Voorbereiding op endoscopie voor gastro-intestinale bloedingen

Voorbereiding op fibro-endoscopie in geval van gastro-intestinale bloeding vindt plaats tijdens de reanimatie. Afhankelijk van de toestand van de patiënt dient anesthesie te worden toegepast. Lokale anesthesie wordt meestal gebruikt, maar algehele anesthesie (endotracheaal en intraveneus) wordt ook toegepast. Bij patiënten met een neiging tot oncontroleerbaar braken is het raadzaam het onderzoek onder endotracheale anesthesie uit te voeren om regurgitatie te voorkomen. Bij patiënten met pathologische angst voor het onderzoek, epilepsiepatiënten en psychiatrische patiënten wordt het onderzoek onder intraveneuze anesthesie uitgevoerd.

Het onderzoek dient te worden uitgevoerd op een functionele tafel. De patiënt ligt tijdens het onderzoek op zijn linkerzij. De vraag of een maagspoeling vóór de endoscopie nodig is, is discutabel. Een maagspoeling is niet altijd nodig: ten eerste kunnen de curvatuur minor en het antrale gedeelte zelfs met voldoende bloed worden onderzocht; ten tweede heeft ongeveer 10% van de patiënten met een bloedend duodenumulcus geen bloed in de maag, omdat het bloed bij afwezigheid van nieuwe bloedingen vrij snel van de maag naar de darm stroomt; ten derde is een maagspoeling niet altijd effectief, omdat grote bloedstolsels moeilijk te verpulveren zijn; ze passeren de sonde niet en verstoppen deze. Bovendien kan zich tijdens de maagspoeling water ophopen in de maag, wat het onderzoek bemoeilijkt, en kan de sonde het slijmvlies beschadigen, waardoor het moeilijk is om de hoofdbron van de bloeding te vinden. De noodzaak van een maagspoeling moet tijdens de endoscopie worden vastgesteld en doet zich voor:

1. als het onmogelijk is om een revisie van de maag uit te voeren vanwege de grote hoeveelheid vloeibaar bloed en de daarin aanwezige stolsels;
2. als het onderzoek geen uitsluitsel heeft gegeven vanwege de aanwezigheid van een groot aantal kleine stolsels en scharlakenrood bloed op de wanden van het orgaan;
3. wanneer er één oppervlakkige bron van bloeding wordt ontdekt (acute zweer of erosie) en er een grote hoeveelheid bloed in het orgaan aanwezig is waardoor een gedetailleerd onderzoek van de wanden van de maag en de twaalfvingerige darm niet mogelijk is en de aanwezigheid van andere bronnen van bloeding niet kan worden uitgesloten;
4. bij de minste twijfel over de kwaliteit van het eerste onderzoek.

Wanneer de bron van de bloeding zich in de slokdarm bevindt, stroomt het bloed de maag in en staat onderzoek van de slokdarm niet in de weg. Als de helft van de maaginhoud gevuld is met bloed of vloeistof, is het moeilijk om het volledige slijmvlies goed te onderzoeken. In deze gevallen moet de maag worden geleegd.

Als vloeibaar bloed en grote bloedstolsels minder dan de helft van het volume van de gestrekte maag innemen, kan een gedetailleerd onderzoek worden uitgevoerd door de positie van de patiënt te veranderen. Wanneer het voeteneinde van de tafel omhoog staat, belemmeren de inhoud die zich in het gebied van de fundus heeft opgehoopt en de grotere kromming de inspectie van andere delen van de maag niet, en wanneer het hoofdeinde van de tafel omhoog staat, worden de proximale delen van de maag vrijgemaakt voor onderzoek. Kleine bloedstolsels op het oppervlak van het slijmvlies kunnen gemakkelijk worden weggespoeld met een straal water uit de katheter.

Bloedstolsels maken onderzoek van de twaalfvingerige darm bijzonder lastig vanwege het kleine formaat. Als een bloedstolsel vanuit de maag in de twaalfvingerige darm terecht is gekomen, kan het gemakkelijk met een straal water van het slijmvlies worden afgespoeld of met een biopsietang worden verwijderd. Als ten minste de rand van het ulcusdefect bedekt wordt aangetroffen met een stolsel, is de diagnose duidelijk en hoeft het stolsel niet te worden verwijderd.

