Wondinfectie - Behandeling

Tactieken voor de behandeling van patiënten met een wondinfectie. Er bestaan verschillende visies op de behandeling van patiënten met een wondinfectie. De verschillen hebben vooral betrekking op de mate van chirurgische interventie in het wondproces.

Principes van de actieve chirurgische behandeling van etterende wonden:

• chirurgische behandeling van een wond of etterende focus;
• drainage van de wond met behulp van een geperforeerde polyvinylchloride drainage en langdurig wassen met antiseptica;
• de zo spoedig mogelijke sluiting van de wond door middel van primaire, primaire vertraagde, vroege secundaire hechtingen of huidtransplantatie;
• algemene en lokale antibacteriële therapie;
• het vergroten van de specifieke en niet-specifieke reactiviteit van het lichaam.

Conservatieve behandeling, waaronder gerichte antibacteriële therapie, het gebruik van immunomodulatoren en geneesmiddelen die de weefseltrofie verbeteren, wordt parallel aan de hoofdbehandeling uitgevoerd.

Chirurgische behandeling van de wond. Primaire purulente wonden zijn wonden die ontstaan na operaties voor acute purulente processen (het openen van abcessen, flegmonen), en ook nadat de randen van de postoperatieve wond door ettervorming uit elkaar zijn geduwd. Dit kunnen wonden zijn aan de voorste buikwand of het perineum.

Chirurgische behandeling van de wond met resectie van necrotisch weefsel voorkomt eventratie en de vorming van uitgebreide aponeurosedefecten.

Principes voor de behandeling van een etterende wond:

• voldoende pijnverlichting;
• strikte naleving van asepsis;
• brede opening van de wond en revisie van pockets en lekken niet alleen in het onderhuidse vet, maar ook in de subaponeurotische ruimte;
• verwijdering van pus, hematomen, ligaturen, wondreiniging met antiseptische oplossingen;
• verwijdering van alle niet-levensvatbare purulente-necrotische weefsels - weefsels met purulente smelten (macro- en microabcessen); necrotische weefsels (gebieden met een "zwarte" kleur) moeten worden verwijderd;
• het optreden van bloedingen tijdens de behandeling (necrotisch weefsel wordt niet van bloed voorzien) dient als een betrouwbare indicator voor de juiste bepaling van de levensvatbaarheidsgrens van het weefsel;
• het uitvoeren van zorgvuldige hemostase;
• wissel van gereedschap, linnengoed;
• herreiniging van de wond;
• laag-voor-laag hechten van de wond met onregelmatige individuele hechtingen;
• het fundamentele standpunt is de afwijzing van alle soorten passieve drainage in geval van wondinfectie (turundas, elastiekjes, buisjes, "bundels" van buisjes, tampons); aan het begin van de eeuw werd experimenteel bewezen (Petrov VI, 1912) dat gaastampons na slechts 6 uur veranderen in met pus doordrenkte pluggen, die niet alleen geen ontsmettende eigenschappen hebben, maar ook de natuurlijke afvoer van exsudaat belemmeren, waarvan de ophoping en absorptie leidt tot het optreden van symptomen van purulent-resorptieve koorts;
• indien het onmogelijk is om aspiratie-wasdrainage uit te voeren (gebrek aan apparatuur), wordt aanbevolen dat de patiënt in een natuurlijke positie ligt - op de andere zij of op de buik - en dat ook periodiek de huidranden van de wond worden gesondeerd en gespreid;
• "droge" behandeling van een huidwond - behandeling van de huid met een oplossing van briljantgroen of kaliumpermanganaat;
• verplicht dragen van een verband;
• Verwijdering van de secundaire hechtingen op de 10e-12e dag.

Als het niet mogelijk is om de wond direct na de chirurgische behandeling te hechten, is het raadzaam om een open wond te reinigen. Hiervoor wassen we de wond met antiseptische oplossingen en brengen we vervolgens kompressen met enzymen (trypsine, chymotrypsine) bevochtigd met zoutoplossing aan op het wondoppervlak, aanvankelijk twee keer per dag, daarna één keer. Dit bevordert de snelle afstoting van etterig-necrotisch weefsel, enzymatische reiniging van de wond en het verschijnen van verse granulaten.

Nadat de wond is gereinigd (meestal binnen 5-7 dagen), worden hechtingen aangebracht en wordt de wond gesloten met zogenaamde vroegsecundaire hechtingen. Hechtingen worden aangebracht volgens de eerder beschreven methode, met als enige verschil dat een brede revisie van de wond en een necrectomie in de regel niet langer nodig zijn. Goede anesthesie, naleving van de asepsisregels, wondreiniging met dioxidine, het aanbrengen van zeldzame hechtingen met zorgvuldige vergelijking van de wondranden, het aansluitend sonderen en "droog" behandelen van de hechtingen - dit is wat meestal nodig is om een goed chirurgisch en cosmetisch resultaat te verkrijgen, wanneer de wond moeilijk te onderscheiden is van een wond die primair genezen is.

