Diagnose van osteoporose bij kinderen

Laboratoriumdiagnostiek van osteoporose bij kinderen

Voor de biochemische evaluatie van botmineraaldichtheid zijn de volgende onderzoeksmethoden beschikbaar:

• kenmerk van fosfor-calciummetabolisme;
• de definitie van biochemische markers van botremodellering.

Wanneer zij de biochemische parameters voor routine onderzoekmethoden - bepaling van het calciumgehalte (geïoniseerd fractie) en bloed fosfor dagelijkse uitscheiding van calcium en fosfor in urine en urine excretie van calcium ten opzichte van de nuchtere concentratie van creatinine in hetzelfde urinemonster.

Een groot aantal studies over osteoporose bij kinderen, blijkt dat de meeste routine biochemische parameters calcium-fosfor metabolisme verandert niet of slechts weinig veranderen en kort, zelfs bij patiënten met ernstige osteoporose met fracturen.

Zeer specifieke, gevoelige methoden voor de diagnose van osteoporose zijn de bepaling van het niveau van parathyroïd hormoon, calcitonine, actieve metabolieten van vitamine D in het bloed. Deze methoden hebben strikte indicaties voor hun gebruik en worden in de praktijk nog niet veel gebruikt. Bijschildklierhormoon wordt gediagnosticeerd met vermoedelijke hyperparathyreoïdie (primair of secundair) als oorzaak van osteoporose; actieve metabolieten van vitamine D - voor de diagnose van genetische osteomalacie vitamine D-afhankelijke rachitis.

Om de toestand van botremodellering in bloed en urine te bepalen, onderzoekt u hooggevoelige biochemische markers van het botmetabolisme. In een pathologische situatie weerspiegelen ze het overwicht van gestoorde botvorming of botresorptie. K markers van botvorming omvatten totale alkalische fosfatase (in meerdere mate zijn isoenzym bot) propeptide van menselijke type I collageen, osteocalcine. De laatste indicator wordt als het meest informatief beschouwd. Merkers van botresorptie - tartraat-resistent zuur fosfatase bloed, hydroxyproline, collageen cross-groep {crosslinks): pyridinoline en deoxypyridinoline in de urine van een lege maag; H-terminaal telopeptide van urine. De meest accurate en belangrijke markers van botresorptie zijn pyridinoline en deoxypyridinoline-urine.

Biochemische markers van botremodellering

Indicatoren van botvormingsactiviteit	Indicatoren van botresorptieactiviteit
Activiteit van alkalische fosfatase (bloed): totale alkalische fosfatase, bot-alkalische fosfatase	Oxiproline (urine)
	Collageen doorsneden: pyridinoline (urine); deoxypyridinoline (urine)
Osteocalcin (bloed)	H-terminaal telopeptide (urine)
	Tartraat resistent
Propeptide van menselijk type I collageen (bloed)	Zure fosfatase (bloed)

Bepaling van biochemische markers van botmetabolisme is niet alleen belangrijk voor het karakteriseren van botmetabolisme, maar ook voor het kiezen van een medicijn dat de botmineraaldichtheid verhoogt, de effectiviteit van therapie bewaakt, optimale preventie van osteoporose.

Instrumentele diagnose van osteoporose bij kinderen

De meest toegankelijke methode voor instrumentale diagnose van osteoporose is een visuele beoordeling van de röntgenfoto's van botten (met glucocorticoïde osteoporose - botten van de wervelkolom).

Karakteristieke radiografische tekenen van een afname in botmineraaldichtheid:

• toename van "transparantie", verandering van trabeculair patroon (verdwijning van dwarse trabeculae, grove verticale trabeculaire striatie);
• verdunning en verhoogd contrast van de eindplaten;
• afname van de hoogte van de wervellichamen, hun vervorming als wigvormig of "vis" (bij ernstige vormen van osteoporose).

