Röntgensymptomen en syndromen van skeletletsels

Pathologische processen die zich in het bewegingsapparaat ontwikkelen, leiden tot diverse en zeer polymorfe radiologische manifestaties. Enerzijds kunnen dezelfde aandoeningen, afhankelijk van de individuele kenmerken van de patiënt en het stadium van de ziekte, verschillende symptomen veroorzaken, en anderzijds gaan pathologische aandoeningen die van tegengestelde aard en prognose zijn, soms gepaard met zeer vergelijkbare veranderingen. In dit opzicht dienen radiologische gegevens alleen te worden beoordeeld met inachtneming van het klinische beeld en de resultaten van laboratoriumonderzoek. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat een röntgenfoto die alleen de gemineraliseerde botbasis weergeeft, normaal kan zijn bij wekedelenletsels van het bewegingsapparaat. Dientengevolge wordt bij veel aandoeningen een latente ("radionegatieve") periode onderscheiden. Dergelijke patiënten moeten andere radiologische onderzoeken ondergaan - CT, MRI, echografie, osteoscintigrafie.

De belangrijkste afwijkingen van de norm die tijdens het radiologisch onderzoek worden waargenomen, kunnen als volgt worden gegroepeerd:

1. veranderingen in de positie, vorm en grootte van botten;
2. veranderingen in het oppervlak van de botten (hun contouren op röntgenfoto's);
3. veranderingen in de botstructuur:
   • schending van de integriteit van de botbalken;
   • herstructurering van de botstructuur;
   • osteolyse en osteonecrose;
   • vernietiging en afbraak van botweefsel;
4. veranderingen in de röntgengewrichtsruimte.

De eerste groep symptomen behoeft vrijwel geen uitleg. Veranderingen in de positie van de botten kunnen zowel een ontwikkelingsafwijking zijn als een gevolg van fracturen en ontwrichtingen. Een verandering in de normale vorm van het bot treedt op bij ontwikkelingsafwijkingen of als gevolg van een afname van de botsterkte (bij vitaminetekort, demineralisatie van het bot, enz.). Een verandering in de grootte van het bot wordt veroorzaakt door destructie of neoplasma. Verdikking van het bot wordt meestal hyperostose genoemd. Het ontstaat als gevolg van verhoogde functionele belasting of overmatige groei en ossificatie van het periost met circulatiestoornissen, intoxicaties en ontstekingslaesies. Gelijkmatige botreductie treedt op bij onderontwikkeling of atrofie. De meest voorkomende oorzaak van atrofie zijn beperkingen in de bewegingsfunctie van het skelet en neurodystrofische aandoeningen.

Veranderingen in het buitenste oppervlak van het bot worden waargenomen tijdens de vernietiging van de corticale laag van ontstekings- of tumoroorsprong. Daarnaast kunnen er uitsteeksels op het bot ontstaan die verband houden met ontwikkelingsstoornissen (exostosen) of een ontstekingsproces (osteofyten), maar meestal worden veranderingen in de contouren van het bot verklaard door structurele verschuivingen in het periost.

Normaal gesproken is het periost niet zichtbaar op röntgenfoto's, maar onder pathologische omstandigheden verkalkt en verben het vaak. Afhankelijk van de aard van het proces (inflammatoir of niet-inflammatoir) wordt dit periostitis of periostose genoemd. Bij inflammatoire laesies wordt het periost door exsudaat van het botoppervlak weggedrukt en verkalkt het. Dit is de zogenaamde geëxfolieerde periostitis. Het ziet eruit als een dunne, smalle, intermitterende strook die zich op enige afstand van de botcontour bevindt. Vervolgens neemt de massa verkalkt periost toe en krijgt het soms de vorm van een gordijnrand ("franje" of "kant" periostitis). Bij bottumoren - sarcomen - wordt verbening van het periost waargenomen, weggedrukt van de randen van het neoplasma - periostitis in de vorm van een vizier, evenals verbening langs de bloedvaten die van het periost naar het bot lopen (ze worden niet helemaal nauwkeurig naaldperiostitis genoemd). We kunnen hieraan toevoegen dat echografie het mogelijk maakt om veranderingen in het volume van het periost en ophopingen van bloed of pus daaronder te detecteren tijdens de ‘radio-negatieve’ periode.

Veranderingen in de botstructuur treden voornamelijk op bij fracturen en uiten zich in een breuk in botbalken en trabeculae: er ontstaat een breuklijn of spleet in het bot, met een andere richting en lengte. Bij neurodystrofische laesies kan botweefselresorptie worden waargenomen, waarbij een onregelmatig gevormd defect van botsubstantie met vage grenzen op de beelden zichtbaar is. Osteonecrose ontwikkelt zich bij voedingsstoornissen van het bot. Het necrotische gebied lijkt dichter tegen de achtergrond van het omringende bot. Botbalken in het gebied van necrose kunnen de gebruikelijke belasting niet weerstaan en worden samengedrukt, wat leidt tot botdeformatie en een nog grotere toename van de intensiteit van de schaduw.

