Barrett's slokdarm: behandeling

Het is bekend dat de slokdarm van Barrett kan optreden bij patiënten met progressie van GORZ, maar de ontwikkeling ervan is zelfs mogelijk bij patiënten die niet aan deze ziekte lijden. De belangrijkste principes van medicamenteuze behandeling voor GERD-patiënten zijn bekend, die, zoals onze ervaring heeft aangetoond, kunnen worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met GERD gecompliceerd door de slokdarm van Barrett. Het zoeken gaat naar de beste opties voor de behandeling van deze patiënten, waarvan het doel - de eliminatie van niet alleen klinische verschijnselen van GERD, maar ook de afschaffing van alle morfologische kenmerken geloofden kenmerk van Barrett-slokdarm, en daarmee de kwaliteit van leven van patiënten te verbeteren. Er wordt vaak aangenomen dat de behandeling van de slokdarm van Barrett hoofdzakelijk afhangt van de aanwezigheid en mate van dysplasie, maar het is niet altijd mogelijk om de progressie van dysplasie en de omgekeerde ontwikkeling ervan te stoppen.

[1], [2], [3], [4]

Geneesmiddelenbehandeling Barrett's slokdarm

Het basische geneesmiddel therapie van patiënten met Barrett-slokdarm heeft betrekking op remming van zuur in de maag en eliminatie (vermindering van de frequentie en intensiteit) van gastro-oesofageale refluxziekte. Voorkeur is bij de behandeling van patiënten die protonpompremmers (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol of esomeprazol) gebruikt bij de behandeling van patiënten, het vaakst in de standaard therapeutische dosis (overeenkomend met 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg en 20 mg 2 maal per dag). Men moet niet vergeten dat met behulp van protonpompremmers 100% remming van zuur in de maag niet kan worden bereikt.

Wanneer de weerstand tegen de protonpompremmers, bereiken sommige populaties van 10%, de behandeling van Barrett-slokdarm te gebruiken antagonisten van histamine H2-receptor-antagonisten (ranitidine en famotidine, respectievelijk 150 mg en 20 mg 2 maal daags). In dergelijke gevallen is het gebruik van ranitidine of famotidine bij hogere doses bij de behandeling van GERD patiënten met een Barrett-slokdarm is volledig gerechtvaardigd periode uitgedrukt achteruitgang van de patiënten voor 1-2 weken, en dan geleidelijk de dosering van geneesmiddelen als herstel te verlagen.

Remming van zuur in de maag tot een afname van niet alleen de totale hoeveelheid zuur, maar de inhoud van verzuring van het duodenum, wat weer bijdraagt tot remming van isolatie van proteasen, in het bijzonder trypsine. Het pathologische effect van galzuren (zouten) op het slijmvlies van de slokdarm blijft echter bestaan. In deze verlengde remming van zuur in de maag van een protonpompremmer leidt tot een vermindering van het totale volume van de maaginhoud omdat er minder zuurafscheiding en derhalve een hogere concentratie van galzuren (vermindering van de 'verdunning' van zoutzuur). Gedurende deze periode krijgen galzuren (zouten) het grootste belang bij de ontwikkeling van adenocarcinoom van de slokdarm. In dergelijke gevallen van Barrett-slokdarm behandeling moet ursodeoxygalzuur (ursosan) gebruikt, heeft een positief effect op de gal reflux gastritis en galwegen refluxoesofagitis (één capsule voor het slapen).

Voor de absorptie van galzuren in de behandeling, indien noodzakelijk, verder wenselijk te gebruiken en absorbeerbare antacida (fosfalugel, Almagel Neo Maalox et al.), 3-4 keer per dag, één uur na inname. Dit absorbeert de galzuren die gepaard gaan met duodenogastrische reflux in de maag en vervolgens in de slokdarm.

Voor een snellere eliminatie van brandend maagzuur (branden) en / of pijn op de borst en / of epigastrische en de aanwezigheid van symptomen van verzadiging behandeling van Barrett-slokdarm heeft om het gebruik van prokinetische (domperiodon of metoclopramide), respectievelijk voor 10 mg drie keer per dag omvatten gedurende 15-20 minuten voor de maaltijd. In aanwezigheid van patiënten met symptomen geassocieerd met overgevoeligheid maag uitrekbaarheid (uiterlijk zwaartekracht overloop en epigastrische zwelling die tijdens of direct na een maaltijd), wordt aanbevolen bij de behandeling van patiënten additioneel enzympreparaten die geen galzuren bevatten (pancreatine , penzital, kreon, etc.).

