Witte koorts of een alcoholisch delirium.

Delirium tremens, of acute alcoholgeïnduceerde psychose, wordt waargenomen bij patiënten met alcoholverslaving in stadium II-III van de ziekte en wordt gekenmerkt door een combinatie van een deliriumsyndroom en uitgesproken somatovegetatieve en neurologische stoornissen.

Wat veroorzaakt delirium tremens?

De belangrijkste oorzaken van delirium tremens:

• zware en langdurige eetbuien;
• gebruik van alcoholvervangers;
• uitgesproken somatische pathologie;
• organische hersenschade.

De pathogenese van alcoholisch delirium is niet volledig bekend; vermoedelijk worden de meeste invloeden veroorzaakt door een verstoring in de stofwisseling van neurotransmitters in het centrale zenuwstelsel en door een ernstige, voornamelijk endogene, intoxicatie.

Symptomen van delirium tremens

Volgens epidemiologische studies ontwikkelt het eerste delirium tremens zich meestal niet eerder dan 7-10 jaar na het vergevorderde stadium van alcoholisme. Alcoholisch delirium ontwikkelt zich meestal op het hoogtepunt van het alcoholontwenningssyndroom (meestal op de 2e tot 4e dag) en manifesteert zich doorgaans 's avonds of 's nachts. De eerste tekenen van het begin van delirium tremens zijn rusteloosheid en friemelen van de patiënt, ernstige angst en aanhoudende slapeloosheid. Tekenen van prikkeling van het sympathoadrenale systeem nemen toe - bleekheid van de huid, vaak met een blauwachtige tint, tachycardie en arteriële hypertensie, hyperhidrose, matige hyperthermie. Altijd aanwezige vegetatieve stoornissen (ataxie, spierhypotonie, hyperreflexie, tremor) komen in meer of mindere mate tot uiting. Er worden karakteristieke verstoringen van de water-elektrolytenbalans (dehydratie, hyperazotemie, metabole acidose, enz.), veranderingen in het bloedbeeld (leukocytose, verschuiving van de leukocytenformule naar links, verhoogde bezinkingssnelheid van erytrocyten, verhoogd bilirubinegehalte, enz.) en subfebriele temperatuur waargenomen.

Vegetatieve en neurologische stoornissen treden op vóór het optreden van bewustzijnsstoornissen en houden lang aan nadat ze zijn verminderd. Vervolgens voegen pareidolische illusies (platte beelden met veranderlijke, vaak fantastische inhoud, meestal gebaseerd op een echt bestaande tekening, ornament, enz.) zich bij de hierboven beschreven stoornissen. Illusoire waarneming van de omgeving maakt snel plaats voor het optreden van visuele hallucinaties. Psychotische stoornissen kunnen instabiel zijn: wanneer de patiënt geactiveerd is, kunnen hallucinatoire stoornissen tijdelijk afnemen en zelfs volledig verdwijnen.

Verminderde vormen van delirium tremens

Hypnagogisch delirium wordt gekenmerkt door talrijke levendige, scène-achtige dromen of visuele hallucinaties bij het inslapen of het sluiten van de ogen. 's Avonds en 's nachts wordt een toename van psychotische symptomen opgemerkt, gekenmerkt door milde angst, een gevoel van verrassing en somatovegetatieve symptomen die kenmerkend zijn voor een deliriumstoornis. De hallucinaties variëren: er kunnen angstaanjagende beelden zijn (bijvoorbeeld een gevaarlijke achtervolging) en avontuurlijke avonturen. In sommige gevallen wordt de patiënt overgebracht naar een hallucinatoire omgeving, wat wijst op gedeeltelijke desoriëntatie. Bij het openen van de ogen of het ontwaken wordt een kritische houding ten opzichte van wat er is gezien niet onmiddellijk hersteld en dit kan het gedrag en de uitingen van de patiënt beïnvloeden. Hypnagogisch delirium tremens duurt gewoonlijk 1-2 nachten en kan worden vervangen door alcoholische psychoses van verschillende structuur en vorm.

Hypnagogisch delirium tremens met een fantastische inhoud (hypnagogisch oneirisme) onderscheidt zich van de hierboven beschreven variant door de fantastische inhoud van overvloedige, zintuiglijk levendige visuele hallucinaties; dit zijn scène-achtige hallucinatoire stoornissen met een sequentiële verandering van situaties. Opmerkelijk is dat dromen bij het openen van de ogen worden onderbroken en bij het sluiten weer worden hervat, waardoor de ontwikkeling van de hallucinatoire episode niet wordt onderbroken. Bij deze vorm van delirium overheerst vaak de angst, in plaats van interesse en verrassing. Een ander onderscheidend kenmerk is desoriëntatie in de omgeving (als een constant symptoom). De duur en de gevolgen zijn vergelijkbaar met die van de variant van hypnagogisch delirium.

Hypnagogisch delirium tremens en hypnagogisch onirisme worden in de ICD-10 niet als afzonderlijke nosologische vormen geïdentificeerd.

Delirium zonder delirium, delirium tremens zonder delirium tremens (delirium lucidum, schudsyndroom) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - een atypische vorm die wordt gekenmerkt door de afwezigheid van hallucinaties en delirium in het klinische beeld. Het treedt acuut op. De belangrijkste aandoeningen omvatten neurologische symptomen die in significante mate tot uiting komen: duidelijke, grove tremor, ataxie, zweten. Desoriëntatie in tijd en ruimte is van voorbijgaande aard. De invloed van angst en vrees is constant. Verwardheid, onrustigheid, rusteloosheid en agitatie overheersen in het gedrag. Het beloop van deze vorm van delirium is kortdurend - 1-3 dagen; herstel is vaak kritiek. Overgang naar andere vormen van delirium is mogelijk.