Bij een aantal ziekten vindt vernietiging plaats: de vernietiging van botbundels en hele botdelen en de vervanging ervan door pus, granulatie of tumorweefsel. Op een röntgenfoto ziet de plaats van vernietiging eruit als een botdefect. De contouren van verse, destructieve haarden zijn onregelmatig, terwijl de randen van lang bestaande haarden glad en compact worden. Vernietiging leidt vaak tot afstoting van botfragmenten en hun necrose. Zulke vrijliggende en necrotische botfragmenten worden sequesters genoemd.

Van groot belang bij röntgendiagnostiek is het symptoom van botreorganisatie. Botreorganisatie is elke verandering in de botstructuur die gepaard gaat met het verschijnen van een nieuwe structuur in plaats van de vorige. Er wordt onderscheid gemaakt tussen fysiologische en pathologische reorganisatie. Fysiologische reorganisatie omvat alle soorten veranderingen in de botstructuur die optreden tijdens normale menselijke activiteit onder invloed van bepaalde werk- en leefomstandigheden, zoals sport. Een dergelijke reorganisatie vindt plaats in het botstelsel van een gezond persoon gedurende het hele leven. Het wordt gekenmerkt door een evenwicht tussen de processen van botvorming en -afbraak. Pathologische reorganisatie kan optreden als gevolg van dystrofische, inflammatoire en andere processen en gaat meestal gepaard met een overwicht van afbraakprocessen of de vorming van nieuwe botelementen.

Het meest frequent waargenomen type remodellering is osteoporose (botverdunning). Dit uit zich in een gelijkmatige afname van het aantal botbundels per botvolume-eenheid. Op röntgenfoto's manifesteert osteoporose zich door een verhoogde transparantie van het bot, verdunning van de corticale laag en verbreding van het medullaire kanaal, en accentuering van de contouren van de corticale laag rond het gehele bot. In de sponsachtige substantie van de epifysen, metafysen en in platte botten wordt een grove botstructuur waargenomen. Osteoporose kan vlekkerig zijn en zich manifesteren in de vorm van afzonderlijke kleine of grotere verlichte gebieden, of diffuus en uniform. Qua omvang zijn er vier vormen van osteoporose: lokaal, regionaal, wijdverspreid en systemisch. Lokale osteoporose is een beperkt gebied van verdunning van de botstructuur: meestal is dit de eerste manifestatie van botvernietiging. Regionale osteoporose is osteoporose die een volledig anatomisch gebied aantast. Bij artritis wordt de botstructuur doorgaans dunner gemaakt aan de uiteinden van de gewrichten. Osteoporose wordt als wijdverspreid beschouwd wanneer het alle botten van één ledemaat aantast, wat meestal gepaard gaat met een stoornis in de bloedsomloop of de innervatie van die ledemaat. Systemische osteoporose tast het hele skelet aan.

Osteosclerose is een verandering in de botstructuur waarbij een toename van de hoeveelheid botmassa per eenheid botvolume wordt waargenomen. In de sponsachtige massa wordt een fijnmazige structuur vastgesteld, tot een waarbij het botpatroon niet te onderscheiden is. In lange botten worden verdikking van de corticale laag en vernauwing van het medullair kanaal waargenomen.

Osteosclerose kan beperkt of systemisch zijn. De laatste vorm wordt relatief zelden waargenomen: bij sommige aangeboren aandoeningen (marmerziekte), vergiftiging met fluorverbindingen (fluorose). Meerdere osteosclerosegebieden in de botten worden aangetroffen bij zware-metaalvergiftiging, sommige vormen van leukemie, deformerende osteodystrofie, renale osteodystrofie en osteoblastische metastasen van kanker.

Een bijzonder type remodellering zijn de zogenaamde Looser remodelleringszones. Deze ontstaan wanneer normaal bot overbelast raakt of wanneer fysiologische belasting wordt uitgeoefend op pathologisch veranderd bot (bijvoorbeeld bij vitaminegebrek). In dit geval treedt acute aseptische necrose op in het gebied van overbelasting. Meestal manifesteert dit zich als een transversale of schuine strook van verlichting in het bot, waarin de botbundels niet langer zichtbaar zijn. Als de belasting wordt gestopt en immobilisatie plaatsvindt, vormt zich door de activiteit van het periost en endosteum een schijn van botcallus en een nieuwe structuur die verhoogde belasting kan weerstaan. Anders kan een echte fractuur (stressfractuur) ontstaan.

Een verandering in de röntgenfoto van de gewrichtsruimte wijst op gewrichtsschade. Een gelijkmatige vernauwing van de gewrichtsruimte duidt meestal op een degeneratieve toestand van het gewrichtskraakbeen. Ongelijkmatige vernauwing wordt waargenomen bij artritis en kan gepaard gaan met destructie van de eindplaten en de subchondrale laag van de articulerende botten. Bij fibreuze ankylose wordt het verdwijnen van de eindbotplaat vastgesteld, en bij botankylose de overgang van botbundels van de ene epifyse naar de andere.

Bovenstaande zijn lang niet alle radiografische symptomen van skeletletsels en -ziekten, maar het bovenstaande maakt duidelijk hoeveel uiteenlopende en niet-standaardcombinaties ervan in de praktijk kunnen worden waargenomen. Hoewel de röntgenfoto van het bot demonstratief en begrijpelijk lijkt, heeft de arts voor een accurate herkenning van de letsels een goede algemene klinische training en een grondige analyse van de stralingsemiotiek nodig.