Ziekten van zware ketens: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Zwareketenziekten zijn neoplastische plasmacelaandoeningen die worden gekenmerkt door overproductie van monoklonale immunoglobuline zware ketens. Symptomen, diagnose en behandeling variëren afhankelijk van de specificiteit van de ziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zwareketenziekten zijn plasmacelziekten die meestal kwaadaardig zijn. Bij de meeste plasmacelziekten is het M-eiwit structureel vergelijkbaar met een normaal antilichaammolecuul. Bij zwareketenziekten daarentegen worden incomplete monoklonale immunoglobulinen (echte paraproteïnen) geproduceerd. Deze bestaan uitsluitend uit componenten van de zware keten (c of 5) zonder lichte ketens. Zwareketenziekten zijn nog niet beschreven. De meeste zwareketeneiwitten zijn fragmenten van hun normale kopieën met deleties van verschillende lengtes; deze deleties zijn het gevolg van structurele mutaties. Het klinische beeld lijkt meer op dat van lymfoom dan van multipel myeloom. Zwareketenziekten worden vermoed bij patiënten met klinische verschijnselen die wijzen op een lymfoproliferatieve aandoening.

IgA zware ketenziekte

IgA-zwareketenziekte is de meest voorkomende zwareketenziekte en lijkt op mediterraan lymfoom of immunoproliferatieve ziekte van de dunne darm.

IgA-zwareketenziekte manifesteert zich meestal tussen de leeftijd van 10 en 30 jaar en is geografisch geconcentreerd in het Midden-Oosten. De ziekte kan worden veroorzaakt door een verminderde immuunrespons op invasie of infectie. Er is meestal sprake van villusatrofie en plasmacelinfiltratie van het jejunumslijmvlies en soms vergroting van de mesenteriale lymfeklieren. Perifere lymfeklieren, beenmerg, lever en milt blijven meestal gespaard. Er zijn zeldzame gevallen van een respiratoire vorm van de ziekte gemeld. Osteolytische laesies komen niet voor.

Bijna alle patiënten vertonen kenmerken van diffuus abdominaal lymfoom en malabsorptie. Serumeiwitelektroforese is in de helft van de gevallen normaal; er is vaak een toename van de a2- _en b-fracties of een afname van de f-fractie. Om de diagnose te stellen, is het noodzakelijk om de monoklonale keten te bepalen door middel van elektroforese met immunofixatie. Deze keten wordt soms aangetoond in urineconcentraat. Indien dit niet mogelijk is in bloed en urine, is een biopsie noodzakelijk. Het afwijkende eiwit kan soms worden aangetoond in darmsecreties. Infiltratie van de darm kan pleomorf zijn en geen duidelijke tekenen van maligniteit vertonen. Bence-Jones-proteïnurie is afwezig.

Het verloop van de ziekte kan variëren. Sommige patiënten overlijden binnen 1-2 jaar, terwijl anderen jarenlang in remissie blijven, vooral na behandeling met glucocorticoïden, cytostatica en breedspectrumantibiotica.

IgG zware ketenziekte

De ziekte van de zware IgG-keten lijkt meestal op een agressief maligne lymfoom, maar is soms asymptomatisch en goedaardig.

IgG-zwareketenziekte komt voornamelijk voor bij oudere mannen, maar kan zich ook bij kinderen ontwikkelen. Geassocieerde chronische ziekten zijn reumatoïde artritis, het syndroom van Sjögren, systemische lupus erythematodes, tuberculose, myasthenia gravis, hypereosinofiel syndroom, auto-immuun hemolytische anemie en thyreoïditis. Er is een daling van de normale immunoglobulinenspiegel. Lytische veranderingen in de botten zijn niet typisch. Soms ontwikkelt zich amyloïdose. Veelvoorkomende klinische verschijnselen zijn lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, koorts en recidiverende infecties. Oedeem van het gehemelte is aanwezig bij een kwart van de patiënten.

Bloedonderzoek toont bloedarmoede, leukopenie, trombocytopenie, eosinofilie en circulerende atypische lymfocyten en plasmacellen aan. De diagnose vereist detectie van vrije monoklonale zware ketenfragmenten van IgG in serum en urine door middel van immunofixatie. Ongeveer de helft van de patiënten heeft een monoklonale serumcomponent groter dan 1 g/dl (vaak breed en heterogeen) en de helft heeft proteïnurie groter dan 1 g/24 uur. Hoewel de zware keteneiwitten elke subklasse van IgG kunnen omvatten, komt subklasse G3 het meest voor. Bij gebrek aan voldoende gegevens voor de diagnose wordt een beenmerg- of lymfeklierbiopsie uitgevoerd, die een variabele histopathologie aan het licht brengt.

De mediane overleving bij agressieve ziekte is ongeveer 1 jaar. Sterfgevallen zijn meestal het gevolg van een bacteriële infectie of ziekteprogressie. Alkylerende middelen, vincristine, glucocorticoïden en radiotherapie kunnen tijdelijke remissie veroorzaken.

IgM zware ketenziekte

IgM-zwareketenziekte is zeldzaam en heeft een klinisch beeld dat lijkt op chronische lymfatische leukemie of andere lymfoproliferatieve aandoeningen.

IgM-zwareketenziekte treft meestal mensen ouder dan 50 jaar. Viscerale organen (milt, lever, abdominale lymfeklieren) worden doorgaans aangetast, maar ernstige perifere lymfadenopathie is meestal niet aanwezig. Pathologische fracturen en amyloïdose komen voor. Serumeiwitelektroforese verloopt meestal binnen de normale grenzen of vertoont hypogammaglobulinemie. Bence-Jones-proteïnurie (type K) komt voor bij 10-15% van de patiënten. Diagnose vereist beenmergonderzoek, waar bij 1/3 van de patiënten gevacuoliseerde plasmacellen worden aangetroffen, wat een karakteristiek kenmerk is van de ziekte. De levensverwachting varieert van enkele maanden tot vele jaren. De meest voorkomende doodsoorzaak is ongecontroleerde proliferatie van leukemische cellen. De behandeling bestaat uit alkylerende middelen en glucocorticoïden of kan vergelijkbaar zijn met de behandeling van lymfoproliferatieve aandoeningen, waarmee deze pathologie de grootste gelijkenis vertoont.