Aritmieën bij kinderen en hun behandeling

Relatief vaak voorkomende oorzaak van falen van de bloedsomloop in de pediatrische praktijk is de ontwikkeling van verschillende varianten van hartslagafwijkingen - aritmieën bij kinderen. Het is bekend dat de pacemakercellen van het sinoatriale (CA) -knooppunt de grootste activiteit hebben bij het genereren van pulsen, wat de bron is van impulsvorming of eerste-orde automatisme.

Pacemakercellen in de atria, atrioventriculaire (AB) junctie, het Gysa-systeem, verwijzen naar de automatismecentra van de 2e en 3e orde. Normaal gesproken worden ze onderdrukt door impulsen afkomstig van het CA-knooppunt, maar onder bepaalde omstandigheden kunnen ze het voortouw nemen, waardoor storingen in het ritme van de hartcontractie optreden en de effectiviteit van de pompfunctie wordt verminderd, zodat hartritmestoornissen OCH kunnen veroorzaken.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symptomen van aritmie bij kinderen

Wanneer aritmie optreedt bij kinderen, klagen ze over een verhoogde hartslag, angst, zwakte. Overtreden niet alleen het ritme van het hart, maar ook de bloedsomloop (verlaging van de bloeddruk, stoornissen in de microcirculatie). Vaak worden aritmieën bij kinderen per ongeluk gedetecteerd tijdens medisch onderzoek, omdat patiënten geen pijnlijke gewaarwordingen ervaren. Bijzondere aandacht oorzaak aritmie, begeleid door falen van de bloedsomloop, hypoxische encefalopathie (bijvoorbeeld in de vorm van aanvallen van Morgagni-Adams-Stokes compleet AV-blok). Invloed op de bloedsomloop en hebben een stabiele, tijdschriften ventriculaire extrasystolen (bigeminy, trigeminie) AB- en ventriculaire tachycardia, ventriculaire flutter en flikkering, tahiforma atriale fibrillatie.

Wat zijn de hartritmestoornissen bij kinderen?

De conventionele classificatie van aritmie bij kinderen bestaat nog niet, maar we kunnen de classificatie van AP Meshkov (1996) gebruiken, waarin twee groepen worden gevormd volgens de bron van de pulsgeneratie:

1e groep - nomotope aritmieën bij kinderen (vanaf het CA-knooppunt): 

• sinustachycardie, 
• Sondeloze bradycardie.

2e groep - ectopische aritmieën bij kinderen (andere impulsen):

• passief (vervangt de afwezigheid van pulsen van het CA-knooppunt): 
  • langzaam AV-ritme, 
  • langzaam idiopathisch (ventriculair) ritme;
• Actief (manifesteert, naast impulsen van het CA-knooppunt, concurrerend): 
• versnelde ectopische ritmes afkomstig van verschillende delen van het hart,
  • extrasystole en parasystole,
  • flikkering en fladderen van de boezems,
  • flikkering en flutter van de ventrikels.

Aritmieën bij kinderen van de eerste groep ontstaan in de regel als een gevolg van veranderingen in de vegetatieve regulatie van het hart (neurosen, stress, etc.) en ze worden ook functionele aritmieën genoemd. De tweede groep heeft betrekking op de organische aard van aritmieën geassocieerd met toxische, inflammatoire of morfologische laesies van het hart. Organische aritmieën omvatten ritmestoornissen in het Wolff-Parkinson-White-syndroom (WPW), zwakte-syndroom van de CA-knoop en andere varianten van premature ventriculaire excitatie. Bij hun ontstaan spelen extra (rangeer) manieren om de puls van de boezems naar de ventrikels te geleiden, het CA-knooppunt omzeilen (Kent, James, etc.) een belangrijke rol. ECG signalen van deze anomalieën verkorten segment PQ <0,09, de aanwezigheid van de sigma-golf op de opwaartse knie met de verbreding en de vermindering van ARS complex golfinversie of T.

