hyperemie rond het defect en de afwezigheid van tekenen van bloeding op het moment van onderzoek. Acute erosie kan binnen 2-5 dagen worden geëpitaliseerd. Diagnose van chronische zweren als de oorzaak van gastroduodenale bloedingen is in de meeste gevallen eenvoudig gezien de typische endoscopische kenmerken voor hen. Er moet speciale aandacht worden besteed aan de detectie van schepen met trombose op de bodem van defecten, waardoor de kans op herhaling van bloedingen kan worden bepaald. De bijzonderheid van het endoscopisch beeld van chronische zweren met bloeden van hen is dat de gereduceerde diepte en hoogte van de randen van zweren, slecht zichtbare littekens. Deze veranderingen zijn de oorzaak van diagnostische fouten: chronische zweren worden als acuut beschouwd. De bloedende maagzweer kan bedekt zijn met een losse bloederige stolsel of gehemolyseerd bloed, waardoor het moeilijk te herkennen is. Wanneer u ten minste de rand van de zweer ziet - de diagnose staat buiten twijfel. Wanneer bloeden uit de wond bulbus duodeni nota genomen van de bloedtoevoer van de lamp via de pylorus in de maag, hetgeen niet het geval is met bloedende maagzweer. Bij overvloedig bloeden zijn zweren niet zichtbaar.

Bepalen van de tactiek van de behandeling van een bloeding chronische ulcus endoscopische maagzweer. De manifestaties van bloeden zijn volgens Forrest verdeeld in typen:

• IA - jet arteriële bloeding van een maagzweer,
• IВ - bloedafzuiging door een ulceratieve aandoening,
• IC - bloed komt van onder een strak gefixeerde stolsel,
• IIА - een zweer met een trombose in de bodem,
• IIB - aanwezigheid van een gefixeerde bloedstolsel,
• IIC - in de ulcera met kleine trombose,
• III - tekenen van bloeding zijn afwezig (defect onder fibrine).

Een endoscopisch beeld van het type Forrest IA toont een noodbediening. Bij IB worden er pogingen ondernomen endoscopisch het bloeden te stoppen (elektrocoagulatie, chippen), maar bij mislukte pogingen moet de endoscopist na verloop van tijd wijken voor een chirurg voor een operatieve stop van het bloeden.

Opgemerkt moet worden dat deze benadering enigszins simplistisch is, omdat de mogelijke ontwikkeling van bloedingsherhaling en de keuze van geschikte behandelingsmethoden kan worden beoordeeld aan de hand van het soort chronische maagzweer bij endoscopisch onderzoek. Als er een zweer is met een schone, witachtige basis, is de waarschijnlijkheid van rebleeding minder dan 5%, en als de zweer vlak gepigmenteerde randen heeft - ongeveer 10%. Als er een stolsel gefixeerd, die niet kan worden gespoeld vanaf de basis van de zweer, het risico van opnieuw bloeden is 20%, en als een groot bloedstolsel gedetecteerd op een goed zichtbare vat opnieuw bloeden waarschijnlijkheid toeneemt tot 40%.

Als er tijdens de endoscopie een permanente arteriële bloeding wordt gedetecteerd en de algemene toestand van de patiënt stabiel blijft, dan is in gevallen waarin endoscopische hemostase niet wordt uitgevoerd, de kans op voortzetting of optreden van een bloedingrecidief 80%. Tegelijkertijd neemt het risico van het ontwikkelen van daaropvolgende bloedingsverminderingen in de aanwezigheid van elk van de bovengenoemde endoscopische tekens ongeveer tweemaal toe. De beschreven endoscopische kenmerken van een chronische maagzweer zijn dus zeer geschikte morfologische kenmerken voor het bepalen van de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van een bloedingrecidief.