Het is beter om de maag te spoelen met ijskoud water (+4-6 graden). Voeg in de winter 1/3 gemalen ijs toe aan het kraanwater, in de zomer 2/3 of 3/4 gemalen ijs. Het water is binnen 10 minuten klaar. Dit heeft een hypothermisch effect op bloedende bloedvaten. Het is raadzaam om stoffen toe te voegen die de hemostase bevorderen.

250-300 ml moet eenmalig worden toegediend. Het moet langzaam worden toegediend met behulp van een Janet-spuit. Evacuatie moet worden uitgevoerd door middel van zwaartekracht 1-1,5 minuten na waterretentie in het lumen van de maag. Actieve evacuatie zonder waterretentie in het lumen van de maag bevordert verhoogde bloeding en onvoldoende hypothermie-effect. Alleen een dikke maagsonde wordt gebruikt, waardoor kleine stolsels kunnen worden afgevoerd. De duur van de maagspoeling moet consistent zijn met de verandering in de kleuractiviteit van het spoelwater. Als er binnen 10-15 minuten geen neiging tot lichter worden is, wordt de spoeling gestopt - meer radicale hulp is nodig. Als er wel een neiging tot lichter worden is, wordt de spoeling tot 30-40 minuten voortgezet. De hoeveelheid water is maximaal 10 liter. Elke spoeling met aanhoudende bloeding moet worden gecombineerd met algemene hemostatische therapie.

Er moet rekening mee worden gehouden dat tijdens de bloeding het endoscopische beeld van het slijmvlies van de organen verandert. Dit komt enerzijds door de aanwezigheid van een dunne laag bloed en fibrine op de wanden, die een aanzienlijke hoeveelheid lichtstralen absorbeert, en anderzijds door de bleekheid van het slijmvlies als gevolg van de ontwikkelde posthemorragische anemie. Bij afwezigheid van bloedarmoede op het hoogtepunt van de bloeding, geeft een dunne laag bloed, die het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm bedekt, een roze kleur en maskeert het defecten. Bij matige en ernstige bloedarmoede daarentegen wordt het slijmvlies bleek, dof en levenloos, neemt de inflammatoire hyperemie rond de bloedingsbron af en verdwijnt volledig. De afname en het verdwijnen van het contrast tussen "ziek" en "gezond" weefsel veroorzaakt een uniforme kleur van het slijmvlies, wat het zoeken naar de bloedingsbron bemoeilijkt en het endoscopische beeld vertekent. Dit kan leiden tot diagnostische fouten: ofwel kan de bron van de bloeding niet worden vastgesteld (vaker bij oppervlakkige ulceraties - erosies, acute ulceraties), ofwel wordt de bloeding verkeerd geïnterpreteerd (bij goedaardige en kwaadaardige ulceraties).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Spataderen van de slokdarm

In de meeste gevallen bloeden patiënten met slokdarmvarices er niet uit. Als er wel bloed vrijkomt, is dit echter meestal ernstiger dan bloedingen uit andere bronnen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal.

Endoscopisch is de diagnose niet twijfelachtig als er tijdens het onderzoek bloedende spataderen in de slokdarm worden aangetroffen. Een vermoedelijke diagnose van bloeding uit dergelijke aderen kan worden gesteld in gevallen waarin spataderen in de slokdarm worden aangetroffen en er geen andere mogelijke bronnen van bloeding in de maag of de twaalfvingerige darm worden gevonden. Sporen van verse rupturen (pigmentvlekken op het oppervlak van spataderen) zijn aanvullend bewijs van recente bloeding uit spataderen in de slokdarm.

