Gelokaliseerde prostaatkanker (prostaatkanker): operatie

Actieve observatie van patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker vereist regelmatig zorgvuldig onderzoek en bepaling van het PSA-niveau (bijvoorbeeld eenmaal 3 maanden) zonder enige behandeling totdat symptomen van de ziekte of PSA-waarde een bepaald niveau overschrijden.

Conservatieve behandeling van prostaatkanker (prostaatkanker) is over het algemeen alleen geschikt voor patiënten ouder dan 70 jaar, met een beperkt (T1a) stadium van de ziekte en een geschatte levensverwachting van minder dan 10 jaar. Deze vorm van de ziekte wordt vaak geïdentificeerd na TUR voor prostaatadenoom. In dit geval zal prostaatkanker gedurende 10 jaar alleen bij 10-25% van de patiënten vordert, het komt zelden genoeg over in een gebruikelijke vorm gedurende 5 jaar. Bij patiënten met sterk gedifferentieerde prostaatkanker groeit de tumor gewoonlijk en verspreidt deze langzaam genoeg, voor de meeste oudere mannen is er geen noodzaak voor behandeling onder actieve bewaking.

Sommige retrospectieve onderzoeken met een follow-upperiode van 5-10 jaar stellen de noodzaak van radicale behandeling van patiënten met stadium T1 in vraag.

Veel argumenten wijzen echter op het gebruik van afwachtend beleid in een vroeg stadium van prostaatkanker. Aus et al. Vond dat van de groep patiënten met niet-metastatische prostaatkanker die meer dan 10 jaar leefde - uiteindelijk stierf 63% aan de ziekte. Er is geen twijfel mogelijk. Dat patiënten met een klinisch stadium van prostaatkanker T2 die een conservatieve behandeling krijgen, een hoog risico hebben om metastasen en de dood door deze ziekte te ontwikkelen.

De geciteerde gegevens bevestigen de mening van veel specialisten over de raadzaamheid van de tactiek van actieve monitoring van patiënten in een groep patiënten met een verwachte levensverwachting van minder dan 10 jaar. Op dit moment bestaat er geen twijfel over de bepaling dat patiënten met een klinisch stadium van prostaatkanker T2. Die worden waargenomen of een conservatieve behandeling krijgen, hebben een hoog risico op het ontwikkelen van metastasen en de dood door deze ziekte

Het beleid van actieve observatie is dus tegenstrijdig, vaak verwerpen artsen het.

Op dit moment is het meest realistische alternatief voor de tactiek van actief toezicht op de gelokaliseerde vormen van prostaatkanker radicale prostatectomie en bestralingstherapie.

[1], [2], [3]

Radicale prostatectomie

Radicale prostatectomie (RPE) is de belangrijkste methode voor de behandeling van patiënten met gelokaliseerde vormen van prostaatkanker. Indicaties voor de implementatie:

• gelokaliseerde vormen van kanker (met T1-2);
• levensverwachting meer dan 10 jaar;
• afwezigheid van contra-indicaties voor anesthesie.

Voor de implementatie van radicale prostatectomie worden twee typen operatieve benaderingen gebruikt: de rug en het perineum. Beide operationele technieken zijn vergelijkbaar in termen van radicaliteit, daaropvolgende overlevingspercentages, de frequentie van positieve chirurgische marges. Sommige auteurs suggereren een iets hogere incidentie van de positieve apicale chirurgische marge met parcourstoegang in tegenstelling tot de meer frequente anterieurpositieve chirurgische marge met kruistoegang, maar het is onduidelijk welke klinische betekenis dit feit heeft.

De voor- en nadelen van elk van de beschreven benaderingen zijn herhaaldelijk besproken. Een van de belangrijkste voordelen van toegankelijkheid is de afwezigheid van contact met de buikholte, waardoor het risico op postoperatieve intestinale obstructie wordt verminderd, postoperatieve pijn en duur van ziekenhuisopname worden verminderd; de belangrijkste nadelen zijn de mogelijkheid van schade aan het rectum, de moeilijkheid van visualisatie van de neurovasculaire bundels, soms moeilijkheden bij de dissectie van zaadblaasjes. Voordelen van retropubische toegang - de mogelijkheid van bilaterale pelviene lymfadenectomie, evenals het behoud van alle neurovasculaire bundels en potentie. Het grootste nadeel is de noodzaak van een incisie in de buik, die de duur van de ziekenhuisopname verhoogt. De uiteindelijke keuze is individueel, het hangt ook af van de voorkeuren van de uroloog (op basis van zijn ervaring).