Bij abortief delirium tremens (F0.46*) zijn prodromale verschijnselen meestal afwezig. Het klinische beeld omvat geïsoleerde visuele illusies en microscopische hallucinaties; bij andere hallucinatoire stoornissen worden akoasma's en fonemen het vaakst waargenomen. De invloed van angst en vrees is karakteristiek, vergelijkbaar met andere vormen van deliriumachtige bewustzijnsvertroebeling. Waanstoornissen zijn rudimentair, gedragsstoornissen zijn veranderlijk en voorbijgaand. Neurologische stoornissen zijn niet scherp uitgedrukt.

Bij een abortusdelirium en een relatief oppervlakkige bewustzijnsvertroebeling kunnen patiënten kritische twijfels hebben over de realiteit van wat er gebeurt, zelfs tijdens hallucinatoire ervaringen. De mate van kritiek van de patiënt op de ervaringen die hij heeft meegemaakt neemt toe naarmate hij herstelt en de daarmee gepaard gaande deliriumsymptomen verdwijnen. De duur van een abortusdelirium is maximaal 1 dag. Het beëindigen van de behandeling is cruciaal.

Typische of klassieke delirium tremens

Bij typisch delirium tremens duren de symptomen enkele uren tot een dag, waarna de hallucinaties permanent worden. Alcoholisch delirium doorloopt verschillende opeenvolgende stadia in zijn ontwikkeling.

Prodromale periode

Gedurende deze periode, die meestal enkele dagen duurt, overheersen slaapstoornissen (nachtmerrieachtige, angstaanjagende dromen, angsten), is een wisselend affect met prevalentie kenmerkend, en zijn asthenische klachten constant. In 20% van de gevallen wordt de ontwikkeling van delirium tremens voorafgegaan door ernstige en, minder vaak, mislukte epileptische aanvallen, die vaak optreden op de eerste of tweede dag van het alcoholontwenningssyndroom. Op de derde of vierde dag na het begin van het alcoholontwenningssyndroom zijn epileptische aanvallen zeldzaam. In andere gevallen kan delirium zich ontwikkelen na een episode van verbale hallucinaties of een uitbraak van acuut sensorisch delirium. Bij het diagnosticeren van alcoholisch delirium mag men de mogelijke afwezigheid van een prodromale periode niet vergeten.

Eerste fase

De stemmingswisselingen die zich in het voorstadium van de ziekte voordoen, worden merkbaarder, er wordt een snelle verandering van tegengestelde affecten waargenomen: depressie, angst of verlegenheid worden gemakkelijk vervangen door euforie, oorzaakloze vreugde. Patiënten zijn buitensporig spraakzaam, rusteloos, zenuwachtig (akathasie). De spraak is snel, inconsistent, licht onsamenhangend, de aandacht is gemakkelijk afgeleid. Gezichtsuitdrukkingen en bewegingen zijn levendig, snel en sterk veranderlijk. Desoriëntatie of onvolledige oriëntatie in plaats en tijd wordt vaak waargenomen. Oriëntatie in de eigen persoonlijkheid blijft in de regel zelfs in de gevorderde stadia van delirium tremens behouden. Patiënten worden gekenmerkt door mentale hyperesthesie - een sterke toename van de gevoeligheid voor de invloed van verschillende stimuli, soms zelfs onverschillige. Er zijn toevloeden van levendige herinneringen, figuratieve voorstellingen, visuele illusies; soms treden episodes van auditieve hallucinaties op in de vorm van akoasmen en fonemen, worden verschillende elementen van figuratief delirium opgemerkt, tegen de avond nemen alle symptomen sterk toe. De nachtrust wordt verstoord en men ervaart vaak angstaanvallen.

Emotionele en psychomotorische agitatie en snelle veranderingen in affect zijn belangrijke diagnostische tekenen om delirium tremens te onderscheiden van alcoholontwenningssyndroom met een overheersende mentale component. Bij differentiële diagnostiek is het noodzakelijk om onderscheid te maken tussen de initiële ontwikkelingsfase van delirium tremens en een katertoestand, gekenmerkt door een typisch monotoon depressief-angstig affect.

Tweede fase

Het klinische beeld van stadium 1 wordt aangevuld met pareidolie – visuele illusies met een fantastische inhoud. Deze kunnen zwart-wit of gekleurd zijn, statisch of dynamisch. Hypnagoge hallucinaties van wisselende intensiteit zijn kenmerkend. De slaap is nog steeds onderbroken, met angstaanjagende dromen. Tijdens het ontwaken kan de patiënt een droom niet direct van de werkelijkheid onderscheiden. Hyperesthesie neemt toe, fotofobie neemt toe. Lichtintervallen zijn mogelijk, maar deze zijn van korte duur. Droomachtige ervaringen worden afgewisseld met een toestand van relatieve waakzaamheid, met verdoving.

