Longontsteking tijdens zwangerschap

Longontsteking tijdens de zwangerschap is een acute infectieziekte van overwegend bacteriële etiologie, gekenmerkt door focale laesies van de longen van de luchtwegen met de aanwezigheid van intraalveolaire exsudatie.

Longontsteking bij zwangere en deelbare vrouwen - pathologie, vaak te vinden in de verloskundige praktijk - vormt een ernstig gevaar voor moeder en kind. Zelfs in de afgelopen jaren is deze ziekte een van de oorzaken van moedersterfte in Oekraïne. Overgedragen tijdens de zwangerschap leidt longontsteking tot een toename van de frequentie van vroeggeboorte, foetale nood, de geboorte van kinderen met een laag lichaamsgewicht.

De opkomst, het verloop, de uitkomst van longontsteking wordt grotendeels bepaald door twee factoren - het veroorzakende agens van de ziekte en de toestand van het macrorganisme. De mogelijkheid van etiologische verificatie van pneumonie, vooral in de vroege stadia van de ziekte, is echter aanzienlijk beperkt. Tegelijkertijd werd, als resultaat van grote epidemiologische studies, vastgesteld dat wanneer een pneumonie optreedt onder bepaalde omstandigheden, een absoluut concreet en een vrij beperkt aantal pathogenen wordt onthuld. Dit maakte het mogelijk om een classificatie van pneumonie te ontwikkelen, rekening houdend met de toestand van infectie. Het gebruik ervan laat empirisch toe, vóór het ontvangen van de resultaten van bacteriologische onderzoeken, om een rationele initiële antibioticatherapie uit te voeren.

[1], [2], [3], [4]

Oorzaken van pneumonie tijdens de zwangerschap

Onder chronische comorbiditeit meest ongunstige effect op het verloop van een longontsteking tijdens de zwangerschap chronische obstructieve longziekte, bronchiëctasieën, kyfoscoliose, diabetes, een ernstige hartziekte, congestief hartfalen, immunodeficiency ziekte / aandoening, met inbegrip van iatrogene (langdurige therapie corticosteroïden, immunosuppressiva, en m. P.).

Factoren die de virulentie van micro-organismen (die leidt tot resistentie tegen antibiotica), verhoogt het risico op aspiratie, abnormale kolonisatie van de bovenste luchtwegen, bezwarend afweer van het lichaam, dat wil zeggen verhogen tot de modificerende factoren omvatten: bedrust, vooral in rugligging, abortus of bevalling, bekkenoperatie op organen, buik, borst, lang verblijf op de intensive care unit (ICU), mechanische ventilatie, tra eostomiya, verminderd bewustzijn, behandeling met beta-lactam of andere breedspectrum antibiotica, die gedurende de laatste drie maanden, roken, alcohol, psycho-emotionele stress.

[5], [6], [7]

Symptomen van pneumonie tijdens de zwangerschap

Klinische symptomen van een longontsteking tijdens de zwangerschap zijn onder andere algemene symptomen (vermoeidheid, zwakte, verlies van eetlust, koorts), lokale luchtwegklachten (hoesten, sputum, kortademigheid, pijn op de borst), fysische gegevens (afstomping of dof percussiegeluid, verzwakt of hard ademhaling, aandacht kleine bubbelende rales en / of crepitatie). De ernst van deze symptomen is afhankelijk van de status van vrouwen aan het begin van de ziekte, de ernst van de longontsteking, de hoeveelheid en de locatie van de laesie van het longweefsel. Bij bijna 20% van de patiënten kunnen longontsteking symptomen verschillen van typisch of volledig afwezig.

Voor pneumonie is leukocytose (> 10 * ¹⁰⁹ / L) en / of steekverschuiving (meer dan 10%) ook kenmerkend . Bij het radiograferen van de borstorganen wordt de focale infiltratie van het longweefsel bepaald.

Longontsteking bij zwangere vrouwen heeft geen fundamentele verschillen, noch in de aard van het pathogeen, noch in klinische manifestaties. Het kan zich ontwikkelen in elke periode van zwangerschap en de periode na de bevalling. Leveringen op de achtergrond van longontsteking verminderen het risico voor de gezondheid van vrouwen niet.In geval van een niet-opgeloste longontsteking na de bevalling, krijgt de ziekte vaak een extreem ongunstig beloop en kan deze leiden tot de dood van de vrouw met de wellust.

Classificatie van pneumonie tijdens de zwangerschap

• niet-ziekenhuis (buiten het ziekenhuis, polikliniek, thuis);
• nosocomiaal (ziekenhuis, nosocomiaal);
• aspiratie,
• pneumonie bij personen met ernstige verslechtering van de immuniteit (aangeboren
• immunodeficiëntie, HIV-infectie, iatrogene immunosuppressie).