Bij het analyseren van radiografische beelden met het blote oog is het echter praktisch onmogelijk om de mineraaldichtheid van botweefsel te kwantificeren. Demineralisatie van bot kan worden gedetecteerd door radiografie in het geval van een afname in dichtheid van niet minder dan 30%. Radiografische studies zijn van groot belang bij het beoordelen van vervormingen en compressieveranderingen in de wervels.

Kwantitatieve methoden voor het beoordelen van de botmassa zijn nauwkeuriger (densitometrie, uit het Engelse woord density - "density"). Densitometrie kan botverlies in de vroege stadia detecteren met een nauwkeurigheid van 2-5%. Er zijn ultrasone, evenals röntgen- en isotoopmethoden (mono- en duale energie densitometrie, mono- en twee-foton absorptiometrie, kwantitatieve CT).

Röntgenmethoden van botdensitometrie zijn gebaseerd op de overdracht van röntgenstralen van een externe bron via het bot naar de detector. Een smalle straal röntgenstraling wordt naar het gemeten botgebied gestuurd. De intensiteit van de door het bot doorgelaten bundel wordt door het detectorsysteem geregistreerd.

De belangrijkste indicatoren die de botmineraaldichtheid bepalen:

• mineraalgehalte van het bot, uitgedrukt in gram mineraal in het studiegebied;
• botmineraaldichtheid, die is berekend op het bot diameter en wordt aangegeven in g / cm ²;
• Z-test, uitgedrukt als percentage van de standaard leeftijd en geslacht en de standaarddeviatie (standaardafwijking) media zonder theoretische standaarden (SD of Sigma).

De eerste twee criteria zijn absolute waarden van de botdichtheid van het onderzochte gebied, het Z-criterium is de relatieve waarde. Kinderen en adolescenten gebruiken alleen deze relatieve indicator van densitometrie.

Bij volwassen patiënten, in aanvulling op de Z-count criterium T-score, die wordt uitgedrukt als een percentage van de piek botmassa bij individuen van passende geslacht en ras op de leeftijd van 40 jaar (wanneer het mineraalgehalte van de botten optimaal wordt beschouwd), evenals de standaardafwijking waarden. Deze indicator is de belangrijkste voor het beoordelen van de mate van botdemineralisatie door WHO-criteria bij volwassenen.

Beide criteria (Z- en T-) worden uitgedrukt in cijfers met de tekens (+) of (-). De waarde van sigma van -1 tot -2,5 wordt geïnterpreteerd als osteopenie, wat een verplichte preventieve behandeling en monitoring vereist, omdat er een reëel risico is op fracturen.

Met een afname in botdichtheid tot waarden die de standaarddeviatie met meer dan 2,5 overschrijden, neemt het risico op fracturen toe - de aandoening wordt behandeld als osteoporose. Als er een breuk (breuk) en een Z-test is die de standaardafwijking met meer dan 2,5 overschrijdt (bijvoorbeeld -2,6, -3,1, enz.), Wordt ernstige osteoporose opgemerkt.

Diagnostische "instrumentele" categorieën voor het verminderen van botmineraaldichtheid

T-score of T-toets	Diagnose	Risico op fracturen
Van +2.0 tot -0.9	Normale BMD	Laag
Van -0.0 tot -2.49	Osteopenie	Gematigde
-2,5 of minder zonder breuken	Osteoporose	Hoog
-2,5 of minder met breuken	Ernstige osteoporose	Heel hoog

Alle instrumenten berekenen de Z- en T-criteria in termen van percentage en standaardafwijkingswaarden van de standaard sigma-parameters.

Volgens meer recente BMD-onderzoeken bij kinderen (2003) werden andere densitometrische criteria voor het schatten van de botdichtheid voorgesteld. Om "lage botdichtheid in overeenstemming met de leeftijd" of "onder de verwachte parameters voor de leeftijdsgroep" vast te stellen, moet het Z-criterium kleiner zijn dan -2,0 SD (bijvoorbeeld -2,1, -2,6 SD, etc.).

