Ziekte van Schoenlein-Genoch - Oorzaken en pathogenese

De oorzaken van Henoch-Schönlein purpura worden geassocieerd met infecties, voedselallergieën, geneesmiddelenintolerantie en alcoholgebruik. In de meeste gevallen gaat de ziekte vooraf aan een neus- of darminfectie. Het ontstaan van hemorragische vasculitis wordt in verband gebracht met een aantal bacteriën en virussen. De meest duidelijk aangetoonde relatie van de ziekte is een infectie veroorzaakt door streptokokken en stafylokokken, cytomegalovirus, parvovirus B19 en het humaan immunodeficiëntievirus. Minder vaak wordt een verband met darmbacteriën, yersinia en mycoplasma opgemerkt.

Het ontstaan van Henoch-Schönlein purpura is beschreven na het gebruik van bepaalde medicijnen, waaronder vaccins en serums, antibiotica (penicilline), thiazidediuretica en kinidine.

De pathogenese van Henoch-Schönlein purpura is nog niet volledig onderzocht. Momenteel wordt een belangrijke pathogene rol toegeschreven aan IgA, de macromoleculaire polymeren en IgA-bevattende immuuncomplexen. Er is vastgesteld dat 40-50% van de patiënten een verhoogde IgA-concentratie in het bloed heeft, voornamelijk als gevolg van een toename van polymere vormen van het IgA-isotype _r. In sommige gevallen vertonen deze IgA-vormen de eigenschappen van reumafactor, antilichamen tegen het cytoplasma van neutrofielen en vormen ze complexen met fibronectine. De oorzaak van de toename van IgA is zowel een toename van de synthese als een afname van de klaring, mogelijk als gevolg van een defecte biochemische structuur van IgA, wat bijdraagt aan een verlenging van de circulatieperiode van IgA-polymeren en IgA-bevattende immuuncomplexen in de systemische bloedbaan.

De ontwikkeling van glomerulonefritis bij hemorragische vasculitis wordt geassocieerd met de afzetting van IgA-bevattende immuuncomplexen in het glomerulaire mesangium, gevolgd door activering van complement via de alternatieve route. De mogelijkheid van de vorming van immuuncomplexen in situ wordt ook besproken. Dit laatste mechanisme wordt ondersteund door de aanwezigheid van mesangiale IgA-afzettingen bij patiënten met normale IgA-waarden in het bloed en de afwezigheid van IgA-bevattende immuuncomplexen in de glomeruli van de meeste hiv-geïnfecteerden met hoge waarden van polymeer IgA in het bloedplasma. Op basis van deze feiten werd een hypothese geformuleerd over het bestaan van een mechanisme dat de afzetting van IgA in de glomeruli faciliteert. Het momenteel vastgestelde defect in de glycosylering van IgA-moleculen bij Henoch-Schönlein purpura wordt als een dergelijk mechanisme beschouwd. Als gevolg hiervan kan de structuur van IgA veranderen, wat op zijn beurt de interactie met eiwitten van de mesangiale matrix, receptoren op het oppervlak van mesangiale cellen en complement verstoort (veranderd IgA, gevormd als gevolg van abnormale glycosylering, activeert complement effectiever dan normaal), wat leidt tot de afzetting van immuuncomplexen met daaropvolgende schade aan de glomerulus.

Veranderingen in de IgA-concentratie in het bloed, de aanwezigheid van polymere vormen en IgA-bevattende afzettingen in de glomeruli van de nier, en de klinische en morfologische kenmerken van glomerulonefritis bij Henoch-Schönlein purpura verschillen niet van die bij IgA-nefropathie. In dit opzicht wordt tot op de dag van vandaag gediscussieerd over de vraag of de ziekte van Berger beschouwd kan worden als een lokale renale vorm van Henoch-Schönlein purpura. Recentelijk is de mogelijke rol van chronische ontsteking van de darmwand in de pathogenese van Henoch-Schönlein purpura besproken, die blijkbaar wordt veroorzaakt door een disfunctie van het lokale immuunsysteem. Deze aanname is gebaseerd op de toegenomen intestinale permeabiliteit voor macromoleculen tijdens een exacerbatie van de ziekte, vastgesteld in recente studies, en de ontdekking van een verband tussen de permeabiliteit van het darmslijmvlies en de ernst van de lymfocyteninfiltratie van laatstgenoemde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathomorfologie van de ziekte van Henoch-Schönlein

De morfologische veranderingen in de nieren bij Henoch-Schönlein purpura variëren.

Het meest voorkomende beeld is focale of diffuse mesangioproliferatieve glomerulonefritis.

Minder vaak komt diffuse proliferatieve endocapillaire glomerulonefritis voor, die wordt gekenmerkt door een combinatie van intense mesangiale proliferatie met een toename van de mesangiale matrix, de aanwezigheid van leukocyten in het lumen van de glomerulaire capillairen en foci van verdubbeling van de glomerulaire basaalmembraan.

Bij een klein deel van de patiënten wordt diffuse proliferatieve glomerulonefritis met endocapillaire en extracapillaire proliferatie vastgesteld, waarbij, afhankelijk van de ernst van de schade, samen met diffuse proliferatieve veranderingen, de vorming van halve manen in minder dan of meer dan 50% van de glomeruli en mesangiocapillaire glomerulonefritis worden opgemerkt.

Tubulo-interstitiële veranderingen komen minimaal tot uiting in de vroege stadia van de ziekte, en in latere stadia uiten ze zich in tubulaire atrofie en interstitiële sclerose, wat correleert met de ernst van de glomerulaire pathologie. Bij volwassen patiënten worden, in tegenstelling tot kinderen, vaak arteriosclerose en arteriole hyalinose vastgesteld.

Immunofluorescentiemicroscopie van patiënten met Henoch-Schönlein purpura toont diffuse granulaire afzettingen met voornamelijk IgA in het mesangium. Deze afzettingen kunnen vervolgens de capillaire wand binnendringen en bevinden zich subendotheliaal. Subepitheliale lokalisatie van afzettingen is uiterst zeldzaam. In sommige gevallen worden IgG-afzettingen in combinatie met IgA gedetecteerd. Bijna alle patiënten met IgA-nefritis bij Henoch-Schönlein purpura hebben C3-afzettingen en in meer dan 80% van de gevallen fibrinogeenafzettingen in het mesangium, wat wijst op lokale intravasculaire coagulatie in de glomeruli van de nier.