Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit: behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling van Attention Deficit Hyperactivity Disorder

De keuze van de behandeling wordt beïnvloed door de ernst van de symptomen, de opvattingen van ouders, opvoeders, schoolmedewerkers en de kinderen zelf. Het hangt ook af van hoeveel de omgeving de manifestaties van de ziekte kan verminderen, evenals de effectiviteit van de vorige behandeling. Momenteel wordt de voorkeur gegeven aan een geïntegreerde ("multimodale") benadering, waarbij medische therapie en psychosociale correctiemethoden worden gecombineerd. Medicatie en psychosociale effecten vullen elkaar aan. Psychosociale correctie kan bijvoorbeeld de toestand van een patiënt verbeteren op een moment dat het effect van medicatie wordt verminderd.

Er zijn verschillende niet-medicamenteuze methoden ontwikkeld, waaronder methoden die gedragscorrectie bieden en die thuis of op school worden gebruikt. Er zijn methoden ontwikkeld om ouders te trainen en te onderwijzen, bijvoorbeeld hoe te reageren in onvoorziene situaties. Groot belang kan het bijhouden van een dagboek zijn dat gedrag op school en thuis weerspiegelt, evenals een speciaal symbolisch systeem voor het beoordelen van gedrag. Volgens Cantwell (1996), de opleiding van de ouders versterkt hun zelfvertrouwen, helpt om de symptomen van destructief gedrag gemak thuis, vermindert spanningen in de familie. Cantwell noemt ook over technieken, zoals psychologische begeleiding ouders, de correctie van de sfeer in de school, groepstherapie gericht op het ontwikkelen van sociale vaardigheden, individuele begeleiding of psychotherapie, gericht op verbetering van het gevoel van eigenwaarde, het verminderen van depressie, angst, verhoogde impulscontrole, een betere sociale vaardigheden. Een belangrijk onderdeel van een gunstige schoolsfeer is een goed uitgeruste klas.

Psychopharmacology of Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Een kind met attention deficit hyperactivity moet in de nabijheid van de leraar zitten, om minder afgeleid te worden en meer te concentreren op het uitvoeren van taken. Gedrag van kinderen met hyperactiviteit van aandachtstekort verbetert in een situatie waarin het duidelijk wordt gereguleerd door de regels die hen bekend zijn. Stimuleren, opmerkingen, pauzes in de lessen moeten zowel op school als thuis worden gebruikt. Schoolbezoek is erg belangrijk, maar het kan vele vormen aannemen: training in een normaal klaslokaal, soms aangevuld met individuele lessen, training in speciale programma's, in een gespecialiseerde klas of in een gespecialiseerde school. Artsen spelen een belangrijke rol bij het bepalen van de voorwaarden voor de opleiding van het kind en de behoefte aan speciale programma's.

Er zijn een aantal zomerprogramma's ontwikkeld die niet bedoeld zijn om kinderen te "opvoeden" bij sommige vakken, maar om hun gedrag te corrigeren en hun communicatievaardigheden te verbeteren. In de VS zijn er steungroepen voor patiënten met Attention Deficit Hyperactivity Disorder en hun families. Positieve invloed op patiënten kan worden verleend door hun oudere broers en zussen. Er wordt een populaire literatuur gepubliceerd voor ouders, leerkrachten en kinderen, die informatie bevat over hyperactiviteit van aandachtstekorten, uiteengezet in een toegankelijke taal. Evaluatie en correctie van psychopathologische kenmerken van ouders, disharmonieuze gezinsrelaties verbeteren de effectiviteit van de behandeling.

Psychostimulantia bij de behandeling van ADHD

Psychostimulantia zijn de belangrijkste klasse van geneesmiddelen die worden gebruikt voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Van de meest gebruikte psychostimulantia zijn methylfenidaat (ritalin), dextramphetamine (dexedrine) en ipemoline (cilert). Naast dextramfetamine wordt onder de naam adderal een gemengd amfetaminezout geproduceerd dat een combinatie van racemisch amfetamine en dextramfetamine bevat. De populariteit van methylfenidaat en dextramfetamine wordt verklaard door hun snelle dramatische effect en lage kosten. Dit zijn relatief veilige geneesmiddelen met een breed therapeutisch venster. Ze hebben vooral een positief effect op angst, hyperactiviteit, impulsiviteit, destructief en agressief gedrag.

Psychostimulanten verminderen overmatige activiteit in de situatie van georganiseerde activiteiten, bijvoorbeeld op school; ze verminderen negativiteit en agressiviteit, vergroten de beheersbaarheid, academische prestaties en productiviteit. Buiten de georganiseerde activiteiten is hun effect minder constant. Geneesmiddelen verbeteren de relaties van kinderen met ouders, broers en zussen, leeftijdsgenoten, leraren, maar ook met familierelaties in het algemeen. Dankzij de voorbereidingen wordt het voor het kind mogelijk om actiever deel te nemen aan bepaalde vormen van actieve vrijetijdsbesteding, bijvoorbeeld in sportwedstrijden of wedstrijden.

Comorbiditeit

Kinderen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder met een hoge incidentie van comorbiditeit worden gedetecteerd, die twijfelen aan de legitimiteit van de toewijzing van attention deficit hyperactivity disorder in een aparte nosologische vorm. In het bijzonder zijn Britse artsen strenger in de diagnose van hyperactiviteit van aandachtsdeficits, zelfs als ze dezelfde diagnostische criteria gebruiken. Bovendien twijfelen veel Britse psychiaters eraan dat deze aandoening kan worden beschouwd als een onafhankelijke nosologische eenheid. Comorbide toestanden kunnen een significant effect hebben op de effectiviteit van de therapie. Bijvoorbeeld, in de aanwezigheid van comorbide angststoornis, zijn psychostimulantia minder effectief en veroorzaken vaak bijwerkingen. Hoewel psychostimulantia over het algemeen waarschijnlijk effectiever zijn dan gedragstherapie en ze lijken even effectief als een combinatie van psychostimulantia met gedragstherapie, zijn deze resultaten grotendeels afhankelijk van comorbiditeit.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Keuze van voorbereiding

Methylfenidaat wordt gewoonlijk beschouwd als het eerste-keuzegeneesmiddel met hyperactiviteit van aandachtstekort, dextramfetamine is echter niet minder effectief en heeft een even gunstig effect op hyperactiviteit, verminderde aandacht, impulsiviteit. Hoewel beide geneesmiddelen even effectief lijken, is er een factor van individuele gevoeligheid: ongeveer een kwart van de patiënten reageert alleen op één of alleen op een ander medicijn, maar niet op beide. Niettemin lijkt methylfenidaat enigszins meer de voorkeur te hebben, omdat het de motorische activiteit in grotere mate vermindert. Over het algemeen zijn psychostimulantia veel effectiever dan placebo, wat bij slechts 18% van de kinderen met hyperactiviteitsstoornis met Attention Deficit een verbetering teweegbrengt. De effectiviteit van psychostimulantia bij kleuters en volwassenen is meer variabel.

Pemoline is waarschijnlijk minder effectief dan de twee hierboven beschreven psychostimulantia. Tot voor kort werd het beschouwd als een geneesmiddel uit de derde lijn en werd voorgeschreven met ineffectiviteit van methylfenidaat en dextramfetamine. Echter, na recente meldingen van gevallen van ernstige toxische leverschade met de ontwikkeling van leverinsufficiëntie, werd het veel minder vaak gebruikt. Een van de kandidaten voor de rol van het geneesmiddel in de derde lijn is bupropion (wellbutrin), dat, ondanks het bekende risico om de drempelwaarde voor epileptische aanvallen te verlagen, een positief effect heeft met hyperactiviteit van aandachtstekort.