Het verdwijnen van de klinische symptomen, mogelijk in GERD patiënten met een Barrett-slokdarm als gevolg van de behandeling, niet een indicatie van een volledig herstel. Daarom is de behandeling van Barrett-slokdarm vooral protonpompremmers moet blijven: de financiële kosten in de toekomst te beperken - replica's (generieke) omeprazol (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al), of kopieën van lansoprazol (lantsid, lanzap, gelikol) alsmede kopieën van pantoprazol (sanpraz) kopieën ranitidine (Ranisan, zantak et al.) of famotidine (Famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

Het gebruik van ranitidine in hoge doses (600 mg per dag) voor de behandeling van GERD patiënten met een Barrett-slokdarm gerechtvaardigd is (vanwege de hoge kans op bijwerkingen) alleen als patiënten zijn overgevoelig famotidine (60-80 mg per dag) of protonpompremmers. Uitgevoerde therapie stelt u in staat om voor de tijd dat de symptomen van GORZ optreden bij de meeste patiënten, andere - om de effectiviteit en frequentie van voorkomen te verminderen. Bij sommige patiënten is het resultaat van de behandeling (met het verdwijnen van endoscopische tekenen van oesofagitis genezende ulcera en oesofageale erosies) geen symptomen die worden beschouwd als kenmerkend voor GERD, andere patiënten betekenen verminderde aanwezigheid pijngevoeligheid van oesofageale reflux is niet gepaard met pijn en maagzuur.

Gegeven de mogelijkheid van verschillende factoren die leiden tot het ontstaan van Barrett-slokdarm bij langdurige behandeling van patiënten is het doelmatig om periodiek alternatieve geneesmiddelen die zuur in de maag remt, een preparaat met afscherming en celbeschermende werking die oesofageale slijmvlies verhindert agressieve galzuren en pancreatische enzymen, zoals het gebruik van sucralfaat gel (sukrat gel) 1,0 g een uur voor het ontbijt en 's avonds voor het naar bed gaan gedurende ten minste 6 weken. Echter, de mogelijkheid van een dergelijke behandeling van patiënten met Barrett-slokdarm is nog niet duidelijk, maar het gebruik van deze drug in de behandeling van sommige patiënten met refluxziekte geeft een aantal positieve effect. Hoewel nog steeds bieden vaak behandeling van Barrett-slokdarm met protonpompremmers (in sommige gevallen in combinatie met prokinetische). Kan echter een argument tegen het volgende inzicht - slokdarm adenocarcinoom weergegeven en na de verwijdering van gastro-oesofageale reflux en voldoende remming van zoutzuur, dat is mogelijk, maar slechts korte tijd na de afschaffing van drugs. Blijkbaar is het nodig om een voldoende lange medicamenteuze behandeling voor patiënten te hebben.

Relatief weinig, zelfs als er een permanente genezing Barrett-slokdarm protonpompremmers (tijdens dynamische observatie) histologisch onderzoek biopsiemateriaal nalaat porties "kruipen" meerlagig plaveiselepitheel van de slokdarm naar de enkellaags kolomvormige epitheel van de maag of darm in een terminal slokdarm, onthullen die tot op zekere hoogte geeft de effectiviteit van de behandeling aan. Helaas is de "antireflux" therapie heeft geen invloed op de min of meer aanzienlijke lengten van secties metaplazirovannogo cilinderepitheel in de slokdarm, een detecteerbare tijdens endoscopische onderzoeken (met het uitvoeren van biopsie) en derhalve niet wordt verminderd en het risico van adenocarcinoom van de slokdarm.

Adenocarcinoom van de slokdarm en kan verschijnen na het verwijderen van zichtbaar door gewone endofibroskop pathologische veranderingen van de slokdarm slijmvlies. Het is belangrijk om periodiek een dynamisch onderzoek uit te voeren bij patiënten met de slokdarm van Barrett. Verschillende voorstellen voor de timing van de vervolgonderzoeken van patiënten met verplichte bovenste GI endoscopie met biopsie gevolgd histologisch onderzoek biopsie verkregen uit het einddeel van de slokdarm, - respectievelijk op regelmatige 1-2-3-6 maanden of een jaar. Deze observatie, naar onze mening, moet heel actief zijn van de dokter: deel van de patiënten met succes behandeld voor GERD (gediagnosticeerd met Barrett-slokdarm), tijdens de daaropvolgende follow-up onderzoek in goede gezondheid (geen klinische symptomen van refluxoesofagitis) is niet erg bereid om accept (of weigeren) aanwezig klinisch en endoscopisch onderzoek, met name wanneer patiënten een verminderde gevoeligheid voor pijn (de aanwezigheid van gastro-oesofageale reflux D aan vergezeld door de verschijning van pijn en brandend maagzuur in de borst en / of in de epigastrische regio) of het onderzoek wordt vaker uitgevoerd dan 2 keer per jaar.