Een van de meest voorkomende complicaties van radicale prostatectomie, die zich in 30-100% van de gevallen voordoet, is erectiestoornissen, die afhangt van de leeftijd en operatietechniek van de patiënt (zenuwsparend of niet). Een andere frequente complicatie is urine-incontinentie, die optreedt bij 2-18% van de patiënten na de operatie (27,5% in milde vorm). Een deel van het probleem van impotentie en urine-incontinentie wordt opgelost door een aantal operationele technieken: behoud van het langere distale uiteinde van de urethra, de hals van de blaas en de vasculair-neurale bundels. Gebruik van intraurethrale en intracorporele toediening van prostaglandinen. Evenals remmers van fosfodiësterase-5, zijn tamelijk effectieve manieren om impotentie na radicale prostatectomie te behandelen.

Zoals eerder vermeld, is het pathomorfologische stadium vaak na de voltooiing van radicale prostatectomie hoger dan het klinische stadium, dat optreedt bij 30-40% van de patiënten. Bij dergelijke patiënten verloopt de tumor in de regel veel sneller. Bovendien bleek in de studie bij 7.500 patiënten dat de incidentie van de operatiemarge 14 tot 41% was, bij patiënten met een positieve chirurgische marge en een niet-detecteerbaar PSA-niveau, lijkt verdere adjuvante behandeling noodzakelijk.

Samengevat, radicale prostatectomie dient zeker als een effectieve behandeling voor patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker, ondanks het feit dat het gepaard gaat met enig verlies van kwaliteit van leven.

Endoscopische radicale prostatectomie

Voor het eerst werd laparoscopische radicale prostatectomie uitgevoerd door WW Schuessler in 1990. Franse urologen presenteerden een verbeterde procedure voor de operatie. Een Raboe ontwikkelde in 1997 een extraperitoneale endoscopische radicale prostatectomie en Bollens R. (2001) en Stolzenburg JU (2002) pasten het aan en perfectioneerden het. De voordelen van endoscopische prostatectomie zijn kleine invasiviteit, precisie, minder bloedverlies, een korte periode van ziekenhuisopname en revalidatie. De tekortkomingen van deze techniek omvatten de behoefte aan gespecialiseerde apparatuur en gereedschappen, een lange periode van training voor urologen.

Indicaties voor endoscopische radicale prostatectomie zijn dezelfde als voor retropubische prostatectomie, namelijk lokaal gevorderde prostaatkanker bij patiënten met een geschatte levensverwachting van ten minste 10 jaar. Contra-indicaties voor haar. Als de andere laparoscopische procedures, zijn aandoeningen van de bloedstolling systeem uitgesproken veranderingen in longfunctie en hartactiviteit, voorkomende infecties, etterige ontsteking van de voorste buikwand. Voor relatieve contra omvatten overgewicht, kleine en grote prostaatvolume (minder dan 20 cm ² en 80 cm ⁵ ), neoadjuvante behandeling ported vorige prostaat chirurgie (TUR transvesicale of retropubische prostatectomy). Deze factoren maken het moeilijk om de prostaat te isoleren en bijdragen aan het optreden van intra-operatieve complicaties.

Op dit moment zijn er nog steeds geen op afstand gelegen oncologische resultaten van laparoscopische en endoscopische prostatectomie. Voorlopige resultaten wijzen echter op een gelijke oncologische werkzaamheid van open en laparoscopische prostatectomie. Positieve chirurgische marge wordt onthuld, afhankelijk van het stadium van de ziekte in 11-50%. De algehele en aangepaste 5-jaarsoverleving is 98,6 en 99,1%, de 3-jaars recidiefvrije overleving is 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Alternatieve behandeling van prostaatkanker

De zoektocht naar effectieve en veilige methoden voor de behandeling van prostaatkanker in het laatste decennium blijft een van de actuele onderwerpen in de urologie. De meest voorkomende moderne minimaal invasieve methoden voor de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker zijn brachytherapie, cryoablatie, hoogfrequent gefocusseerde echografie.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krioablyatsiya