Een ander alternatief is de tricyclische antidepressiva, vooral die minder nadelige effecten op het hart (nortriptillin of imipramine) of alfa-adrenoceptor agonisten veroorzaken. Dit laatste kan een favoriete drug zijn bij kinderen met tics of een aanwijzing van tics of het syndroom van Turetg in een familiegeschiedenis. Momenteel worden twee agonisten van alfa-adrenoreceptoren gebruikt: clonidine (verkrijgbaar in de vorm van tabletten en als pleister) en guanfacine (alleen verkrijgbaar in tabletvorm). Guanfacine is minder sedatief dan clonidine. Hierna kan de kwestie van de benoeming van normotimica - valproïnezuur, lithiumzouten, carbamazepine worden overwogen. Ze zijn met name geïndiceerd in de aanwezigheid van comorbide affectieve aandoeningen of indicaties van vergelijkbare aandoeningen in de familiegeschiedenis. Bij afwezigheid van hartpathologie (volgens anamnese en ECG), is het gebruik van desipramine mogelijk. Het moet echter voorzichtig worden toegediend, omdat er meldingen zijn van vier plotselinge sterfgevallen die verband houden met het gebruik. En in drie gevallen werd hij benoemd voor aandachtsgebrek met hyperactiviteit. Opgemerkt moet worden dat het nut van speciale diëten en vitamines niet bewezen is, bovendien zijn ze soms in staat om schade aan te richten.

[10], [11], [12]

Het werkingsmechanisme van psychostimulantia

Psychostimulantia zijn sympathomimetische amines die geen verband houden met catecholamines. Ze fungeren als indirecte aminerge agonisten en verhoging van het niveau van dopamine en noradrenaline in de synaptische spleet door het blokkeren van presynaptische heropname. Dekstramfetamin (dextrine) stimuleert de afgifte van dopamine en cytoplasmatische blokkeert de heropname van dopamine, noradrenaline en serotonine. Methylfenidaat (Ritalin) qua structuur en farmacologische eigenschappen is vergelijkbaar met amfetamine, maar het mechanisme van zijn werking is enigszins anders. Methylfenidaat bevordert het vrijkomen van dopamine niet en grotendeels blokkeert de heropname van dopamine, noradrenaline dan. Psychostimulanten worden goed opgenomen in de darmen en dringen gemakkelijk door de bloed-hersenbarrière. Gelijktijdige inname van voedsel verbetert hun absorptie. Bij kinderen bereikt de plasmaconcentratie een piek in 2-3 uur, de half-eliminatieperiode is 4-6 uur, hoewel er significante individuele variaties zijn. Subjectief gezien vindt het maximale klinische effect 1-3 uur na inname van het geneesmiddel plaats, dat wil zeggen, voordat de concentratie in het plasma de piek bereikt. Bij ontvangst methylfenidaat plasmaconcentratie een piek in 1-2 uren (sneller dan bij dekstramfetamina) bereikt, klinisch voordeel geopenbaard 30e minuut en eliminatie halfwaardetijd is 2,5 uur. Verscheidene studies hebben bevestigd dat het effect treedt meestal reeds in de absorptiefase . Pemoline, structureel verschillend van andere psychostimulantia, blokkeert ook de heropname van dopamine, hoewel het een minimaal sympathisch effect heeft. Bij kinderen, het begint zo snel als de andere psychostimulantia, de concentratie ervan in plasma een piek bereikt in 2-4 uur en de eliminatie halfwaardetijd is 12 uur, waarmee u het een keer per dag te nemen handelen.

Dextramfetamine en methylfenidaat verbeteren de prestaties van neuropsychologische tests voor aandacht, activiteit, reactietijd, kortetermijngeheugen, visuele en verbale perceptie. Dit kan worden verklaard door een verbetering van de status van de regulerende functies en een toename van de signaal-ruisverhouding; hierdoor concentreren kinderen zich beter en worden ze minder afgeleid door externe stimuli. Dit effect is niet alleen typisch voor patiënten met ADHD, bij gezonde kinderen en volwassenen, psychostimulanten veroorzaken vergelijkbare veranderingen in cognitieve en gedragsfuncties. Ondanks de duidelijke verbetering van neuropsychologische indicatoren, tegen de achtergrond van langdurig gebruik van psychostimulantia, is er geen significante toename van de algemene academische prestaties of significant succes op andere gebieden. Bovendien was het niet mogelijk om aan te tonen dat psychostimulanten de sociale aanpassing op de lange termijn verbeteren en bijdragen aan het latere succes van het leven, bijvoorbeeld door een meer prestigieus beroep te verwerven.

Er is aangetoond dat er een discrepantie bestaat tussen de dosis-effectcurves voor verschillende indicatoren - een verbetering in een van de indicatoren (bijvoorbeeld als gevolg van hyperactiviteit) kan gepaard gaan met een verslechtering van een andere (bijvoorbeeld als gevolg van aandacht). Dit fenomeen staat bekend als het Sprague-effect. Dit kan worden verklaard door het feit dat doses die het maximale gedragseffect bieden, de cognitieve mogelijkheden kunnen beperken, waardoor de flexibiliteit van cognitieve processen wordt verminderd. In deze gevallen moet de dosis stimulerend middel worden verlaagd. Negatieve invloed op cognitieve functies is vooral ongunstig bij kinderen met ontwikkelingsachterstand, die al de neiging hebben vast te lopen en door te zetten.

Fysiologische en psychofysiologische effecten van psychostimulantia

Psychostimulantia hebben een opwindend effect op het ademhalingscentrum in de medulla oblongata, maar hebben geen significant effect op de ademhalingsfrequentie. Ze stimuleren ook het reticulaire activeringssysteem, dat soms tot slapeloosheid leidt, maar dat tegelijkertijd hun positieve invloed op de aandacht en het vermogen om tests uit te voeren gedeeltelijk kan verklaren. Door directe werking op het cardiovasculaire systeem is een lichte toename van de systolische en diastolische druk mogelijk, maar deze is zelden klinisch significant. Psychostimulanten ontspannen de gladde spieren van de bronchiën, veroorzaken een vermindering van de sluitspier van de blaas, soms - onvoorziene maagdarmstoornissen. Er werd melding gemaakt van het vermogen van dextramfetamine om de nachtafscheiding van prolactine te onderdrukken.

Bijwerkingen van psychostimulantia

De meest voorkomende bijwerkingen op de korte termijn van psychostimulantia zijn: slapeloosheid, anorexia en gewichtsverlies. Onderdrukking van de eetlust wordt waarschijnlijk verklaard door de invloed op de laterale afdelingen van de hypothalamus, die het gevoel van verzadiging mediëren. Soms leidt dit tot een plotselinge verhoging van de honger in de avond.

