Moderne aspecten van diagnose en behandeling van eierstokkanker

Aan het begin van het derde millennium blijft eierstokkanker (OC) een van de ernstigste kankerziekten. Bezetting van de derde plaats in de oncogynecological pathologie, eierstokkanker is de belangrijkste doodsoorzaak bij kankerpatiënten. In de structuur van kankerincidentie nemen eierstokkentumoren 5-7 plaats in, goed voor 4-6% van de kwaadaardige tumoren bij vrouwen.

Het doel van het literatuuronderzoek was om moderne aspecten van de diagnose en behandeling van eierstokkanker te bestuderen.

Volgens de afdeling gynaecologie van het Russian Cancer Research Centre. NN RAM's, 5-jaars overleving van patiënten met stadium I was 75,2%, stadium II - 41.1%, met III - 35,0%, met IV - 17%. Volgens de Internationale Federatie van Gynaecologie en Verloskunde (1998), gebaseerd op 10.912 waarnemingen van eierstokkanker 100 kanker centra in de wereld, aan het begin van de primaire behandeling 64% van de patiënten die reeds gevorderde ziekte, met vijf-jaars overleving van patiënten met alle stadia van niet meer dan 69%, terwijl III - IV-stadia variëren in verschillende landen van 5 tot 24%.

In Oekraïne is de incidentie van eierstokkanker 16,4 per 100.000 inwoners en het sterftecijfer is 9,8 per 100.000 inwoners.

De leeftijdscategorie van mensen met eierstokkanker varieert tussen 40-60 jaar en meer. De piekincidentie in Oekraïne daalt tot de leeftijd van 60-64 jaar. De grootste samenstelling en aard van de laesiegroep zijn epitheliale tumoren. Deze omvatten sereuze, mucineuze, endometrioïde, lichte cellen, gemengde epitheliale, niet-classificeerbare epitheliale tumoren, Brenners tumor en ongedifferentieerd carcinoom.

[1], [2], [3], [4]

Wat veroorzaakt eierstokkanker?

Momenteel is er geen twijfel dat de basis van kwaadaardige tumoren (zoals ovariumkanker) zijn beschadigd genetisch apparaat in de terminal (seksuele) en somatische cellen, waardoor deze cellen gevoelig voor de effecten van exogene factoren die kankerverwekkend de maligniteit proces kan uitvoeren. Afhankelijk van waar in de cel het oorspronkelijke mutatie plaatsvond - seksueel of somatisch, kan kanker erfelijk of sporadisch.

Fundamenteel werken gewijd aan de identificatie van erfelijke vormen van eierstokkanker en genetische heterogeniteit, was het werk van N. Lynch, waarin hij merkte op dat ongeveer 18% van de kankerpatiënten hebben een familiegeschiedenis van familieleden getroffen met kanker van verschillende lokalisatie, met name van het vrouwelijk voortplantingssysteem.

Een van de belangrijke resultaten van de moleculair genetische studies van erfelijke vormen van eierstokkanker en borstkanker was de ontdekking van genen BRCA1 (Brest kanker geassocieerde gen) en BRCA2, terminal mutatie die blijkbaar veroorzaken erfelijke aanleg voor deze tumoren. Er werd aangenomen dat het syndroom van erfelijke eierstokkanker op zijn minst gedeeltelijk het resultaat is van een dominante autosomale overerving van een recessief gen met hoge penetrantie. In 1990, op de lange arm van chromosoom 17 gen werd eerst in kaart gebracht, aanspraak maken op de rol van het tumor suppressor gen in borstkanker en eierstokkanker, BRCA1. Het BRCA1-gen bevindt zich op de 17q21-locus. Er zijn versies die BRCA1 is betrokken bij de regulatie van transcriptie van celdeling, inductie van apoptose, DNA-reparatie en recombinatie, behoud van genoomstabiliteit. Onderzoek van BRCA1-expressie bevestigt ook de aanname dat dit gen deelneemt aan de regulatie van celgroei en / of differentiatie.