Cryoablatie is de vernietiging van het prostaatweefsel door bevriezing. Dit wordt bereikt door de vernietiging van celmembranen door ijskristallen, dehydratie van weefsels en microcirculatiestoornissen op de achtergrond van hypothermie. In bestaande systemen zorgt dit ervoor dat de circulatie van argon in de naalden in het klierweefsel wordt geïntroduceerd. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om de urethra te verwarmen om necroticatie met een speciale katheter te voorkomen. Het proces wordt gecontroleerd door verschillende sensoren. De temperatuur in het klierweefsel daalt tot -40 ° C. Cryoablation geldt voor patiënten met gelokaliseerde vormen van prostaatkanker, de beperking van de omvang van de prostaat - 40 cm ³, met een groter volume van de klier zij de beenderen van het bekken kan bedekken, en in het kruis brachytherapie. Om het volume van de prostaat te verminderen, is een voorlopige hormonale behandeling mogelijk. Aan het begin van de eerste generatie systemen voor cryotherapie van prostaatkanker, veroorzaakten de eenvoud van de methode, de behoefte aan weefselbestraling, laag trauma en goede verdraagzaamheid het enthousiasme. Aangezien verbeteren negatieve kanten waargenomen methode - een groot risico van beschadiging van de rectale wand aan de fistel, impotentie vormen, controle complexiteit zonegrens "ijsbal" rond de sonde incontinentie. Grote hoop wordt toegeschreven aan de zogenaamde derde generatie cryochirurgie-installaties die argon gebruiken voor het koelen van weefsels en helium voor hun verwarming. Ze hebben een geavanceerd temperatuurregelsysteem voor weefsels met verschillende temperatuursensoren in de hals van de blaas en de externe sluitspier en visualisatie met rectale echografie in realtime.

Indicatie voor cryoablatie is gelokaliseerde prostaatkanker, vooral bij patiënten. Niet geïnteresseerd in het behoud van de potentie of het niet hebben op het moment van behandeling. Het is mogelijk om cryoablatie uit te voeren bij patiënten met kleine tumoren die de capsule ontkiemen, als er een kans bestaat om in de vrieszone van het extrastrostatische deel van de tumor te komen. Prostaatvolume groter dan 50 cm ³ kan het moeilijk om de procedure uit te voeren in verband met problematische gelijktijdige adequate invriezen van grotere volume weefsel en interferentie van de symphysis pubis. In dergelijke gevallen is een voorlopige hormonale behandeling mogelijk om het volume van de prostaat te verminderen.
De evaluatie van de effectiviteit hangt af van de gebruikte succescriteria en de risicogroep van de patiënt. Wanneer de drempel PSA van 0,5 ng / ml en 1 ng / ml 5-jaars ziektevrije bij lage risicogroep (minder dan 10 PSA, Gleason score minder dan 6, minder dan stadium T2a) bereikt 60 en 76% respectievelijk.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Zeer gerichte echografie

Zeer gefocuste echografie neemt ook een duidelijke plaats in bij de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker.

Naast de primaire behandeling van kanker, wordt high-fidelity echografie gebruikt in de rescue-therapie voor lokale recidieven na externe bestralingsbehandeling. De methode bestaat uit de actie van ultrasone golven op het weefsel. De toename van de temperatuur van die leidt tot hun dodelijke schade, het uiterlijk van een brandpunt van necrose. Het uiteindelijke effect wordt bereikt als gevolg van de schending van lipidemembranen en eiwitdenaturatie, evenals mechanische verstoring van de normale structuur van weefsels tijdens de vorming van gasbellen en cavitatie. De laatste twee momenten creëren een technisch probleem van zeer nauwkeurige energiedosering. Omdat het het moeilijk maakt om de precieze grenzen van de necrose-foci te voorspellen. Het volume is klein, dus het is noodzakelijk om de procedure herhaaldelijk te herhalen voor de behandeling van grote weefselgebieden. In het bestaande apparaat wordt ultrageluid zowel voor weefselvernietiging als voor visualisatie gebruikt, twee kristallen met verschillende frequenties of één kristal met variabele frequentie worden gecombineerd in de rectale kop. Tijdens de procedure is het belangrijk om constant de positie van de rectumwand te bewaken om schade aan het rectum te voorkomen. Gebruik neoadjuvante hormonale behandeling of TUR-prostaat voordat de procedure mogelijk is om het volume te verlagen. De grootte is beperkt tot 60 cm ². Het is ook mogelijk om twee opeenvolgende sessies te houden, omdat na de eerste de grootte van de prostaat is verminderd. Een zeer gerichte echografie is een minimaal invasieve en veilige procedure waarvoor geen langdurige ziekenhuisopname vereist is. In de regel blijft een urethrakatheter enkele dagen na de procedure achter.