Hoewel aangenomen wordt dat groeiachterstand met stimulerende therapie tijdelijk is, zijn er meldingen van statistisch significante groeivertraging en gewichtstoename in langdurige behandeling met dextramfetamine en methylfenidaat. Deze omstandigheid is vooral belangrijk om rekening te houden wanneer de patiënt het moeilijk kan vinden om zich te verzoenen met de mogelijke beperking van de groei. Aangezien dextrose-mpetamine een langere half-eliminatieperiode heeft en in staat is om de secretie van prolactine te remmen, kan het effect ervan op lengte en gewicht significanter zijn. Minder vaak voorkomende bijwerkingen zoals duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, buikpijn, zweten - ze zijn meestal van korte duur en vereisen zelden het staken van het medicijn. Pijn in de maag, misselijkheid en verlies van eetlust kunnen worden verminderd door de dosis te verlagen, het medicijn te nemen tijdens het eten, over te schakelen naar een medicijn met vertraagde afgifte of de benoeming van antacida. In de regel treden bijwerkingen zelden op als de dosis methylfenidaat niet hoger is dan 1 mg / kg, en de dosis dextramfetamine 0,5 mg / kg is.

Een bijzonder probleem bij het gebruik van psychostimulantia is hun vermogen om tics en het syndroom van Gilles de la Tour te ontlokken of hun exacerbatie te veroorzaken. Hoewel er gevallen zijn waarin psychostimulanten niet alleen manifestaties van DVG verminderden, maar ook tics. Andere ongewenste effecten van psychostimulantia: dysforie, afstomping, prikkelbaarheid, vooral vaak voorkomend bij kinderen met ontwikkelingsachterstand. Een belangrijk probleem is de mogelijkheid om gedragssymptomen af te remmen tegen de achtergrond van het beëindigen van de volgende dosis of het stoppen van het medicijn. In deze gevallen kan de symptomatologie duidelijker worden dan vóór de behandeling. Na 5-15 uur na het ontvangen van de laatste dosis, ontwikkelt spraak opwinding, geïrriteerdheid, ongehoorzaamheid, slapeloosheid, die een half uur of langer kan aanhouden. Haakse intensivering van gedragsstoornissen komt vooral veel voor bij kleuters. Deze manifestatie kan worden verzwakt door een preparaat met langdurige afgifte voor te schrijven of een kleine dosis methylfenidaat overdag toe te voegen.

Zeldzame bijwerkingen van stimulerende middelen omvatten leukocytose, toxische psychose, tactiele en visuele hallucinaties, wanen, paranoia, choreoathetose (gebruik pemoline), hartritmestoornissen (vooral bij zeldzame bij het nemen pemoline), overgevoeligheid, angina. Er wordt gesuggereerd dat methylfenidaat de drempel van epileptische aanvallen kan verlagen, terwijl dextramfetamine het tegenovergestelde effect heeft. Echter, wanneer toegediend in therapeutische doses psychostimulantia hebben geen significante effecten op de activiteit van aanvallen, vooral epileptische aanvallen bij een patiënt goed gecontroleerde anti-epileptica.

Maar de grootste zorg is het gevaar van afhankelijkheid van psychostimulantia. Hoewel de euforie die optreedt bij gezonde volwassenen die psychostimulantia gebruiken, niet voorkomt bij gezonde of hyperactieve kinderen op de pre-puberale leeftijd. Hoewel het risico op afhankelijkheidsontwikkeling bestaat, wordt het vooral gerealiseerd bij volwassenen met een neiging om drugsverslaving en antisociale persoonlijkheidsstoornissen te ontwikkelen, en injecteren ze meestal methylfenidaat en dextramfetamine intraveneus. Desalniettemin zijn er recentelijk berichten dat afhankelijkheid van psychostimulantia zich nog steeds kan ontwikkelen bij kinderen en adolescenten. Dientengevolge, methylfenidaat en destramfeta-min werden toeschrijven klasse II DEA - d.w.z. Geneesmiddelen die strikt voorgeschreven bijhouden Ondertussen pemoline IV heeft betrekking op een klasse van geneesmiddelen die niet streng archivering vereisen. De bezorgdheid van het publiek werd veroorzaakt door gevallen waarin psychostimulanten niet strikt volgens de getuigenis werden gebruikt - met name werden ze alleen aan kinderen voorgeschreven omdat ze zich slecht gedroegen op school. Dit leidde tot de opkomst van publiekscepticisme met betrekking tot psychostimulantia.

Contra-indicaties voor het gebruik van psychostimulantia

Contra-indicaties voor de benoeming van psychostimulantia zijn er weinig en omvatten psychotische stoornissen, evenals tics en het syndroom van Gilles de la Tourette (relatieve contra-indicatie). Het is noodzakelijk om onderscheid te maken tussen het syndroom van Gilles de la Tourette en longtransienttics, die veel voorkomen bij kinderen. Recente studies hebben aangetoond dat bij de meeste kinderen de tics verdwijnen, ondanks voortzetting van de behandeling met psychostimulantia. Als dit niet gebeurt, wordt een aanvullend middel voorgeschreven om de tics te corrigeren: clonidine, guanfacine, haloperidol of pimozide. Andere contra-indicaties zijn somatische aandoeningen die de ontvangst van sympathicomimetica of de aanwezigheid van middelenmisbruik bij familieleden van een kind met Attention Deficit Hyperactivity Disorder of een volwassene behandeld voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit belemmeren. In het laatste geval kunnen ze pemoline worden (waardoor minder eyforogenny effecten dan andere psychostimulantia), bupropion of een tricyclisch antidepressivum. Borderline-persoonlijkheidsstoornis is een andere relatieve contra-indicatie voor de benoeming van psychostimulantia, omdat ze de affectieve labiliteit kunnen vergroten.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Beoordeling van de effectiviteit van aandachtstekort management met hyperactiviteit

Bij het uitvoeren van medicamenteuze therapie kunnen verschillende fasen worden onderscheiden: de voorbereidingsfase, de fase van de dosistitratie, de fase van onderhoudstherapie. In de voorbereidingsfase is het nodig om de lengte, het gewicht, de bloeddruk en de hartslag te meten en een klinische bloedtest uit te voeren. Voor de kwantitatieve beoordeling van de belangrijkste en bijkomende symptomen, worden de ratingschalen van de Connors-leerkrachten (CTRS, Connors Rating Scale - CPRS) op grote schaal gebruikt. Om een schaal van hyperactiviteit te creëren, kan een gestandaardiseerde CTRS-evaluatietechniek worden gebruikt.

Het criterium voor een goede behandeling effect wordt beschouwd als 25% algemene daling leraar ratings van hyperactiviteit Vragenlijst Connors voor leraren (Connors Leraar Questionnaire - CTQ). Ook kan het effect worden geëvalueerd met behulp van een geautomatiseerd test voor langdurige aandacht (Continuous Test van prestaties - CPT), die het mogelijk maakt om impulsiviteit (het aantal onnodige reacties of impulsieve fouten) of nalatigheid (het aantal gemiste reacties of inert fouten) te beoordelen. Om het effect van de behandeling te beoordelen wordt op grote schaal gebruikt en Abbreviated Rating Scale-ARS, die ouders of leraren kunnen vullen. De schaal bevat 10 punten; het is eenvoudig en kost niet veel tijd, maar het is betrouwbaar genoeg. De maximale score op de schaal is 30 punten.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Laboratoriumonderzoek

Het risico op hepatitis en leverfalen bij het gebruik van pemoline vereist de studie van de leverfunctie voordat de behandeling wordt gestart, en vervolgens regelmatig elke 6 maanden. Wat de andere psychostimulantia betreft, worden soms voorafgaand aan hun benoeming een klinische bloedtest en een biochemische test uitgevoerd, maar als er geen abnormaliteiten zijn, is het meestal niet nodig om deze onderzoeken te herhalen tijdens de titratiefase en onderhoudstherapie.