Derde fase

In stadium III wordt volledige slapeloosheid waargenomen en treden er echte visuele hallucinaties op. Kenmerkend zijn visuele zoölogische hallucinaties (insecten, kleine knaagdieren, enz.), tactiele hallucinaties (meestal in de vorm van een zeer realistische gewaarwording van de aanwezigheid van een vreemd voorwerp - een draad of haar in de mond), en verbale hallucinaties zijn mogelijk, meestal van bedreigende aard. Oriëntatie in plaats en tijd gaat verloren, maar de persoon behoudt zijn of haar eigen persoonlijkheid. Veel minder vaak komen hallucinaties voor in de vorm van grote dieren of fantastische monsters. Affectieve stoornissen zijn labiel, angst, bezorgdheid en verwarring overheersen.

Op het hoogtepunt van deliriumstoornissen is de patiënt een geïnteresseerde toeschouwer. Hallucinaties zijn scène-achtig van aard of weerspiegelen bepaalde situaties. Ze kunnen enkelvoudig of meervoudig zijn en zijn vaak kleurloos. Naarmate het delirium tremens verdiept, komen daar auditieve, olfactorische, thermische, tactiele en algemene zintuiglijke hallucinaties bij. Volgens verschillende literatuur zijn hallucinatoire verschijnselen niet eenvoudigweg gevarieerd, maar complex gecombineerd. Visuele hallucinaties in de vorm van een web, draden, draad, enz. komen vaak voor. Stoornissen van het lichaamsschema worden gereduceerd tot sensaties van een verandering in de positie van het lichaam in de ruimte: omringende objecten beginnen te slingeren, vallen en draaien. Het tijdsbesef verandert; voor de patiënt kan het korter of langer worden. Gedrag, emoties en deliriumuitingen komen overeen met de inhoud van de hallucinaties. Patiënten zijn onrustig en hebben moeite om op hun plaats te blijven. Vanwege de overheersende invloed van angst proberen patiënten weg te rennen, weg te rijden, zich te verstoppen, dingen van zich af te schudden, omver te werpen of te beroven, of zich tot denkbeeldige gesprekspartners te richten. De spraak is in dit geval abrupt en bestaat uit korte zinnen of losse woorden. De aandacht wordt extreem afgeleid, de stemming is extreem wisselvallig, gezichtsuitdrukkingen zijn expressief. Binnen korte tijd wisselen verbijstering, zelfgenoegzaamheid, verrassing en wanhoop elkaar af, maar angst is het vaakst en het meest constant aanwezig. Bij delirium is delirium fragmentarisch en weerspiegelt het hallucinatoire stoornissen, qua inhoud overheerst hier het delirium van vervolging, fysieke vernietiging, minder vaak - jaloezie, echtelijke ontrouw. Waanstoornissen bij delirium zijn niet gegeneraliseerd, ze zijn affectief verzadigd, specifiek, instabiel en volledig afhankelijk van hallucinatoire ervaringen.

Patiënten zijn zeer suggestibel. Als een patiënt bijvoorbeeld een vel schoon wit papier krijgt en gevraagd wordt te lezen wat erop staat, ziet hij de tekst op het vel en probeert hij die te reproduceren (symptoom van Reichardt); de patiënt begint een lang gesprek met de gesprekspartner als hij een uitgeschakelde telefoonhoorn of een ander object, een zogenaamde telefoonhoorn, krijgt (symptoom van Aschaffenburg). Wanneer de patiënt op gesloten ogen drukt en bepaalde specifieke vragen stelt, ervaart hij overeenkomstige visuele hallucinaties (symptoom van Lillmann). Er moet rekening mee worden gehouden dat tekenen van verhoogde suggestibiliteit niet alleen voorkomen op het hoogtepunt van een psychose, maar ook aan het begin van de ontwikkeling ervan en aan het einde ervan, wanneer de acute symptomen afnemen. Zo kunnen aanhoudende visuele hallucinaties bij een patiënt worden opgewekt na het einde van een delirium, wanneer hij gedwongen wordt naar glimmende voorwerpen te kijken (symptoom van Bechterew).

Nog een interessant punt: de symptomen van een psychose kunnen verzwakken onder invloed van externe factoren - afleiding (gesprekken met een arts, medisch personeel). Het symptoom van ontwaken is typisch.

In stadium III van typisch delirium tremens kunnen lucide perioden worden waargenomen en ervaren patiënten significante asthenische symptomen. 's Avonds en 's nachts worden hallucinatoire en waanstoornissen sterker en neemt de psychomotorische agitatie toe. Angst kan het niveau van raptus bereiken. Tegen de ochtend verandert de beschreven toestand in een slaperige slaap.

Dit is waar de ontwikkeling van delirium tremens in de meeste gevallen eindigt. De ontwaking uit een psychose is meestal kritiek – na een diepe, langdurige slaap, maar kan ook lytisch zijn – geleidelijk; de symptomen kunnen in golven afnemen, met afwisselende verzwakking en heropleving van psychopathologische symptomen, maar op een minder intens niveau.

De herinneringen van de patiënt aan de psychische stoornis die hij doormaakte, zijn fragmentarisch. Hij kan zich (vaak zeer gedetailleerd) de inhoud van pijnlijke ervaringen en hallucinaties herinneren, maar hij kan zich niet herinneren en kan niet reproduceren wat er in werkelijkheid om hem heen gebeurde, zijn gedrag. Dit alles is onderhevig aan gedeeltelijke of volledige amnesie.

Het einde van delirium tremens gaat gepaard met intens geuite emotioneel-hyperesthetische zwakte. De stemming is wisselvallig: afwisseling van huilerigheid, depressie, elementen van zwakte met ongegronde sentimentele tevredenheid en vervoering; asthenische reacties zijn onvermijdelijk. 