De associatie van BRCA1-expressie met zowel celproliferatie als hun differentiatie suggereert dat BRCA1 is betrokken bij de regulatie van het genetische programma dat voorziet in de terminale differentiatie van cellen en de mogelijkheid van behoud van hun fenotype. Het gebied dat is geassocieerd met de overerving van het BRCA2-gen op de fysieke kaart komt overeen met het gebied 13ql2-13. In dit gebied van het 13e chromosoom werd een frequent verlies van heterozygote allelen waargenomen in sporadische gevallen van borst- en eierstokkanker.

In sporadische ovariumtumoren bleek een hoog percentage p53-genmutaties (29-79%) verhoogde expressie van epidermale groeifactorreceptor (9-17%), genexpressie Her2 / neu (16-32%) en activering Kiras gen.

Hoe wordt de diagnose eierstokkanker gesteld?

Vroege diagnose van eierstokkanker is moeilijk, omdat in de beginfase de ziekte geen pathognomonische klinische symptomen heeft. Dit leidt ertoe dat bij 70% van de patiënten de ziekte in latere stadia wordt gediagnosticeerd. De progressie van eierstokkanker is voornamelijk te wijten aan de verspreiding via het peritoneum. Dit verklaart het lage symptoomkuur van de ziekte in de vroege stadia.

Een overzicht van primaire patiënten met eierstokkanker wordt uitgevoerd in overeenstemming met de aanbevelingen van de International Cancer Union (UICC) voor het verfijnen van de diagnose en monitoring van patiënten met eierstokkanker.

Momenteel wordt in de kliniek met het doel van vroege en differentiële diagnose de definitie van tumor-geassocieerde marker CA-125 (Cancer Antigen-12,5) algemeen gebruikt bij patiënten met ovariumtumoren. Voor de eerste keer werden monoklonale antilichamen tegen dit antigeen verkregen en beschreven in 1981. R.S. Bast et al. Een onderscheidend niveau wordt beschouwd als 35 U / ml. Tijdens embryogenese ca 125 uitgedrukt door epitheliale cellen van foetale sereuze vliezen en derivaten daarvan, en ook gedetecteerd in het epitheel van de coelom, placenta-extract. Bij volwassenen, een kleine geconserveerd eiwit expressie in weefsels die de sereuze vliezen van de foetus - in de mesothelium van het peritoneum en de pleurale holten, pericardiale, endometrium, epitheel van de eileider en endocervix. In dit geval zijn de serumwaarden van deze marker bijna nul.

De toename van de serumwaarden van CA-125 is niet alleen kenmerkend voor de tumorbetrokkenheid van de eierstokken. Gevallen van positieve reacties op deze marker bij patiënten met acute hepatitis, pancreatitis, peritonitis, tuberculose, met effusies van verschillende etiologieën, endometriose, tijdens de menstruatie worden beschreven.

In de studie van bloed-serum bij patiënten met stadium I ziekte, verschilden de parameters van CA-125 niet van de norm en het gemiddelde van 28,8 U / ml, wat de twijfelachtige toepassing van de test bij deze patiënten aangeeft met het oog op vroege diagnose. Beginnend met het II-stadium van de ziekte, nam het markerniveau significant toe en was gemiddeld 183,2 U / ml. In vergevorderde stadia van de ziekte neemt het niveau van de marker zelfs nog meer toe en bereikt het soms enkele duizenden eenheden. Hoe hoger het stadium van de ziekte en de meer metastatische laesie van het peritoneum, hoe hoger de gemiddelde parameters van CA-125.

Met behulp van de CA-125 marker is het mogelijk om de effectiviteit van de behandeling te controleren. Hiervoor is het noodzakelijk om het niveau na elke chemotherapie-kuur te bepalen.

Het gebruik van CA-125 is mogelijk voor vroege detectie van herhaling van de ziekte. Als de mate van remissie van de patiënt in de remissie van CA-125 "positief" was, was het bijna 100% waarschijnlijk dat er een latente terugval was.