Dosis selectie

Patiënten die nooit stimulanten hebben gebruikt, krijgen methylfenidaat of dextramfetamine, omdat ze zelden ondoeltreffend zijn bij onbehandelde patiënten. Verschillende varianten van dosisselectie voor deze geneesmiddelen zijn ontwikkeld.

De eerste is de stapsgewijze titratiemethode. Bij voorschoolse kinderen begint de behandeling met methylfenidaat met een dosis van 2,5-5 mg (die de patiënt moet nemen om 7:30 of om 8 uur na het ontbijt). Afhankelijk van de duur en de ernst van het effect wordt de dosis achtereenvolgens met 2,5-5 mg verhoogd tot het gewenste effect is bereikt. Indien nodig wordt de tweede dosis van het medicijn toegediend, meestal 30 minuten vóór het begin van de dosisreductie in de ochtend. Door de tweede methode wordt het effect langer en de kans op het terugkaatsen van de symptomen verminderd. De tweede dosis begint te titreren vanaf een waarde die overeenkomt met de helft van de maximale waarde van de ochtenddosis. Verhoog de dosis met tussenpozen van 3-7 dagen tot het gewenste effect is bereikt of een bijwerking optreedt. Over het algemeen kan de dosis worden verhoogd tot een maximum van 10-15 mg 2 maal daags. Soms wordt de derde dosis van het geneesmiddel (2,5-10 mg) 30 minuten vóór het einde van de vorige dagelijkse dosis toegediend of voordat het huiswerk wordt gestart. Bij kinderen in de schoolgaande leeftijd begint de behandeling met een dosis van 5 mg.

De tweede optie omvat het bepalen van de dosis in overeenstemming met het gewicht van de patiënt met een snelheid van 0,3-1,2 mg / kg (bij voorkeur 0,3-0,6 mg / kg). De maximale dagelijkse dosis is 60 mg.

Volgens de derde uitvoeringsvorm wordt de behandeling gestart met empirische begindosis bij methylfenidaat dekstramfetamina en - 5 mg 2 maal per dag (kinderen ouder dan 6 jaar), terwijl de toepassing pemoline - 18,75 mg (latere wekelijkse dosis wordt verhoogd met 18, 75 mg tot het klinische effect is bereikt, maximaal - tot 75 mg / dag). De maximale dosis methylfenidaat, volgens de aanbevelingen van de fabrikant, is 112,5 mg / dag. Pemoline, met een lange half-eliminatieperiode, kan eenmaal daags worden voorgeschreven, waardoor het niet meer nodig is om medicijnen op school te nemen. Het label van de patiënt "blijft niet bij het kind op school" en er is geen conflict met schoolmedewerkers die soms bezwaar hebben tegen het gebruik van het medicijn. Patiënten die nooit psychostimulantia hebben gebruikt, kunnen de helft van de gebruikelijke startdosis krijgen. De laatste jaren wordt steeds meer een nieuw gemengd zout van amfetamine (adderal) gebruikt vanwege de langere werkingsduur. Het wordt 1-2 keer per dag voorgeschreven in dezelfde doses als dextramfetamine. Indien na twee weken behandeling met de maximale dosis dekstramfetamina of methylfenidaat of pemoline vijf weken geen verbetering, dan is het geneesmiddel moet worden gestaakt en re-evalueren van de toestand van de patiënt.

Omdat psychostimulanten anorexia en ongemak in de buik veroorzaken, wordt aangeraden om te worden ingenomen met voedsel of onmiddellijk erna. Bovendien is in dit geval de absorptie van het geneesmiddel verbeterd. Afhankelijk van het doel van de behandeling kunnen verschillende doses worden voorgeschreven. Lage doses verdienen bijvoorbeeld de voorkeur om de cognitieve functie te verbeteren, terwijl hogere doses nodig zijn om het gedrag te normaliseren. Naarmate het kind groeit, kan de dosis toenemen afhankelijk van de gewichtstoename, met het begin van de puberteit, wordt de dosis soms verlaagd. Bij het voorschrijven van het medicijn, moeten de patiënt en zijn ouders worden geïnformeerd over mogelijke bijwerkingen en voordelen die het medicijn kan brengen, evenals plannen voor verdere therapie in het geval het niet effectief blijkt te zijn. Op de kaart van de patiënt moet u een passende vermelding invoeren. Het is noodzakelijk om geïnformeerde toestemming van de ouders te verkrijgen, evenals de toestemming van de patiënt zelf, die ook op de kaart moet worden weergegeven.

Het is ook noodzakelijk om een gedetailleerde instructie te geven die het schema van het nemen van het medicijn bevat, waarvan een kopie in het schema van de patiënt moet blijven. De kaart moet een afzonderlijk blad bevatten met informatie over nieuw voorgeschreven geneesmiddelen, wijzigingen in de dosis, annulering: dit helpt bij het volgen van de voortgang van de behandeling (inclusief verzekeringsmaatschappijen) en het plannen van verdere activiteiten. In de fase van onderhoudstherapie moet het schema van bezoeken aan de arts, het afnemen van onderzoeken en medische vakantiedagen duidelijk worden vastgesteld. Indien mogelijk moet de geschatte duur van de behandeling worden bepaald om de angsten van ouders en zorgverleners te verdrijven. De behandeling is gemakkelijk in te plannen volgens het schema van het schooljaar en het is beter om eventuele medische vakanties door te brengen tijdens die perioden van het schooljaar, die minder stressvol zijn. Soms na de eerste behandelingsperiode kan de dosis enigszins worden verlaagd.

Tijdens regelmatige bezoeken wordt de patiënt onderzocht, de effectiviteit van de behandeling geëvalueerd, in het bijzonder, ze bepalen hoe de voortgang of de relatie met anderen is veranderd en identificeren ongewenste effecten. Tegelijkertijd worden psychologische counseling en educatieve gesprekken gevoerd. Het is belangrijk om te beoordelen of de patiënt het medicijn regelmatig gebruikt. Hiervoor worden ouders of opvoeders gevraagd om de gebruikte flesjes mee te nemen met het medicijn en het aantal resterende tabletten te tellen. Maandelijks is het nodig om het gewicht, de hoogte te meten (de resultaten worden aanbevolen om grafisch te worden weergegeven op speciale groeicijfers), bloeddruk, hartslag. Geef jaarlijks een volledig lichamelijk onderzoek, een klinische bloedtest, een onderzoek naar de leverfunctie (bij het nemen van pemoline wordt deze test 2 keer per jaar uitgevoerd).