Bij aanhoudende bloedingen wordt tijdens een endoscopisch onderzoek een grote hoeveelheid vloeibaar bloed in de slokdarm aangetroffen. Om te voorkomen dat het slijmvlies beschadigd raakt, wordt het onderzoek uitgevoerd met minimale luchtinblazing en wordt een katheter via het biopsiekanaal ingebracht of wordt er met een spuit gespoeld. Oesofagoscopie toont een straal- of druppelvormige bloedstroom vanaf het oppervlak van de spatader, wat het onderzoek compliceert. Het defect in het slijmvlies is meestal niet zichtbaar. De spatader kan de vorm hebben van een enkele longitudinale stam die loopt van het midden van de thoracale regio tot aan de cardia, of de vorm hebben van 2, 3 of 4 stammen. Individuele spataderklieren leiden in de regel niet tot hevige bloedingen. Wanneer de bloeding is gestopt, kunnen de aderen inzakken en slecht gedifferentieerd zijn (bloeduitstorting).

Wanneer er geen defecten zijn in het slokdarmslijmvlies en onderzoek van de maag en de twaalfvingerige darm geen pathologie aantoont en er een vermoeden bestaat van spataderen in de slokdarm, kan een onderzoek worden uitgevoerd om de aderen in de slokdarm te vullen: een endoscoop wordt in de maag ingebracht, het uiteinde wordt gebogen naar de cardia en daar 1,5-2,0 minuten gehouden, vervolgens wordt het uiteinde rechtgetrokken, de endoscoop wordt naar het onderste deel van de thoracale slokdarm en de aderen in de slokdarm gebracht, waarbij vulling van de aderen in de slokdarm wordt waargenomen (alleen als er geen defecten zijn in het slokdarmslijmvlies). De mate van bloeding kan worden beoordeeld door fibrine op de toppen van de veneuze stammen aan te brengen; in de defectzone in de periferie kunnen intramucosale hematomen ontstaan.

Bloedingen uit slokdarmvarices kunnen het beste worden gestopt door endoscopische sclerotherapie of endoscopische ligatuur van bloedende varices. Voor sclerotherapie wordt een 5% varicocid-oplossing, 1% of 3% tromboseoplossing of 1% natriumtetradecylsulfaatoplossing gebruikt. De ader wordt onder visuele controle onder de bloedingsbron aangeprikt en er wordt 2-3 ml van het scleroserende middel in geïnjecteerd. Vervolgens wordt de ader boven de bloedingsplaats aangeprikt en wordt dezelfde hoeveelheid van het middel ingespoten.

Hierna wordt het veneuze gedeelte tussen de punctiepunten enige tijd met het distale uiteinde van de endoscoop aangedrukt, waardoor verspreiding van het geneesmiddel via de vaatanastomosen naar de vena cava superior wordt voorkomen. Tijdens het endoscopisch onderzoek mogen niet meer dan twee of drie spataderen worden getromboseerd, aangezien volledige stopzetting van de uitstroom door de aderen van de slokdarm bijdraagt aan een aanzienlijke verhoging van de veneuze druk in de hartstreek van de maag, wat kan leiden tot hevige bloedingen uit spataderen in dit gebied. Herhaalde sclerotherapie van de resterende spataderen van de slokdarm wordt na 2-3 dagen uitgevoerd en de behandelingskuur omvat 3-4 sessies. De effectiviteit van de behandeling wordt na 10-12 dagen gecontroleerd met behulp van röntgenfoto's en endoscopisch onderzoek.

Bij sclerotherapie ontstaan in ongeveer 20% van de gevallen diverse complicaties, zoals ulceratie, ontstaan van stricturen, bewegingsstoornissen van de slokdarm en mediastinitis.

Endoscopische ligatuur van bloedende slokdarmvarices is ook zeer effectief en de kans op complicaties is aanzienlijk lager. Beide behandelingen leiden, indien 5 keer of vaker herhaald gedurende 1-2 weken, tot het verwijderen van spataderen en verminderen de kans op terugkerende bloedingen.