Hetzelfde geldt voor geïnfecteerde wonden in het perineum bij obstetrische patiënten of gynaecologische patiënten met complicaties van plastische chirurgie.

De hechtingen verwijderen we op dag 10-12, vaak gebeurt dat poliklinisch.

Bij grote hematomen in de voorste buikwand worden deze onder algehele anesthesie in de operatiekamer geleegd. De randen van de huidwond worden gespreid en de hechtingen worden uit de aponeurose verwijderd. In de regel is het onmogelijk om een bloedend bloedvat te vinden in geïmmobiliseerd weefsel, en tegen die tijd is het getromboseerd of mechanisch gecomprimeerd door het hematoom. Adequate hulp in dit geval is het verwijderen van bloed en stolsels, fragmenten hechtmateriaal, ontsmetting met een dioxidineoplossing en laagsgewijze hechting van de voorste buikwand met onregelmatige hechtingen. Bij diffuse weefselbloeding, evenals bij hematoomettering, wordt een buisje voor aspiratie en lavage in de subaponeurotische ruimte ingebracht; in andere gevallen is de traditionele toepassing van koude en gewicht beperkt.

We doen hetzelfde bij hematomen (etterende hematomen) van het perineum en de vagina. In de postoperatieve periode activeren we patiënten vroegtijdig en worden de voorschriften aangevuld met vaginale douches (twee keer per dag).

Het is eveneens van fundamenteel belang dat wij weigeren om patiënten met wondinfecties passief te behandelen. Patiënten met niet-genezen wonden moeten worden ontslagen en er moeten verschillende opties voor palliatieve ingrepen worden aanbevolen, zoals het aan elkaar pleisteren van de wondranden, enz., enz. en het aanbrengen van verbanden op de verpleegafdeling.

Het is bekend dat epitheel langzaam groeit op het oppervlak van granulaten: 1 mm langs de omtrek van de wond in 7-10 dagen. Met een eenvoudige berekening wordt een diastase van 1 cm tussen de wondranden pas na 2 maanden volledig geëpitheliseerd.

Al die maanden zijn de patiënten "gebonden" aan de kliniek en bezoeken ze de chirurg minstens eens in de drie dagen. Ze zijn beperkt in hun hygiënische procedures en soms moeten de patiënten zelf (of met hulp van familieleden) de verbanden aanbrengen. En dan hebben we het nog niet eens gehad over de vermindering van de chirurgische (kans op herniavorming) en cosmetische (brede, vervormende littekens) effecten van de operatie en de morele kosten. In tegenstelling tot patiënten met passieve wondbehandeling (indien de hechtingen niet in het ziekenhuis zijn verwijderd), bezoeken patiënten met secundaire hechtingen (indien de hechtingen niet in het ziekenhuis zijn verwijderd) de chirurg maximaal 2-3 keer poliklinisch om de toestand van de hechtingen te controleren en te verwijderen.

Geneeskundig onderdeel van de behandeling van patiënten met wondinfectie.

De aard van de therapie is individueel en hangt af van de ernst van de wondinfectie, de aanwezigheid van bijkomende ziekten en de fase waarin het wondproces zich bevindt.

In het stadium van infiltratie en ettervorming zijn antibiotica geïndiceerd. Indien een antibiogram beschikbaar is, wordt de behandeling uitgevoerd met antibiotica die het meest gevoelig zijn voor de ziekteverwekker, in een energetische kuur (met inachtneming van eenmalige, dagelijkse en kuurdoses gedurende 5-7 dagen). Bij afwezigheid van bacteriologisch onderzoek wordt een empirische behandeling toegepast, rekening houdend met het klinische beloop van de wondinfectie. Het meest geschikt is het gebruik van lincosamiden, die een breed werkingsspectrum hebben op grampositieve en anaërobe flora.

Bijvoorbeeld: lincomycine in een enkele dosis van 0,6 g, dagdosis van 2,4 g, kuurdosis van 12 g, clindamycine in een enkele dosis van 0,15 g, dagdosis van 0,6 g, kuurdosis van 3 g.

