Verwonding van de wervelkolom op hoge leeftijd: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

De bejaarde leeftijd van de getroffen personen legt hun eigen bijzonderheden op het mechanisme van oorsprong, klinische vormen en klinische manifestaties, het beloop en de behandeling van wervelkolom trauma.

In verband met socio-economische veranderingen in ons land is het contingent van ouderen aanzienlijk toegenomen.

Anatomische en fysiologische kenmerken van het lichaam van ouderen vereisen een speciale, unieke benadering van de behandeling van hun verwondingen, inclusief trauma aan de wervelkolom. Samen met de veranderingen die plaatsvinden in alle systemen en organen van een oudere persoon ondergaan botweefsel en gewrichten aanzienlijke veranderingen. Er moet rekening worden gehouden met dat evolvente processen in het lichaam. Inclusief in het systeem van het bewegingsapparaat, kom geleidelijk. Verre van altijd bij mensen van dezelfde leeftijd, deze veranderingen zijn gelijkwaardig: op sommige, oudere leeftijd zijn ze minder uitgesproken, in anderen minder ouderen, meer. Dit stelt ons in staat om te praten over voortijdige of late veroudering, en waarom het niet nodig is seniele involutieve processen alleen met de leeftijd van een persoon te associëren.

[1], [2]

Leeftijdsveranderingen in de wervelkolom

Leeftijdsveranderingen in de wervelkolom worden gekenmerkt door seniele osteoporose in de botelementen van de wervelkolom en ouderdomsgerelateerde degeneratieve veranderingen in de tussenwervelschijven.

Seniele of seniele osteoporose is een verplicht symptoom van veroudering van botten en komt voor bij alle mensen ouder dan 60-70 jaar. De essentie is de kwantitatieve en kwalitatieve schending van de eiwitmatrix van het bot bij afwezigheid van uitgesproken schendingen van het calcium-fosformetabolisme. Elektronenmicroscopie, Little en Kelly aangetoond dat de aard van de veranderingen in osteoporose botmatrix wordt gereduceerd tot een nauwe passing van collageen bundels aan elkaar, aan de buisvormige verdwijnen van de omzetting matrix structuurloze massa. Bijgevolg is de primaire oorzaak van osteoporose niet calciumgebrek in botweefsel, maar een eiwitdeficiëntie die optreedt.

Klinisch wordt osteoporose in de wervelkolom zichtbaar in de vorm van verschillende vervormingen in de wervelkolom. Bij vrouwen komt het tot uitdrukking in de vorm van een toename van de thoracale kyfose bij mannen - in de vorm van het rechttrekken van de lumbale lordose, die in wezen ook een neiging tot de ontwikkeling van kyfotische vervorming is.

De anatomische basis van seniele osteoporose is de progressieve transformatie van de dichte botstof in sponsachtig bot als gevolg van een verstoring van de balans tussen osteoblastische en osteoclastische processen ten gunste van de laatste. Er is een dunner wordende en kwantitatieve reductie van botbundels in het sponsachtige bot. Een complex systeem van botbundels - de architectonische kenmerken van het bot - wordt vereenvoudigd door het verdwijnen van een deel van de botbundels. De mate van uitdunning van het corticale bot en de kwantitatieve afname van botbundels bereiken dergelijke limieten die bijdragen aan het verschijnen van hele territoria zonder botelementen, verdunning en toename van sponsachtige cellen en verzwakking van botlijnen van kracht. AV Kaplan toonde bij het bestuderen van de sponsachtige botmicroscoop aan dat de wanden van cellen van de sponsachtige substantie veel dunner worden tegen de tijd dat ze oud zijn.

Al deze veranderingen leiden tot een grotere broosheid van de seniel, zoals blijkt uit de frequentie van fracturen bij ouderen met de impact van geweld, die bij kinderen, adolescenten en mensen van middelbare leeftijd nooit een botbreuk veroorzaken.

Aanzienlijk vroegere en subtiele veranderingen vinden plaats in tussenwervelschijven. Zoals eerder vermeld, bestaat de tussenwervelschijf uit een vezelige ring, een pulpachtige kern en hyaliene platen. Histologische studies hebben aangetoond dat de vezelige ring bestaat uit dichte collageenvezels, die in de buitenste secties van de vezelige ring concentrisch gerangschikte platen zijn. De pulpige kern bestaat uit een amorfe substantie waarin collageenvezels en cellulaire elementen zich bevinden. Sluitplaten zijn hyalien kraakbeen.