Nadat het klinische beeld van delirium is verminderd, worden in sommige gevallen overgangssyndromen waargenomen. Deze omvatten residuaal delirium (een onkritische houding ten opzichte van de ervaring of individuele waanideeën), milde hypomanie (komt vaker voor bij mannen), evenals depressieve, subdepressieve of asthenodepressieve toestanden (komt vaker voor bij vrouwen).

Structurele en dynamische kenmerken van het denkproces zijn gedeeltelijk en onvolledig, maar er wordt geen uitgesproken incoherentie en desintegratie van het denken waargenomen. Na het verlaten van de psychotische toestand, vertraging, een klein aantal aantekeningen, wordt het denken opgemerkt, maar het is altijd vrij consistent en coherent. Uitingen van een eigenaardig alcoholisch redeneren, alcoholische humor, zijn mogelijk.

Het beloop van delirium tremens is gewoonlijk onafgebroken (in 90% van de gevallen), maar kan ook met tussenpozen voorkomen: er worden 2-3 aanvallen waargenomen, onderbroken door lichte intervallen die maximaal een dag duren.

De duur van alcoholisch delirium bedraagt gemiddeld 2 tot 8 dagen, maar bij een klein percentage van de gevallen (maximaal 5) kan het delirium zelfs dagen aanhouden.

Gemengde vormen van delirium tremens

Alcoholdelirium kan structureel complexer worden: er kunnen waanervaringen bijkomen, er kunnen gedachten van zelfbeschuldiging, schade, houding of vervolging optreden. Hallucinaties kunnen complexer worden, scène-achtig (alledaags, professioneel, minder vaak religieus, strijd of fantasie). In dergelijke gevallen is het toegestaan om te spreken van gemengde vormen van delirium tremens, waaronder gesystematiseerd delirium en delirium met uitgesproken verbale hallucinaties. Deze vormen worden niet onderscheiden in de ICD-10.

Gesystematiseerde delirium tremens

De ontwikkeling van stadium I en II verschilt niet van het beloop van typisch delirium tremens. In stadium III beginnen meerdere scène-achtige visuele hallucinaties te overheersen in het klinische beeld. De inhoud wordt gedomineerd door scènes van achtervolging, waarbij de patiënt altijd het object is van een poging en achtervolging. Het gedrag van de patiënt wordt bepaald door de ervaringen die hij meemaakt: hij probeert weg te rennen, zich te verstoppen, een veilige plek te vinden om zich te verbergen voor zijn achtervolgers. De affect van angst is uitgesproken, constant en aanhoudend. Minder vaak voorkomend zijn visuele hallucinaties waarbij publieke spektakels of erotische scènes, waarvan de patiënt getuige is, overheersen. Sommige auteurs benadrukken de constantheid van drinkscènes. In dergelijke gevallen overheerst de affect van verrassing en nieuwsgierigheid. Visuele hallucinaties coëxisteren met verschillende illusies, pareidolie, valse herkenning, valse, constant veranderende oriëntatie in de omgeving. In dit geval hebben we het over de ontwikkeling van visuele hallucinose in de structuur van alcoholisch delirium.

Waanvoorstellingen zijn nauw verbonden met de inhoud van hallucinaties, hebben een statische aard en veranderen afhankelijk van de verandering in de hallucinaties. Harm lijkt, door de consistentie van het verhaal en de "waandetails", op een systematische.

De bewustzijnsvertroebeling bereikt geen diep niveau, aangezien de patiënt, wanneer hij uit de pijnlijke toestand komt, de inhoud van pijnlijke ervaringen kan reproduceren. Vegetatieve en neurologische aandoeningen zijn niet diep. De duur van de psychose is enkele dagen tot een week of langer. Als het beloop van de psychose een prinsesachtig karakter heeft, is de ontlading altijd logisch, met een resterend delirium.

Delirium tremens met uitgesproken verbale hallucinaties

In dit geval hebben we het over de ontwikkeling van verbale hallucinose binnen de structuur van delirium. Naast de karakteristieke intense visuele, thermische en tactiele hallucinaties, stoornissen in het lichaamsschema en visuele illusies, zijn er voortdurend verbale hallucinaties. De inhoud van hallucinaties is vergelijkbaar met andere vormen van delirium tremens, meestal van angstaanjagende aard. Daarom wordt het affect voornamelijk bepaald door angst, spanning en vrees. Waanvoorstellingen lijken op die van gesystematiseerd delirium. In dit geval moet echter worden opgemerkt: waanvoorstellingen worden niet ondersteund door argumenten, dus er is geen reden om te spreken over gesystematiseerd delirium. Daarnaast worden tekenen van figuratief delirium onthuld - verwardheid, ideeën over waanvoorstellingen, een symptoom van een positieve dubbelganger, dat zich over veel mensen verspreidt. De oriëntatie in plaats en tijd is licht verstoord: de diepte van de bewustzijnsvertroebeling is, ondanks de overvloed aan productieve stoornissen, onbeduidend. Neurologische en vegetatieve stoornissen komen ook niet tot uiting. De duur van de psychose varieert van enkele dagen tot enkele weken. In het laatste geval verdwijnen de pijnlijke aandoeningen geleidelijk, met een blijvend delirium.

Ernstige delirium tremens

De toewijzing van een groep ernstige delirium tremens gaat gepaard met uitgesproken somatovegetatieve en neurologische stoornissen, kenmerken van psychopathologische stoornissen, en met de mogelijkheid van een fatale afloop. Ernstig delirium treedt meestal op bij alcoholisme in stadium II-III of III, met behoud van een hoge tolerantie en een constante vorm van alcoholgebruik. De ontwikkeling van ernstig delirium wordt vaak voorafgegaan door convulsies. Er zijn twee vormen van ernstig delirium: professioneel delirium en mompelend delirium.