Naast de bovengenoemde vormen van pneumonie, wordt het klinische beloop gekenmerkt door een ernstige en niet-ernstige ziekte.

Criteria voor ernstige pneumonie: verminderd bewustzijn; ademhalingsfrequentie meer dan 30 per 1 min; hypothermie (tot 35 ° C) of hyperthermie (boven 40 ° C); tachycardie (meer dan 125 in 1 min); uitgesproken leukocytose (meer dan 20 * 10 ⁹ / l) of leukopenie (tot 4 * 10 ⁹ / l); bilaterale of polysegmentaire longbeschadiging, caviteitsverval, pleurale effusie (volgens röntgenonderzoekgegevens); hypoxemie (8ao, <90% of PaO ₂ <60 mm Hg ....); acuut nierfalen.

[8], [9], [10],

Diagnose van pneumonie tijdens de zwangerschap

Pneumonie bij zwangere vrouwen vereist een gedetailleerde medische geschiedenis, met inbegrip van epidemiologisch, lichamelijk onderzoek, laboratoriumtests (bloedanalyse gedeeld met leukocyt formule, het bepalen in het bloed creatinine, ureum, elektrolyten, leverenzymen), coagulatie, röntgenonderzoek van de longen, bakterioskogshcheskoe en bacteriologisch onderzoek sputum. Wanneer de symptomen van respiratoire insufficiëntie dient te pulsoximetrie of bepaling van bloed zuurstofverzadiging parameters voeren op een andere manier.

[11], [12]

Behandeling van longontsteking tijdens de zwangerschap

Preventieve zorg voor zwangere vrouwen met longontsteking wordt meestal verzorgd door districtstherapeuten. Om de ziekte te diagnosticeren in moeilijke, complexe gevallen, is het noodzakelijk om de meest gekwalificeerde specialisten, waaronder longartsen, aan te trekken.

Zwanger zonder chronische ziekten en met een mild beloop van een longontsteking, op voorwaarde dat de juiste zorg wordt geboden en de dagelijkse medische supervisie thuis kan worden behandeld. In alle andere gevallen moeten zwangere vrouwen na diagnose van longontsteking worden gevolgd en behandeld in een ziekenhuisomgeving. In de eerste helft van de zwangerschap is het raadzaam om een patiënt in een ziekenhuis met een therapeutisch profiel te laten opnemen, na de 22e week - alleen in een verloskundig ziekenhuis. Vrouwen met ernstige longontsteking hebben toegang tot de ICU nodig. Ongeacht de plaats van het verblijf moet de patiënt worden gecontroleerd door een therapeut (longarts) en een verloskundige-gynaecoloog. Naast een therapeutisch onderzoek gericht op het diagnosticeren van longontsteking en het beoordelen van de toestand van een vrouw, is controle van de zwangerschap en foetale status noodzakelijk, waarvoor alle moderne diagnostische methoden worden gebruikt.

Onvolledige pneumonie is geen indicatie voor het beëindigen van de zwangerschap op een vroege of late termijn. Integendeel, zwangerschapsonderbreking is gecontra-indiceerd, omdat het de toestand van een zwangere vrouw kan verergeren. Ernstige pneumonie vereist geen vroege bevalling. Bovendien is de ernstige toestand van een vrouw als gevolg van longontsteking een contra-indicatie voor bevalling vanwege het gevaar van verergering van het beloop van pneumonie en generalisatie van infectie.

Geboorten bij patiënten met onvolledige pneumonie moeten, indien mogelijk, worden uitgevoerd via het natuurlijke geboortekanaal. Bij ernstige ziekte wordt de aanwezigheid van ademhalingsinsufficiëntie, kortere pogingen aangetoond door de werking van een superpositief obstetrische tang. Een keizersnee op de achtergrond van pneumonie is potentieel gevaarlijk.

Tijdens de bevalling hebben patiënten grondige anesthesie, zuurstoftherapie, voortzetting van antibacteriële behandeling, symptomatische therapie nodig.

Baby's die longontsteking hebben, moeten zorgvuldig worden gadegeslagen door de therapeut (longarts) en verloskundige-gynaecoloog, in een ziekenhuis worden behandeld,

Borstvoeding is gecontra-indiceerd op het hoogtepunt van de ziekte, die te wijten is aan de ernst van de toestand van de moeder en de mogelijkheid van infectie van het kind. Onderdrukking van borstvoeding zou echter niet moeten zijn. Na normalisering van de kraam staat tegen de achtergrond van de behandeling van pneumonie borstvoeding kan de overgang naar melk en nadelig effect op de meeste antibiotica van het kind en andere geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van longontsteking, beduidend lager dan de voordelen van borstvoeding riskeren.