Onder mogelijke, hoewel zeldzaam, complicaties worden genoemd urethrale, rectale bruisende (1%), postoperatieve urineretentie frequent bij patiënten prostate voorlopige TUR niet ondergaan, kan het noodzakelijk of epiiistostomiya katheterisatie zijn. Impotentie treedt op bij elke tweede patiënt. Urine-incontinentie kan een gevolg zijn van de thermische beschadiging van de externe sluitspier en vindt in verschillende mate bij 12% van de patiënten plaats.

Criteria voor succes waren negatieve controlebiopsie, een verlaging van het PSA-niveau tot een drempelwaarde van 0,6 ng / ml (bereikt na 3 maanden na de procedure) en de afwezigheid van groeidynamiek tijdens de follow-up. Op dit moment zijn gegevens voor het beoordelen van langetermijnresultaten niet voldoende. Voor patiënten met een laag risico op een controlebiopsie op 6 maanden na de behandeling, treedt echter een negatief resultaat op bij 87% van de waarnemingen. Over het algemeen wordt de techniek in veel Europese landen al veel gebruikt, met de opeenstapeling van ervaring, vindt het zijn plaats in de behandeling van prostaatkanker.

Adjuvante behandeling van prostaatkanker (prostaatkanker)

Adjuvante behandeling van prostaatkanker (prostaatkanker) had een significant effect op de waarschijnlijkheid van recidief en mortaliteit bij patiënten met gelokaliseerde borstkanker. Extrapolatie van vergelijkbare resultaten naar patiënten met prostaatkanker is belangrijk voor een positieve chirurgische voorsprong of het niet bereiken van het PSA-niveau van een nadir. Er wordt gesuggereerd dat adjuvante behandeling effectief is bij patiënten met een beperkte vorm van de ziekte, een positieve chirurgische marge, een preoperatief PSA-niveau van meer dan 10 ng / ml. De Gleason-som is 7 of meer. Mogelijke opties zijn antiandrogen monotherapie, monotherapie met luteïniserend hormoon-releasing hormoon analogen (LHRH) en mogelijk finasteride. Hulptherapie bij orchidectomie en radiotherapie bij patiënten met stadium T3N0M0 ziekte die radicale prostatectomie ondergaan, veroorzaakt lokale en systemische progressie van de werkwijze significante veranderingen in overleving waargenomen. Schaal placebo-gecontroleerde studie met 8.000 patiënten insluiting nog bijna voltooid beoordelingsproces met bicalutamide (150 mg / dag) als monotherapie na radicale prostatectomie of radiotherapie bij patiënten met prostaatkanker beperkt. De belangrijkste eindpunten van de studie zijn overleving, tijd tot progressie, de kosten van elk "gewonnen" levensjaar.

Momenteel zijn er resultaten van de studie van adjuvante behandeling bij patiënten met lokaal gevorderde ziekte na bestralingstherapie. Een recente studie van de Europese Organisatie voor Onderzoek en behandeling van kanker van de blaas, waarbij 415 patiënten met mestnorasprostranonnym kanker, toonde aan dat het gebruik van gosereline depot in onmiddellijk voorafgaand aan radiotherapie en daarna 3 jaar. Verbetert aanzienlijk de lokale controle en overleving na 45 maanden follow-up. Vijf-jaarsoverleving met de schatting van Kaplan Meier was 79 en 62%, respectievelijk voor de adjuvante "schouder" onderzoek en "schouder" van de patiënten behandeld met radiotherapie alleen (observatieperiode van 5 jaar). Adjuvante behandeling is ook effectief voor grote tumoren na bestralingstherapie (RTOG met depotvorm van gosereline).

Zo is adjuvante hormoontherapie een veelbelovende behandelmethode die momenteel in detail wordt getest. Overlevingspercentages zijn objectief beter na radiotherapie, het gebruik na radicale prostatectomie vereist nader onderzoek. De belangrijkste criteria voor het gebruik van een hormoon-adjuvante behandeling zijn werkzaamheid, goede verdraagbaarheid. Behoud van de kwaliteit van leven op een voldoende niveau (in het bijzonder seksuele functie), een handige wijze van afspraak en dosering.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Bevindingen

Het stadium van het tumorproces, de leeftijd van de patiënt en de somatische status zijn van groot belang bij het bepalen van de tactiek van het behandelen van gelokaliseerde prostaatkanker. Bij patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker na de behandeling, verschilt de levensverwachting niet van die in de populatie. Dergelijke positieve resultaten zijn een gevolg van een aantal factoren:

• gunstig latent verloop van kanker (in het bijzonder gediagnosticeerd met
• identificatie en effectieve behandeling van agressieve vormen van de ziekte;
• rationeel gebruik van hormonale behandeling om terugval te voorkomen.

