Ziekte van Wilson-Conovalov - Behandeling

Het voorkeursmedicijn voor de behandeling van de ziekte van Wilson-Konovalov is penicillamine. Het bindt koper en verhoogt de dagelijkse uitscheiding in de urine tot 1000-3000 mcg. De behandeling begint met orale toediening van penicillaminehydrochloride in een dosis van 1,5 g/dag, verdeeld over 4 doses vóór de maaltijd. Verbetering ontwikkelt zich langzaam; het geneesmiddel moet gedurende ten minste 6 maanden in deze dosis continu worden toegediend. Indien er geen verbetering optreedt, kan de dosis worden verhoogd tot 2 g/dag. Bij 25% van de patiënten met schade aan het centrale zenuwstelsel kan de aandoening aanvankelijk verergeren en pas daarna tekenen van verbetering vertonen. De Kayser-Fleischer-ring neemt af of verdwijnt. De spraak wordt duidelijker, tremor en stijfheid nemen af. De mentale toestand normaliseert. Het handschrift wordt hersteld, wat een goed prognoseteken is. De biochemische parameters van de leverfunctie verbeteren. Biopsie toont een afname van de cirroseactiviteit. Er wordt geen verbetering waargenomen bij onomkeerbare weefselschade die zich vóór aanvang van de behandeling heeft ontwikkeld, of als de patiënt zich niet aan het aanbevolen behandelregime houdt. Behandelingsinefficiëntie kan pas worden beschouwd na 2 jaar regelmatige toediening van optimale doses van het geneesmiddel. Dit is de minimale periode die nodig is voor een adequate initiële therapie.

De effectiviteit van een dergelijke therapie wordt beoordeeld aan de hand van de verbetering van het klinische beeld, een daling van het gehalte aan vrij koper in het serum tot onder 1,58 μmol/l (10 μg%) (de totale hoeveelheid koper in het serum minus de hoeveelheid koper gebonden aan ceruloplasmine) en een daling van het kopergehalte in de lichaamsweefsels, wat wordt beoordeeld aan de hand van een daling van de dagelijkse uitscheiding in de urine tot 500 μg of minder. Gegevens over de vraag of het kopergehalte in de lever daalt tot normale waarden, spreken elkaar tegen, maar zelfs als dit gebeurt, is dit pas na vele jaren behandeling. Nauwkeurige bepaling van het kopergehalte is moeilijk omdat het ongelijkmatig verdeeld is in de lever. Als de resultaten van de initiële therapie positief zijn, wordt de dosis penicillamine verlaagd tot 0,75-1 g/dag. Om de duurzaamheid van de bereikte verbetering bij patiënten met een goede respons op de behandeling te beoordelen, is het noodzakelijk om regelmatig het gehalte aan vrij koper in het serum en de dagelijkse uitscheiding van koper in de urine te bepalen. Het stoppen van de behandeling met penicillamine kan leiden tot een verergering van de ziekte met een fulminant beloop.

Behandeling van de ziekte van Wilson

• Initiële dosis penicillamine 1,5 g/dag
• Monitoring van het klinisch verloop, serumvrij kopergehalte, kopergehalte in de urine
• Onderhoudstherapie: verlaag de dosis naar 0,75-1 g/dag

Bijwerkingen van penicillaminebehandeling voor de ziekte van Wilson komen voor bij ongeveer 20% van de patiënten. Deze kunnen zich gedurende de eerste weken van de behandeling manifesteren als een allergische reactie met koorts en huiduitslag, leukopenie, trombocytopenie en lymfadenopathie. Deze effecten verdwijnen na het staken van de behandeling met penicillamine. Nadat de allergische reactie is verdwenen, kan penicillamine opnieuw worden toegediend in geleidelijk oplopende doses in combinatie met prednisolon. Prednisolon wordt na ongeveer 2 weken geleidelijk afgebouwd. Daarnaast kan penicillamine ook proteïnurie en een lupusachtig syndroom veroorzaken. Serpigineuze perforerende elastose en huidverslapping (vroegtijdige huidveroudering) kunnen optreden. Deze laatste complicatie is afhankelijk van de dosering van het ingenomen geneesmiddel; langdurige behandeling met doses van meer dan 1 g/dag wordt daarom afgeraden. Indien ernstige of aanhoudende bijwerkingen van penicillamine optreden, wordt het vervangen door een andere koperchelator, triëntine.