De meeste onderzoekers denken dat alle weefselcomponenten van de tussenwervelschijf zich vormen tijdens de periode van het prenatale leven. Vezelachtige structuren van de schijf verschijnen bij kinderen van de eerste maanden van het leven onder invloed van een belasting van de wervelkolom. Naarmate de leeftijd vordert, droogt de schijf op, vooral de pulpige kern. "Drogen" van de schijf met de leeftijd vindt plaats omdat de pulpachtige kern van structuur verandert en de structuur van de vezelige ring nadert, en bij ouderen - naar de structuur van het hyaliene kraakbeen. Naarmate de leeftijd vordert, neemt het aantal kraakbeencellen in de schijven toe en neigen ze zich in de vorm van nesten te vestigen. Er is een hyalinisatie van de vezelige ring, in de hyaline platen zijn er scheuren en spleten.

Op basis van de biochemische studie van het tussenwervelschijfweefsel werd aangetoond dat er in de pulp nucleus mucopolysacchariden zijn, voornamelijk van het chondroïtinesulfaattype. Met de leeftijd neemt het gehalte aan mucopolysacchariden af en daalt de concentratie chondroïtinesulfaten sneller dan keratosulfaat.

Histochemische studie van polysacchariden in tussenwervelschijven wordt weergegeven door afzonderlijke onderzoeken en uitgevoerd zonder voldoende histochemische analyse en een klein aantal technieken.

Zoals bekend, bevat de pulpeuze kern van de tussenwervelschijf een grote hoeveelheid vloeistof, die histochemisch verklaard kan worden door het hoge gehalte aan zure mucopolysacchariden in zijn weefsel en hun hoge vermogen om water vast te houden. Belangrijke vermindering van zure mucopolysacchariden, en eventueel aanpassing van hun samenstelling opwaarts keratosulfata leiden tot een afname van hydrofiele eigenschappen van het basismateriaal en vermindering van de watercomponent in de nucleus pulposus. Deze verschijnselen leiden op hun beurt tot een vertraging en verslechtering van de diffusieprocessen, die de belangrijkste factor zijn in trofisch avasculair weefsel van de schijf. Waarschijnlijk beïnvloedt de verdichting van de schijfweefsels als gevolg van de toename van collageenvezels ook de vertraging van diffusie en de afname van de inname van voedingsstoffen. Er moet van worden uitgegaan dat een verslechtering van de voeding van invloed is op de toestand van dunne moleculaire en submicroscopische structuren. Blijkbaar is het eiwit-mucopolysaccharidecomplex gescheiden van het collageen en is het laatste gedesintegreerd. Collageenvezels verstoken van een cementerende substantie worden gedesorganiseerd en breken uiteen in afzonderlijke fibrillen, die in hoofdzaak collastromine zijn met of zonder precollageenresiduen. Waarschijnlijk hangt dit samen met een verandering in de kleur van picrofuxine en een toename van argyrofilie in de foci van dystrofie.

Het is mogelijk dat een rol in de ontwikkeling van dystrofie speelt depolymerisatie van mucopolysacchariden, als meer en gepolymeriseerd macromoleculen, krachtiger behoudt water gevormde gel door hen. Waarschijnlijk bepaalt alleen een integrale structuur van het eiwit-mucopolysaccharidecomplex de karakteristieke fysisch-chemische en mechanische eigenschappen van het weefsel van de tussenwervelschijven. Een belangrijke rol in de integriteit van het eiwit-mucopolysaccharidecomplex wordt aan enzymsystemen gegeven.

Door de biochemische en biofysische veranderingen die hierboven zijn beschreven, nemen de elasticiteit en elasticiteit van de schijf af, waardoor de dempingseigenschappen verzwakken.

Bij het bestuderen van de tussenwervelschijven van de mens werd de aandacht gevestigd op bepaalde kenmerken in de structuur van de buitenste platen van de vezelige ring en de kraakbeenachtige hyaliene plaat. Zowel die als anderen nemen fuchsin bijna niet waar bij het schilderen volgens van Gieson, daarin worden zure mucopolysacchariden zeer zwak vergeleken met andere zones van de schijf en neutrale mucopolysacchariden worden in grote hoeveelheden vertegenwoordigd.