Behandeling van aritmie bij kinderen

De bepaling van de puls helpt bij de diagnose van aritmieën, hoewel een nauwkeurige diagnose alleen mogelijk is bij het opnemen en analyseren van het ECG.

Er zijn paroxysmale en chronische aritmieën bij kinderen. Onder paroxismaal wordt ritmeverstoring verstaan als het plotseling verschijnen en verdwijnen. Het kenmerk van paroxysmale supraventriculaire tachycardie (POT) is de beschikbaarheid van de ECG P-golf juiste plaats bevinden en smalle (<0,12 s) tand QRS. De diagnose is de aanwezigheid van meer dan 3 op ECG complexen met een hartslag van 120-300 per minuut. Bij kinderen komt sinus PNT vaker voor. Als AV nodale PNT tanden P vóór het complex (2YA8 (bron snelheid in het bovenste gedeelte van de AV-knoop kan zijn), om te fuseren met het of volgen (respectievelijk in het midden en knooppunt bodemdeel). Alleen als PNT effectieve reflex therapieën (ijs wang, eenzijdige stimulatie van de carotis sinus reflex Aschner, Valsalva - persen, gag) een effectieve bètablokkers intraveneus traag wordt gebruikt procainamide (5 mg / kg) met mezatonom (0,1 ml per levensjaar .. Niet meer dan 1 ml) om mogelijke slagaders te voorkomen ciële hypotensie.

U kunt cordarone gebruiken in een dosis van 8-10 mg / kg-dag) in 2-3 orale toediening gedurende 5-6 dagen, gevolgd door een dosisverlaging in 2 keer. Tijdens de opname en 15-20 dagen na het stoppen van het cordarone, worden paroxismale tachycardie-aanvallen niet herhaald. Helaas heeft dit medicijn een aantal bijwerkingen die het gebruik op lange termijn beperken (bijvoorbeeld de ontwikkeling van fibroserende alveolitis, hypothyreoïdie of thyreotoxicose).

Hartglycosiden (digoxine in een verzadigingsdosis van 0,05 mg / kg met de introductie ervan fractioneel gedurende 24-36 uur) worden gebruikt bij de behandeling van supraventriculaire tachycardie bij kinderen. Meestal wordt digoxine voorgeschreven na een arrestatie van een aanval van PNT met anti-aritmica gedurende enkele dagen of weken. Vaker wordt hun gebruik aangetoond bij zuigelingen met een lage initiële bloeddruk en een afname van de samentrekbaarheid van het myocard. Bij pasgeborenen is de dosis digoxinesaturatie minder - 0,01-0,03 mg / kg.

Versterkt het effect van anti-aritmische behandeling toedienen kinderen kaliumpreparaten in de vorm van polariserende mengsel asparkama, vervolgens - (. Piracetam, Aminalon, piriditol, Phenibutum et al) steroïde anabole (kalium orotaat, Riboxinum) en het gebruik van sedatie, neurometabole middelen in aanwezigheid van patiënten vegetatieve vasculaire dystonie.

In het geval van herhaalde en frequente aanvallen van PNT is het noodzakelijk om gebruik te maken van elektropulstherapie, alsook om chirurgische vernietiging van extra routes in het myocardium.

Hartglycosiden en verapamil (phinoptin, enz.) Zijn gecontra-indiceerd bij het WPW-syndroom en andere varianten van premature ventriculaire contractie.

Nadzheludochkovye extrasystoles verschillen ook van ventrikel door de aanwezigheid van een tand R. Gerichte behandeling vereist extrasystolen die vaker voorkomen dan 6-15 keer per minuut. Breng obzidan (0,1 mg / kg intraveneus struino) of finaptin (0,1 mg / kg intraveneus struino), kaliumpreparaten, sedativa aan.