Ballontamponade van bloedende slokdarmvarices wordt ook gebruikt om bloedingen te stoppen. Sengstaken-Blakemore slokdarm-maagsondes of Minnesota-Linton maagsondes worden hiervoor gebruikt. Correct geplaatste sondes kunnen in de meeste gevallen bloedingen stoppen. Wanneer de manchetten echter worden losgemaakt, komen de bloedingen vaak terug. Vanwege de hoge frequentie van mogelijke complicaties mogen deze sondes alleen worden gebruikt door artsen die voldoende ervaring hebben met het plaatsen ervan.

Mallory-Weiss-syndroom

Het Mallory-Weiss-syndroom komt het vaakst voor bij mensen die alcohol misbruiken en braken als gevolg van ongecoördineerde samentrekkingen van de maagwand. Bloedingen ontstaan door scheurtjes in het slijmvlies diep in de groeven tussen de longitudinale plooien. Deze scheuren bevinden zich altijd langs de achterwand van de slokdarm en de cardio-oesofageale overgang, omdat ze worden veroorzaakt door de verbinding van het slijmvlies met de submucosale laag. Slijmvliesrupturen zien eruit als longitudinale gescheurde wonden van maximaal 2-3 en zelfs 4-5 cm lang en maximaal 1-5 mm breed, roodachtig van kleur en lineair van vorm. Meestal zijn de rupturen enkelvoudig, maar er kunnen er ook meerdere zijn. De onderkant van de rupturen is gevuld met bloedstolsels, waaronder vers bloed lekt. Het slijmvlies aan de randen van de wonden is verzadigd met bloed.

Gerichte lavage verwijdert bloed en legt het mucosale defect bloot. Ruptures kunnen de mucosa, submucosale en spierlagen aantasten, soms worden volledige rupturen van de wand waargenomen. De gelaagdheid van de ruptuurranden is gemakkelijk vast te stellen door matige, constante luchtinjectie in de maag, hoewel het gebruik van deze techniek het risico met zich meebrengt van toename of hervatting van de bloeding.

De randen van de wond lopen uiteen en de wanden komen bloot te liggen. Diep in de wond zijn individuele spiervezels met beschadigde en behouden structuren te zien, die in smalle stroken tussen de wanden liggen.

Bloedingen zijn zelden hevig. Tijdens een endoscopisch onderzoek kan de bloeding meestal betrouwbaar worden gestelpt met sclerotherapie, elektrocoagulatie of fotocoagulatie. Als er voldoende tijd is verstreken sinds de bloeding (4-7 dagen), worden tijdens de endoscopie longitudinale geelwitte strepen gevonden – wonden van het slijmvlies bekleed met fibrine. Ze zien eruit als groeven met lage randen. Wanneer er lucht wordt ingepompt, neemt hun oppervlak niet toe. Diepe breuken van de maagwand genezen binnen 10-14 dagen, vaak met de vorming van een longitudinaal gelig litteken, en oppervlakkige breuken binnen 7-10 dagen, zonder sporen na te laten.

Slijmvliesscheuren kunnen niet alleen optreden bij het Mallory-Weiss-syndroom, maar ook door trauma.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bloeding uit een tumor

Bloedingen uit een tumor kunnen ernstig zijn, maar duren zelden lang, omdat er geen hoofdvaten in de tumor zitten. Tumoren zijn niet moeilijk te zien, maar soms kunnen ze volledig bedekt zijn met bloedstolsels langs de grote kromming en zijn ze niet zichtbaar. Het slijmvlies boven goedaardige tumoren is beweeglijk. Het is niet altijd raadzaam om een biopsie te nemen, maar als u er een neemt, doe dat dan uit de gebieden waar geen cariës is.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Bloeden uit een zweer

