Meerdere orgaanfalen

Voor de eerste keer werd multipele orgaanfalen beschreven bij chirurgische patiënten; later werd het geïsoleerd in een afzonderlijk syndroom (Baue A., 1975, 1980). Naar de mening van VA Gologorgsky en collega's. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer et al. (1985), kunnen meervoudig orgaanfalen als een falen van organen adaptatie reactie en niet-specifieke veranderingen die voortvloeien uit dit beschouwd wordt getoond uniformiteit aandoeningen ongeacht hun bellen etiologische factor en pathologisch proces.

[1], [2], [3]

Hoe ontstaat multi-orgaanfalen?

Meervoudig orgaanfalen gaat gepaard met significante metabole stoornissen.

Het katabolisme van spiereiwit (of "autokannibalizm") is bijzonder uitgesproken in de terminale fase van de ziekte. Dit is wegens een schending van de verwijdering van conventionele energiesubstraten - koolhydraten en vetten bij patiënten in kritieke toestand voor de vorming van irreversibele energietekort en de ontwikkeling van proteinzavisimogo energiemetabolisme, die is gebaseerd op de activatie van proteolyse en de ineenstorting van de structurele eiwitten van de vitale organen, spierweefsel.

Stoffen uitgescheiden door geactiveerde microbiële en virale toxinen, macrofagen, mestcellen, leukocyten (leukotriënen, lysosomale enzymen, zuurstofradicalen, verschillende BAV) in staat tot het induceren van cellulaire en weefselbeschadiging. Een speciale plaats in de pathogenese van polyorganische insufficiëntie wordt gegeven aan vrije radicalen oxidatie, een van de universele mechanismen van celschade.

Geaccumuleerde materiaal op de leidende rol van het immuunsysteem aandoeningen en septische in multiple orgaanfalen, en tussen de agenten van sepsis fundamentele betekenis zijn gramnegatieve bacteriën doordringen uit het maagdarmkanaal bij patiënten met bloed en organen, en derhalve voorgesteld maagdarmkanaal is een soort generator multiorgaanfalen.

Kenmerken van de ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen

Algemene kenmerken van patiënten in kritieke toestand - infectie, trauma, ontsteking, weefselhypoperfusie en hypermetabolisme Samenvatting - ontwikkeling van multi-orgaanfalen.

Elk trauma leidt tot de ontwikkeling van multifocale pathofysiologische processen. Bemiddelaars nemen een leidende plaats in bij het ontstaan van cellulaire schade in organen en weefsels. Hun vrijlating hangt af van de ernst van verwonding en shock, de activering van verschillende bemiddelaarscascades tijdens post-traumatische (postoperatieve) verwondingen. De mate van schade die optreedt tijdens de eerste 24 uur na trauma beïnvloedt de uitkomst van meervoudig orgaanfalen. Ontstekingsmediatoren - indicatoren van orgaanschade - dienen om deze prognose te verfijnen.

In het geval van meervoudig orgaanfalen is het belangrijkste belang:

• bacteriële toxines,
• mediatoren van ontsteking,
• schade aan het endotheel,
• verstoring van de homeostase,
• schade aan de microcirculatie.

Als gevolg van hypoxie en reperfusie komen aggregatie van neutrofielen en adhesie voor, samen met activering van het endotheel. Neutrofielen gebruiken hun mediatoren zuurstofradicalen, myeloperoxidase, hypochloriet, proteasen. Ze vernietigen allemaal het celmembraan in de organen en weefsels en verergeren weefselhypoxie.

In de beginfase van de schade en schokken activatie van het complementsysteem, bloedstolling, fibrinolyse, kallikreïne-kinine-systeem. Weefselschade activeert complement door de alternatieve route, en de bacteriën - de klassieke en alternatieve. Geactiveerde complement verhoogt productie van proinflammatoire cytokines [TNF, IL-1, van bloedplaatjes activerende factor (PAF)] macrofagen. Membraan-aanvallende complex van complement (C5b-C9) is de productie van secundaire ontstekingsmediatoren PGE2, tromboxaan en leukotrieen. De concentratie van SCA en C5b-C9 op de eerste dag na het letsel is hoger bij patiënten met een meervoudig orgaanfalen zich ontwikkelt. Afgifte van vrije radicalen en proteasen histamine complex C5b-C9, trombine leidt tot een verhoging van de expressie van P- en L-selectine en verhoogde adhesie van neutrofielen aan het endotheel hetgeen bijdraagt aan een verdere toename van weefselschade en verergert de ernst van orgaanfalen.

