Chronische hepatitis C: behandeling

Chronische hepatitis C-behandeling omvat een lange en complexe. Helaas kan de behandeling niet als bevredigend worden beschouwd. Normalisatie van serumtransaminase-activiteit tijdens de behandeling wordt opgemerkt bij 50% van de patiënten; terwijl 50% van hen later verergerde, zodat een blijvend effect alleen bij 25% van de patiënten kan worden bereikt. Als HCV-RNA wordt gebruikt voor monitoring in serum, zal de effectiviteit van de behandeling voor chronische hepatitis C lager zijn.

De resultaten kunnen worden beoordeeld door de activiteit van ALT in dynamica te bepalen. Helaas weerspiegelt deze indicator niet nauwkeurig het effect van de behandeling van chronische hepatitis C. De definitie van HCV-RNA in de dynamica is van groot belang. Een leverbiopsie vóór het begin van de behandeling stelt u in staat om de diagnose te verifiëren. Begin niet met de behandeling van chronische hepatitis C bij patiënten met een leverbiopsie die een minimale laesie vertoont en HCV-RNA in de PCR-test is niet beschikbaar. Bij patiënten met cirrose is de kans op verbetering van de behandeling extreem klein.

De selectie van patiënten voor de behandeling van chronische hepatitis C is zeer gecompliceerd en vereist de overweging van vele factoren. De gunstige factoren die verband houden met de patiënt omvatten vrouwelijk geslacht, het ontbreken van obesitas en normale activiteit van GGTP-serum, het lage recept van infectie en de afwezigheid van histologische tekenen van cirrose. Gunstige factoren geassocieerd met het virus zijn lage niveaus van viremie, genotype II of III, en homogeniteit van de virale populatie.

Onvoldoende resultaten geassocieerd met het genotype 1b, toegeschreven aan de mutaties van het gen N55A.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Medicamenteuze behandeling voor chronische hepatitis C

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Interferon-a

Het goedgekeurde schema voor de behandeling van chronische hepatitis C met interferon-a voorziet in injectie van 3 miljoen eenheden 3 keer per week gedurende 6 maanden. Tot nu toe is het niet duidelijk of de resultaten kunnen worden verbeterd door het behandelingsregime te veranderen, bijvoorbeeld door de dosis of duur van de behandeling te verhogen. In een gecontroleerd onderzoek ontvingen patiënten met chronische hepatitis A of B een initiële interferondosis van 3 miljoen eenheden 3 maal per week gedurende 6 maanden. Ze werden verdeeld in 3 groepen: in de 1e groep werd de therapie voortgezet gedurende nog eens 6 maanden, het tweede geneesmiddel werd gedurende 12 maanden in een lagere dosis gebruikt en in de derde werd een placebo toegediend. De waarneming werd gedurende 19-42 maanden uitgevoerd. Een aanzienlijk deel van de patiënten die 3 maal per week 3 miljoen eenheden gedurende 12 maanden kregen, normaliseerde de activiteit van ALT, serum werd HCV-RNA-negatief en het histologische beeld verbeterde.

Factoren geassocieerd met het gunstige effect van antivirale behandeling van chronische hepatitis C

Factoren die verband houden met de patiënt

• Leeftijd jonger dan 45 jaar
• Vrouwelijk geslacht
• Gebrek aan obesitas 5 jaar
• De duurzaamheid van infecties is minder dan
• Afwezigheid van gelijktijdige infectie met HBV
• Afwezigheid van immunosuppressie
• Afwezigheid van alcoholisme
• Matige toename in ALT-activiteit
• Normale activiteit van GGTP
• Leverbiopsie: lage activiteit van het proces
• Afwezigheid van cirrose

Factoren die verband houden met het virus

• Laag serum HCV-RNA
• Genotype II of III
• Uniformiteit van de viruspopulatie
• Laag ijzergehalte in de lever

Drie regimes voor de behandeling van chronische hepatitis C met IFN-a (de initiële dosis van 3 miljoen eenheden 3 maal per week gedurende 6 maanden)

Tactiek van de behandeling	Normalisatie van ALT,%	Verbetering van het histologisch onderzoek,%	Verdwijning van HCV-RNA,%
Aanvullende behandeling binnen 6 maanden na de startdosis	22.3	69	65
1 miljoen eenheden 3 keer per week gedurende 12 maanden	9.9	47	27
Stopzetting van de behandeling	9.1	38	31

In een ander onderzoek verhoogde de verlenging van de therapie van 28 naar 52 weken het aantal patiënten met een aanhoudende verbetering van 33,3 naar 53,5%. 38% van de patiënten was echter resistent tegen langdurige behandeling van chronische hepatitis C met interferon. De verlenging van de behandeling tot 60 weken verhoogde ook het percentage patiënten met een persistent effect. Langdurige behandeling van chronische hepatitis C is geïndiceerd voor patiënten met een hoog niveau van viremie in de periode voorafgaand aan de behandeling.