Psychostimulanten kunnen in één keer worden afgeschaft, maar er zijn meestal geen complicaties. Het blijft onduidelijk of tolerantie zich ontwikkelt tot de werking van geneesmiddelen. In de meeste gevallen is er een zogenaamde "psevdotolerantnost", die wordt veroorzaakt door zelf-beëindiging van het geneesmiddel (Greenhill, 1995), hoewel we niet kunnen uitsluiten dat in deze gevallen is er een placebo-effect, of uitputting van het lage rendement van generieke. In de fase van onderhoudstherapie is het belangrijk om een schriftelijk of mondeling contact te onderhouden met de leerkracht of de schooldirecteur, naast dat je meestal wordt gevraagd om regelmatig beoordelingsschalen in te vullen, zoals CTPS of ARS. Evaluatie van deze schalen wordt aanbevolen om minstens 1 keer in 4 maanden te worden uitgevoerd (vaker in de periode van medicijnvervanging, titratiedosis of verhoogde symptomatologie). Methylfenidaat is toegestaan voor gebruik bij kinderen jonger dan 6 jaar, maar veel artsen gebruiken het als eerste keuze en bij kleuters. Er is beperkte ervaring met het gebruik van methylfenidaat bij volwassenen, de dosis is in dit geval ongeveer 1 mg / kg of hoger, maar niet meer dan 60 mg / dag.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Geneesmiddelenvakanties

In het verleden werd aanbevolen om medicinale vakanties uit te voeren om te compenseren voor de mogelijke vertraging van het gebruik van psychostimulantia. Het is nu duidelijk geworden dat de opvoeding van het kind niet alleen op school plaatsvindt, maar ook buiten de school, en dat psychostimulanten de relatie van patiënten met leeftijdsgenoten en ouders kunnen verbeteren. In dit opzicht worden medicinale vakanties niet aanbevolen als standaardprocedure en de beslissing om ze uit te voeren, wordt individueel genomen. Sommige ouders geven er bijvoorbeeld de voorkeur aan om het medicijn niet aan kinderen te geven in het weekend, als ze relatief beheersbaar zijn. In veel opzichten wordt deze beslissing gedicteerd door de wijdverspreide mening in de samenleving over het gevaar van psychostimulantia, vooral geassocieerd met het risico van drugsverslaving. Eén keer per jaar kan het medicijn echter worden geannuleerd om de noodzaak van verdere therapie te beoordelen.

Geneeskrachtige combinaties

Met psychostimulantia, vooral met methylfenidaat, werd clonidine vaak gecombineerd. Deze combinatie werd vooral gebruikt voor slaapstoornissen, voornamelijk geassocieerd met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit of veroorzaakt door stimulerende middelen. Maar de laatste jaren is de veiligheid van een dergelijke combinatie in twijfel getrokken. Vier gevallen van plotselinge sterfte van kinderen die gelijktijdig methylfenidaat en clonidine gebruikten, werden gemeld. Het blijft echter onduidelijk of de dodelijke afloop geassocieerd is met het nemen van een bepaald medicijn. Vanuit een pragmatisch gezichtspunt moet men afzien van de gelijktijdige toediening van deze geneesmiddelen, vooral bij kinderen met cardiovasculaire pathologie (soms is het alleen mogelijk om clonidine een nacht lang toe te dienen om een sedatief effect te krijgen). Een open onderzoek toont de effectiviteit aan van een combinatie van tricyclische antidepressiva en adrenoreceptoragonist bij kinderen en adolescenten met hyperactiviteit van aandachtstekort gecombineerd met tics. In tics wordt ook een combinatie van methylfenidaat en clonazepam met succes gebruikt. Het is ook mogelijk om een tricyclisch antidepressivum aan het psychostimulant toe te voegen. Selectieve serotonineheropnameremmers (bijv. Fluoxetine of sertraline) worden ook gecombineerd met psychostimulantia, vooral als er sprake is van een comorbide affectieve stoornis. Een dergelijke combinatie kan echter de opwinding vergroten.

Interactie met andere drugs

Het gecombineerde gebruik van MAO-remmers en stimulantia is gecontra-indiceerd vanwege het risico van een ernstige hypertensieve crisis die tot de dood kan leiden. Bij patiënten met gelijktijdig astma ingerichte interieur theofylline kan hartkloppingen, duizeligheid, agitatie, dus in dit geval, de voorkeur moet worden gegeven geïnhaleerde bronchodilatoren en steroïden. Dextramfetamine blokkeert de werking van propranolol en vertraagt de absorptie van fenytoïne en fenobarbital. Methylfenidaat kan de concentratie van tricyclische antidepressiva, coumarine-anticoagulantia en fenylbutazon in het bloed verhogen.

Doseringsvormen van psychostimulantia. Methylfenidaat is verkrijgbaar in conventionele tabletvorm (5 en 10 mg elk) en in de vorm van een preparaat met langzame afgifte (20 mg tabletten). Beide vormen zijn effectief, maar één tablet methylfenidaat met een langzame afgifte van 20 mg lijkt qua effectiviteit niet equivalent te zijn aan twee standaard 10 mg-tabletten. Daarom wordt het medicijn met langzame afgifte relatief zelden voorgeschreven, ondanks het gebruiksgemak. Met zijn afspraak moet de dagelijkse dosis meestal met 30-50% worden verhoogd.

Dextramphetamine is verkrijgbaar in tabletten van 5 mg en in een speciale vorm met een langzame afgifte ("spinsula") die 5, 10 of 15 mg bevat. Bij het overschakelen van een standaard dextramfetamine-medicijn naar een preparaat met vertraagde afgifte, is het niet nodig om de dosis ervan te verhogen. Pemolin is beschikbaar in tabletten bij 18.75, 37.5 en 75 mg, evenals in de vorm van kauwtabletten van 37.5 mg. Het geneesmiddel gemengd amfetamine zout (adderal) is verkrijgbaar in tabletten van 10 en 20 mg. Bij kinderen van 3 tot 5 jaar wordt de behandeling met dit geneesmiddel aanbevolen om te beginnen met een dosis van 2,5 mg eenmaal daags, bij kinderen van 6 jaar en ouder - 5 mg één of twee keer per dag.

Niet-psychostimulerende middelen die worden gebruikt voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

Ongeveer bij 25-30% van de patiënten met attention deficit hyperactivity zijn psychostimulantia niet effectief genoeg. Deze patiënten kunnen succesvol zijn met andere geneesmiddelen die worden voorgeschreven als monotherapie of toegevoegd aan psychostimulantia om hun effect te verbeteren. Momenteel is er onvoldoende gegevens om individuele varianten van attention deficit hyperactivity disorder, met verschillende etiologie en de verschillende responders psycho-stimulerend, nepsihostimuliruyuschimi of een combinatie daarvan te isoleren. Door nepsihostimuliruyuschim Geneesmiddelen voor attention deficit hyperactivity disorder, atypische antidepressiva bupropion, adrenoceptor agonisten clonidine en guanfacine, tricyclische antidepressiva (bijvoorbeeld, nortriptyline), stemmingsstabilisator (bijvoorbeeld valproïnezuur), en een nieuwe generatie antipsychotica (b.v. Risperidon).

Volgens de experts van de American Medical Association is het gebruik van niet-psychostimulerende medicijnen voor indicaties die niet officieel zijn goedgekeurd mogelijk als "deze toepassing is gebaseerd op rationele wetenschappelijke theorie, deskundig oordeel of gecontroleerde klinische proeven." En verder wordt gezegd dat "de ervaring leert dat officiële bevestiging van een getuigenis achterblijft bij nieuwe wetenschappelijke kennis en publicaties". Green (1995) is van mening dat "de benoeming van niet-psychostimulerende geneesmiddelen gerechtvaardigd is wanneer inactiviteit van stimulerende middelen of in aanwezigheid van wetenschappelijk bevestigde gegevens over de voorkeur van een niet-psychostimulerende drug".

Bupropion is een antidepressivum dat tot de klasse van aminoketonen behoort. Volgens sommige rapporten is bupropion effectief bij kinderen en adolescenten met Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Eén studie toonde aan dat het ook de cognitieve functie bij deze patiënten verbetert. Er is aangetoond dat bupropion met name effectief is in gevallen waarin hyperactiviteit van aandachtstekort gepaard gaat met duidelijke manifestaties van gedragsstoornissen. Voor een relatief veel voorkomende neveneffecten van bupropion allergische uitslag, zwelling, agitatie, droge mond, slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, braken, constipatie en tremoren moeten omvatten. Minder vaak veroorzaakt het medicijn een hypomane toestand.