Beroepsdelirium tremens (delirium met beroepswanen) F10.43*

Psychose kan beginnen met typische stoornissen, waarna een transformatie van het klinische beeld wordt waargenomen, in de regel met verergering. In dit geval neemt de intensiteit van de hallucinatoire verschijnselen af, verzwakken of verdwijnen de vervolgingswanen. Affectieve stoornissen worden monotoon. Bewegingsstoornissen en het gedrag van de patiënt veranderen ook. In plaats van handelingen die inhoudelijk anders zijn, goed gecoördineerd, die behendigheid, kracht en een aanzienlijke ruimte vereisen, beginnen monotone bewegingen van beperkte omvang en stereotiepe aard te overheersen. Patiënten voeren handelingen uit die hen vertrouwd zijn, waaronder professionele handelingen: aan- en uitkleden, geld tellen, papieren ondertekenen, afwassen, strijken, enz. Afleiding door externe stimuli neemt in deze toestand geleidelijk af en kan later volledig verdwijnen. In de beginperiode van delirium met professioneel delirium worden variabele valse herkenningen van omringende personen en constant veranderende valse oriëntatie in de omgeving waargenomen. Het bewustzijn van de eigen persoonlijkheid blijft altijd behouden. Naarmate de toestand verergert, verdwijnen de valse herkenningen en worden bewegingen steeds meer geautomatiseerd. Symptomen van bedwelming treden overdag op, wat ook kan wijzen op een verslechterende toestand.

Professioneel delirium tremens gaat meestal gepaard met volledige amnesie. Minder vaak worden individuele herinneringen aan het begin van de psychose in het geheugen bewaard. Wanneer de toestand verergert, kan professioneel delirium overgaan in mompelen; overgangstoestanden in de vorm van voorbijgaande dysmnesie, het syndroom van Korsakov of pseudoparalyse kunnen ook voorkomen.

Mompelend delirium tremens (delirium met mompelen) F10.42*

Treedt meestal op na een professioneel delirium, minder vaak na andere vormen van delirium tremens met hun autochtone ongunstige verloop of de toevoeging van bijkomende ziekten. Mussificerend delirium tremens kan zich zeer snel ontwikkelen, binnen enkele uren of dagen, praktisch zonder hallucinatoire waanervaringen. Deze aandoening wordt gekenmerkt door een combinatie van diepe bewustzijnsvertroebeling, specifieke stoornissen van de motorische sfeer en uitgesproken somatoneurologische stoornissen. Motorische excitatie wordt waargenomen bij de meeste bewoners, het is beperkt tot rudimentaire bewegingen zoals grijpen, trekken, gladstrijken, optillen (carpologie). Myoclonische spiertrekkingen van verschillende spiergroepen, choreiforme hyperkinesie worden vaak opgemerkt. Spraakexcitatie - een reeks eenvoudige, korte woorden, lettergrepen, tussenwerpsels; de stem is zacht, zonder modulaties. Symptomen van verdoving nemen toe met de ernst van de aandoening, ze komen 's nachts en overdag voor. Herstel is mogelijk, waarna de gehele periode van psychose amnestisch is.

Opgemerkt dient te worden dat bij een mompelend delirium tremens neurologische en autonome stoornissen een prominente plaats in het klinische beeld kunnen innemen. Het gaat gepaard met tachycardie, scherpe bloeddrukveranderingen, vaker een daling ervan tot aan het ontstaan van collaps, gedempte harttonen, hyperhidrose, ontwikkeling van oligurie tot en met anurie (een ongunstig klinisch symptoom); vaak komen subcutane hematomen voor (capillaire fragiliteit, stollingsstoornis); hyperthermie (tot 40-41 °C), tachypneu en oppervlakkige, intermitterende ademhaling worden waargenomen. Neurologische symptomen worden vertegenwoordigd door ataxie, tremor, hyperkinesie, symptomen van oraal automatisme, spierspanningsstoornissen, stijfheid van de occipitale spieren; urine- en fecale incontinentie is mogelijk (een ongunstig klinisch teken).

Naarmate het klinische beeld verergert, treden er dementie-achtige stoornissen en spraak- en motorische incoherentie op.

Atypische delirium tremens

Atypische vormen van delirium tremens omvatten psychotische toestanden met de aanwezigheid van stoornissen in het klinische beeld dat kenmerkend is voor het endogene proces (schizofrenie). In deze gevallen gaan de symptomen die kenmerkend zijn voor delirium tremens samen met symptomen van mentaal automatisme of gaan ze gepaard met een eeneiige bewustzijnsvertroebeling. Atypisch delirium tremens treedt vaak op na herhaalde psychoses. Vergelijkbare klinische vormen worden in de ICD-10 niet als beschreven syndromen geïdentificeerd; in dat geval is het gerechtvaardigd om dergelijke aandoeningen te classificeren als ontwenningssyndroom met ander delirium (F10.48*).