Resultaten van een gerandomiseerde studie uitgevoerd in Italië bleek dat de blijvend effect komt vaker voor bij patiënten behandeld met interferon toegediend in 6 miljoen eenheden 3 keer per week gedurende 6 maanden met een daaropvolgende correctie van de dosis afhankelijk van de activiteit van de ALT en de voortzetting van de behandeling van maximaal 12 maanden . Bijna de helft van de patiënten had een stabiele normalisatie van ALT-activiteit, verdween uit het serum van HCV-RNA en het histologische beeld van de lever verbeterde. De patiënten verschilden echter op relatief jonge leeftijd, een laag voorschrift van HCV-infectie en een lage incidentie van cirrose. De verkregen goede resultaten kunnen het algemene beeld niet weergeven.

De meest effectieve dosis interferon en de duur van de cursus zijn nog niet definitief vastgesteld. Een meta-analyse van 20 gerandomiseerde onderzoeken toonde aan dat de beste werkzaamheid / risicoverhouding werd verkregen in een dosis van 3 miljoen eenheden 3 maal per week en een cursusduur van ten minste 12 maanden; Het aanhoudende effect van de behandeling hield aan gedurende 1 jaar. Als er binnen 2 maanden geen verbetering optreedt, dient de behandeling niet te worden voortgezet. Verschillende verbeterde resultaten worden bereikt met toenemende doses.

Bij kinderen die 5 miljoen eenheden / m ² binnen 12 maanden, kan aanhoudende normalisatie van ALT en verdwijnen van HCV-PHK worden bereikt bij 43% van de gevallen.

Met de verbetering van de leverfunctie bij chronische hepatitis C en cirrose neemt de incidentie van hepatocellulair carcinoom af.

De aanwezigheid van antistoffen tegen de microsomen van de schildklier voordat interferontherapie wordt gestart, is een risicofactor voor de daaropvolgende ontwikkeling van schildklierdisfunctie. Bij afwezigheid van antithyroid-antilichamen is het risico op schildklierdisfunctie aanzienlijk lager.

Bij anti-LKM-positieve patiënten met chronische hepatitis C bij de behandeling van chronische hepatitis C verhoogt interferon het risico op het ontwikkelen van bijwerkingen van de lever. Niettemin is dit risico minimaal vergeleken met het verwachte effect. Dergelijke patiënten hebben echter zorgvuldige monitoring van de leverfunctie nodig.

Behandeling van chronische hepatitis C bij patiënten die een exacerbatie hebben gehad na het verloop van de behandeling met interferon of die geen effect hebben, blijkt moeilijk te zijn. In sommige gevallen kan verbetering worden bereikt door de interferondosis 3 keer per week te verhogen tot 6 miljoen eenheden. Anderen moeten overwegen om therapie met interferon te combineren met ribavirine. In veel gevallen is het noodzakelijk om jezelf te beperken tot psychologische ondersteuning en regelmatig toezicht.

Combinatie van interferon met ribavirine

Ribavirine is een analoog van guanosine met een breed werkingsspectrum tegen RNA en DNA dat virussen bevat, waaronder de familie van flavivirussen. Bij patiënten met een chronische HCV-infectie verlaagt het tijdelijk de ALT-activiteit, maar heeft het weinig effect op het HCV-RNA niveau, dat kan toenemen.

Het schema wijzigen voor verdere behandeling van IFN op 2 maanden vanaf het begin (3 miljoen eenheden 3 keer per week), afhankelijk van de activiteit van ALT

ALT-activiteit	Tactiek van de behandeling
Normaal	Voortzetting in een dosis van 3 miljoen eenheden
Gedeeltelijke reductie	Verhoog tot 6 miljoen eenheden
Neemt niet af	Stopzetting van de behandeling

Het voordeel van ribavirine is orale toediening; bijwerkingen zijn minimaal en omvatten geringe ongemakken in de buik, hemolyse (tijdens de behandeling van chronische hepatitis C zou de hemoglobine- en serumbilirubinespiegels moeten controleren) en hyperurikemie. Hemolyse kan leiden tot een toename van ijzerafzetting in de lever.