Mogelijke oorzaken van structurele veranderingen in de "oude" schijven is een verandering in de aard van het verband tussen zure en neutrale mucopolysacchariden met eiwitten, hergroepering en enige verandering in de samenstelling van zure mucopolposacchariden. Deze oorzaken kunnen een overtreding van weefsel-voedingsprocessen, collageenvorming, elasticiteit en mechanische sterkte van de schijf veroorzaken, wat op zijn beurt onvermijdelijk de veranderingen in de vezelachtige structuren van de tussenwervelschijf zal beïnvloeden.

De hierboven beschreven histochemische veranderingen corresponderen schematisch met de dynamiek van morfologische veranderingen.

De pulpuskern van de tussenwervelschijf van de pasgeborene en het kind van de eerste levensjaren is buitengewoon rijk aan substantie, die onder de microscoop een homogeen, amorf uiterlijk heeft. Deze stof is bleek en nauwelijks zichtbaar op de preparaten. Tegen de achtergrond van deze structuurloze massa worden dunne collageenvezels gevonden. Cellulaire elementen van de pulpus worden vertegenwoordigd door fibroblasten, kraakbeencellen, groepen van kraakbeencellen. Sommige kraakbeencellen hebben een eosinofiele capsule. In de pulpeuze kern van de eerste levensjaren zijn er nog steeds veel chorda cellen die verdwijnen op de leeftijd van 12 jaar.

Naarmate het kind groeit en, bijgevolg, de tussenwervelschijf, worden de collageenvezels dichter, de vezelvorming in de pulpous nucleus neemt toe. In het derde decennium van iemands leven in de tussenwervelschijf worden de lagen en vezelbundels van de vezelige ring dichter en gedeeltelijk hyalisch. De pulpige kern bestaat bijna volledig uit een fijn vezelig, viltachtig netwerk van collageenvezels met een groot aantal kraakbeencellen en isogene groepen. In de volwassenheid, vooral op hoge leeftijd, neemt de gpalinizatsiya toe en worden de bundels en de platen van de vezelige ring grover, in de pulpous nucleus neemt het aantal kraakbeenachtige elementen toe. In de pulpeuze kern en de vezelige ring verschijnen foci van korrelige en klonterige afbraak van de basisstof en de verstarring ervan. In de dikte van de hyalische platen bevindt zich een weefsel van de pulpeuze kern in de vorm van kraakbeenachtige knobbeltjes beschreven door Schmorl. Alle beschreven verschijnselen worden vanaf het einde waargenomen en soms zelfs het begin van het derde decennium van het menselijk leven, met de leeftijd vooruitgegaan en in extreme mate extreme graden bereikt.

De beschreven leeftijdsveranderingen in de lichamen van de wervels en in tussenwervelschijven leiden ertoe dat de wervelkolom van de oudere persoon aanzienlijke leeftijdsveranderingen ondergaat. Naast de bovengenoemde klinisch gedetecteerde vervormingen van de wervelkolom, wordt het stijf, inelastisch, langzaam bewegend, minder bestand tegen de gebruikelijke verticale belastingen. Dit manifesteert zich door een gevoel van vermoeidheid, het onvermogen om de romp lange tijd rechtop te houden. Oudere osteoporose en evolutieve veranderingen in tussenwervelschijven leiden ertoe dat de lengte van de wervelkolom afneemt met de leeftijd en bijgevolg de groei van de persoon als geheel. Al deze verschijnselen worden verergerd door aan leeftijd gerelateerde veranderingen: in het spierapparaat.

Bij röntgenonderzoek komen leeftijdsgebonden veranderingen in wervellichamen tot uiting in de vorm van 'transparantie' van wervellichamen, een significante afname van de intensiteit van hun röntgenschaduw. Lendewervels hebben vaak de vorm van een viswervel, waartussen zichtbaar in de hoogte aanzienlijk tussenwervelruimten lijken die lijken op strakke motorbanden.