Het aantal leukocyten en bloedplaatjes wordt gedurende de eerste twee maanden van de behandeling met penicillamine tweemaal per week bepaald, daarna eenmaal per maand gedurende zes maanden; daarna kan de studie minder frequent worden uitgevoerd. Tegelijkertijd wordt proteïnurie volgens hetzelfde schema onderzocht. Klinische manifestaties van pyridoxinetekort tijdens de behandeling met penicillamine zijn, hoewel theoretisch mogelijk, uiterst zeldzaam. Bij het voorschrijven van grote doses penicillamine kan pyridoxine aan de behandeling worden toegevoegd.

Als behandeling met penicillamine niet mogelijk is, wordt triëntine (tetraethyleentetraminehydrochloride) gebruikt. Dit middel is minder effectief dan penicillamine bij het verwijderen van koper via de urine, maar heeft wel een klinisch effect.

De koperabsorptie in het maag-darmkanaal wordt geremd door zink, toegediend als acetaat 50 mg driemaal daags tussen de maaltijden. Ondanks de opgebouwde ervaring zijn de klinische werkzaamheid en waarde ervan bij langdurige behandeling nog niet voldoende onderzocht. Bijwerkingen, waaronder gastro-intestinale stoornissen, zijn mogelijk, maar deze effecten zijn minder uitgesproken dan die van penicillamine. Dit geneesmiddel mag alleen worden gebruikt als langdurig gebruik van penicillamine niet effectief is of als er een voorgeschiedenis is van bijwerkingen tijdens behandeling met penicillamine en triëntine.

Fysiotherapie kan worden ingezet om het lopen, de schrijfvaardigheid en de algemene motoriek te herstellen.

Hoewel een dieet met weinig koper niet noodzakelijk is, moet u toch voedingsmiddelen met een hoog kopergehalte (chocolade, pinda's, champignons, lever, schaaldieren) vermijden.

Behandelingsprincipes voor de ziekte van Wilson-Konovalov

Zodra de diagnose is gesteld, moet de patiënt een koperverlagend medicijn voorgeschreven krijgen. Daarnaast moet de patiënt voedingsmiddelen met een hoog kopergehalte vermijden, zoals rood vlees, lever, chocolade, noten, champignons en schaaldieren. Het is belangrijk om het kopergehalte van de primaire waterbron van de patiënt te controleren. Patiënten moeten gedurende de eerste maanden van de behandeling regelmatig worden gecontroleerd om bijwerkingen van het medicijn of verergering van de symptomen op te sporen. D-penicillamine wordt meestal gebruikt om koper uit het lichaam te verwijderen. De behandeling wordt vaak gestart met een dosis van 250 mg viermaal daags. In 10-30% van de gevallen ervaren patiënten die neurologische verschijnselen ontwikkelen echter een verslechtering in de eerste paar maanden van de behandeling. Deze verslechtering kan te wijten zijn aan een initiële stijging van de serumkoperspiegels als gevolg van de mobilisatie van kopervoorraden in de lever en perifere weefsels, wat kan leiden tot extra hersenschade. Daarom is het het beste om de behandeling te starten met een lagere dosis D-penicillamine - 250 mg 1-2 keer per dag, onder controle van het gehalte aan vrij koper in het serum en de dagelijkse uitscheiding van koper in de urine. Het geneesmiddel moet 30-60 minuten vóór de maaltijd worden ingenomen. De dagelijkse uitscheiding van koper in de urine moet op een niveau van 125 mcg worden gehouden. Vervolgens wordt de dosis D-penicillamine verhoogd tot 1 g / dag, zodra het gehalte aan vrij koper in het serum en de dagelijkse uitscheiding van koper in de urine beginnen te dalen. Tijdens de behandeling moeten het gehalte aan koper en ceruloplasmine in het serum, evenals de dagelijkse uitscheiding van koper in de urine (om de regelmaat van de geneesmiddelinname door de patiënt te controleren), regelmatig worden gecontroleerd. Een jaarlijks onderzoek van het hoornvlies wordt uitgevoerd met een spleetlamp om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen.

