Ischemische hartziekte: behandeling

Allereerst moet de patiënt de essentie van zijn ziekte uitleggen, de invloed van de belangrijkste medische maatregelen, vooral het belang van het veranderen van de manier van leven.

Het is wenselijk om een duidelijk activiteitenplan op te stellen: stoppen met roken, afvallen en beginnen met fysieke training.

Tegelijkertijd wordt de normalisering levensstijl is de behandeling van bijkomende risicofactoren en de ziekte van eliminatie, toenemende zuurstofbehoefte van het myocard: arteriële hypertensie, bloedarmoede, hyperthyreoïdie, infectieziekten, enz. Er is aangetoond dat het verlagen van cholesterol tot 4,5-5 mmol / l of 30% van de oorspronkelijke mate van stenose gepaard met een vermindering (vermindering van de grootte van atherosclerotische plaques), verminderen van de frequentie van angina en myocardiaal infarct en patiënten met CHD mortaliteit verminderen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Medische behandeling van ischemische hartziekte

De belangrijkste anti-angineuze geneesmiddelen omvatten nitraten, bètablokkers en calciumantagonisten.

Nitraten. De effectiviteit van nitraten is bekend in het beheer van angina-aanvallen en in de preventie van pre-oefening. Bij een constante inname van nitraten, bijvoorbeeld dagelijks 3-4 keer per dag, is er echter tolerantie voor nitraten met een afname of verdwijning van anti-ischemische werking. Om de ontwikkeling van tolerantie te voorkomen, is het raadzaam om gedurende de dag minstens 10-12 uur pauze te nemen, d.w.z. Voorschrijven nitraten, hetzij overdag, hetzij alleen 's nachts (afhankelijk van de specifieke situatie), en voor regelmatig gebruik geneesmiddelen uit andere groepen gebruiken.

Er dient aan te worden herinnerd dat het gebruik van nitraten de prognose niet verbetert, maar alleen angina, d.w.z. Is symptomatisch.

Beta-blokkers. Bètablokkers zijn een middel bij uitstek voor de behandeling van angina pectoris. Naast het anti-angineuze effect is een teken van voldoende bètablokkade een verlaging van de hartfrequentie van minder dan 60 minuten en geen significante tachycardie bij inspanning. Wanneer de initiële bradycardie, zoals hartslag minder dan 50 minuten, gebruik van ß-blokkers met intrinsieke sympathomimetische activiteit (beta-blokkers met ICA), zoals pindolol (whisky).

Calciumantagonisten. Calciumantagonisten zijn een middel bij uitstek voor spontane ("vasospastische") angina pectoris. Met angina pectoris zijn calciumantagonisten zoals verapamil en diltiazem bijna net zo effectief als bètablokkers. Er dient aan te worden herinnerd dat het gebruik van kortwerkende vormen van nifedipine momenteel niet wordt aanbevolen. De voorkeur gaat uit naar verapamil, diltiazem en verlengde vormen van dihydropyridine calciumantagonisten (amlodipine, felodipine).

De benoeming van andere geneesmiddelen is gerechtvaardigd met ongevoelige "standaard" -therapie, de aanwezigheid van contra-indicaties voor de benoeming van een groep anti-angineuze geneesmiddelen of hun intolerantie. Als er bijvoorbeeld contra-indicaties zijn voor bètablokkers en verapamil, kunt u proberen om cordarone te gebruiken.

Er zijn meldingen van een anti-angineuze werking van euphyllin: het gebruik van euphylline vermindert de manifestatie van ischemie in een monster met een belasting. Het mechanisme van de anti-angineuze werking van euphyllin wordt verklaard door de zogenaamde. "Robin Hood effect" - afname vasodilatatie onaangetast kransslagaders (antagonisme van adenosine) en herverdeling van de bloedstroming naar ischemische gebieden van het myocardium (de fenomeen tegenover "stelen fenomeen"). In de afgelopen jaren, zijn er aanwijzingen dat de toevoeging van geneesmiddelen aan de anti-angineuze therapie of celbeschermende actie mildronata trimetazidiia anti-ischemisch effect antianginal geneesmiddelen kunnen verbeteren. Bovendien hebben deze medicijnen hun eigen anti-ischemische werking.

Om het optreden van een hartinfarct en een plotse dood te voorkomen, wordt aan alle patiënten aspirine voorgeschreven van 75-100 mg / dag, en als het intolerant is of als er contra-indicaties zijn - clopidogrel. Veel deskundigen zijn van mening dat de benoeming van statines ook is geïndiceerd voor alle patiënten met IHD, zelfs met een normaal cholesterolgehalte.

Antianginal drugs

Het medicijn	Gemiddelde dagelijkse doses (mg)	Frequentie van ontvangst
Nitraten
Nitrogliцerin	Volgens behoefte
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Zalf met niroglycerine	1-4 centimeter	1-2
Isoket (kaart-kaart) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (monochroom, ethox)	20-50	1-2
Nitroderm-pleister	25-50	1
Molsidomine (aangedreven, ventilator)	8-16	1-2
Beta-blokkers
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (viskeus)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (niet-ticket)	5 mg	1
Calciumantagonisten
Verapamil (isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipine GITS (Ottomaanse halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipine (norvask)	5-10 mg	1
Aanvullende medicijnen
Kordaron	200 mg	1
Aminofylline	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazidine (?)	60 mg	3

Kenmerken van de behandeling van verschillende varianten van angina pectoris

Angina of Stress

De relatief lage activiteit bij patiënten met matig ernstige angina, vooral bij ouderen, vaak genoeg om aan nitroglycerine toen de aanval niet spontaan nu na beëindiging belasting van 2-3 minuten, en / of profylactische toediening van isosorbidedinitraat de lading, bijvoorbeeld 10 mg nitrosorbid (onder de tong of in) of isosorbide-5-mononitraat 20-40 mg oraal.