De basis voor de behandeling van pneumonie tijdens de zwangerschap is antibiotica.

Empirische antibacteriële therapie van ziekenhuispneumonie bij zwangere vrouwen

Kenmerken van longontsteking	Het medicijn van keuze	Alternatieve medicijnen
Vroeg of laat met een mild beloop, vroeg met ernstige kuren bij afwezigheid van gelijktijdige chronische pathologie en modificerende factoren	Ceftriaxon of cefotaxime Beschermde aminopenicilline	Een andere generatie cefalosporine III-IV + gentamicine, Azrethra + clindamycine
Vroeg of laat met een mild beloop en de aanwezigheid van gelijktijdige chronische pathologie en / of modificerende factoren	Ceftazidim of cefoperazon of cefepime of cefoperazon / sulbactam	Beschermde aminopenicilline + vancomycine Vancominine + clindamycine Cefalosporine III generatie + macrolide ± rifampicine
Vroeg met ernstig beloop en bijkomende chronische pathologie of aanwezigheid van modificerende factoren of laat met een ernstige beloop	Cefoperazon / sulbactam of cefepime + gentamycine	Carbapenem Aztreonam + amikacin

Etiotrope therapie wordt uitgevoerd volgens de volgende principes:

1. het antibioticum wordt onmiddellijk na de vaststelling van de klinische diagnose empirisch toegediend, zonder te wachten op de identificatie van de ziekteverwekker;
2. de aard en omvang van antibiotische therapie wordt bepaald op basis van de kenmerken van infectie, de ernst van de ziekte, de aanwezigheid van bijkomende extragenitale pathologie;
3. het antibioticum wordt geselecteerd rekening houdend met het effect ervan op het embryo, de foetus en de pasgeborene;
4. het antibioticum wordt toegediend in therapeutische doses, met inachtneming van de nodige tijdsintervallen;
5. 48 uur na de start van antibiotische therapie wordt uitgevoerd de klinische werkzaamheid te evalueren: bij een positief resultaat van de start behandeling voortzetten zonder dat het antibioticum in afwezigheid van antibioticum effect variëren, maar in ernstige ziektetoestand wordt voorgeschreven een combinatie van antibiotica;
6. in het geval van ernstige pneumonie begint het antibioticum intraveneus te worden geïnjecteerd, na het bereiken van een stabiel resultaat, na 3-4 dagen, schakelen zij over naar orale toediening (stapsgewijze therapie).

De meest objectieve en universeel erkende referentiepunten ter wereld die de mogelijkheid van het gebruik van geneesmiddelen, waaronder antibiotica, tijdens de zwangerschap bepalen, zijn de aanbevelingen die zijn ontwikkeld door de administratie van kwaliteitscontrole van geneesmiddelen en voedingsmiddelen in de VS (FDA).

Volgens de FDA-classificatie zijn alle geneesmiddelen onderverdeeld in 5 categorieën - A, B, C, D, X.

De basis voor het toewijzen van geneesmiddelen aan een bepaalde groep zijn de resultaten van experimentele en klinische observaties die de veiligheid of schade van het geneesmiddel bepalen in relatie tot het embryo en / of de foetus, zowel in het I-trimester als later in de zwangerschap.

• Tot categorie A, dat zijn veilige medicijnen die zonder beperking op elk moment van de zwangerschap kunnen worden gebruikt, en ook tot categorie X - schadelijke geneesmiddelen, categorisch gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, behoren niet tot een antibioticum.
• Categorie B (relatief veilig medicijnen kunnen worden gebruikt door geschikte indicaties) zijn alle penicillines (natuurlijke en semi-synthetische), cefalosporinen het genereren van I-IV, monobactams, macroliden (claritromycine uit elkaar), carbapenems, fosfomycin trometamol, nifuraroxazide.
• De categorie C (potentieel gevaarlijke begrensd gebruikt wanneer het onmogelijk is om een geschikte vervanger te vinden) rifamycines behoren, imipenem, gentamycine, claritromycine, vancomycine, nitrofuranen, sulfa drugs, trimetroprim, nitroksolin, metronidazol, isoniazide, pyrazinamide, ethambutol.
• Voor categorie D (gevaarlijke gebruikt tijdens de zwangerschap alleen om gezondheidsredenen, mogen niet worden gebruikt in trimester I) omvatten aminoglycosiden (behalve voor gentamicine), tetracyclines, quinolonen, chlooramfenicol.