In de beginfase van ernstig trauma wordt een groot aantal cellen geactiveerd die neurotransmitters synthetiseren die toxisch werken op weefsels. Het resultaat van de werking van de mediatoren is een systemische ontstekingsreactie. In veel gevallen leidt systemische ontsteking tot hypoxie en schade aan orgaanfunctie bij de ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen. Hypoxie en reperfusiebeschadiging veroorzaken necrose van enterocyten en verhogen de doorlaatbaarheid van de darmwand. In de kleine en dikke darm (al in de vroege stadia van shock), is er een translocatie van bacteriën en hun toxines van het lumen van de darm naar de bloedbaan. Hypoxie van de darmwand leidt tot de activering van lymfoïde weefsel geassocieerd met de darm. In de circulatie ontvangt een groot aantal inflammatoire mediatoren (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lysozym, histamine, difenziny) waardoor vasculaire insufficiëntie. De belangrijkste reden wordt beschouwd als stikstofoxide (NO). De toename in NO-productie treedt op bij hypoxie als gevolg van de inductie van NO-synthase in de longen, lever, milt en darmen. Een belangrijke plaats in de regulatie van de bloedstroom van organen wordt ingenomen door het renine-angiotensinesysteem. Angiotensine II is een mediator die de algehele vasculaire weerstand verhoogt en de mesenteriale bloedstroom verlaagt. Er is een positieve correlatie tussen het gehalte aan fosfolipase A2 (PLA2), de ontwikkeling van ARDS en letaliteit. Ischemische schade aan het darmslijmvlies bij shock gaat gepaard met translocatie van bacteriën en verhoogde PLA2. Het darmslijmvlies bevat een grote hoeveelheid PLA2, die wordt hyperactief gemaakt door orgaan-hypoperfusie. Onder invloed van pro-inflammatoire PLA2 gesynthetiseerde lipiden lizifosfolipidy (precursors PAF) en arachidonzuur (het substraat voor de synthese van eicosanoïden) resultaat - versnelling en amplificatieprocessen weefselschade.

Reeds in de vroege stadia van het coagulatiesysteem betrokken bij de pathogenese van meervoudig orgaanfalen. De activering van de externe en interne trombine, die de expressie van P-selectine op endotheelcellen stimuleert, zet fibrinogeen om in fibrine monomeer en bevordert de vorming ervan thrombus neerslag van fibrine in het lumen van de alveoli, de toename van vasculaire permeabiliteit en extravasatie van plasmaproteïnen in de interstitiële ruimte van longweefsel leidt tot ontwikkeling van ARDS. Activatie van coagulatie via de extrinsieke route plaatsvindt met deelneming van weefsel en stollingsfactor VII. Tissue factor is te vinden in veel weefsels, waaronder de hersenen, het endotheel, macrofagen, interstitium longblaasjes. Afzetting van fibrine, in combinatie met de remming van de fibrinolytische activiteit (verhoging van de concentratie van plasminogeen activator inhibitor), wordt beschouwd als de oorzaak van atelectase, aandoeningen verhouding ventilatie (perfusie) morfologische schade de celstructuren van de long. Hypercoagulatie bijdraagt aan de ontwikkeling van uitgezaaide intravasculaire coagulatie, fibrine depositie in de leiding verlaagt weefsels microvasculaire bloedstroom en versnelt de ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen. Hoge prostollingsactiviteit kenmerkend is voor patiënten met trauma en sepsis, dat schade aan het circuit mediator orgaanfalen veroorzaakt, vooral gezien CFA - toxische mediator, hetgeen leidt tot de ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen als gevolg van verhoogde vasculaire permeabiliteit.

Activering van het stollingssysteem en remming van fibrinolyse veroorzaken ernstige hypoperfusie van organen. De negatieve aspecten van dit fenomeen worden gecorrigeerd met behulp van geactiveerd eiwit C. Het heeft een ontstekingsremmend, anticoagulans en abribrinolytisch effect. Geactiveerd proteïne C uitvoert degradatie Va en VIlla stollingsfactoren, hetgeen leidt tot een reductieproces en trombus trombine synthese door remmen van plasminogeen activator remmer van de activering van fibrinolyse. De werking van geactiveerd eiwit C leidt tot het behoud van endotheliale functies als gevolg van een afname in de interactie van leukocyten en selectinen op het endotheel. De synthese van cytokinen (vooral TNF) door monocyten neemt af. Het endotheel wordt beschermd tegen apoptose. Geactiveerd eiwit C heeft een ontstekingsremmend effect op neutrofielen en endotheelcellen.

Bij patiënten in kritieke toestand (als gevolg van ernstige secundaire immunodeficiëntie) wordt een verhoogde gevoeligheid voor infecties opgemerkt. Er is een verband tussen de ernstige toestand van de patiënt en de ontwikkeling van gegeneraliseerde infectieuze complicaties. De kritieke toestand van de patiënt is altijd, om objectieve redenen, gepaard met een groot aantal infectieuze complicaties. Storingen in het immuniteitssysteem in kritieke omstandigheden dragen tegelijkertijd bij aan het begin van de infectie en het falen van meerdere organen.

