Wat veroorzaakt arteriële hypertensie (verhoogde bloeddruk)?

De factoren die de bloeddruk bij kinderen bepalen, zijn divers en kunnen voorwaardelijk worden onderverdeeld in endogene (erfelijkheid, lichaamsgewicht, lengte, persoonlijkheidskenmerken) en exogene (voeding, lichamelijke inactiviteit, psycho-emotionele stress).

Erfelijke aanleg

De volgende feiten duiden op het belang van erfelijkheid in de pathogenese van arteriële hypertensie:

• hoge correlatie van bloeddruk bij monozygote tweelingen vergeleken met dizygote tweelingen;
• hogere bloeddrukwaarden bij kinderen met een familiegeschiedenis van hypertensie.

De genen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van hypertensie zijn nog niet ontdekt. De grootste vooruitgang in het begrijpen van de rol van erfelijke aanleg voor arteriële hypertensie is geboekt door onderzoek naar de genen van het renine-angiotensinesysteem.

Het angiotensinogeenmolecuul bepaalt de concentratie van angiotensine I. De deelname van het angiotensinegen aan de vorming van het renine-angiotensine-aldosteronsysteemprofiel is vastgesteld. Het angiotensinogeengen bevindt zich op chromosoom 1.

Het ACE-genproduct bepaalt de vorming van angiotensine II uit angiotensine I. Het ACE-gen kan worden weergegeven door lange en korte allelen: het zogenaamde insertie-/deletiepolymorfisme. Het DD-genotype wordt beschouwd als een onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van essentiële hypertensie. De hoogste ACE-genexpressie is kenmerkend voor het endotheel van kleine spierslagaders en arteriolen. De ACE-genexpressie is sterk verhoogd bij plotseling overleden patiënten met arteriële hypertensie.

Het polygene karakter van de overerving van arteriële hypertensie wordt momenteel erkend. De volgende feiten ondersteunen dit:

• hoge prevalentie van arteriële hypertensie bij kinderen in families met aanhoudend hoge bloeddruk;
• verhoogde bloeddruk en een groter risico op het ontwikkelen van hypertensie bij leden van dezelfde familie als er drie of meer mensen zijn met arteriële hypertensie;
• 3-4 keer hogere frequentie van stabiele arteriële hypertensie bij broers en zussen (broer of zus van de patiënt) en ouders van probands (patiënten) vergeleken met de populatie;
• klinisch polymorfisme van arteriële hypertensie bij kinderen en adolescenten;
• hogere incidentie van arteriële hypertensie bij broers en zussen van jongens, ernstiger beloop van de ziekte met crisisomstandigheden;
• 2-3 keer hogere concordantie voor hypertensie bij monozygote tweelingen vergeleken met dizygote tweelingen;
• afhankelijkheid van het risico om de ziekte bij een broer of zus te krijgen van de leeftijd waarop de proband ziek werd (hoe eerder de ziekte zich bij de proband manifesteerde, hoe hoger het risico voor de broer of zus);
• grote kans op hoge bloeddruk in de prepuberale leeftijd bij aanwezigheid van arteriële hypertensie bij beide ouders.

Er werd een verband aangetoond tussen arteriële hypertensie en het dragen van de HLA AH- en B22-weefselcompatibiliteitsgenen. Er werden gegevens verzameld die erop wezen dat genetische factoren tot 38% van de fenotypische variabiliteit van de systolische bloeddruk en tot 42% van de diastolische bloeddruk bepalen. Omgevingsfactoren spelen een significante bijdrage aan het handhaven van een optimaal niveau van de diastolische en systolische bloeddruk.

Genetische factoren leiden niet altijd tot het ontstaan van hypertensie. De invloed van genen op de bloeddruk wordt aanzienlijk beïnvloed door factoren zoals stress, zout- en alcoholgebruik, obesitas en een lage fysieke activiteit. Bovendien kunnen de prohypertensieve effecten van genetische factoren op cel- en weefselniveau worden verzwakt door fysiologische mechanismen die de bloeddruk stabiliseren (het kallikreïne-kininesysteem).