De borstwervels kunnen een wigvorm krijgen vanwege een aanzienlijke afname in de hoogte van hun buikverdelingen. Dan zijn de tussenwervelruimten in het thoracale gebied aanzienlijk smaller en soms moeilijk te onderscheiden. Zoals in de lumbale en borst en cervicale wervelkolom is er een aanzienlijke hoeveelheid osteofyten, vooral op het gebied van het ventrale deel van de wervellichamen. Vaak verschijnen osteofyten ook aan de achterste randen van het lichaam. In de cervicale wervelkolom staan deze osteofyten tegenover het foramen intervertebrale. De leeftijd eigenaardigheid van de cervicale wervelkolom is de ontwikkeling van unco-wervelgewricht artrose. De synoviale tussenwervelgewrichten ontwikkelen degeneratieve Werkwijze spondylarthrosis, radiologisch gemanifesteerd als oneffenheden van de articulaire sleuven amplificatie intensiteit röntgenschaduw in subchondrale zone zijn onderstreept en de taps toelopende einden van de facetgewrichten.

Ruwe veranderingen worden gedetecteerd van de tussenwervelschijf. In de regel wordt hun lengte verminderd. Het rechttrekken van de lumbale lordose, komende met de leeftijd, leidt ertoe dat op de anterieure spondylogrammen de tussenwervelscheuren duidelijk worden opgespoord en parallel aan elkaar worden geplaatst. In het thoracale gebied, als gevolg van een toename van de thoracale kyfose op het anterieure spondylogram, zijn deze gaten daarentegen slecht gedifferentieerd en wordt een verkeerd idee van hun afwezigheid gecreëerd. In het cervicale gebied van oude mensen kan volledige verdwijning van de tussenwervelruimten worden waargenomen, wat de indruk wekt van een blok van het lichaam van aangrenzende wervels te hebben. In het cervicale gebied en iets minder frequent in het bovenste thoracale gebied kan calcificatie van het voorste longitudinale ligament worden waargenomen tot aan de volledige ossificatie. De cervicale wervelkolom verliest ook zijn lordose met de leeftijd, het krijgt een strikt verticale vorm, en soms ook een hoekige, kyfotische vervorming.

Naast osteofyten loodrecht op de hartlijn lengte van de wervelkolom als gevolg van degeneratieve en leeftijdsgebonden veranderingen in de tussenwervelschijven worden waargenomen benige gezwellen, die onder de locatie van de voorste longitudinale ligament en loopt in hoofdzaak evenwijdig aan de lange as van de ruggengraat. Deze verschijnselen zijn spondylosis reflectie plaatselijke degeneratie buitengedeelten van de tussenwervelschijf annulus fibrosus tegenstelling osteoartritis, waarbij de primaire degeneratieve processen komen in de nucleus pulposus.

In de subchondrale zones van de wervellichamen tegen de achtergrond van osteoporose zijn zones met uitgesproken subchondrale sclerose van het botweefsel duidelijk gedefinieerd.

[3], [4], [5], [6], [7]

Symptomen van wervelkolomletsel op oudere leeftijd

Symptomen van letsels van de wervelkolom bij oudere en seniele patiënten is schaars, en dat geeft soms aanleiding tot aanzienlijke moeilijkheden bij het vaststellen van de juiste diagnose.

De meest voorkomende en aanhoudende klachten zijn lokale pijn in de wervelkolom. Pijn kan bestralen over de intercostale ruimten, maar met een breuk van het lichaam van de borstwervel en in de ledemaat. De intensiteit van pijn is anders. Meestal zijn deze pijnen onbeduidend. De grote standvastigheid van deze pijnen en hun plaats geven aanleiding om de aanwezigheid van een fractuur te vermoeden. De studie van de mobiliteit van de wervelkolom kan weinig toevoegen aan de reden voor de klinische diagnose. De ruggengraat van een oudere, oude man is al inactief, star en allerlei bewegingen daarin zijn aanzienlijk beperkt. De detectie van lokale pijn door palpatie maakt het ook niet mogelijk om duidelijke gegevens te verkrijgen, omdat bij oudere en oudere mensen de palpatie van de achterste delen van de wervelkolom vaak pijnlijk en zonder een breuk is. Alleen uitgesproken plaatselijke pijn kan helpen bij het rechtvaardigen van de diagnose. Weinig informatie geeft een axiale belasting van de wervelkolom en effleurage over het gebied van processus spinosus.

Als gevolg hiervan zijn de klinische manifestaties en symptomen van deze laesies met de meest voorkomende compressiewigbreuken van wervellichamen bij ouderen en bejaarden zeer schaars en hebben ze geen levendige kliniek. Dit vereist dat de arts speciale aandacht besteedt aan de klachten van het slachtoffer en het meest gedetailleerde objectieve onderzoek.

