Wat veroorzaakt chronische tubulointerstitiële nefritis?

De belangrijkste oorzaken van chronische tubulo-interstitiële nefritis zijn:

• Geneesmiddelen:
  • NSAID's en niet-narcotische pijnstillers;
  • 5-aminosalicylzuur;
  • lithiumpreparaten;
  • immunosuppressiva (ciclosporine, tacrolimus);
  • cytostatica (cisplatine);
  • diuretica (furosemide, ethacrynezuur, thiaziden);
  • traditionele geneeskunde (Chinese kruiden).
• Omgevingsfactoren:
  • lithium;
  • leiding;
  • cadmium.
• Stofwisselingsstoornissen:
  • stoornissen in de urinezuurstofwisseling;
  • hypercalciëmie;
  • hypokaliëmie;
  • hyperoxalurie.
• Systemische ziekten:
  • sarcoïdose;
  • Ziekte en syndroom van Sjögren.
• Ander:
  • Balkan endemische nefropathie.

Chronische tubulo-interstitiële nefritis (geneesmiddelvariant) is, in tegenstelling tot veel andere varianten van chronische nefropathie, potentieel te voorkomen. De meeste gevallen houden verband met langdurig gebruik van NSAID's en niet-narcotische analgetica; hiervoor wordt de term analgetische nefropathie gebruikt.

De ontwikkeling van analgetische nefropathie wordt veroorzaakt door chronische blokkade van de renale prostaglandinesynthese onder invloed van NSAID's en niet-narcotische analgetica, gepaard gaand met een significante verslechtering van de renale hemodynamiek met ischemie, voornamelijk van de tubulo-interstitiële structuren. Progressieve tubulo-interstitiële ontsteking en fibrose leiden tot een onomkeerbare verslechtering van de nierfunctie. Daarnaast is een kenmerkend kenmerk van analgetische nefropathie verkalking van de nierpapillen. De uitgesproken carcinogene werking wordt toegeschreven aan N-gehydroxyleerde metabolieten van fenacetine.

Het risico op pijnstillende nefropathie neemt toe bij langdurig gebruik van geneesmiddelen in hoge doseringen. De meeste NSAID's en niet-narcotische pijnstillers worden zonder recept verkocht, wat patiënten vatbaar maakt voor ongecontroleerd gebruik. De combinatie van NSAID's en niet-narcotische pijnstillers met cafeïne en codeïne leidt tot de ontwikkeling van psychische afhankelijkheid. Bovendien gebruiken patiënten met chronische pijnsyndromen (artrose, lage rugpijn, migraine) vaak medicijnen ter preventie, wat leidt tot een aanzienlijke verhoging van de dosering.

Een voorgeschiedenis van nierfunctiestoornissen bij gebruik van penicilline-antibiotica is een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van cefalosporinen vanwege een zekere gemeenschappelijke antigeenstructuur. Bij patiënten die acute tubulo-interstitiële nefritis hebben gehad, veroorzaakt door NSAID's, kunnen deze geneesmiddelen in de toekomst worden voorgeschreven, maar de dosering en de gebruiksduur moeten zorgvuldig worden gecontroleerd.

Langdurig, ongecontroleerd gebruik van thiazide-achtige en lisdiuretica, met name in hoge doses (bijvoorbeeld door vrouwen om af te vallen), leidt tot hyperkaliëmie, gepaard gaand met kaliumpene nefropathie. Chronische kaliumpene tubulo-interstitiële nefritis wordt gekenmerkt door een afname van de nierdoorbloeding en SCF; bij een langdurig beloop ontstaan cysten.

Het ontstaan van chronische, door geneesmiddelen geïnduceerde tubulo-interstitiële nefritis is ook mogelijk bij toediening van aminosalicylzuur en derivaten daarvan, die worden gebruikt voor de behandeling van chronische inflammatoire darmziekten, waaronder de ziekte van Crohn. Mannen worden vaker getroffen.

Chronische geneesmiddelgeïnduceerde tubulo-interstitiële nefritis treedt op bij het gebruik van cytostatica (platinageneesmiddelen), ciclosporine en tacrolimus.

Bij gebruik van sommige Chinese kruiden ontstaat tubulo-interstitiële schade. De eiwitpool die in de urine wordt uitgescheiden, bestaat uit zowel albumine als laagmoleculaire eiwitten die normaal gesproken worden geresorbeerd door tubulaire epitheelcellen; glucosurie treedt op. Aristolochezuur, aanwezig in deze kruiden, predisponeert tot de ontwikkeling van kwaadaardige tumoren van de urinewegen.