Patiënten met een maagzweer, die een chronische maagzweer of twaalfvingerige darm met een schone witachtige basis of met platte gepigmenteerde randen van de krater hebben, hebben geen speciale behandelingsmaatregelen nodig. Veel studies hebben de hoge werkzaamheid van endoscopische behandelingen aangetoond voor patiënten met een vat zichtbaar in de bodem van de zweer of aanhoudende bloeding. Meestal gebruiken endoscopische behandelingsmethoden injecties van adrenalinezweren aan de randen bij een verdunning van 1:10 000 gevolgd door elektrothermocoagulatie met een mono- of bipolaire elektrode. In dit geval moet het coagulaat het weefsel zijn (de onderkant en de rand van de zweer) naast het vat. In dit geval verspreidt de zone van thermische necrose zich naar het bloedvat, veroorzaakt een bloedstolsel en stopt het bloeden. Direct coaguleren kan het vat niet zijn. De gevormde korst "is gelast" aan de elektrothermoprobe en los van het vat, wat leidt tot bloeden. Na een dergelijke behandeling treedt bij ongeveer 20% van de patiënten een recidief van bloeding op. Het is ook mogelijk om elektrothermocoagulatie toe te passen als een vat met trombose wordt gedetecteerd om de lengte van de trombus te vergroten en het risico van herhaling van een bloeding te verminderen. In dit geval is het ook nodig om het weefsel nabij het vat te coaguleren.

Bij een recidief van bloedingen bij patiënten met een hoog risico op chirurgische behandeling, kan een tweede poging tot endoscopische hemostase worden ondernomen. De overige patiënten krijgen een chirurgische behandeling.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Bloedend door erosie

Het kan enorm zijn als de erosie zich boven de grote schepen bevindt. Erosies zien eruit als oppervlakkige defecten van slijmachtig rond of ovaal. Infiltratie van het slijmvlies zoals bij ulcera wordt niet waargenomen.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Hemorragische gastritis

Het ontwikkelt zich vaak in de proximale delen van de maag. Het slijm is bedekt met bloed dat gemakkelijk met water wordt weggewassen, maar onmiddellijk zijn er "dauwdruppels" van bloed die het slijmvlies volledig bedekken. Defecten op het slijmvlies worden niet genoteerd. Na de vorige bloeding, zijn er puntvormige intramucosale bloedingen, die soms samenvloeien in velden, intralucente hematomen vormen, maar op hun achtergrond zijn gestippelde hemorragische insluitsels zichtbaar.

Bloeden in mesenteriale trombose

In tegenstelling tot zweren met mesenteriale trombose, zijn er geen bloedstolsels in de maag, hoewel er bloedtoevoer is. Het heeft het uiterlijk van "vlees slops" en wordt vrij afgezogen. Defecten op het slijmvlies van de twaalfvingerige darm gebeurt meestal niet. De endoscoop moet in het dalende deel van de twaalfvingerige darm, opgezogen bloed worden gebracht en waar het vandaan komt: indien van de distale secties - bloeding als gevolg van mesenteriale trombose.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Ziekte van Rundu-Weber-Osler

In de periode van gestopt bloeden, zijn intralesieve kneuzingen van de meest bizarre vorm of hemorragische stralen van de periferie naar de hoofdzone zichtbaar. Afmetingen van 2-3 tot 5-6 mm. Intraluclease-hematomen zijn niet alleen gelokaliseerd op het maagslijmvlies, maar ook op het slijmvlies van de twaalfvingerige darm, de slokdarm en de mondholte.

Bloed uit de lever

In de vorm van hemobiologie gaat het zelden gepaard met een druppel bloed in de maag, meestal in de twaalfvingerige darm. Klinische manifestaties in de vorm van melena. Indien er geen duidelijke oorzaak van bloedingen, vooral bij patiënten met trauma, is het wenselijk om nauwkeurig inspecteren slijm BDS en proberen uitstoten van bloed uit te lokken (vraag de patiënt actief te hoesten - verhoogde abdominale druk). Geïnspecteerd met een endoscoop met zijoptiek. Met hemobiologie verschijnen bloed- en hemorragische stolsels op het niveau van OBD.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]