Momenteel worden er onderzoeken uitgevoerd naar het gebruik van kanker-embryonaal antigeen (CEA) en CA-19-9 voor de diagnose van eierstokkanker.

Maligne epitheliale eierstokkanker tumormetastase wordt vooral gekenmerkt implantatie, die zowel aan een stuk uitgevoerd en door exfoliatie van tumorcellen van het oppervlak van het aangetaste weefsel met een actuele ovariële intraperitoneale vloeistof.

Hoe wordt ovariumkanker behandeld?

Bij de behandeling van patiënten met eierstokkanker 3 basismethoden toepassen: chirurgisch, medicinaal en bestraling.

Operatieve interventie wordt nu als een onafhankelijke methode en de belangrijkste fase in een complex van therapeutische maatregelen als zeer belangrijk beschouwd. Praktisch voor alle ovariumtumoren moet een mediane laparotomie worden uitgevoerd. Het maakt een grondige revisie van de buikholte en retroperitoneale ruimte mogelijk.

Radicale chirurgie wordt beoordeeld aan de hand van de grootte van de resterende tumor: optimale cytoreductieve operatie - geen resterende tumor, maar CA-125 blijft verhoogd, soms ascites of pleuritis; subtotaal - resterende tumor tot 2 cm in de grootste meting of kleine verspreiding langs het peritoneum; niet optimaal - residuele tumor meer dan 2 cm.

Orgaanconserverende operaties kunnen niet worden uitgevoerd met een gematigde of lage mate van differentiatie van de tumor of de aanwezigheid van intraoperatieve bevindingen die het stadium van de ziekte veranderen. In dit geval wordt de uitroeiing van de baarmoeder met aanhangsels uitgevoerd.

De literatuur suggereert dat zelfs bij patiënten met eierstokkanker stadia I-II die door clinici worden beschouwd als "eerder", wanneer hij gericht onderzoek gediagnosticeerd uitzaaiingen retroperitoneale lymfeknopen van verschillende lokalisatie. Volgens een groot coöperatief onderzoek was laparotomie de meest nauwkeurige methode om het stadium van eierstokkanker te bepalen. Van de 100 patiënten met stadium I-II eierstokkanker had 28% van de geschatte I en 43% van de prospectieve stadium II-ziekte latere stadia van het proces. Er is een complexe palpatie en visuele diagnostiek van uitzaaiingen in de retroperitoneale lymfeklieren, kan verklaard worden uit het feit dat zelfs een tumor aangetast lymfeknopen niet vergroot, plotnoelasticheskoy vast, vrij of vrij verplaatst. Bovendien zijn alleen in de para-aortische zone 80 tot 120 lymfeknopen retroperitoneaal en bijna allemaal kunnen ze worden beïnvloed door metastasen.

In metastatische laesies van retroperitoneale lymfeklieren en de afwezigheid van resterende tumor in de buikholte, worden na uitgebreide chirurgie uitgebreide operaties (standaardvolume en lymfadenectomie) uitgevoerd. Verwijder in dit geval de iliacale, para-aortische en indien nodig inguinale lymfeklieren.

In de aanwezigheid van een tumor die naburige organen aantast, wordt een gecombineerde operatie uitgevoerd. Bij het uitvoeren van gecombineerde operaties bij patiënten met eierstokkanker, voornamelijk resectie het deel van de darm, urinewegen, lever, verwijdering van de milt.

Er dient te worden opgemerkt dat de uitbreiding van het standaardvolume van chirurgische interventie, d.w.z. De uitvoering van gecombineerde bewerkingen, door veel auteurs als doelmatig wordt beschouwd in het geval van een optimale werking. In gevallen, als de gecombineerde operatie een resterende tumor van meer dan 2 cm heeft, verbeteren de langetermijnresultaten van de behandeling niet.