Ventriculaire extrasystolen onderscheiden zich door de afwezigheid van de P-golf en verlengde (> 0,12 s) QRS-complexen. Ze kunnen monotoop zijn; Dit omvat allorhythmias (bigeminy, trigeminia), polyfocal en volley extrasystoles. Patiënten die noodbehandeling nodig hebben met lidocaïne (bolus 1-2 mg / kg geïnjecteerd, daarna infuus - 2 mg / kg per uur). Met tolerantie voor lidocaïne wordt elektropulstherapie voorgeschreven gevolgd door de introductie van cordarone (2-3 mg / kg infuus, vervolgens binnenin).

Paroxysmale ventriculaire tachycardie (ZHPT) wordt gekenmerkt door het verschijnen van drie of meer ECG verbreed (> 0,12 s) QRS complexen vervormd zonder voorafgaande of gelamineerd op het QRS complex van P. Bidirectioneel en kunnen de spil (pirouette) omvatten ZHPT vormt. De meest effectieve lidocaïne mogen worden gebruikt meksitil, ritmilen, Cordarone of procaïnamide. In het geval van mislukking toegewezen cardioversie, omdat bij het ontbreken van wisselkoers zal onvermijdelijk ontwikkelen aritmogene instorten en longoedeem. Hartglycosiden zijn niet geïndiceerd voor de behandeling van FAT.

Paroxysmale atriale fibrillatie (IPA) wordt veroorzaakt door flutter (Afkortingen van 220-350 per minuut) of flikkeren (> 350 ppm) en onafhankelijk van atriale ventriculaire ritme zeldzamer. Afhankelijk van de frequentie van ventriculaire contracties, worden brady, normo- en tachyform van MPA onderscheiden. Atriale flutter op het ECG, er is een afzonderlijk correct ritme van de P-golven in plaats van de P-tanden, dat het uiterlijk van de puls in het atrium reflecteert, en het periodieke optreden van QRS-geconjugeerde T (of niet). Het ventriculaire ritme kan goed en fout zijn. Bij fibrillatie van de atria is er een klinisch waargenomen "delirium van het hart" met een pulstekort aan de periferie. Op het ECG zijn er geen tanden P, de duur RR is anders.

Naar de mening van MA Shkolnikova en collega's. (1999), gebruikt bij de behandeling van IPA digoxine (vooral wanneer tahiforme IPA) bij antiaritmica subgroep 1a (quinidine, procaïnamide, kinilentin, ajmaline) of 1c (ritmonorm, flecainide). De frequentie van ventriculaire tempo bij chronische atriale fibrillatie bij kinderen die Inderal, finoptinum, amiodaron, sotalol controleren. Wanneer bradiformah IPA toont sterk de toewijzing van antiaritmica en hartglycosiden.

Belangrijke toepassing van membraanstabiliserende (cytochroom C polariserende mengsel - kalium, glucose), antioxidant (. Dimephosphone, Aevitum et al) en neurometabole (Trental, co-enzymen, Cavintonum, Cinnarizine, nootropica et al.), Geneesmiddelen die werken op het neurovegetatieve en stofwisselingsmechanismen hartritmestoornissen. Dimefosfona bijzonder effectief (100 mg / kg per dag) intraveneus (duur van de loop van 10-14 dagen) bij de behandeling van aritmie bij kinderen opgemerkt Balikova LA et al. (1999).

Algemene principes van aritmiebehandeling:

• etiotropic therapie aritmieën bij kinderen, waaronder therapie, sedativa voor neurosen, middelen, stabiliserende autonome regulatie, evenals de behandeling van ziekten veroorzaakt door een organische laesie (myocarditis, myocardiale ischemie, reuma, vergiftiging, infectie, etc.);
• basisbehandeling van aritmie bij kinderen, wat betekent het herstel van elektrolyt (voornamelijk kalium-natrium) en energiebalans (panangin, polariserend mengsel, kaliumorotaat, enz.) in cardiomyocyten;
• geneesmiddelen die verband houden met verschillende groepen antiaritmische geneesmiddelen.