In ernstige gevallen worden ze voorgeschreven in combinatie met aminoglycosiden die een hoge selectieve gevoeligheid hebben voor gramnegatieve flora, bijvoorbeeld lincomycine + gentamicine of clindamycine + gentamicine (lincomycine in een enkele dosis van 0,6 g, een dagdosis van 2,4 g, een kuur van 12 g, clindamycine in een enkele dosis van 0,3 g, een dagdosis van 0,9 g, een kuur van 4,5 g, gentamicine in een enkele dosis van 0,08 g, een dagdosis van 0,24 g, een kuur van 1,2 g).

Ook de toediening van fluorchinolonen is zeer effectief, bijvoorbeeld ciprofloxacine 200 mg 2 maal intraveneus, in ernstige gevallen in combinatie met metrogyl 0,5 g (100 ml) 3 maal daags.

Bij een infectie met Pseudomonas aeruginosa wordt aanbevolen om geneesmiddelen voor te schrijven met een hoge antipseudomonasactiviteit - cefalosporinen van de derde generatie, bijvoorbeeld cefotaxim (claforan) in een eenmalige dosis van 1 g, een dagelijkse dosis van 3 g, een kuur van 15 g, of ceftazidim (Fortum) in een eenmalige dosis van 1 g, een dagelijkse dosis van 3 g, een kuur van 15 g.

Bij mildere gevallen worden lincosamiden of fluorochinolonen oraal voorgeschreven, bijvoorbeeld klindafer 0,6 g 3 maal daags of ciprofloxacine (Cyplox) 0,5 g 2 maal in combinatie met trichopolum 0,5 g 2 maal gedurende 5 dagen.

Preventie van wondinfectie

De basis voor het voorkomen van wondinfecties is het perioperatief toedienen van antibiotica.

Om wondinfectie te voorkomen, is het noodzakelijk om tijdens een chirurgische ingreep een aantal principes strikt in acht te nemen:

• zorgvuldige hemostase uitvoeren;
• ga voorzichtig om met stoffen en zorg ervoor dat ze zo min mogelijk beschadigd raken;
• vermijd overmatige stolling;
• vermijd het aanbrengen van frequente (minder dan 0,6 cm) knellende hechtingen;
• gebruik een zuigapparaat;
• Aan het einde van de operatie moet het onderhuidse weefsel worden gespoeld met een antisepticum, namelijk een oplossing van dioxide.

Kennis van de anatomie van de voorste buikwand helpt hemostasedefecten te voorkomen die leiden tot het ontstaan van hematomen. Het gevaar van hematoomvorming wordt gevormd door:

• onvoldoende hemostase van de vasa epigastrica superficialis bij laparotomie volgens Pfannenstiel (gelegen in het onderhuidse weefsel van de wondhoeken), waardoor er bloedingen uit de wond kunnen ontstaan en er subcutane hematomen kunnen ontstaan (preventie - zorgvuldige doping, indien nodig met hechting van de vaten);
• Tijdens de Pfannenstiel-laparotomie worden talrijke vaten van verschillende afmetingen die de rechte buikspieren voeden gekruist, waarbij de aponeurose wordt gescheiden van de rechte buikspieren en subaponeurotische hematomen worden gevormd; preventie - zorgvuldige afbinding van de vaten aan de basis (aponeurose) en de spier, gevolgd door kruising tussen de twee ligaturen; de stomp van het vat moet lang genoeg zijn om te voorkomen dat de ligatuur wegglijdt; in twijfelgevallen is het beter om het vat extra te hechten;
• letsel aan de vasa epigastrica inferiora - grote vaten gelegen langs de buitenrand van de rechte buikspieren - met verplaatsing vanuit het midden van de voorste buikwand (witte lijn van de buik) tijdens de onderste mediane buikwand (meestal herhaalde laparotomie), ruwe aanvullende scheiding van de rechte buikspieren met de hand of spiegels tijdens elke vorm van laparotomie; het resultaat is uitgebreide subgaleale hematomen (preventie - weefseldissectie alleen met scherpe middelen, uitsluiting van de beoefening van "handmatige" technieken voor het verbreden van de wond).

Indien de bovengenoemde vaten beschadigd zijn, is het noodzakelijk om een zorgvuldige hemostase uit te voeren met revisie en geïsoleerde hechting van de vaten alvorens de voorste buikwand te hechten.

Daarom mag het belang van wondinfecties in de klinische praktijk van gynaecologen niet worden onderschat. De gevolgen ervan kunnen niet alleen moreel van aard zijn (langere herstelperiode na de operatie, noodzaak tot verband, onaangename subjectieve ervaringen), maar ook economisch en cosmetisch van aard zijn, maar ook latere medische problemen veroorzaken die herhaalde chirurgische ingrepen vereisen (vorming van hernia's), om nog maar te zwijgen van de mogelijkheid van het ontwikkelen van wondsepsis.