Afhankelijk van de grootte van de resterende tumor, zijn de operaties verdeeld in de volgende types:

1. Primaire cytoreductieve chirurgie: verwijdering van het grootst mogelijke tumorvolume en metastasen vóór aanvang van de volgende therapie. Het doel moet vol zijn of de tumor maximaal verwijderen.
2. Tussenliggende cytoreductieve chirurgie: uitgevoerd bij patiënten na een kortdurend beloop van inductiechemotherapie (meestal een periode van 2-3 jaar).
3. De operatie "Second look" is een diagnostische laparotomie die wordt uitgevoerd om de resterende tumor te evalueren in afwezigheid van klinische manifestaties van de ziekte na het verloop van de chemotherapie.
4. Secundaire cytoreductieve operatie: de meeste secundaire cytoreductieve operaties worden uitgevoerd met gelokaliseerde recidieven die optreden na gecombineerde behandeling.
5. Palliatieve chirurgie: hoofdzakelijk uitgevoerd om de toestand van de patiënt te verlichten, bijvoorbeeld met darmobstructie op de achtergrond van het adhesieproces of de progressie van de ziekte.

De operatie kan snel leiden tot een effectieve tumorreductie, maar kan niet alle levensvatbare tumorcellen volledig elimineren. Daarom moet de biologische betekenis van chirurgische ingrepen niet worden overschat. Chirurgische reductie van een kilogramtumor tot een restgewicht van 1 g zal het aantal cellen verminderen van slechts 1012 tot 109. Deze inspanning is duidelijk nutteloos zonder aanvullende behandelingsmethoden, maar het is zeer essentieel voor succesvolle chemotherapie.

Chemotherapie, samen met de chirurgische methode, wordt beschouwd als een belangrijke component in de behandeling van patiënten met eierstokkanker. De meeste artsen erkennen de noodzaak van chemotherapie voor alle stadia van de ziekte.

Preoperatieve chemotherapie wordt aanbevolen bij massieve tumorale laesie buikvlies en omentum met tekenen ingroei in de voorste buikwand; infiltratieve groei van ovariumtumoren (zoals bewezen door de verspreiding van een aanslag op de bekken peritoneum, terwijl er een significante verschuiving in de darmlussen veranderen van de topografie van de bekkenorganen, de retroperitoneale locatie van de tumor met tekenen van groei in de grote vaten); uitgesproken exsudatie - pleuritis / ascites.

Na evaluatie van het effect van chemotherapie wordt een cytoreductieve operatie uitgevoerd.

Bestraling van eierstokkanker te worden toegepast vanaf het begin van de twintigste eeuw., Heeft ondergaan een uiterst complexe geschiedenis van de ontwikkeling. Jarenlang werden in kwaadaardige ovariumtumoren pogingen ondernomen tot alle soorten en methoden van radiotherapie gebruikt: diep röntgentherapie, handmatige applicators kobalt en radium, intraveneuze en intracavitaire toediening van radioactieve stoffen naar verre gamma-therapie. Teletherapie gevarieerd door lokale bestraling van de afzonderlijke tumorlaesies voor de bestraling van de bekkenorganen en de buikholte; in statische en rotatiemodi; open velden en met afscherming van vitale organen. In dit geval werden belichtingsstraling gebruikt in verschillende combinaties en sequenties met chirurgie en chemotherapie bij patiënten met gelokaliseerde of verspreiding van kanker.

Bestralingstherapie voor eierstokkanker is van oudsher gebruikt als een aanvullende methode voor de behandeling van patiënten met tumoren die niet reageerden op chemotherapie en die patiënten met recidieven na de eerste behandeling, waaronder chemotherapie en chirurgie, hielpen. Bestralingstherapie kan ook nuttig zijn voor palliatieve behandeling van ongeneeslijke patiënten met symptomatische bekkentumoren of metastasen op afstand.

Prof. AA Mikhanovsky, Cand. Honing. OV Slobodyanyuk. Moderne aspecten van diagnose en behandeling van eierstokkanker.