Klinische vormen van wervelkolomletsel op oudere leeftijd

Mensen van oudere en seniele leeftijd voldoen niet aan alle verschillende klinische vormen van wervelkolomtrauma, kenmerkend voor bloe- men en middelbare leeftijd. Dit wordt verklaard door de eigenaardigheid van het ritme van het leven en gedrag van ouderen en oude mannen. Zware ruggengraatletsels komen voor bij ouderen en ouderen, vooral tijdens ongevallen op de weg en bij het spoor.

De eerste omstandigheid die de mogelijkheid van het ontstaan van een verscheidenheid aan klinische vormen van wervelkolomtrauma bij ouderen en bejaarden beperkt, is bijgevolg de omstandigheden waarin ze worden aangetroffen, hun gedrag en manier van leven. De tweede omstandigheid, niet minder belangrijk, zijn die veranderingen in de leeftijd die optreden in de elementen van de rug van een oudere persoon en die hierboven zijn beschreven.

Typische ruggenmergletsels, die worden waargenomen bij ouderen en seniele leeftijd, zijn compressiewig-vormige, meestal ongecompliceerde, wervellichaamfracturen. Een van de kenmerken van deze verwondingen is een relatief kleine afname van de hoogte van het gebroken lichaam - compressie van de wervels en ontoereikendheid van het geweld dat schade veroorzaakt, de aard van de breuk. Een bijzonderheid van deze letsels bij ouderen is dat ze vaak onopgemerkt blijven en worden gedetecteerd in het daaropvolgende of in geval van willekeurig radiografisch onderzoek, of in de late na de traumaperioden als gevolg van pijn.

De meest voorkomende lokalisatie van wervelkolomletsels bij ouderen is de middelste, onderste thoracale en bovenste lendewervel. Vooral vaak beschadigd zijn de wervellichamen gelegen in het overgangsgebied van de borst-lumbale regio.

[8],

Diagnose van wervelkolomletsel op oudere leeftijd

Röntgenonderzoek is vooral belangrijk bij het diagnosticeren van wervelfracturen bij ouderen en ouderen. Deze onderzoeksmethode lost echter niet altijd de problemen van de diagnose op. Vanwege uitgesproken seniele osteoporose is het moeilijk om een goed beeld te krijgen, vooral bij oudere obese patiënten en vooral vrouwen. Moeilijkheden worden verergerd door de aanwezigheid van leeftijdgerelateerde veranderingen in de wervelkolom. Op het profiel spondylogram is het niet eenvoudig om de seniele wigvormige wervel te onderscheiden van de wigvorm die ontstond als gevolg van een fractuur van het wervellichaam. Alleen bij significante compressieverhoudingen van het wervellichaam kan de veronderstelde diagnose als betrouwbaar worden beschouwd. Met kleine en lichte mate van compressie, levert dit bepaalde problemen op. Daarom bevestigt betrouwbare spondylografie de diagnose van een wervelfractuur; negatieve gegevens met de relevante klinische symptomen wijzen het niet af.

De osteofyt van de meest uiteenlopende lokalisatie is kenmerkend voor de oude wervelkolom. Deze osteophyten kunnen soms aanzienlijke omvang bereiken.

Een zorgvuldige analyse van spondylogrammen stelt u vaak in staat om de klinische diagnose te verduidelijken. In sommige gevallen kan tomografie nuttig zijn.

[9], [10], [11]