Op dit moment wordt de kwestie van opname in de multiorgan insufficiëntie van de deficiëntie van het immuunsysteem (secundaire immunodeficiëntie) overwogen.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Symptomen van meervoudig orgaanfalen

Klinische symptomen van meervoudig orgaanfalen en verergering van de ziekteprognose worden meestal veroorzaakt door gecombineerde cardiovasculaire aandoeningen, ademhalingsstoornissen, nier- en leveraandoeningen.

Er zijn verschillende fases van multi-orgaanfalen - latent, expliciet, gedecompenseerd en terminaal. Tijdige diagnose van meervoudig orgaanfalen is echter erg moeilijk: alleen met een speciale studie of een retrospectieve analyse bleek dat patiënten zelfs in de vroege stadia van de ziekte een verborgen tekort aan veel organen hadden. De late diagnose van meervoudig orgaanfalen is niet alleen te wijten aan de variërende mate van schade aan individuele organen en systemen, maar ook aan de onvoldoende gevoeligheid van de technieken die worden gebruikt om hun functioneren te evalueren.

Is het syndroom van multipel orgaanfalen bij kinderen met infectieziekten? Men kan stellen dat het zich manifesteert in de meest ernstige vormen van ziekten. Bij kinderen met milde vormen van infectieziekten zijn de klinische symptomen van schade aan bepaalde organen meestal niet vastgesteld. Echter, instrumentatie en laboratoriumtests vaak niet herkend en gecompenseerd subcompensated meervoudig orgaanfalen, welke als voorstadia van meervoudig orgaanfalen, bereid volledig uitvallen van compenserende vermogen van het organisme kan worden beschouwd. Tijdige en gedetailleerde definitie van de functionele toestand van de organen en systemen in het voortraject van meervoudig orgaanfalen, en de beschikbaarheid van de reserves van hun beloning zou helpen bij het selecteren van de optimale bereik van therapeutische interventies en de wijze van uitvoering, vooruitlopend op de ontwikkeling van klinisch openlijke orgaanfalen.

Bij toename van de ernst van het toxische syndroom bij kinderen vorderen hemodynamische stoornissen in de huid, nieren, lever, tot het optreden van ischemie, bloedsomloop blokkade ontdekt in patiënten met de meest ernstige vormen van toxiciteit in de terminale fase van de ziekte. Parallel aan de hemodynamische stoornissen in het bloed van kinderen op verschillende metabolieten, die toxische eigenschappen, die een schending van renale excretie functie lever en maagdarmkanaal vormen hebben accumuleren. Overtredingen biochemische ontgiftingsprocessen in de lever geeft de ophoping van ammoniak in het bloed van kinderen met toxicose, aangezien de translatiereactie giftige ammoniak naar relatief onschuldige ureum is een van de meest stabiele in fylogenetische termen. Hetzelfde kan gezegd worden over de ophoping in het bloed van vrij fenol, dat in de lever bindt aan glucuronzuur of zwavelzuur en dat in deze vorm met urine moet worden uitgescheiden. Accumulatie in het bloed van middelgrote-massa-peptiden (normaal 90% van hen wordt via de nieren uitgescheiden) is een bewijs van nierfalen. Bovendien vonden we dat de bindingscapaciteit van albumine, die de voornaamste circulerende sorbens van toxines in het bloed, ook sterk verminderd in verhouding tot de ernst van de toxische syndroom, de mate van toxicose.

Derhalve de retentie in bloed metabolieten kinderen op een hoogte van klinische symptomen van toxiciteit veroorzaakt niet alleen mechanische factoren in verband met de verslechtering van ontvangst (afgifte) van toxines in het uitscheiden van hun lichaam, maar ook een schending alleen ontgiften complex omvattende de stap van het pre biochemische omzetting van metabolieten en werkwijzen voor hun verwijdering uit lichaam. Echter, het aanloopkoppel van endotoxemie bij kinderen met toxicose beschouwen we de reactie van de centralisatie van de systemische circulatie, wat de belangrijkste oorzaak van bloedsomloop hypoxie van organen en weefsels van het lichaam van het kind. Geen twijfel, een aantal ambtenaren die rechtstreeks betrokken zijn bij de regulatie van de aanpassing syndroom beschreven door Selye (1955), heeft een directe impact op de uitvoering en het onderhoud van hemodynamische centralisatie. Daartoe behoren met name de hormonen van het renine-angiotensinesysteem, bijnier (catecholamines, corticosteroïden, aldosteron), hypofyse (vasopressine), en een aantal biologisch actieve stoffen betrokken bij de regulering van circulatie en invloed vasculaire permeabiliteit: histamine, serotonine, kininen, enz ., vrijgegeven van de depotcellen als gevolg van een stressvolle reactie bij kinderen met ernstige vormen van infectieziekten.