Met de komst van het tijdperk van bevolkingsonderzoek met behulp van de PSA, is het noodzakelijk om het probleem op te lossen, te diagnosticeren of we echt klinisch significante prostaatkanker, en of we hebben het recht om al deze patiënten bij radicale prostatectomie te voeren - de beschikbare informatie blijkt dat de meerderheid van de gediagnosticeerde kankers zijn klinisch zinvol. Desondanks is screening een controversiële methode; American Association of Cancer in haar handboek adviseert het gebruik van PSA screening bij mannen ouder dan 50 jaar, terwijl hem te informeren over de mogelijke risico's en voordelen. In de VS, vermindering van de morbiditeit en mortaliteit van prostaatkanker kan worden verbonden met het verloop van het onderzoek (DRE PSA +). Daarom is er dringend behoefte aan extra gerandomiseerde gecontroleerde studies van dit probleem.

Op dit moment zijn er talrijke onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van alternatieve therapieën voor patiënten met prostaatkanker (radicale prostatectomie, radiotherapie op afstand, actieve observatie met vertraagde hormonale therapie).

Voor sommige patiënten is het potentiële voordeel van de therapie klein. Daarom zijn behandelingsalternatieven grotendeels afhankelijk van de keuze van de patiënt.Andere analyse toont aan dat voor een specifieke groep patiënten (jonge leeftijd en met sterk gedifferentieerde kanker van de klier) de keuze bestaat uit radicale prostatectomie of radiotherapie. Actief toezicht is geschikt als alternatief voor de meeste mensen, vooral met een slechte fysieke status. Niettemin hangt de nauwkeurigheid van de keuze van de behandeling ook af van de impact op de levenskwaliteit van de patiënt, er is aanvullend onderzoek nodig op dit gebied.

Het is belangrijk om de indicator "kosteneffectiviteit" te berekenen, die moet worden uitgevoerd in termen van "gewonnen" levensjaren. Radicale prostatectomie, zo populair in veel landen, is een relatief duur alternatief voor behandeling. In de VS zijn de kosten 2 keer hoger dan de kosten van bestralingstherapie ($ 18.140 versus $ 9.800). Volgens de berekeningen van verzekeringsmaatschappijen worden jaarlijks ongeveer 60.000-70.000 radicale prostatectomieën uitgevoerd, waarvan de kosten hoog zijn. De behandeling van complicaties wordt ook in aanmerking genomen.

Over het algemeen kan niemand de neiging van de tumor om te vorderen voorspellen, dus zijn de meeste artsen geneigd om een actieve chirurgische behandeling uit te voeren, vooral bij patiënten jonger dan 75 jaar en met een verwachte levensverwachting van meer dan 10 jaar. De tijd zal uitwijzen of het gerechtvaardigd is of niet.

Aan de andere kant, bij patiënten met een vermoedelijke levensverwachting van minder dan 10 jaar, moeten hormonale behandeling en afwachtend management als een alternatief worden beschouwd. Anti-androgenen spelen een steeds belangrijkere rol in de therapie van vroege stadia van de ziekte, en onderzoek zal deze positie bevestigen of weerleggen. Bij de behandeling van anti-androgenen moet de uroloog aandacht besteden aan voorwaarden zoals tolerantie en doseringsregime om therapietrouw te bereiken. Neoadjuvante behandeling vóór radiotherapie is ook gerechtvaardigd, vóór routinebehandeling wordt het routinegebruik nog steeds beperkt door het gebrek aan adequate informatie. Voorlopige tests ondergaan ook dergelijke methoden zoals hoogfrequente interstitiële radio-instraling van de tumor en gefocuste ultrasone golven met hoge intensiteit. Van belang zijn cryotherapie, laserbehandeling met fotodynamische verbetering en brachytherapie. Niettemin is er meer onderzoek nodig naar deze alternatieven.

Verder onderzoek op dit gebied heeft invloed op de rol van groeifactoren, oncogenen, tumorsuppressorgenen en apoptose-inductoren.

[32], [33],