Chronische tubulo-interstitiële nefritis als gevolg van omgevingsfactoren

Omgevingsfactoren, waaronder zware metalen, zijn verantwoordelijk voor de ontwikkeling van chronische tubulo-interstitiële nefritis; lithium- en loodnefropathie zijn de meest voorkomende.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lithium-nefropathie

Lithiumintoxicatie ontstaat wanneer zouten van deze stof zich in het milieu ophopen. De meeste gevallen van nierschade houden echter verband met het langdurig gebruik van lithiumhoudende geneesmiddelen bij de behandeling van manisch-depressieve psychose.

Meer dan 50% van de patiënten die lithiumbevattende geneesmiddelen gebruiken, ontwikkelt distale renale tubulaire acidose als gevolg van een verminderde protonsecretie in de distale tubuli onder invloed van lithium. Lithium vermindert direct de vorming van cyclisch AMP in de epitheelcellen van de distale tubuli, wat leidt tot een significante afname van de gevoeligheid van deze cellen voor stimulatie door antidiuretisch hormoon. Lithium heeft een direct toxisch effect op de tubulaire cellen en bevordert hun dehydratie. Een bijkomende factor die bijdraagt aan tubulo-interstitiële schade bij patiënten die lithium gebruiken, is hypercalciëmie.

Loodnefropathie

De ontwikkeling van tubulo-interstitiële nefropathie is kenmerkend voor chronische loodvergiftiging. Momenteel zijn het vooral huishoudelijke bronnen van lood die gevaarlijk zijn (zie "Leefstijl en chronische nierziekten"). Schade aan het niertubulo-interstitium wordt veroorzaakt door blootstelling aan zowel lood als uraten. Het risico op loodvergiftiging is verhoogd bij aanwezigheid van predisponerende factoren, voornamelijk metabole:

• hypofosfatemie;
• ijzertekorttoestanden;
• teveel vitamine D;
• zonlicht.

Cadmiumnefropathie

Overmatige inname van cadmium leidt tot chronische tubulo-interstitiële nefritis. Er wordt een verhoogde incidentie van door cadmium veroorzaakte nierschade waargenomen wanneer er te veel van dit element in het milieu terechtkomt: de grootste uitbraken werden waargenomen in België en Japan. Momenteel zijn gevallen van chronische tubulo-interstitiële nefritis in verband met cadmiumvergiftiging zeldzaam.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Stralingsnefropathie

Ioniserende straling in doses hoger dan 2000 rad veroorzaakt de ontwikkeling van tubulo-interstitiële nefritis. Dit wordt waargenomen bij patiënten met kwaadaardige tumoren die radiotherapie ondergaan, en bij ontvangers van een beenmergtransplantatie. Bij deze laatste ontwikkelen nefrotoxische effecten van ioniserende straling zich al bij lagere doses (1000-1400 rad).

Ioniserende straling tast voornamelijk de endotheelcellen van de nierglomeruli aan. Het afsterven van endotheelcellen in combinatie met intracapillaire trombose leidt tot ernstige ischemie van de tubulo-interstitiumstructuren van de nier, gepaard gaand met hun atrofie. Ontstekingsinfiltraten zijn vaak afwezig, daarom wordt de term "nefropathie" in plaats van "nefritis" aanbevolen om stralingsschade aan het tubulo-interstitium van de nier te beschrijven. In de regel ontwikkelt zich tubulo-interstitiële fibrose.

De ontwikkeling van radioactieve nefropathie wordt bevorderd door de combinatie van blootstelling aan ioniserende straling met andere factoren die schade aan nierweefsel kunnen veroorzaken (sommige cytostatica, secundaire hyperurikemie bij patiënten met kwaadaardige tumoren). Het verkorten van de duur van radiotherapiesessies en het verlengen van de pauzes ertussen vermindert het risico op nierschade.

Chronische tubulo-interstitiële nefritis bij systemische ziekten

Chronische tubulo-interstitiële nefritis ontwikkelt zich vaak bij systemische ziekten (met name bij sarcoïdose). Een bijkomende factor die predisponeert voor de ontwikkeling van schade aan het niertubulo-interstitium bij sarcoïdose is de pathologie van het calciummetabolisme, veroorzaakt door een verstoring van de omzetting van vitamine D in de actieve vorm. Dit komt doordat de macrofagen van sarcoïdgranulomen het enzym 1a-hydroxylase bevatten in plaats van 24-hydroxylase. Hypercalciurie en hypercalciëmie zijn hiervan het gevolg.

[ 10 ]