Consumptie van keukenzout

De consumptie van keukenzout is een van de belangrijkste exogene factoren die de bloeddruk beïnvloeden. In bevolkingsgroepen waar minder zout wordt geconsumeerd, wordt een minder significante stijging van de bloeddruk met de leeftijd en lagere gemiddelde waarden waargenomen in vergelijking met bevolkingsgroepen waar meer keukenzout wordt geconsumeerd. Er is gesuggereerd dat hypertensie de vergelding is van de mens voor de overmatige consumptie van keukenzout, dat de nieren niet kunnen uitscheiden. De regulatiesystemen van het lichaam verhogen de systemische arteriële druk om de uitscheiding van natriumionen die in overmatige hoeveelheden met voedsel worden geconsumeerd te verhogen door de druk in de nierslagaders te verhogen.

Bij personen met een aanleg voor hypertensie is de autoregulatie van de nierbloedstroom en glomerulaire filtratie, die normaal gesproken wordt aangestuurd door het juxtaglomerulaire apparaat, verstoord. Een toename van de stroom chloride-ionen naar de distale tubuli in het gebied van de macula densa leidt tot een afname van de weerstand van de afferente arteriolen. Dit leidt tot een toename van de glomerulaire filtratiesnelheid en uiteindelijk tot een toename van de uitscheiding van overtollige natrium- en chloride-ionen uit het lichaam. Een verstoring van het tubuloglomerulaire mechanisme van autoregulatie van de niercirculatie leidt ertoe dat natriumchloride in het lichaam wordt vastgehouden en draagt bij aan een verhoging van de arteriële druk. Een verstoorde renale uitscheiding van natrium bij patiënten met hypertensie kan het gevolg zijn van een erfelijk defect in het ionentransport door de epitheelcellen van de niertubuli. Om natriumretentie in het lichaam te voorkomen, verhogen de systemische arteriële druk en daarmee de arteriële perfusiedruk van de nier.

Gevoeligheid voor zoutbelasting hangt samen met genetisch bepaalde kenmerken. Het verband tussen arteriële hypertensie en natriummetabolisme is bekend. Een verhoogd intracellulair natriumgehalte wijst op een hoog risico op het ontwikkelen van arteriële hypertensie.

Overgewicht

Bijna alle epidemiologische studies hebben een nauw verband gevonden tussen bloeddruk en lichaamsgewicht. Mensen met een hoger lichaamsgewicht hebben significant hogere bloeddrukwaarden dan mensen met een normaal gewicht.

Overgewicht is een veelvoorkomend fenomeen bij de kinderpopulatie. In een onderzoek onder schoolkinderen van 7 tot 17 jaar bleek 25,8% van de kinderen met overgewicht overgewicht te hebben. In de Amerikaanse bevolking werd bij 15,6% van de kinderen van 10 tot 15 jaar een lichaamsgewicht gevonden dat 29% hoger was dan het ideale gewicht. Er is een tendens dat de prevalentie van overgewicht toeneemt met de leeftijd. Dus, als op 6-jarige leeftijd een lichaamsgewicht dat het ideale gewicht met 20% overschrijdt, voorkomt bij 2% van de kinderen, en dan bij 5% op 14-18 jaar. De stabiliteitscoëfficiënt van lichaamsgewichtindicatoren tijdens dynamische observatie gedurende 6 jaar is 0,6-0,8. Bijgevolg is lichaamsgewichtcontrole bij kinderen de basis voor het voorkomen van obesitas bij volwassenen. Gewichtsverlies gaat gepaard met een daling van de bloeddruk.

De helft van de kinderen met overgewicht heeft een verhoogde systolische en diastolische bloeddruk. Overgewicht gaat gepaard met verhoogde plasmatriglyceridenspiegels en verlaagde HDL-cholesterolspiegels, verhoogde nuchtere glucosespiegels en immunoreactieve insulinespiegels in het bloed, en een verminderde glucosetolerantie. De term "metabole hypertensie" of "metabool kwartet" wordt gebruikt om deze indicatoren te combineren met arteriële hypertensie. Onvoldoende insulinereceptoren in celmembranen zijn een genetische oorzaak van hyperinsulinemie, hyperglykemie en dyslipidemie, en vormen tevens een significante risicofactor voor arteriële hypertensie en obesitas. Het belangrijkste pathogene mechanisme van het "metabool kwartet"-syndroom is een lage glucoseopname door de cel. Bij deze patiënten dragen stofwisselingsstoornissen in combinatie met dyslipidemie bij aan de vroege en versnelde ontwikkeling van atherosclerose.