Omdat D-penicillamine gekenmerkt wordt door een hoge frequentie van bijwerkingen, is het noodzakelijk om gedurende de eerste maand 2-3 keer per week een klinische bloedtest uit te voeren, inclusief een telling van het aantal reticulocyten, witte bloedcellen en bloedplaatjes, en minstens eenmaal per week een urineonderzoek. D-penicillamine kan lupussyndroom, dermatitis, stomatitis, lymfadenopathie, trombocytopenie, agranulocytose en andere complicaties veroorzaken.

Om overtollig koper uit het lichaam te verwijderen, worden ook Brits anti-lewisiet en triethyleentetramine (trieen, triëntine) gebruikt, en om de koperopname in het lichaam te beperken, worden zinkpreparaten gebruikt. De dosering van trieen is gewoonlijk 1-1,5 g/dag. De controle tijdens de behandeling met trieen gebeurt op dezelfde manier als bij gebruik van D-penicillamine. Het geneesmiddel kan nierfunctiestoornissen, beenmergdepressie en dermatologische complicaties veroorzaken.

Zinkacetaat (150 mg/dag) wordt met name vaak gebruikt bij intolerantie voor D-penicillamine of trieen. Zinkacetaat wordt goed verdragen, veroorzaakt zelden bijwerkingen en is effectief als onderhoudstherapie, maar wordt niet aanbevolen voor initiële behandeling. Zinkacetaat kan echter maagirritatie veroorzaken, waardoor het soms nodig is om dit middel te staken. Het werkingsmechanisme van zinkpreparaten hangt samen met de inductie van metallothioneïne in de lever, dat op zijn beurt chelaten vormt met koper in de dunne darm, dat afkomstig is uit voedsel of gal. Dit verhoogt de uitscheiding van koper in de feces en vermindert daardoor de absorptie ervan.

Tetrathiomolybdaat wordt ook gebruikt voor de initiële behandeling van patiënten met ernstige neurologische of psychische aandoeningen. In tegenstelling tot D-penicillamine brengt het geen risico op verergering van de symptomen met zich mee. Tetrathiomolybdaat blokkeert de absorptie van koper in de darm (bij inname met voedsel) en dringt door in het bloed, waar het een niet-toxisch complex vormt met koper, waarmee het uit het lichaam wordt uitgescheiden.

Ondanks optimale behandeling hebben veel patiënten nog steeds last van neurologische aandoeningen, zoals dysartrie, dystonie, parkinsonisme, chorea of een combinatie hiervan. De symptomatische behandeling is in deze gevallen hetzelfde als bij primaire extrapiramidale aandoeningen.

Levertransplantatie is geïndiceerd bij de fulminante vorm van de ziekte van Wilson (die meestal tot de dood van patiënten leidt), bij ineffectiviteit van 2-3 maanden behandeling met penicillamine bij jonge patiënten met levercirrose met ernstig hepatocellulair falen, of bij ontwikkeling van ernstig leverfalen met hemolyse na spontane stopzetting van de behandeling. De overleving aan het einde van het eerste jaar na levertransplantatie is 79%. Bij sommige, maar niet alle patiënten, neemt de ernst van de neurologische aandoeningen af. Transplantatie elimineert het metabole defect in de lever. Vóór levertransplantatie kan nierfalen worden behandeld met postdilutie en continue arterioveneuze hemofiltratie, waarbij grote hoeveelheden koper in complexen met penicillamine worden verwijderd.