1. blokkers van natriumkanalen of membraanonderdrukkende middelen (subgroep la - kinidine, novocaïnamide 1b - lidocaïne, 1c - etatsizine, enz.);
2. bèta-adrenoblokkers, beperkend het sympathisch effect op het hart (propranolol cordane, tracicor, enz.);
3. geneesmiddelen die de repolarisatiefase en de duur van het actiepotentieel vergroten (cordapon, enz.);
4. blokkers van langzame calciumkanalen (veragtamil, diltiazem, enz.);
5. voorbereidingen van gemengde actie (ritme monm, bonnecor, etc.).

Bradycardie wordt geregistreerd met een hartslag van> 60 per minuut. Het kan bij gezonde volwassenen en adolescenten zijn. Bij een pathologie verschilt de bradycardie van een bron van automatisme:

1. Sinus: myogeen, neurogeen.
2. Vervangend idiopathisch of AV-ritme.
3. Ventriculair ritme: sinoatrioventriculaire blokkade 2: 1 (II graad), volledige AV-blokkade (klasse III).

Wanneer sinusbradycardie het ECG QRS complex altijd een positieve tand R. Neurogene sinusbradycardie waargenomen autonome dysfunctie, ziekten van het maagdarmkanaal, meningitis, en gaat gepaard met een duidelijke respiratoire aritmie (inspiratoire versnelling wordt gedetecteerd, op de uitademing - vertraging van de hartslag). Wanneer myogene bradycardie met myocardiale schade niet aan de ademhalingscyclus, de adem. Verder myocardiale ontsteking (verleden of heden), de oorzaak van myogene bradycardie kan toxische effecten van drugs. Met een puls van minder dan 40 per minuut is de kans op sinusbradycardie laag.

Bij de behandeling van sinusbradycardie wordt atropine normaliter subcutaan, intraveneus, gebruikt in een dosis van 0,05-0,1 ml 0,1% oplossing gedurende 1 jaar (niet meer dan 0,7 ml per injectie); het is ook mogelijk om het binnen toe te dienen (1 druppel per 1 levensjaar). Je kunt ook krasavki-extract, bicarbon, besalol gebruiken. Bellaspan en belloid mogen niet worden toegediend.

Een alternatieve bradycardie, bijvoorbeeld AV-ritme, kan optreden bij het syndroom van zwakte van de sinusknoop. CA-blokkering 2: 1 op het ECG wordt weergegeven door de ritmische uitval van elk 2e complex van de NSA, terwijl de solitaire tand P wordt behouden door een strikt gedefinieerd interval.

Volledige AV-blokkering gaat gepaard met twee onafhankelijke ritmes: frequenter ritme van de boezems (tand P) en zeldzaam - van de ventrikels. Er zijn geen regelmatigheden in de verhouding van de tanden P en QRS.

Stabiel hartblok, begeleid door aanslagen van Morgagni-Adams-Stokes (bewustzijnsverlies, convulsies) en bradycardie ventriculaire oorsprong is een indicatie voor het gebruik van endokardialyyugo pacemaker. In de pre-operatieve periode kan het vereiste minuutvolume van het hart worden gehandhaafd door dobutamine, isadrin, soms adrenaline, en door de transesofagale pacemaker te gebruiken. Hetzelfde behandelingsregime wordt ook gebruikt bij het syndroom van zwakte van de sinusknoop, vergezeld van bradycardie.

De waarschijnlijkheid van antiarrhythmic effect in de meeste antiarrhythmic drugs is 50% en slechts in een paar klinische vormen bereikt aritmie 90-100%.

Alle antiaritmica behandeling van hartritmestoornissen bij kinderen och gecontra-indiceerd bij stap III, en CA-blokkade AV blokkade II en III graad en zieke sinus syndroom. In deze gevallen worden cardiotonic, M-cholinolytics (atropine), ritmestuurprogramma's gebruikt. Bovendien kunnen antiaritmica, waaronder glycosiden, zelf het aritmogene effect bepalen, dat zich vaak ontwikkelt tegen hypokaliëmie en ernstige myocardiale schade (inflammatoire of toxische metabole genese).