Delirium tremens met fantastische inhoud (fantastisch delirium, alcoholische oneiroid, oneiroid delirium)

De prodromale periode wordt gekenmerkt door meerdere fotopsieën, akoasma's, elementaire visuele hallucinaties en episodes van figuratief delirium. De ontwikkeling van alcoholische oneiroïde treedt op als een complicatie van het klinische beeld. Psychose kan beginnen als een fantastisch hypnagogisch of klassiek delirium. Visuele en verbale hallucinaties, figuratief delirium en waandesoriëntatie kunnen overdag optreden. Lucide intervallen zijn kenmerkend. Op de tweede of derde dag, meestal 's nachts, wordt het klinische beeld complexer: scène-achtige visuele en verbale hallucinaties treden op, waanstoornissen met fantastische inhoud worden waargenomen, meerdere foutieve herkenningen treden op, motorische excitatie door complexe gecoördineerde acties wordt ongeordend en chaotisch.

De inhoud van de hallucinaties is vaak fantastisch van aard, met angstaanjagende visioenen van oorlog, catastrofes en reizen naar exotische landen. In de gedachten van patiënten zijn alledaagse en avontuurlijke, fantastische gebeurtenissen op bizarre wijze met elkaar verweven, zonder een specifieke volgorde. Hallucinerende beelden zijn meestal fragmentarisch en onafgewerkt. Nog een interessante observatie: met open ogen is de patiënt toeschouwer, met gesloten ogen deelnemer aan de gebeurtenissen die plaatsvinden. Tegelijkertijd hebben patiënten altijd het gevoel van snelle beweging in de ruimte.

Met de prevalentie van scène-achtige visuele hallucinaties in het klinische beeld, nemen algemene slaperigheid en immobiliteit toe; de toestand lijkt op substupor of stupor. Echter, in een staat van inhibitie, beantwoordt de patiënt vragen, maar pas na meerdere herhalingen, in monosyllaben. Net als bij andere vormen van delirium blijft de autopsychische oriëntatie behouden, de oriëntatie in plaats en tijd is vals. Dubbele oriëntatie wordt vaak waargenomen - het naast elkaar bestaan van juiste en valse ideeën. De gezichtsuitdrukkingen van de patiënt lijken op die van een eeniroid - een bevroren gezichtsuitdrukking verandert in een angstige, bezorgde, verraste. In de beginfase van psychose overheerst de invloed van angst. Bij verdere complicatie van het klinische beeld verdwijnt de angst en wordt vervangen door nieuwsgierigheid, verrassing, bijna zelfgenoegzaamheid. Periodiek probeert de patiënt ergens naartoe te gaan, maar kalmeert met overreding of lichte dwang. Negativisme is afwezig.

De duur van een psychose varieert van enkele dagen tot een week; het ontslag is cruciaal na een diepe, lange slaap. Pijnlijke herinneringen blijven lang hangen, de patiënt praat er zelfs na een lange periode uitgebreid over. Na een psychose blijft in sommige gevallen een delirium aanwezig.

[ 1 ], [ 2 ]

Delirium tremens met oneirische stoornissen (alcoholisch oneirisme)

Delirium tremens met oneirische stoornissen wordt gekenmerkt door een geringe mate van bewustzijnsvertroebeling en een significant geringere expressie van de illusoire-waancomponent in vergelijking met oneiroïde delirium. Vanaf het begin zijn de hallucinaties levendig. Volgens verschillende auteurs zijn er bij onirisme geen pseudo-hallucinaties van alledaagse aard en komen mentale automatismen niet tot uiting. De psychose eindigt kritisch, na een diepe slaap, op de zesde of zevende dag na het begin.

Delirium tremens met mentale automatismen

Mentale automatismen treden op wanneer het typische delirium complexer wordt of wanneer het systematische delirium zijn hoogtepunt bereikt, wanneer het delirium gecombineerd wordt met uitgesproken verbale hallucinaties of in een oneiroïde toestand verkeert. Mentale automatismen zijn van voorbijgaande aard, onvolledig en bijna al hun varianten worden waargenomen: ideationeel, sensorisch en motorisch. Automatismen komen meestal geïsoleerd voor, soms in combinatie (ideationeel met sensorisch of motorisch met sensorisch); volgens veel auteurs komen drie typen automatismen echter nooit gelijktijdig voor. Wanneer het delirium afneemt, verdwijnen de automatismen eerst. De duur van de psychose varieert van 1,5 tot 2 weken. De exit is cruciaal; bij de lytische variant kan restdelirium ontstaan.

Differentiële diagnose van delirium tremens

Differentiële diagnostiek van alcoholisch delirium en deliriumstoornissen die ontstaan als gevolg van acute intoxicatie met geneesmiddelen met een anticholinerge werking (atropine, difenhydramine, enz.), stimulerende middelen (cocaïne, zfedrine, enz.), vluchtige organische stoffen, bij infectieziekten, chirurgische pathologie (acute pancreatitis, peritonitis) en koorts van verschillende oorsprong is noodzakelijk.

Differentiële diagnostiek van alcohol- en intoxicatie delirium tremens

	Delirium tremens bij alcoholverslaving	Delirium tremens bij intoxicatie
Anamnese	Langdurig systematisch alcoholmisbruik, tekenen van alcoholverslaving	Epidemiologische geschiedenis Gegevens over het voorstadium van een infectieziekte Chirurgische pathologie Misbruik van psychoactieve stoffen (stimulantia, vluchtige organische stoffen, anticholinergica)
Klinische gegevens	Afwezigheid van tekens: acute intoxicatie met psychoactieve stoffen; infectieziekte; chirurgische pathologie; koortsen	Tekenen van intoxicatie met psychoactieve stoffen Infectieziekte Acute chirurgische pathologie Hoge temperatuur
Laboratoriumgegevens	Tekenen van alcoholische leverschade (verhoogde leverenzymwaarden), chronische intoxicatie (verhoogde ESR, relatieve leukocytose)	Bepaling van psychoactieve stoffen in biologische omgevingen Identificatie van een infectieus agens Tekenen van chirurgische pathologie (bijv. hoge amylaseniveaus bij acute pancreatitis)