In de periode van borstvoeding is het gebruik van penicillines, cefalosporines, macroliden het veiligst. Indien nodig, worden zonder lactosereferentie vancomycine, aminoglycosiden, rifampicines en andere antimycobacteriële middelen voorgeschreven. Hoewel imipenem en meropenem in een kleine hoeveelheid in de moedermelk terechtkomen, is er op dit moment onvoldoende bewijs voor hun veiligheid. Gecontraïndiceerd tijdens borstvoeding, tetracyclinen, fluorchinolonen, chlooramfenicol, lincosamiden, metronidazool, sulfa drugs verlengde werking spectinomycine, polymyxine. In het geval dat ze worden gebruikt, moet het geven van borstvoeding worden weggegooid.

Voor niet-ernstige ziekteverloop pathologie en zonder gelijktijdige aanwezigheid van modificerende factoren zijn belangrijke pathogenen longontsteking, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, en intracellulaire pathogenen - Mycoplasma pneumoniae en Chlamydia pneumoniae (soortelijk gewicht groter dan de laatste 50%). De bereiding van keuze is macrolide (spiramycine) of amoxicilline, oraal gebruikt; een alternatief medicijn is een ander macrolide of amoxicilline / clavulanaat. Samen met de microflora in het ontstaan van de ziekte worden bepaalde waarde Enterobacteriaceae gram, Staphylococcus aureus en intracellulaire pathogenen zoals Legionella spp. De geneesmiddelen gekozen zijn amoxicilline / clavulanaat en / of macrolide (spiramycine) die oraal of parenteraal. Alternatieve geneesmiddelen - generatie van macroliden en cefalosporines I-III, oraal of parenteraal toegediend.

Bij ernstige niet-ziekenhuispneumonie kunnen de veroorzakers van de ziekte zowel extracellulaire Gram-positieve als Gram-negatieve organismen zijn, evenals intracellulaire pathogenen, vooral Legionella spp. Geneesmiddelen naar keuze zijn intraveneus amoxicilline / clavulanaat en macrolide of cefalosporinen van generatie II en macrolide. Alternatieve therapie - intraveneuze cefalosporine IV-generatie + macrolide of carbapenem + macrolide.

Bij verdenking op infectie met Pseudomonas aeruginosa wordt de behandeling gestart met ceftazidim en gentamycine; een alternatief is meropenem en amikacine.

Gegeven dat de opkomst van kleine pneumonie vaak wordt gespeeld door de rol van intracellulaire microflora, vooral belangrijk in de behandeling van zwangere vrouwen met deze pathologie behoort tot macroliden. Dit is de enige groep antibiotica die veilig is voor zwangere vrouwen (Categorie B), die een antimicrobieel effect heeft op zowel extracellulaire als intracellulaire pathogenen. Van de macroliden is spiramycine de drug die het veiligst is voor zwangere vrouwen, wat de 50-jarige ervaring van het gebruik ervan bevestigt.

De meest voorkomende pathogenen van ziekenhuispneumonie tijdens de zwangerschap zijn gramnegatieve micro-organismen.

Er is ook vroege pneumonie, ontwikkeld tot 5 dagen in het ziekenhuis en late longontsteking, die na 5 dagen in het ziekenhuis verscheen.

Patiënten met vroege en late longontsteking met gematigde koers, met vroege longontsteking met ernstige en chronische gebrek aan nevenpathologie en wijzigen van factoren het meest waarschijnlijk zijn besmet door Gram-negatieve bacteriën van een aantal van de Enterobacteriaceae en Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Patiënten met vroege en late longontsteking met milde passage en de aanwezigheid van modificerende factoren naast de bovengenoemde stoffen verhoogt de kans op infectie anaëroben, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, die kenmerkend is voor de hoge frequentie van stammen met meervoudige resistentie tegen antibiotica.

Ontvangen ernstige pneumonie en snelle beschikbaarheid modificerende factoren of ernstige longontsteking later samen met de belangrijkste microorganismen waarschijnlijke etiopatogenami eerder vermeld kan zeer bestendige virulente Pseudomonas aeruginosa en Acinetobacter spp handelen.

Opgemerkt moet worden dat pneumonie wordt gediagnosticeerd in het geval van het optreden van klinische en radiologische symptomen na 48 uur ziekenhuisopname en verder.

Een tijdige diagnose van de ziekte, het rationeel gedifferentieerd gebruik van moderne antibacteriële middelen, de juiste tactiekkeuze voor het beheren van de zwangerschap, de bevalling en de periode na de bevalling kunnen de negatieve gevolgen van longontsteking voor de moeder en het kind aanzienlijk beperken.

[13], [14], [15], [16], [17]