Het voorkomen van overgewicht wordt beïnvloed door onvoldoende fysieke activiteit.

Om kinderen met overgewicht te identificeren, worden de dikte van de huidplooi op de schouder en buik, en de Quetelet-, Cole- en andere gewicht-lengte-indices gebruikt. Kinderen met Quetelet-indexwaarden die het 90e percentiel van de distributiecurve overschrijden (bijlage 3), worden beschouwd als kinderen met overgewicht.

Niet alleen overgewicht, maar ook een laag lichaamsgewicht hangt samen met een verhoogde bloeddruk. Zo werd in een vijfjarig onderzoek onder kinderen met een bloeddruk boven het 95e percentiel de hoogste stabiliteitscoëfficiënt van een verhoogde bloeddruk waargenomen in de subgroep kinderen met een laag lichaamsgewicht. Geboortegewicht heeft ook invloed op de bloeddruk. Een laag geboortegewicht hangt samen met een verhoogde bloeddruk in de adolescentie.

Psycho-emotionele stress

De mechanismen van hypertensieontwikkeling werden lange tijd verklaard vanuit de neurogene theorie van GF Lang en AL Myasnikov. De basis van deze theorie is het concept van centrale dysregulatie van het autonome zenuwstelsel met verhoogde activiteit van de sympathoadrenale verbinding. Momenteel is er een aanzienlijke hoeveelheid klinische en experimentele gegevens die bevestigen dat psycho-emotionele factoren van groot belang zijn bij het ontstaan en beloop van arteriële hypertensie.

Verhoogde emotionele gevoeligheid en kwetsbaarheid leiden tot de ontwikkeling van een maladaptatiesyndroom. Het effect van een stressfactor wordt bepaald door de impact ervan op het individu te beoordelen en is afhankelijk van karaktereigenschappen en dominante motieven. Het optreden van emotionele spanning wordt niet bepaald door de absolute sterkte van de stressfactor, maar door de sociale en persoonlijke houding van de tiener ten opzichte ervan.

In een stressvolle situatie is sociale steun (vrienden, ouders, familie) van groot belang voor het ontstaan of uitblijven van arteriële hypertensie. Zonder sociale steun verergert de stressvolle situatie, wat gepaard gaat met een verhoogde bloeddruk, met name een lage bloeddruk.

Tijdens psycho-emotionele stress wordt irritatie eerst waargenomen door sensorische receptoren, waarna de impuls naar de hypothalamische structuren in de hersenen gaat, die dienen als zowel het vegetatieve als emotionele centrum dat verantwoordelijk is voor de activering van het sympathische zenuwstelsel. In de tweede, neurohumorale fase, spelen humorale verbindingen een rol bij het veroorzaken van psycho-emotionele stress, waarvan het hypofyse-bijniersysteem en het renine-angiotensinesysteem de belangrijkste zijn. Op het niveau van de hypothalamisch-reticulaire structuren wordt de zogenaamde stagnerende focus van excitatie gevormd. Psycho-emotionele stress gaat gepaard met zowel psychologische als vegetatieve manifestaties. Activering van het sympathische bijniersysteem is een niet-specifieke component van de adaptieve reactie en dient niet als de leidende factor in de bloeddrukreactie. In dit geval is de manifestatie van cardiovasculaire hyperreactiviteit met een toename van de totale perifere vaatweerstand van groter belang.

Er werden verschillende niveaus van stressbestendigheid gevonden. Er werden resistente en stressgevoelige groepen geïdentificeerd. Laatstgenoemde groep kon zich niet aanpassen aan de stressvolle situatie en stierf aan acuut hartfalen met massale necrose in de hartspier. De stressbestendigheid van het cardiovasculaire systeem is grotendeels genetisch bepaald en wordt bepaald door de selectieve verdeling van biogene aminen, de verhouding van adrenoreceptoren, cholinerge en serotonerge mediatorsystemen in hersenstructuren, en de gevoeligheid van adrenoreceptoren voor catecholamines.