De efficiëntie van endoscopische diagnostiek van acute ulcera is hoger naarmate er minder tijd is verstreken sinds het begin van de bloeding en hoe minder uitgesproken posthemorragische anemie. De afname van de diagnostische waarde van endoscopie in de loop van de tijd wordt verklaard door de snelle genezing van oppervlakkige ulcera, het verdwijnen van inflammatoire hyperemie rond het defect en de afwezigheid van tekenen van bloeding op het moment van onderzoek. Acute erosies kunnen binnen 2-5 dagen epitheliseren. Diagnostiek van chronische ulcera als oorzaak van gastroduodenale bloeding is in de meeste gevallen niet moeilijk vanwege de typische endoscopische tekenen. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het detecteren van getromboseerde vaten aan de onderkant van de defecten, wat ons in staat stelt het risico op recidiverende bloeding te bepalen. De bijzonderheid van het endoscopische beeld van chronische ulcera met bloeding is dat de diepte van de ulcera en de hoogte van de randen afnemen en de littekens slecht zichtbaar zijn. Deze veranderingen zijn de oorzaak van diagnostische fouten: chronische ulcera worden als acuut beoordeeld. Een bloedende zweer kan bedekt zijn met een los bloedstolsel of gehemolyseerd bloed, waardoor deze moeilijk te herkennen is. Wanneer ten minste de rand van de zweer zichtbaar is, staat de diagnose vast. Bij een bloeding uit een zweer van de twaalfvingerige darm stroomt het bloed vanuit de bulbus via de pylorus naar de maag, wat niet gebeurt bij een bloeding uit een maagzweer. Bij hevige bloedingen is de zweer niet zichtbaar.

Om de behandelingstactiek voor chronische bloedende ulcera te bepalen, worden endoscopische maagzweren uitgevoerd. De verschijnselen van bloeding worden volgens Forrest onderverdeeld in typen:

• IA - straalslagaderbloeding uit een zweer,
• IB - bloedsijpeling uit het ulcusdefect,
• IC - bloed komt onder een strak vastzittend stolsel vandaan,
• IIA - zweer met een getromboseerd vat aan de onderkant,
• IIB - aanwezigheid van een vast bloedstolsel,
• IIC - kleine getromboseerde vaten in het ulcus,
• III - geen tekenen van bloeding (defect onder fibrine).

Bij een endoscopisch beeld van Forrest IA is een spoedoperatie geïndiceerd. Bij IB zijn pogingen tot endoscopische bloedingscontrole (elektrocoagulatie, injectie) mogelijk. Indien deze pogingen echter niet succesvol zijn, dient de endoscopist tijdig plaats te maken voor de chirurg om de bloeding chirurgisch te kunnen controleren.

Opgemerkt dient te worden dat deze benadering enigszins vereenvoudigd is, aangezien de mogelijke ontwikkeling van recidiverende bloedingen en de keuze van geschikte behandelingsmethoden kunnen worden beoordeeld aan de hand van het uiterlijk van de chronische ulcus zelf tijdens endoscopisch onderzoek. Bij een ulcus met een zuivere, witachtige basis is de kans op recidiverende bloedingen minder dan 5%, en als de ulcuskrater vlakke, gepigmenteerde randen heeft - ongeveer 10%. Bij een vast bloedstolsel dat niet van de basis van de ulcus kan worden afgewassen, is het risico op recidiverende bloedingen 20%, en als een groot bloedstolsel wordt gedetecteerd boven een duidelijk zichtbaar bloedvat, neemt de kans op recidiverende bloedingen toe tot 40%.

Als tijdens de endoscopie aanhoudende arteriële bloedingen worden vastgesteld en de algemene toestand van de patiënt stabiel blijft, bedraagt de kans op voortzetting of terugkeer van de bloeding 80% in gevallen waarin geen endoscopische hemostase wordt uitgevoerd. In dit geval neemt het risico op volgende recidieven van de bloeding bij aanwezigheid van elk van de bovengenoemde endoscopische tekenen ongeveer twee keer zo groot toe. De beschreven endoscopische kenmerken van een chronisch ulcus zijn daarom zeer geschikte morfologische tekenen voor het beoordelen van de kans op terugkeer van de bloeding.