Als er problemen zijn met de diagnose van een waanstoornis, kan de hulp van een specialist in infectieziekten of een chirurg nodig zijn.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van delirium tremens en alcoholische encefalopathie (F10.40*)

Moderne behandelmethoden voor delirium tremens, ongeacht de ernst ervan, zijn gericht op het verminderen van de intoxicatie van het lichaam, het behoud van vitale functies of het voorkomen van stoornissen. Al bij de ontwikkeling van vroege tekenen van delirium wordt plasmaferese voorgeschreven waarbij 20-30% van het circulerende plasmavolume wordt verwijderd. Vervolgens wordt infusietherapie toegepast. Dergelijke methoden kunnen het beloop van de psychose aanzienlijk verlichten en in sommige gevallen verdere ontwikkeling ervan voorkomen. De voorkeursmethode voor detoxificatietherapie bij typisch delirium tremens is geforceerde diurese: massale infusies van oplossingen in een volume van 40-50 mg/kg onder controle van de centrale veneuze druk, elektrolytenbalans, zuur-base-evenwicht van het bloed, plasmaglucose en diurese; indien nodig worden diuretica en insuline voorgeschreven. Enterosorbentia worden ook gebruikt als onderdeel van detoxificatietherapie.

Het is noodzakelijk om elektrolytenverlies aan te vullen en de zuur-basebalans te corrigeren. Kaliumverlies is bijzonder gevaarlijk, omdat het tachyaritmie en hartstilstand kan veroorzaken. Bij kaliumtekort en metabole alkalose wordt een 1% kaliumchloride-oplossing intraveneus toegediend, langzaam, niet meer dan 150 ml/dag. Bij nierfunctiestoornissen zijn kaliumpreparaten in elke klinische situatie gecontra-indiceerd; de dosering wordt vastgesteld op basis van de indicaties van de water-elektrolytenbalans en de zuur-basebalans. Om metabole acidose te elimineren, worden bufferoplossingen gebruikt die zogenaamde metaboliseerbare anionen van organische zuren (acetaat, citraat, malaat, gluconaat) bevatten, bijvoorbeeld sterofundine, acesol en andere oplossingen die langzaam intraveneus worden toegediend onder controle van de zuur-basebalans.

Aan oplossingen voor intraveneuze infusie worden grote doses vitamines (thiamine - tot 1 g/dag, pyridoxine, ascorbinezuur en nicotinezuur) toegevoegd.

Voorgeschreven medicijnen die de stofwisseling bevorderen (1,5% oplossing van meglumine natriumsuccinaat 400-800 ml intraveneus via infuus 4-4,5 ml/min gedurende 2-3 dagen of cytoflavine 20 40 ml in 200-400 ml van een 5% glucose-oplossing intraveneus via infuus 4-4,5 ml/min gedurende 2-3 dagen).

Cytoflavine is het eerste complexe neurometabole geneesmiddel dat is ontwikkeld op basis van moderne kennis en ontdekkingen op het gebied van moleculaire biologie van cellulaire ademhaling en klinische geneeskunde.

Cytoflavine is een harmonieuze neuroprotectieve samenstelling die een veilig en snel herstel na ontwenningsverschijnselen bevordert.

Na de eerste dag van de behandeling verdwijnen hoofdpijn, zweten, zwakte en prikkelbaarheid. Na de kuur normaliseert de slaap en nemen stemmingsstoornissen af. Cytoflavine wordt goed verdragen en is veilig.

• Samenstelling: 1 ml van het preparaat bevat: barnsteenzuur - 100 mg, nicotinamide - 10 mg, riboxine - 20 mg, riboflavine - 2 mg.
• Indicaties: toxische (waaronder alcoholische) encefalopathie, alcoholontwenningssyndroom.
• Contra-indicaties: individuele intolerantie voor de bestanddelen van het geneesmiddel.
• Toedienings- en doseringsmethode: 10 ml oplossing intraveneus via infuus verdund in 200 ml glucose, 2 maal per dag gedurende 5 dagen.
• Verpakking: ampullen met injectieoplossing nr. 10, nr. 5.

Ook vereist zijn middelen die de reologische eigenschappen van het bloed verbeteren (dextran (rheopolyglucine) 200-400 ml/dag], cerebrale circulatie (instenonoplossing 2 ml 1-2 keer per dag of 2% pentoxifylline-oplossing 5 ml in 5% glucose-oplossing 1-2 keer per dag). Nootropica die het centrale zenuwstelsel niet stimuleren, worden gebruikt [semax - 0,1% oplossing 2-4 druppels en neus 2 keer per dag of hopanteninezuur (pantogam) 0,5 g 3 keer per dag), en hepatoprotectoren |ademetionine (heptral) 400 mg 1-2 keer per dag, thioctinezuur (espa-lipon) 600 mg 1 keer per dag|. Medicijnen en maatregelen ter voorkoming van hypoxie en hersenoedeem zijn eveneens geïndiceerd: 10% meldoniumoplossing (mildronaat), 10 ml eenmaal daags of 5% mexidoloplossing, 2 ml 2-3 keer per dag. 25% magnesiumsulfaatoplossing, 10 ml 2 keer per dag, zuurstoftherapie, hyperbare oxygenatie, craniale hypothermie, enz. Zorgvuldige monitoring van de vitale functies van de patiënt (ademhaling, hartactiviteit, diurese) en tijdige symptomatische behandeling gericht op het behoud ervan (bijvoorbeeld het voorschrijven van hartglycosiden bij hartfalen, analeptica bij respiratoire insufficiëntie, enz.) zijn noodzakelijk. Een specifieke keuze van geneesmiddelen en oplossingen voor infusie, medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapie dient gebaseerd te zijn op de aandoeningen die in elk specifiek geval aanwezig zijn.