Monofotonische en monoenergetische densitometers zijn handig voor screeningsstudies, controle van de behandeling, maar ze kunnen de minerale botdichtheid alleen bepalen in de perifere delen van het skelet (bijvoorbeeld in het radiusbot). Met behulp van deze methode is het onmogelijk om de botmassa te schatten in het proximale deel van het dijbeen, wervels. De mogelijkheden van twee-foton en dual-energy botdensitometers zijn veel breder.

Mono- en dual-energy (röntgen) densitometers hebben een voordeel ten opzichte van fotonische, omdat ze geen vervanging van de bron van isotopen vereisen, een hoog oplossend vermogen hebben en een lagere stralingsbelasting hebben.

Kwantitatieve CT stelt ons in staat om de corticale en sponsachtige lagen van het bot te bepalen en te meten, om de ware botdichtheid te presenteren. De nauwkeurigheid van de methode is hoog, maar de radiale belasting overtreft aanzienlijk die van de bovenstaande methoden.

Ultrasone botdensitometrie is gebaseerd op meting van de snelheid van voortplanting van ultrasone golven in het bot. In principe wordt het gebruikt als een screeningsmethode.

Wat voor soort bottengebied zou een kinderarts moeten kiezen voor de meest informatieve densitometrische studie? Strikte aanbevelingen bestaan niet. De keuze van de meetlocatie hangt van een aantal factoren af. Het verlies van botmassa treedt op in alle delen van het skelet, maar het is ongelijk. Het is raadzaam om die botten te onderzoeken die een groter risico op fracturen hebben. Vaker wordt X-ray densitometrie uitgevoerd in het gebied van de proximale delen van de femuren en de lumbale wervelkolom. Dit is te wijten aan het feit dat botverlies heterogeen is en er verschillen zijn tussen de twee punten van de definitie, waarbij twee onderzoeken tegelijkertijd nodig zijn.

Omdat glucocorticosteroïden heeft een grotere invloed op BMD dan de heup of onderarm, voor de vroegtijdige diagnose van osteoporose en de doeltreffendheid van de behandeling is het raadzaam om een röntgenstralingsdensitometrie dvuhenerge-matic lendenwervels gebruiken. Ondanks het gebruik in de klinische praktijk, botdensitometrie van de onderarm wordt niet beschouwd als algemeen aanvaarde methode, de gegevens voldoende is voor de definitieve afrekening van de diagnose van osteoporose.

Densitometrie onthult de meest betrouwbare risicofactor voor fracturen - verminderde BMD. Dat is de reden waarom de definitie ervan moet worden opgenomen in de lijst van instrumentele onderzoeken met verdenking van osteoporose, en het heeft de voorkeur om dual-energie densitometrie van de ruggengraatsbeenderen te gebruiken.

Volgens internationale richtlijnen, het bepalen van BMD (wervelkolom, proximale femur) met behulp van technieken van botdensitometrie moeten alle volwassen patiënten die van plan zijn om HA behandeling in een dosis van 7,5 mg / dag voor meer dan 6 maanden. Voor patiënten die geen osteoporosetherapie krijgen, moet densitometrie om de zes maanden worden herhaald en voor degenen die deze behandeling krijgen - minstens één keer per jaar. Met enkele wijzigingen kunnen deze aanbevelingen worden overgedragen aan het contingent van de kinderen.

Met de accumulatie van onderzoeksmateriaal over osteoporose, werd het duidelijk dat er situaties zijn waarin de behandeling van osteoporose resulteert in een toename van de BMD, maar de incidentie van fracturen blijft hetzelfde. Of omgekeerd, BMD neemt niet toe, ondanks specifieke therapie, terwijl de incidentie van fracturen aanzienlijk afneemt. Er wordt aangenomen dat dit te wijten kan zijn aan een verandering in de kwaliteit (micro-architectuur) van het bot, die niet met moderne technieken kan worden getest. Dat is de reden waarom sommige auteurs densitometrie een "surrogaat" methode noemen voor het bepalen van de risicofactor voor fracturen, ondanks de specificiteit en gevoeligheid van deze studie.