Patiënten met een maagzweer die een chronisch maag- of darmzweer hebben met een heldere, witachtige basis of met vlakke, gepigmenteerde kraterranden, hebben geen speciale behandeling nodig. Veel studies hebben de hoge efficiëntie van endoscopische behandelmethoden aangetoond voor patiënten met een zichtbaar bloedvat in de ulcusbodem of met aanhoudende bloedingen. De meest voorkomende endoscopische behandelmethoden zijn injecties met adrenaline verdund 1:10.000 in de ulcusranden, gevolgd door elektrothermocoagulatie met een mono- of bipolaire elektrode. In dit geval dient het weefsel (ulcusbodem en -rand) in de buurt van het vat te worden gecoaguleerd. In dit geval breidt de zone van thermische necrose zich uit naar het vat, waardoor er trombusvorming ontstaat en de bloeding stopt. Het is onmogelijk om het vat direct te coaguleren, omdat de resulterende korst aan de elektrothermoprobe "vastgelast" wordt en daarmee van het vat wordt afgescheurd, wat leidt tot bloedingen. Na een dergelijke behandeling treedt bij ongeveer 20% van de patiënten een terugkerende bloeding op. Elektrothermocoagulatie kan ook worden gebruikt wanneer een trombosevat wordt gedetecteerd om de lengte van de trombus te vergroten en het risico op terugkerende bloedingen te verminderen. In dit geval is het ook nodig om het weefsel rond het vat te coaguleren.

Bij recidiverende bloedingen bij patiënten met een hoog risico op chirurgische behandeling, kan een tweede poging tot endoscopische hemostase worden gedaan. De overige patiënten zijn geïndiceerd voor chirurgische behandeling.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bloedingen door erosies

Het kan enorm zijn als erosies zich boven grote vaten bevinden. Erosies zien eruit als oppervlakkige mucosale defecten met een ronde of ovale vorm. Infiltratie van het slijmvlies zoals bij ulcera wordt niet waargenomen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hemorragische gastritis

Het ontwikkelt zich meestal in de proximale delen van de maag. Het slijmvlies is bedekt met bloed, dat gemakkelijk met water kan worden afgespoeld, maar er verschijnen onmiddellijk "dauwdruppels" bloed, die het slijmvlies volledig bedekken. Er zijn geen defecten op het slijmvlies. Na de eerdere bloeding zijn puntvormige bloedingen in het slijmvlies zichtbaar, die soms, samenvloeiend tot slijmvliezen, intramucosale hematomen vormen, maar tegen de achtergrond ervan zijn puntvormige bloedingsuitsluitingen zichtbaar.

Bloedingen bij mesenteriale trombose

In tegenstelling tot een zweer zijn er bij mesenteriale trombose geen bloedstolsels in de maag, hoewel er wel bloed stroomt. Het ziet eruit als "vleesresten" en is gemakkelijk te aspireren. Er zijn meestal geen defecten in het slijmvlies van de twaalfvingerige darm. De endoscoop moet in het dalende deel van de twaalfvingerige darm worden ingebracht, het bloed moet worden afgezogen en bekeken waar het vandaan komt: indien het uit de distale delen komt, is er sprake van bloeding als gevolg van mesenteriale trombose.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rendu-Weber-Osler-ziekte

Tijdens de periode van gestopte bloeding zijn intramucosale hematomen van de meest bizarre vorm of hemorragische stralen zichtbaar die zich van de periferie tot de hoofdzone uitstrekken. De grootte varieert van 2-3 tot 5-6 mm. Intramucosale hematomen bevinden zich niet alleen op het maagslijmvlies, maar ook op het slijmvlies van de twaalfvingerige darm, de slokdarm en de mondholte.

Bloeding uit de lever

In de vorm van hemomobilie, zelden gepaard gaand met bloedreflux naar de maag, meestal in de twaalfvingerige darm. Klinische manifestaties in de vorm van melaena. Bij afwezigheid van zichtbare oorzaken van bloeding, met name bij patiënten met trauma, is het raadzaam om het slijmvlies van de twaalfvingerige darm zorgvuldig te onderzoeken en te proberen het bloed eruit te laten lopen (vraag de patiënt actief te hoesten - de intra-abdominale druk neemt toe). Onderzoek met een endoscoop met laterale optiek. Bij hemomobilie worden bloed en bloedstolsels waargenomen ter hoogte van de twaalfvingerige darm.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]