Wat veroorzaakt diep-veneuze trombose van de onderste ledematen?

Veel factoren kunnen bijdragen aan diepe veneuze trombose van de onderste ledematen. Diepe veneuze trombose van de onderste ledematen is meestal het gevolg van verminderde veneuze terugstroom (bijvoorbeeld bij geïmmobiliseerde patiënten), endotheelschade, disfunctie (bijvoorbeeld na beenfracturen) of hypercoagulabiliteit.

Risicofactoren voor veneuze trombose

• Leeftijd boven de 60 jaar
• Roken (inclusief passief roken)
• Oestrogeenreceptormodulatoren (tamoxifen, raloxifene)
• Hartfalen
• Hypercoagulabiliteitsstoornissen
• Antifosfolipide-antilichaamsyndroom
• Antitrombine III-deficiëntie
• Factor V-mutatie (geactiveerde proteïne C-resistentie)
• Erfelijke fibrinolytische defecten
• Hyperhomocysteïnemie
• Natriumheparine-geïnduceerde trombocytopenie en trombose
• Verhoogde factor VIII-niveaus
• Verhoogde factor XI-niveaus
• Verhoogde niveaus van von Willebrand-factor
• Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie
• Proteïne C-tekort
• Proteïne S-tekort
• Genetische varianten van protrombine GA
• Weefselcoagulatiefactorremmer
• Immobilisatie
• Inbrengen van veneuze katheters
• ledemaatblessures
• Kwaadaardige neoplasmata
• Myeloproliferatieve ziekten (verhoogde bloedviscositeit)
• Nefrotisch syndroom
• Obesitas
• Het gebruik van orale anticonceptiva of oestrogeentherapie
• Zwangerschap en postpartumperiode
• Eerdere veneuze trombo-embolie
• Sikkelcelanemie
• Chirurgische ingrepen in de laatste 3 maanden.

Diepe veneuze trombose van de bovenste extremiteiten treedt meestal op als gevolg van endotheelschade veroorzaakt door centraal veneuze katheters, pacemakers of medicijninjecties. Diepe veneuze trombose van de bovenste extremiteiten maakt soms deel uit van het vena cava superior-syndroom (SVCS), in andere gevallen treedt het op als gevolg van verhoogde stollingsvermogen of compressie van de vena subclavia bij de uitgang van de borstkas. Compressie kan optreden als gevolg van een normale of extra eerste rib, een fibreuze vernauwing (thoracaal uitlaatsyndroom), of bij zware handmatige arbeid ("inspanningstrombose", of het syndroom van Paget-Schroetter, dat 1-4% van alle diepe veneuze tromboses van de bovenste extremiteiten uitmaakt).

Veel maligniteiten verhogen de kans op diepe veneuze trombose, waardoor DVT een bekende marker is voor sommige occulte tumoren. 85-90% van de patiënten met diepe veneuze trombose heeft echter geen maligniteit.

Diepe veneuze trombose begint meestal in het gebied van de veneuze kleppen. De trombi bestaan uit trombine, fibrine en rode bloedcellen met relatief weinig bloedplaatjes (rode trombi). Zonder behandeling kunnen deze trombi zich proximaal verspreiden, binnen enkele dagen emboliseren, of beide.

Veel voorkomende complicaties zijn chronische veneuze insufficiëntie en postflebitisch syndroom, evenals longembolie. Veel minder vaak leidt acute diepe veneuze trombose tot witte of blauwe flegma. Beide complicaties veroorzaken, indien niet tijdig gediagnosticeerd en behandeld, de ontwikkeling van veneus (nat) gangreen.

Bij circulatoir veneus wit gangreen, een zeldzame complicatie van diepe veneuze trombose tijdens de zwangerschap, wordt het been melkwit. De pathofysiologie is onduidelijk, maar oedeem kan de druk in de weke delen verhogen zonder capillaire perfusiedruk. Ischemie ontstaat alleen als de capillaire bloedtoevoer onvoldoende is; nat gangreen is het gevolg.

Bij circulatoire veneuze cyanose veroorzaakt massieve iliofemorale veneuze trombose een vrijwel volledige veneuze afsluiting. De bloedtoevoer naar het been is verstoord en het been wordt extreem pijnlijk en cyanotisch. De pathofysiologie kan een volledige stase van veneus en arterieel bloed in de onderste extremiteit inhouden, omdat veneuze uitstroom onmogelijk is of omdat massaal oedeem de arteriële bloedstroom blokkeert. Nat gangreen kan het gevolg zijn.

Andere vormen van diepe veneuze trombose zijn zeldzaam. Suppuratieve (septische) tromboflebitis, een bacteriële infectie van een oppervlakkige perifere ader, ontstaat meestal na veneuze katheterisatie, wat leidt tot infectie en trombusvorming. Suppuratieve tromboflebitis van de vena jugularis (syndroom van Lemierre) is een bacteriële (meestal anaërobe) infectie van de vena jugularis interna en de omliggende weke delen. Het kan het gevolg zijn van tonsillitis en faryngitis en wordt vaak gecompliceerd door bacteriëmie en sepsis. Bij septische tromboflebitis in het bekken veroorzaken bekkentromboses die optreden in de postpartumperiode intermitterende koorts.

Tromboflebitis zonder diepe veneuze trombose wordt meestal veroorzaakt door veneuze katheterisatie, intraveneuze infusen of intraveneus drugsgebruik.