Niettemin blijft botdensitometrie het meest waardevolle instrument voor het diagnosticeren van osteoporose en het voorkomen van fracturen. De meest voorkomende classificatie van osteoporose WGO, gebaseerd op de evaluatie van de densitometrische T-test (voor kinderen - Z-test).

De software van botdensitometers bevat normatieve indices van botdichtheid van verschillende delen van het skelet, afhankelijk van geslacht en leeftijd, en rassen berekend op basis van grote populatie-onderzoeken. In Rusland zijn densitometrische programma's ontworpen om kinderen vanaf de leeftijd van 5 jaar te onderzoeken. Het is niet mogelijk om densitometrie uit te voeren bij een kind jonger dan 5 jaar, en vanaf de leeftijd van 5 jaar is het alleen toegestaan voor een apparaat met dit leeftijdsprogramma.

In een aantal pediatrische studies werd speciale aandacht besteed aan de analyse van BMD-parameters met betrekking tot de leeftijd van de botten en de puberteit volgens Tanner. Met de daaropvolgende hertelling van de resultaten van de enquête werden, rekening houdend met de bovengenoemde indicatoren, significante verschillen verkregen. Dit komt door de frequente inconsistentie van de biologische en paspoortleeftijd van een kind met osteoporose.

Er zijn geen uniforme aanbevelingen voor densitometrische onderzoeken bij kinderen.

Indicaties voor röntgenstralen met dubbele energieabsorptie in de kindertijd kunnen zijn:

• breuk (breuk), die optrad bij het vallen van een hoogte zonder versnelling;
• behandeling met glucocorticosteroïden met geneesmiddelen langer dan 2 maanden;
• aanwezigheid van risicofactoren voor osteoporose;
• Behandeling van de behandeling van osteoporose (niet eerder dan 1 jaar na aanvang van de behandeling).

Differentiële diagnose van osteoporose bij kinderen

Differentiële diagnose van osteoporose bij kinderen is niet erg moeilijk. In aanwezigheid van klinische symptomen (zie hierboven), zijn instrumentele onderzoeksmethoden (densitometrie, in het extreme geval - radiografie van de wervelkolombotten) noodzakelijk om osteoporose te bevestigen, anders kan de diagnose niet worden bevestigd. Met instrumentele detectie van een verminderde BMD is de diagnose van osteoporose duidelijk, het is alleen nodig om te beslissen of osteoporose een syndroom of een belangrijke ziekte is.

Bij jonge kinderen moet osteoporose worden gedifferentieerd met osteomalacie, die alleen wordt gekenmerkt door demineralisatie en verzachting van de botten zonder uitgesproken veranderingen in eiwitsynthese in de matrix. De basis van osteomalacie is een verhoogde hoeveelheid niet-gemineraliseerd osteoïde weefsel.

Een klassiek voorbeeld van osteomalacie is een lesie van het botstelsel met mineralengebrek (rachitis) (tijdens de lengte), veel minder vaak - met een ziekte van de groep van genetische osteomalieën. In rachitis klinische verschijnselen omvatten, afhankelijk van de leeftijd van de vormverandering van de schedel (craniotabes, afvlakking van de schedel botten, de aanwezigheid van de frontale en pariëtale heuvels), O-vormige kromming van de benen, spier hypotonie. Routinematige laboratoriumtests wijzen op een afname van het fosforgehalte (minder vaak calcium), een toename van het alkalische fosfatase gehalte van het bloed. Voor osteoporose zijn dergelijke biochemische veranderingen niet kenmerkend.

Met een significante afname in botmineraaldichtheid van onbekende oorsprong, zijn biopsie van botweefsel, histologische en histomorfometrische onderzoeken van groot belang bij differentiële diagnose. Echter, is het gebruik van deze methode beperkt (vooral bij kinderen in het Russisch), zowel vanwege het invasieve en trauma, alsmede vanwege een onvoldoende aantal pathologische laboratoria met speciale apparatuur voor histomorfometrie.

[1], [2]