Behandeling van ruggengraatletsel op oudere leeftijd

Bij de behandeling van wervelbreuken bij oudere mensen meestal niet de taak van het herstellen van de anatomische vorm van de gebroken wervel en volledig functioneren van de wervelkolom niet te maken. Het organisme ouderen en vooral de oude man ondergaat een bekende involutieve werkwijzen, gekenmerkt door deficiëntie van het hart en pulmonaire systemen, hormonale functie de functie van het maagdarmkanaal, veranderingen in het uitscheidingsstelsel van het centrale en perifere systemen, afwijkingen van de geest en veranderingen vermeld in het bewegingsapparaat unit. Deze veranderingen, een significante afname in reactiviteit minderwaardigheid herstelprocessen, veranderingen in het bloed en bloedvormende organen, de neiging tot trombose en andere occlusieve processen in vaten, vitaminegebrek, metabole stoornissen, de neiging om processen stagnatie in de longen, gemakkelijk optredende hartdecompensatie en t. F. Maken het lichaam van de ouderen en de oude man is gemakkelijk te kwetsbaar. Dit alles maakt de arts in de eerste plaats te richten hun inspanningen pas te voorkomen dat mogelijke complicaties en worstelen met hen om het leven van de patiënt te redden. Overeenstemming dient te worden gegeven aan de behandeling van seniele osteoporose. Dit is tot op zekere hoogte kan worden bereikt door een volledige eiwitdieet, geïnjecteerd in het lichaam van het slachtoffer van grote doses vitamine C en hormoontherapie.

Een belangrijke rol bij het voorkomen van complicaties wordt gespeeld door de vroege motoriek van ouderen.

Om deze redenen zijn alle methoden en methoden voor de behandeling van wervelfracturen die samenhangen met het lang verblijf van de gelaedeerde in bed in een geforceerde houding, de behandelingsmethoden die samenhangen met het dragen van gipskorsetten volledig onaanvaardbaar. Ze zijn belastend voor deze patiënten, worden door hen slecht verdragen en kunnen complicaties veroorzaken.

Behandelingsmethoden voor wervelfracturen bij ouderen en seniele personen

De behandeling van compressiewigfracturen van de lumbale en thoracale wervellichamen bij oudere en seniele mensen heeft de volgende kenmerken. Lokale anesthesie van het gebied van de gebroken wervel, produceert in de regel niet. De pijn is verlicht of grotendeels verminderd door de toediening van pijnstillers per os of subcutane toediening van promedol. Als het nodig is om te anesthetiseren wordt een goed effect gegeven door intradermale of paravertebrale neocaine blokkades. Het slachtoffer wordt op een bed met een dichte matras geplaatst. Het op een hardboard leggen is niet altijd mogelijk vanwege leeftijdgerelateerde vervormingen van de wervelkolom. In overeenstemming hiermee lijkt het erop dat de verplichte situatie ertoe leidt dat het slachtoffer de pijn aanzienlijk verhoogt. Het is niet altijd mogelijk om de wervelkolom te ontladen door zich achter de oksels en vooral de Glisson-lus te strekken. Daarom krijgen patiënten met wigvormige compressiefracturen van de lumbale en thoraxwervels een relatief gratis regime voorgeschreven. Ze mogen gaan liggen om van positie te veranderen op de rug, aan de zijkant en op de maag. Slechts in sommige gevallen wordt het lossen uitgevoerd door strekken of geleidelijk licht terugwinnen op een zachte hangmat, op voorwaarde dat deze procedures goed worden verdragen en de pijn niet verergeren. Vroege massage en therapeutische gymnastiek.

Het doel van de vroege medische gymnastiek is dat we enigszins andere doelen nastreven dan de jonge slachtoffers. Het is niet noodzakelijk om te rekenen op het creëren van een gespierd korset bij ouderen en ouderen om voor de hand liggende redenen. De therapeutische gymnastiek activeert in feite deze patiënten, verbetert de ademhaling en verhoogt hun vitaliteit. Een dergelijke behandeling, aangevuld met geschikte symptomatische medicatie, wordt gedurende 6-8 weken uitgevoerd. Na deze periode wordt het slachtoffer rechtop gezet in een lichtgewicht skeletonized verwijderbaar orthopedisch korset of in een zacht korset zoals "genaden". Gedurende 3-4 weken mag hij niet zitten. Individueel, afhankelijk van de omstandigheden en omstandigheden van het slachtoffer, brengt hij de laatste 3-4 weken door in een ziekenhuis of thuis.

Thuis, na ontslag uit het ziekenhuis, dient behandeling gericht op het bestrijden van seniele osteoporose, als preventie van mogelijk herhaalde wervelfracturen, te worden uitgevoerd. Met uitgesproken pijn is het nuttig om lange tijd "genade" te dragen, vooral aan dikke oude en oude vrouwen.

Anatomische resultaten met deze behandelmethode zijn niet altijd goed, maar functionele zijn behoorlijk bevredigend. Bij ernstige spinale letsels passen alle behandelingsmethoden toe die in de voorgaande hoofdstukken zijn beschreven.