Behandeling van delirium tremens en acute encefalopathie

Staten	Aanbevolen behandeling
Predelirium, prodromale periode van acute alcoholische encefalopathie	Behandeling gericht op het verminderen van intoxicatie, het corrigeren van elektrolytstoornissen en het verbeteren van de bloedreologie: plasmaferese (20-30% van het circulerende plasmavolume); povidon 5 g 3 maal daags oraal verdund met water; isotone sterofundine 500 ml of disol 400 ml; 1% oplossing van kaliumchloride 100-150 ml, intraveneus via infuus (bij hypokaliëmie, adequate diurese); dextran rheopolyglucine) 200-400 ml intraveneus via infuus
	Behandeling gericht op het verlichten van psychomotorische agitatie en slaapstoornissen: 0,5% diazepamoplossing, 2-4 ml intramusculair of intraveneus via infuus tot 0,08 g/dag; 0,1% fenazepamoplossing, 1-4 ml intramusculair en intraveneus via infuus tot 0,01 g/dag
	Vitaminetherapie: 5% thiamine-oplossing (vitamine B1), 4 ml intramusculair; 5% pyridoxine-oplossing (vitamine B6), 4 ml intramusculair; 1% nicotinezuuroplossing (vitamine PP), 2 ml intramusculair; 5% ascorbinezuuroplossing (vitamine C), 5 ml intraveneus; 0,01% cyanocobalamine-oplossing (vitamine B12), 2 ml intramusculair.
	Neurometabole therapie: Semax - 0,1% oplossing 2-4 druppels in de neus 2 maal per dag of hopanteninezuur 0,5 g 3 maal per dag
	Leverprotectoren: ademetionine 400 mg T-2 maal daags; thioctinezuur (espa-lipon) 600 mg 1 maal daags
Volledige delirium tremens, acute alcoholische encefalopathie	Fixatie van de patiënt
	Infusietherapie in een volume van 40-50 ml/kg onder controle van de centrale veneuze druk, elektrolytenbalans, zuur-base-evenwicht van het bloed, bloedplasmaglucose en diurese. Indien nodig diuretica en insuline voorschrijven. Gebruik 400-500 ml 1,5% oplossing van megluminenatriumsuccinaat (reamberine) intraveneus via infuus met een snelheid van 4-4,5 ml/min gedurende 2-3 dagen, of 20-40 ml cytoflavine in 200-400 ml 5% glucose-oplossing intraveneus via infuus met een snelheid van 4-4,5 ml/min gedurende 2-3 dagen, dextran (rheopolyglucine) 200-400 ml/dag, sterofundine, acesol disol.
	Preventie van hypoxie en cerebraal oedeem; 10% oplossing van medonium, 10 ml eenmaal daags of 5% oplossing van mexidol, 2 ml 2-3 maal daags, 25% oplossing van magnesiumsulfaat, 10 ml 2 maal daags
	Bij oncontroleerbare opwinding, convulsieve toestanden - kortwerkende barbituraten (natriumthiopental, texobarbital (hexenal) tot 1 g/dag intraveneus via infuus onder constante controle van de ademhaling en de bloedsomloop)
	Zuurstoftherapie of hypertensieve zuurstoftherapie
	Symptomatische behandeling van somatische complicaties
Ernstige vormen van delirium tremens, Wernicke encefalopathie.	Monitoring van vitale functies (ademhaling, hartslag, diurese), regelmatige controle van het zuur-base-evenwicht, bepaling van de concentraties kalium, natrium en glucose in het bloedplasma
	Gebalanceerde infusietherapie
	Craniale hypothermie
	Nootropische middelen: piracetam 5-20 ml van een 20% oplossing intraveneus, cortexin 10 mg intramusculair in 1 ml van een 0,9% natriumchloride-oplossing
	Vitaminetherapie
	Hyperbare zuurstoftherapie cursus
	Symptomatische behandeling van somatische complicaties

Opgemerkt dient te worden dat de antipsychotische werking van bestaande psychotrope geneesmiddelen bij delirium tremens niet is bewezen. Ze worden voorgeschreven bij psychomotorische agitatie, ernstige angst en slapeloosheid, evenals bij aanwezigheid en voorgeschiedenis van convulsies. De voorkeursgeneesmiddelen zijn benzodiazepines: 0,5% diazepamoplossing (Relanium), 2-4 ml intramusculair of intraveneus via infuus tot 0,06 g / dag; 0,1% fenazepamoplossing, 1-4 ml intramusculair of intraveneus via infuus tot 0,01 g / dag en kortwerkende barbituraten natriumthiopental, hexobarbital (hexenal) tot 1 g / dag intraveneus via infuus onder constante monitoring van de ademhaling en bloedsomloop. Bij ernstig delirium tremens (professioneel, muscatief) en acute alcoholische encefalopathie is de toediening van psychotrope geneesmiddelen gecontra-indiceerd.