[5], [6], [7],

Barrett's slokdarmoperatie

Periodiek in de literatuur, in verband met de toename van de frequentie van precancereuze en kwaadaardige veranderingen in de brandpunten van intestinale metaplasie van de slokdarm van Barrett, wordt de kwestie van mogelijke chirurgische behandeling van patiënten besproken. Wanneer een chirurgische behandeling van Barrett's slokdarm raadzaam is:

• de waarschijnlijkheid van optreden van adenocarcinoom van de slokdarm, bij sommige patiënten, met het verschijnen van metastasen op afstand;
• moeilijkheden bij de vroege diagnose van adenocarcinoom van de slokdarm, met inbegrip van het gebruik van röntgenstralen, endoscopische en histologische methoden voor het onderzoeken van de materialen van gerichte slokdarmbacterie, in het bijzonder bij invasieve kanker; bovendien kan dysplasie niet worden gedetecteerd en vanwege onvoldoende nauwkeurigheid van de biopsie en een kleine hoeveelheid materiaal verkregen voor histologisch onderzoek;
• de noodzaak van periodiek controle endoscopisch onderzoek met meerdere gerichte biopsieën;
• bekende moeilijkheden bij de morfologische interpretatie van de verkregen gegevens.

Wanneer een chirurgische behandeling van de slokdarm van Barrett onpraktisch is:

1. de initiële foutieve interpretatie van de morfologische veranderingen in de mucosa, beschouwd als dysplasie, en later als gevolg van reactieve veranderingen die regressie ondergaan onder de invloed van "antireflux" -therapie, is mogelijk;
2. de mogelijkheid van regressie van epitheliale dysplasie van de slokdarmmucosa bij de behandeling van patiënten met Barrett-slokdarm onder invloed van "antireflux" -therapie is bekend;
3. De kans op het ontwikkelen van adenocarcinoom van de slokdarm wordt niet bij alle patiënten waargenomen;
4. het verschijnen van een adenocarcinoom van de slokdarm is slechts 17-20 jaar na zijn primaire detectie mogelijk;
5. bij sommige patiënten, zelfs met een hoge mate van dysplasie, ontwikkelt zich geen adenocarcinoom van de slokdarm;
6. er is geen neiging om de mate van focale metaplasie bij sommige patiënten te verhogen, ondanks de progressie van GERD;
7. De vraag naar de meest rationele chirurgische behandeling van patiënten met de slokdarm van Barrett is nog niet volledig opgelost;
8. er is een mogelijkheid van optreden van operationele en postoperatieve, waaronder fatale complicaties (tot 4-10%);
9. bij sommige patiënten de aanwezigheid van contra-indicaties voor chirurgische behandeling, geassocieerd met bijkomende ziekten; weigering van sommige patiënten van chirurgische behandeling.

Gezien de slokdarm van Barrett als een van de complicaties van GERD, moet worden opgemerkt dat de fundoplicatie van Nissen de meest gebruikelijke operatie is bij de behandeling van dergelijke patiënten. Het dragen van Nissen fundoplicatie maakt de meeste patiënten de symptomen van GERD, zoals brandend maagzuur, boeren, en (althans in de dichtste postoperatieve periode), maar waarschijnlijk te elimineren, kan de werking niet voorkomen dat het optreden van Barrett-slokdarm.

Bekende pogingen herhaalde laser fotocoagulatie (hiertoe een argonlaser wordt meestal gebruikt) en electrocoagulatie met hoog frequente stromen foci metaplazirovannogo epitheel, slokdarm terminal (inclusief bij de behandeling van patiënten in combinatie met therapie met antisecretoire). De effectiviteit van deze methode is echter nog steeds onduidelijk en of een dergelijke behandeling de ontwikkeling van adenocarcinoom van de slokdarm kan voorkomen. Op zichzelf is het optreden van een corrosief litteken na lasertherapie een risicofactor voor adenocarcinoom van de slokdarm. Het rechtvaardigde zichzelf niet in het metaplastische epitheel van het slijmvlies van de slokdarm, zowel elektrocoagulatie als fotodynamische therapie.

In recente jaren werd de vraag van het uitvoeren van endoscopische resectie van kleine pathologische foci van de slokdarm van Barrett, waaronder in combinatie met fotodynamische therapie, soms overwogen.

Een enkelvoudig standpunt over de behandeling van patiënten met een hoge mate van dysplasie is nog niet vastgesteld. Er is ook geen consensus over de chirurgische behandeling van patiënten met Barrett's slokdarm met een hoge mate van dysplasie, beschouwd als de meest gevaarlijke in termen van transformatie in kanker.

De radicale operatie is resectie van de distale slokdarm en cardia van de maag voor patiënten met Barrett's slokdarm geïdentificeerd. Hoe uitgebreid is deze operatie echter? Deze vraag moet ook worden verduidelijkt.

Gezien de leeftijd en de conditie van specifieke patiënten, is de behandeling van de Barrett-slokdarm in elk geval individueel, met inbegrip van de gegevens van dynamische monitoring van hun toestand.

[8], [9]