Maar de meest ernstige bijwerking van bupropion is epileptische aanvallen. Ze komen voor bij 0,4% van de volwassen patiënten die het medicijn innemen in een dosis van maximaal 450 mg / dag. Naarmate de dosis stijgt, neemt hun kans toe. Het risico op epileptische aanvallen is groter bij patiënten met comorbide eetstoornissen. Om de kans op het ontwikkelen van aanvallen te verkleinen, wordt aanbevolen om een dagelijkse dosis in verschillende doses in te nemen. Misschien is het risico op convulsies hoger voor kinderen met ontwikkelingsachterstand, maar deze veronderstelling wordt niet bevestigd door de gegevens van de onderzoeken. Er wordt aangetoond dat bupropion de tics versterkt bij kinderen met een aandachtstekort met hyperactiviteit en het syndroom van Gilles de la Tourette en daarom relatief gecontra-indiceerd is in deze aandoening. Bupropion wordt 2-3 keer per dag voorgeschreven. De aanvangsdosis is 37,5-50 mg tweemaal daags en wordt vervolgens geleidelijk verhoogd gedurende ten minste 2 weken tot een maximum van 250 mg / dag; bij adolescenten - tot 300 - 400 mg / dag.

Tricyclische antidepressiva

Er is een grote ervaring opgedaan met het gebruik van tricyclische antidepressiva (TCA's) met Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Volgens sommige rapporten bereikt de werkzaamheid van desipramine in Attention Deficit Hyperactivity Disorder 70%. Tot voor kort werden antidepressiva het vaakst gezien als tweedelijnsgeneesmiddelen voor de behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Maar de laatste jaren zijn veel artsen minder geneigd om antidepressiva voor te schrijven - na een reeks rapporten over het mogelijke cardiotoxische effect van geneesmiddelen (vooral in de pre-puberale leeftijd) en complicaties die gepaard gaan met een overdosis. Veel TCA's zijn in staat hyperactiviteit, impulsiviteit en humeur te verminderen bij patiënten met hyperactiviteitsstoornis met Attention Deficit. Bij comorbide angststoornis of depressie is de werkzaamheid van TCA's hoger dan bij psychostimulantia. De impact van deze fondsen op aandachtsconcentratie en training is echter minder onderzocht. Bovendien veroorzaken ze vaak een uitgesproken kalmerende werking.

In de regel heeft TCA een relatief lange half-eliminatieperiode, waardoor het niet meer nodig is om het medicijn op school te nemen. Gedrag na school en 's avonds tegen de achtergrond van behandeling met TCA's wordt meestal in grotere mate verbeterd dan met het gebruik van stimulerende middelen. Het effect van TCA's met attention deficit hyperactivity is blijkbaar niet gerelateerd aan hun antidepressieve effect. In dit opzicht is de optimale dosis van TCA's met aandachtsdeficit-hyperactiviteit lager, en treedt het effect sneller op dan bij de behandeling van depressie. Het is aangetoond dat bij een patiënt die resistent is tegen een van de TCA's, een ander medicijn van deze groep effectief kan zijn.

Cardiotoxiciteit van tricyclische antidepressiva

De farmacokinetiek bij kinderen heeft zijn eigen kenmerken. Vanwege de lagere verhouding vet en spierweefsel is het distributievolume bij kinderen kleiner en zijn vetdepots minder effectief bij de bescherming tegen overdosis, zoals bij volwassenen. Bovendien vindt het metabolisme van deze geneesmiddelen bij kinderen sneller plaats dan bij adolescenten en volwassenen, wat leidt tot significantere schommelingen in hun concentratie in het bloed. Omdat TCA's de drempelwaarde voor epileptische aanvallen verlagen, moeten ze met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met epilepsie.

Bij kinderen is de plasmaconcentratie na ontvangst van dezelfde dosis TCA's onderhevig aan significante individuele variaties. In 3-10% van de individuen in een populatie van genetisch bepaald totaal verminderde activiteit van cytochroom P450 2D6 derhalve TCA langzaam gemetaboliseerd, welke voorwaarden voor het verkrijgen van een toxische concentratie van het geneesmiddel zorgt, ook al dosis van niet meer dan 5 mg / kg. Het toxische effect kan zich manifesteren door disfunctie van het cardiovasculaire en centrale zenuwstelsel en kan worden verward met het versterken van de symptomen van de ziekte. Omdat aan de ene kant is er geen duidelijke relatie tussen de dosis van de TCA en de concentratie in het serum, en, anderzijds, de waarschijnlijkheid van het optreden van potentieel gevaarlijke bijwerkingen hangt precies op de serumconcentratie van controle over de inhoud van het preparaat van bloed en zijn metabolieten in de behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit wordt als verplicht beschouwd. Om de bijwerkingen die optreden bij de hoogste serumconcentratie van het geneesmiddel te minimaliseren, wordt kinderen geadviseerd om 2-3 maal daags TCA voor te schrijven (als de dagelijkse dosis hoger is dan 1 mg / kg). Om dezelfde reden is het onwenselijk om langwerkende geneesmiddelen voor te schrijven, bijvoorbeeld capsules van imipraminepamoaat.

De toxische effecten van TCA's kunnen op elke leeftijd voorkomen, maar ze zijn vooral gevaarlijk bij kinderen en adolescenten. Bijzonder zorgwekkend is de mogelijkheid hartgeleiding vertraging, wat blijkt uit de toename hQRS PR intervallen op het ECG, de ontwikkeling van tachycardie en andere cardiale aritmieën, atrioventriculair blok. Ten minste 5 gevallen van plotselinge sterfte bij kinderen onder de 12 jaar die desipramine gebruiken, zijn gemeld. Het dodelijke resultaat was vermoedelijk geassocieerd met "pirouette" tachyaritmie (torsade de pointes). In drie gevallen trad de dood op na lichamelijke inspanning. Vier van de overleden kinderen waren 9 jaar en jonger en vijf - op de leeftijd van 12 jaar. In dit verband wordt vóór de benoeming van het geneesmiddel, tijdens de titratiedosis en bij het ontvangen van een onderhoudsdosis, ECG met QT-intervalmeting aanbevolen. Officiële Leidende toepassing TCA attention deficit hyperactivity vereisen ECG vóór de behandeling, na het ontvangen van een dosis van 3 mg / kg / dag, en na het bereiken van de laatste dosis, die mag niet hoger zijn dan 5 mg / kg / dag. De aanbevolen standaarden: interval PR gelijk is aan 210 ms, breedte QRS interval mag niet groter zijn aanvankelijke waarde meer dan 30%, moet QT interval korter dan 450 msec plaatsvindt, moet het hart niet hoger zijn dan 130 slagen per minuut, dient de maximale systolische druk is gelijk aan 130 mm Hg. En de maximale diastolische druk is 85 mm Hg. Art. Na het bereiken van een stabiel niveau van het geneesmiddel in het bloed.

