Ziekten door overbelasting met ijzer: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Wanneer ijzer (Fe) in grotere hoeveelheden wordt opgenomen dan het lichaam nodig heeft, wordt het in weefsels afgezet als hemosiderine. IJzerafzetting veroorzaakt weefselschade (bij een totaal ijzergehalte in het lichaam > 5 g) en wordt hemochromatose genoemd. Lokale of gegeneraliseerde ijzerafzetting zonder weefselschade wordt hemosiderose genoemd. IJzerstapelingsziekten kunnen primair (genetisch bepaald) zijn met een verstoord ijzermetabolisme of secundair, veroorzaakt door andere ziekten waarbij de ijzerinname of -afgifte toeneemt. IJzer kan zich in bijna alle weefsels ophopen, maar meestal ontwikkelen zich pathologische veranderingen met ijzerafzetting in de lever, schildklier, hypofyse, hypothalamus, hart, pancreas en gewrichten. Leverschade leidt tot verhoogde aminotransferasewaarden (ALT en AST), fibrose en cirrose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemosiderose

Lokale hemosiderose kan worden veroorzaakt door terugkerende bloedingen in een orgaan. IJzer dat vrijkomt uit rode bloedcellen kan leiden tot aanzienlijke afzetting van hemosiderine in weefsels. Het meest getroffen orgaan is de long, veroorzaakt door terugkerende longbloedingen, zowel idiopathisch (bijv. het syndroom van Goodpasture) als door chronische pulmonale hypertensie (bijv. primaire pulmonale hypertensie, longfibrose, ernstige mitralisklepstenose). Soms leidt ijzerverlies tot de ontwikkeling van ijzergebreksanemie, omdat ijzer in de weefsels niet opnieuw kan worden gebruikt.

Renale hemosiderose kan het gevolg zijn van intense intravasculaire hemolyse. Vrij hemoglobine wordt in de glomeruli gefilterd en ijzer wordt in de nieren afgezet. Het nierparenchym raakt niet beschadigd, maar ernstige hemosiderinurie kan leiden tot ijzertekort.

Ferroportineziekte

Ferroportineziekte komt voornamelijk voor bij Zuid-Europeanen en is het gevolg van een autosomaal dominante mutatie van het SLC 40 A1-gen. De ziekte manifesteert zich in het eerste decennium van het leven met verhoogde ferritinewaarden in het serum en lage of normale transferrinewaarden, met een progressieve toename van de transferrinesaturatie in de derde en vierde levensdecade. De klinische verschijnselen zijn milder dan bij JPE-ziekte en omvatten matige leverschade en lichte bloedarmoede. Grotere aderlatingen worden slecht verdragen en controle van de hemoglobinewaarden en transferrinesaturatie is noodzakelijk.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Transferrine- en ceruloplasmine-deficiëntie

Bij transferrinedeficiëntie komt geabsorbeerd ijzer, dat niet aan transferrine gebonden is, in het portale systeem terecht en wordt het in de lever afgezet. Het daaropvolgende transport naar de plaats van productie van rode bloedcellen wordt verminderd door transferrinedeficiëntie. Bij ceruloplasminedeficiëntie is er een tekort aan ferrioxidase, wat leidt tot een verstoring van de omzetting van tweewaardig ijzer in driewaardig ijzer, wat nodig is voor de binding aan transferrine. Dit verstoort het transport van ijzer uit de intracellulaire pool naar het bloedplasma, wat leidt tot ijzeraccumulatie in weefsels.

Een verstoord ijzertransport wordt vermoed bij patiënten met ijzerstapeling die zich al vroeg in hun leven ontwikkelt, of wanneer er tekenen van ijzerstapeling aanwezig zijn, maar de genetische tests normaal zijn. De diagnose is gebaseerd op serumtransferrine (of ijzerbindend vermogen) en ceruloplasmine. De behandeling is experimenteel.

Een autosomaal recessieve vorm van hemochromatose kan worden veroorzaakt door een mutatie in transferrinereceptor 2, een eiwit dat de transferrineverzadiging reguleert. De symptomen en verschijnselen zijn vergelijkbaar met die van HFE.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Secundaire ijzeroverbelasting

Secundaire ijzerstapeling kan optreden bij thalassemie of sideroblastaire anemie, dit zijn aandoeningen van de erytropoëse. Secundaire verworven ijzerstapeling kan optreden na toediening van exogeen ijzer door herhaalde massale transfusies of door behandeling met ijzerdextran. Elke eenheid getransfundeerd bloed levert 250 mg ijzer. Aanzienlijke ijzerafzetting kan optreden bij toediening van > 20 g (d.w.z. ongeveer 80 eenheden bloed). IJzerstapeling kan optreden als gevolg van abnormale erytropoëse bij thalassemie, sideroblastaire anemie, hemoglobinopathieën en afwijkingen in rode bloedcelenzymen. Wanneer de erytropoëse is verstoord, is de ijzerabsorptie verhoogd, mogelijk als gevolg van pepsidine. Een verstoorde erytropoëse kan blijken uit de anamnese van de patiënt. IJzerstapeling wordt bepaald door verhogingen van serumijzer, transferrinesaturatie en serumferritine.

Flebotomie is niet altijd geïndiceerd, omdat deze aandoeningen vaak gepaard gaan met bloedarmoede, waardoor er minder bloed kan worden afgevoerd. Bij bloedarmoede is deferoxamine [1–2 g per dag gedurende 8–24 uur bij volwassenen; 20–40 mg/(kg/dag) gedurende 8–24 uur bij kinderen], toegediend als een langzame intraveneuze infusie gedurende de nacht, 5–7 dagen per week, effectief in het verlagen van de ijzervoorraad. Tachyfylaxie kan optreden bij deferoxaminetherapie, dus de effectiviteit van de therapie moet worden gecontroleerd (meestal door het ijzergehalte in de urine te meten). Rode urine duidt op ijzerverlies van meer dan 50 mg/dag. De behandeldoelen en controles (met serumijzer- en transferrinespiegels) zijn dezelfde als bij primaire hemochromatose.

Onverklaarbare ijzerstapeling

Parenchymateuze leverziekte, alcoholische leverziekte, niet-alcoholische steatohepatitis en chronische hepatitis C kunnen gepaard gaan met verhoogde ijzerspiegels. Het mechanisme is onbekend, hoewel primaire hemochromatose gelijktijdig kan voorkomen en dient te worden uitgesloten. Bij patiënten zonder primaire hemochromatose verbetert ijzerreductie de leverfunctie niet.