Hun langdurige aanwezigheid in de bloedsomloop is bepalend voor de bewaring op lange termijn als de centralisatie van de bloedcirculatie, en daarmee de bloedsomloop "stelen" van organen en weefsels van het lichaam. Blijkbaar vroege stress (in wezen defensief) reactie van het organisme onder bepaalde omstandigheden (dit omvat anatomische en fysiologische kenmerken van kinderen, en in het bijzonder infekta - de virulentie) verandert in nood - is diep pathologisch proces in de prognostische plan is uiterst gevaarlijk voor de baby.

Normaal gesproken komt het gebruik van de meeste hormonen, BAS en metabolieten in de lever voor. Onder omstandigheden van infectieuze pathologie leidt verhoogde productie van deze stoffen, gecombineerd met remming van de leverfunctie, tot hun accumulatie en langdurige conservering van hoge concentraties in het bloed. Hun pathologische effect in het lichaam wordt versterkt door het feit dat de ontwikkeling van toxische syndromen bij kinderen de inactivatie is van hun specifieke remmers en inactivatoren die in het bloed circuleren.

Bijgevolg is in de pathogenese van meervoudig orgaanfalen, van nature voorkomt bij kinderen met toxicose, de belangrijkste belang zijn besmettelijk stress, verminderde systemische circulatie met de ontwikkeling van ischemie de meeste organen en het kind lichaamsweefsels, het verhogen van hypoxie en progressieve aandoening van het metabolisme met ophoping van metabolische afvalproducten, immunosuppressie en beschermende capaciteiten biologische barrières voor microflora en zijn toxische stoffen, verhogen de concentratie van allerlei soorten gifstoffen in het bloed, inclusief de micros tot en hun toxinen en hormonen en bioactieve stoffen. En het behoud van giftige stoffen in het lichaam van een ziek kind is niet alleen het gevolg van de mogelijkheid van verslechtering van de levering van gifstoffen in het uitscheiden van organen, maar ook een schending van het ontgiften van het gehele complex, met inbegrip van de voorbereidende fase van hun behandeling, biochemische conversie en excretie.

De derde schakel in de pathogenese van meervoudig orgaanfalen is blijkbaar de vorming van meerdere vicieuze cirkels, waarvan de wederzijdse belasting leidt tot een onvermijdelijke fatale afloop. In de regel zijn de basis van vicieuze cirkels adaptieve reacties, die uiteindelijk veranderen in pathologische reacties. Decompensatie van het cardiovasculaire systeem, nieren en (of) de lever is ook de oorzaak van de sterkste langdurige stimulatie van de vegetatieve centra van de hersenen en het hypofysaire bijniersysteem. De uitputting van dit systeem werd door ons ontdekt in de studie van de pathogenese van acute bijnierinsufficiëntie bij kinderen met ernstige vormen van OCS en meningokokkeninfectie. De relatie tussen de ernst van het toxische syndroom en intestinale parese, evenals het niveau van toxische stoffen (bijv. PSM, accumulatie in toxicosen) en functionele tekortkomingen van nieren en lever is onthuld. Vandaar dat met de komst van functionele decompensatie van zelfs één orgaan van het systeem van ontgifting en eliminatie, een vicieuze cirkel van endotoxinevorming en verdere verdieping van het pathologische proces wordt gevormd. Tot op zekere hoogte lijkt de ontwikkeling van poly-organismedeficiëntie op een sneeuwlawine, waarbij alles wat onderweg is in beweging wordt gebracht. Dus in het lichaam van het kind: een mislukking in het werk van een orgaan in een ernstige infectieziekte beïnvloedt het werk van anderen, zoals een instorting.

Behandeling van meervoudig orgaanfalen

Multi-orgaanfalen bij kinderen met toxicose is dus een zelfverdiepend proces, een variant van een vicieuze cirkel, waarvan het uitgangspunt vaak acute cardiovasculaire en nier-leverinsufficiëntie is. Met het optreden van meervoudig orgaanfalen neemt de kans op een ongunstig resultaat van de ziekte aanzienlijk toe. Tijdige diagnose en de juiste behandelingstactieken kunnen echter de nadelige effecten van meervoudig orgaanfalen verminderen en de dood van de patiënt voorkomen.

Meerdere orgaanfalen bij kinderen met toxicose vereist onmiddellijke opname in complexe behandelmethoden van functionele ondersteuning leven organen (ventilator, pacemaker, cardiale drugs en vasopressoren), extracorporale verwijdering van giftige stoffen (plasmaferese, dialyse, hemofiltratie, hemosorbtion et al.) Als u de functies van hun eigen lichaam te herstellen ontgifting en eliminatie, waardoor het lichaam zelfstandig de homeostase kan handhaven.