Het ECG moet om de zes maanden worden uitgevoerd. Een studie toonde aan dat 10% van de kinderen en adolescenten met attention-deficit hyperactivity disorder, waarbij desipramine, bleek onvolledig blokkade 1isa juiste bundel (die wordt beschouwd als een normaal bij kinderen tot 10 jaar) een toename van de QRS interval tot 120 ms en meer en 18% van de patiënten had sinustachycardie tot 100 slagen per minuut en meer. Het is echter niet bekend of deze veranderingen het risico op complicaties veroorzaakt door desipramine verhogen.

Dagelijkse controle ECG toonde aan dat kinderen die desipramine lange tijd, beduidend hogere frequentie van de enkele en gepaarde atriale voortijdige weeën en epileptische aanvallen supraventriculaire tachycardie. Bovendien hebben ze een afname van de frequentie van sinuspauzes en nodaal ritme. Niettemin correleerde het niveau van desipramine in het bloed alleen met gepaarde premature samentrekkingen van de ventrikels. Omdat de parasympathische impulsen, naast het hart, wordt aanzienlijk verminderd met de leeftijd, terwijl desipramine is in staat om de verhouding van de activiteit van het sympathische en parasympathische systemen vooral bij jonge patiënten te verhogen, verlaagde hartslag variabiliteit kan worden geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige hartritmestoornissen.

In 1992, de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry gemeld dat het risico van een plotselinge dood bij kinderen van 5-14 jaar oud, het ontvangen van desipramine bij therapeutische doses, ongeveer overeenkomt met hetzelfde risico bij kinderen van dezelfde leeftijd in de algemene bevolking - 1,5-4,2 gevallen per miljoen inwoners per jaar. Dus de vraag blijft open. Sommige deskundigen stellen voor het gebruik van desipramine strikt te beperken, terwijl anderen het onnodig vinden en menen dat de causale relatie tussen sterfgevallen en desipramine-inname onbewezen is gebleven. Green (1995) is van mening dat, als het aantal plotselinge sterfgevallen is klein, de directe oorzaak is onbekend, maar ook te wijten aan het feit dat er geen specifieke veranderingen in cardiale activiteit, die voorspellende waarde zou hebben, is het noodzakelijk om te controleren ECG, de bloedspiegels van het geneesmiddel en de metabolieten , ervoor zorgend dat ze binnen de aanbevolen parameters worden gehouden, afhankelijk van welke TCA is geregistreerd. Totdat je meer accurate gegevens te verkrijgen, is het aanbevolen om deze richtlijnen en pragmatisch in de behandeling van prepuberale kinderen volgen om de voorkeur aan andere tricyclische antidepressiva nortriptyline en imipramine geven. Bovendien moeten aanwijzingen in de familiegeschiedenis van hartziekten worden beschouwd als een relatieve contra-indicatie voor de aanwijzing van TCA's als geheel.

[36], [37], [38], [39]

Tricyclische antidepressiva, meestal gebruikt bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

Gezien het eerder beschreven risico van cardiotoxiciteit, worden TCA's momenteel minder vaak gebruikt om aandachtstekorten met hyperactiviteit te behandelen. Dus voordeel door veel artsen wordt gegeven nortriptiline. Wilens (1993), informatie over 58 patiënten met Attention Deficit Hyperactivity Disorder resistent zijn tegen behandeling verzamelen vond ik dat nortriptyline gemiddelde dagelijkse dosis 73,6 mg een gematigd positief effect in 48% van de patiënten, ongeacht of comorbiditeit. In de meeste gevallen van "duidelijke verbetering" varieerde de concentratie van nortriptyline in het bloed van 50 tot 150 ng / ml. Bijwerkingen bij deze patiënten waren mild en er werden geen significante veranderingen in de geleiding van het hart gedetecteerd. Opgemerkt is dat nortriptyline effectief kan zijn bij het combineren van aandachtstekort met hyperactiviteit met het syndroom van Tourette of een andere versie van tics.

Desipramine en imipramine zijn de best bestudeerde geneesmiddelen, die tot voor kort vaker door andere TCA's werden gebruikt om aandachtstekorten met hyperactiviteit te behandelen. Momenteel wordt desipramine nog steeds veel gebruikt. Het is aangetoond dat het in een dosis van minder dan 3 mg / kg / dag tamelijk effectief is en de kans op een cardiotoxisch effect minimaal is. Imipramine is TCA, dat kennelijk het meest wordt gebruikt bij kinderen, omdat het vaak wordt voorgeschreven voor nachtelijke enuresis. Volgens een aantal studies is imipramine effectief, zowel bij de aandachtstekort met hyperactiviteit als bij het syndroom van Gilles de la Tourette, maar er is een hoge incidentie van bijwerkingen en lage verdraagbaarheid. Amitriptyline in gecontroleerde studies is bewezen effectief bij sommige kinderen, een positief effect op de hyperactiviteit en agressie, zowel thuis als op school, maar de frequente bijwerkingen, vooral sedatie, belemmeren het geneesmiddel in de vereiste dosis. Kinderen en adolescenten gebruiken een andere TCA, clomipramine. De bijwerkingen zijn slaperigheid, droge mond, onderdrukking van hemopoëse, verhoogd risico op epileptische aanvallen.

Andere geneesmiddelen die worden gebruikt voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Selectieve serotonineheropnameremmers

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), waaronder fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram, worden nu vaker voorgeschreven dan TCA's. Omdat ze veel veiliger zijn. Ze hebben minimaal effect op het cardiovasculaire systeem en zijn niet zo gevaarlijk in geval van een overdosis.

Over het geheel genomen is het gebruik van deze geneesmiddelen klein, maar er zijn meldingen van positieve effecten van behandeling met fluoxetine bij kinderen en adolescenten met hyperactiviteit van aandachtstekorten met of zonder comorbide stoornissen. Meer onderzoek is nodig om de effectiviteit van SSRI's te vergelijken met de werkzaamheid van TCA's en bupropion in aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Bij de behandeling van SSRI's zijn bijwerkingen zoals angst, hyperactiviteit, gedragsactivering, slapeloosheid, impulsiviteit en suïcidale ideologie mogelijk.

Α2-adrenoreceptor alfa-agonisten

A2-adrenoreceptoragonisten clonidine en guanfacine worden vaak gebruikt om aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit te behandelen. Hun effectiviteit als monotherapie is niet voldoende bestudeerd, maar in combinatie met psychostimulantia wordt gerapporteerd dat ze hyperactiviteit, opwinding verminderen en nuttig kunnen zijn bij kinderen met tics.

Clonidine is een antihypertensivum, waarvan het effect te wijten is aan de stimulatie van presynaptische alfa 2-adrenerge receptoren en de remming van de afgifte van noradrenaline. Bij kinderen met een hyperactiviteitsstoornis met Attention Deficit verbetert clonidine de frustratietolerantie, oriëntatie bij taken en vermindert hyperexcitabiliteit. Vooral goed effect wordt waargenomen in die gevallen waarin symptomen op jonge leeftijd optreden: er zijn verschijnselen als hyperexcitabiliteit, hyperactiviteit, impulsiviteit, ontremming gepaard gaande met schending van erkende gedragsnormen en negativisme. Tegelijkertijd heeft clonidine weinig effect op aandachtsstoornissen en is het niet zo bruikbaar in het aandachtstekort met hyperactiviteit zonder hyperactiviteit. Het wordt aanbevolen de dosis clonidine geleidelijk te verhogen, te beginnen met 0,05 mg / dag en elke 3 dagen met dezelfde hoeveelheid te verhogen totdat het 3-5 μg / kg / dag bereikt. De dagelijkse dosis clonidine wordt voorgeschreven in 3-4 verdeelde doses.