Studies suggereren dat de toediening van ribavirine in combinatie met interferon het antivirale effect versterkt, vooral bij die patiënten die geen stabiel effect hebben kunnen bereiken in de behandeling met één interferon. Ribavirine wordt voorgeschreven in een dosis van 1000-1200 mg / dag in 2 doses. De dosis interferon is 3 maal per week 3 miljoen eenheden. Beide geneesmiddelen worden 24 weken voorgeschreven. Behandeling van chronische hepatitis C gaat gepaard met een afname van de activiteit van ALAT, aanhoudende verdwijning van HCV-RNA bij 40% van de patiënten en een afname van de activiteit van het ontstekings- en necrotische proces volgens leverbiopsie. De combinatie van deze geneesmiddelen was ook effectief bij recidieven na een behandeling met interferon bij patiënten zonder cirrose. Vergelijking van de resultaten van de behandeling met interferon en ribavirine, een combinatie daarvan aan dat ribavirine geeft voorbijgaand effect en het toewijzen geneesmiddelcombinatie en volledig bewijs effect is mogelijk om meer dan een behandeling met alleen interferon bereiken. In een ander onderzoek leidde een 6 maanden durende behandeling van chronische hepatitis C met interferon en ribavirine tot een normalisatie van de serumtransaminase-activiteit bij 78% van de patiënten, die 5 maanden na de behandeling aanhield. In de behandeling met alleen interferon werd de normalisatie van transaminase-activiteit bereikt met 33%, met ribavirine als monotherapie, de activiteit van transaminasen keerde niet terug naar normaal.

Deze onderzoeken werden uitgevoerd bij een klein aantal patiënten. Op dit moment, georganiseerd multicenter studie met patiënten die interferon voor het eerst omvatten patiënten met interferon niet effectief was, en patiënten die na behandeling met interferon ontwikkeld verslechtering. Er moet worden vastgesteld of een dure combinatie van interferon en ribavirine effectief is bij de behandeling van chronische hepatitis C en of deze goedkoper is dan momenteel beschikbaar.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Ursodeoxycholzuur

Ursodeoxycholzuur kan de leverfunctie verbeteren bij patiënten met chronische hepatitis. Bijzonder gunstig is het effect op de "gal" -component: een afname van de activiteit van serumtransaminasen en GGTP, de mate van ductulaire metaplasie, beschadiging van de galkanalen en veranderingen in het cytoskelet.

De toevoeging van ursodeoxycholzuur aan interferontherapie verhoogt de periode waarin de ALT-activiteit binnen normale limieten blijft aanzienlijk. Het leidt echter niet tot het verdwijnen van HCV-RNA uit het bloed en verbetert het histologische beeld in de lever niet.

Verwijdering uit de lever van ijzer

Chronische hepatitis C, waarvan de behandeling effectief was met het gebruik van interferon, de ijzerconcentratie in de lever is lager dan bij patiënten die niet op deze behandeling reageerden. Verhoogd ijzergehalte kan worden weerspiegeld in de staat van oxidatieve processen en maakt de cel gemakkelijk te desintegreren. Bloeding voor de verwijdering van ijzer in combinatie met het gebruik van interferon kan de effectiviteit van de behandeling verbeteren (zoals beoordeeld op ALT-activiteit en serum HCV-RNA-spiegel) en de waarschijnlijkheid van exacerbaties verminderen.

Nieuwe antivirale middelen

De ontwikkeling van nieuwe antivirale middelen en vaccins wordt gehinderd door het falen om een geschikte celkweek voor HCV te verkrijgen. Kennis van de moleculaire biologie van HCV leidde echter tot de identificatie van specifieke functies die geassocieerd zijn met bepaalde regio's van het virus. De laatste omvatten de vermeende ribosomale ingangsplaats in het 5'-niet-coderende gebied, de centra van proteaseactiviteit en helicase in het NS3-gebied en het RNA-afhankelijke RNA-polymerase gebonden aan het NS5-gebied. Naarmate de methoden voor de studie van deze functies verschijnen, zal het ook mogelijk zijn om de specifieke remmende activiteit van nieuwe verbindingen te bestuderen.