Clonidine is ook verkrijgbaar in de vorm van pleisters voor dermale toediening. In één onderzoek werd aangetoond dat clonidine bij het overschakelen van orale toediening naar een transdermale dagelijkse dosis met een derde zou moeten worden verhoogd. Ongeveer de helft van de patiënten heeft een lagere effectiviteit na 5 dagen dragen. Dit is waarschijnlijk geassocieerd met een lagere half-eliminatieperiode bij kinderen (4-6 uur) en adolescenten (8-12 uur); bij volwassenen is dit 12 - 16 uur Significante klinische verbetering met clonidine komt niet eerder dan een maand. Clonidine bij kinderen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder kan 5 jaar effectief blijven. Wanneer de behandeling met clonidine wordt stopgezet, moet de dosis geleidelijk binnen 2-4 dagen worden verlaagd om hypertensieve crisis- en ontwenningsverschijnselen te voorkomen - geïrriteerdheid, opwinding, hoofdpijn.

De meest voorkomende bijwerking van clonidine is slaperigheid. Meestal gebeurt dit 1 uur na inname van het medicijn en blijft het 30-60 minuten aanhouden, meestal na 3 weken behandeling ontwikkelt zich tolerantie voor sedatie. Bij toepassing van de aangegeven doses daalt de gemiddelde arteriële druk ongeveer op 10%. Ongeveer 5% van de kinderen en adolescenten met symptomen van depressie. Deze complicatie komt vaker voor bij gevallen van affectieve stoornissen in de familiegeschiedenis, daarom wordt het niet aanbevolen om dit medicijn voor te schrijven in deze categorie patiënten. Een tekort aan aandacht met hyperactiviteit wordt waargenomen bij ongeveer 50% van de patiënten met het syndroom van Gilles de la Tourette, en bij 20-50% van de patiënten leidt de ontvangst van stimulerende middelen tot een toename van de tics. In deze situatie, evenals in alle gevallen waarin patiënten geen stimulerende middelen tolereren als gevolg van bijwerkingen, kan clonidine het voorkeursmedicijn zijn.

Hunt et al. (1990) melding gemaakt van het gebruik van een combinatie van clonidine en methylfenidaat bij kinderen met attention deficit hyperactivity disorder, in combinatie met een gedragsstoornis en vocaal tegen opstandige gedragsstoornis (IAD), die de schending van de universeel erkende normen van gedrag, negativisme waargenomen, gemerkt hyperexcitatie en verstrooidheid. Het toevoegen van clonidine verlaagt de dosis methylfenidaat. Dit is bijzonder handig wanneer methylfenidaat veroorzaakt significante neveneffecten (bijvoorbeeld rebound slapeloosheid significante groeivertraging of gewichtsverlies).

Guangfincin wordt ook gebruikt bij de behandeling van kinderen en adolescenten met hyperactiviteit van aandachtstekort, vooral in combinatie met tics. Net als clonidine stimuleert guanfacine alfa2-adrenoreceptoren en veroorzaakt het een antihypertensief effect, maar verschilt het van een meer selectieve werking. In tegenstelling tot clonidine werkt guanfacine meer niet op presynaptische, maar op postsynaptische alfa2-adrenerge receptoren in de prefrontale cortex. In een open onderzoek bij 10 patiënten met attention deficit hyperactivity en het syndroom van Gilles de la Tourette varieerde de effectieve dosis guanfacine van 0,75 tot 3 mg / dag, waarbij de optimale dagelijkse dosis voor de meeste patiënten 1,5 mg was. Hoewel er geen significante afname was van hyperactiviteitssymptomen van aandachtstekort in de groep als geheel, vertoonden drie patiënten een matige verbetering en 1 had een significante verbetering. De ernst van tics in de hele groep nam aanzienlijk af. De meest voorkomende bijwerkingen waren slaperigheid, hoofdpijn, slapeloosheid en duizeligheid, maar ze gingen allemaal binnen 3-4 dagen achteruit. Guanfacine kan vooral nuttig zijn bij kinderen en adolescenten die tegelijkertijd onvoldoende aandacht hebben voor hyperactiviteit en chronische tics.

Antipsychotica

De meeste onderzoeken die de werkzaamheid van antipsychotica en psychostimulantia bij de behandeling van hyperactiviteit van aandachtstekort hebben vergeleken, zijn meer dan 20 jaar geleden uitgevoerd. En vooral tijdens deze studies waren psychostimulantia effectiever dan neuroleptica. Hoewel antipsychotica hebben een bepaald effect, de meeste artsen zich te onthouden van het gebruik van hen te wijten aan het risico op onomkeerbare tardieve dyskinesie, maligne neuroleptica syndroom, nadelige effecten op het cognitief functioneren en leervermogen veroorzaakt sedatie. Maar op dit moment wordt aangenomen dat neuroleptica met attention deficit hyperactivity een minimaal effect hebben op cognitieve functies, als ze worden voorgeschreven in adequate doses. Bovendien kan volgens sommige informatie thioridazine effectiever zijn dan psychostimulantia met Attention Deficit Hyperactivity Disorder bij kinderen met ontwikkelingsachterstand.

Desalniettemin remt het risico van tardieve dyskinesie het gebruik van traditionele antipsychotica met Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Geneesmiddelen van de nieuwe generatie, zoals risperidon, die worden gekenmerkt door een relatief laag risico op het ontwikkelen van parkinsonisme en tardieve dyskinesie, kunnen echter worden gebruikt bij ernstige gedragsmatige manifestaties van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Het is mogelijk dat een nieuw atypisch antipsychoticum olanzapine minder vaak extrapiramidale complicaties veroorzaakt dan risperidon, maar de effectiviteit ervan bij hyperactiviteit van aandachtstekorten moet in klinische onderzoeken worden bevestigd.

Monoamineoxidaseremmers

Niet-selectieve monoamineoxidaseremmers fenelzine en tranylcypromine worden hoofdzakelijk gebruikt als antidepressiva. Ze kunnen ernstige bijwerkingen veroorzaken, met name hypertensieve crises, vereisen een beperking in het dieet van tyramine-bevattende producten en maken het ook onmogelijk om een groot aantal geneesmiddelen te gebruiken. Om deze reden wordt geen van deze geneesmiddelen niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen en adolescenten, hoewel er meldingen zijn van de werkzaamheid van tranylcypromine in ADHD. Aangezien selegiline (deprenyl) MAO-B selectief blokkeert, is het veiliger en veroorzaakt hypertensieve crises alleen wanneer het in een grote dosis wordt gebruikt. Het medicijn wordt meestal gebruikt als een combinatie van aandachtstekort met hyperactiviteit en het Tourette-syndroom. Selegiline is verkrijgbaar in tabletten van 5 mg. De maximale dagelijkse dosis is 15 mg. Het medicijn wordt in 2 verdeelde doses (ochtend en middag) voorgeschreven.

Geneesmiddelen van andere groepen worden gebruikt voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Normotimicheskoe middelen (lithium, carbamazepine en valproïnezuur) blijkt geen positief effect op de belangrijkste symptomen van ADHD, maar kan bruikbaar zijn bij het uitvoeren of ongecontroleerde aanvallen cyclisch affectieve stoornissen. Met idiopathisch aandachtsgebrek met hyperactiviteit die niet gepaard gaat met andere aandoeningen, zijn benzodiazepines en mianserin ook niet effectief.

[40], [41], [42], [43], [44],