Bij ernstiger exertionele angina worden bètablokkers aan de behandeling toegevoegd. De dosis bètablokkers wordt niet alleen geselecteerd voor het anti-angineuze effect, maar ook voor het effect op de hartslag. De hartslag moet ongeveer 50 per minuut zijn.

In het bijzijn van contra-indicaties voor bètablokkers of met onvoldoende effectiviteit van de behandeling met bètablokkers, worden calciumantagonisten of nitraten met verlengde werking gebruikt. Bovendien kan amiodaron worden gebruikt in plaats van bètablokkers. Met stenocardia III-IV FC worden vaak combinaties van 2-3 geneesmiddelen gebruikt, bijvoorbeeld de constante inname van bètablokkers en calciumantagonisten en de profylactische opname van langdurige nitraten vóór de lading.

Een van de meest voorkomende fouten bij het voorschrijven van anti-angineuze geneesmiddelen is het gebruik ervan in onvoldoende doses. Voordat het medicijn wordt vervangen of toegevoegd, moet het effect van elk geneesmiddel in de maximaal getolereerde dosis worden beoordeeld. Een andere fout is de benoeming van een permanente inname van nitraten. Nitraten moeten worden voorgeschreven vóór de geplande belasting, die angina pectoris veroorzaakt. De constante inname van nitraten is nutteloos of zelfs schadelijk, omdat veroorzaakt een snelle ontwikkeling van tolerantie - geleidelijke vermindering of volledige verdwijning van anti-angineuze actie. De effectiviteit van geneesmiddelen wordt voortdurend gecontroleerd om de tolerantie van fysieke activiteit te verhogen.

Patiënten met ernstige angina behoud (FKIII-IV), in weerwil van de medicatie, getoond houdend coronaire angiografie om de aard en omvang van coronaire laesies te verduidelijken en de mogelijkheid van chirurgische behandeling te evalueren - ballon coronaire angioplastie of coronaire bypass operatie.

Kenmerken van de behandeling van patiënten met syndroom X. Syndroom X is de angina van spanning bij patiënten met normale kransslagaders (de diagnose wordt vastgesteld na coronaire angiografie). De oorzaak van het syndroom X is een afname van het vermogen tot vasodilatatie van kleine kransslagaders - "microvasculaire angina".

Bij patiënten met het X-syndroom is chirurgische behandeling niet mogelijk. Farmacotherapie voor X-syndroom is ook minder effectief dan bij patiënten met kransslagaderstenosen. Vuurvaste tegen nitraten wordt vaak opgemerkt. Een anti-angineus effect wordt waargenomen bij ongeveer de helft van de patiënten. Medicamenteuze behandeling wordt met vallen en opstaan geselecteerd, allereerst de effectiviteit van nitraten en calciumantagonisten. Bij patiënten met een neiging tot tachycardie wordt de behandeling gestart met bètablokkers en patiënten met bradycardie kunnen een positief effect hebben op de aanstelling van euphyll-na. Naast anti-angineuze geneesmiddelen met het X-syndroom kunnen a-1-blokkers, zoals doxazosine, effectief zijn. Bovendien worden geneesmiddelen zoals mildronaat of trimetazidine gebruikt. Gegeven dat een zeer goede prognose bij patiënten met het X-syndroom de reden voor therapeutische interventies is rationele psychotherapie - een verklaring voor de veiligheid van deze ziekte. Toevoeging van imipramine aan anti-angineuze geneesmiddelen (50 mg / dag) verhoogt de effectiviteit van de behandeling.

Spontane angina pectoris

Voor verlichting van aanvallen van spontane angina, wordt sublinguale toediening van nitroglycerine voornamelijk gebruikt. Als er geen effect is, wordt nifedipine gebruikt (de tablet is gekauwd).

Om het optreden van herhaalde aanvallen van spontane angina te voorkomen, wordt de keuze gemaakt door calciumantagonisten. Calciumantagonisten zijn effectief bij ongeveer 90% van de patiënten. Het is echter vaak noodzakelijk om gelijktijdig maximale doses calciumantagonisten of een combinatie van meerdere geneesmiddelen in deze groep te gebruiken, tot het gelijktijdig gebruik van alle drie de subgroepen: verapamil + diltiazem + nifedipine. Als het effect onvoldoende is, worden aan de behandeling langdurige nitraten toegevoegd. Binnen een paar maanden ervaren de meeste patiënten een duidelijke verbetering of volledige remissie. Heel vaak de snelle verdwijning van de neiging tot spastische reacties en op lange termijn remissie waargenomen bij patiënten met geïsoleerde spontane angina, zonder gelijktijdige angina (bij patiënten met normale kransslagaders of maloizmenennymi).

Bètablokkers kunnen de neiging tot vasospastische reacties van de kransslagaders vergroten. Als spontane angina-aanvallen optreden bij een patiënt met ernstige angina, worden calciumantagonisten gebruikt in combinatie met bètablokkers. Het meest geschikte gebruik van nibivolol. Er zijn meldingen van een vrij hoge efficiëntie van cordarone. Bij sommige patiënten is de toediening van doxazosine, clonidine of nicodendil effectief.

Nachtangina

Er zijn drie opties: de minimale belasting angina (angina welke optreedt in rugligging - «angina decubitus» en benauwdheid tijdens dromen met een verhoging van de hartslag en BP), angina pectoris als gevolg van de bloedsomloop en spontane angina. In de eerste twee gevallen is angina gelijk aan paroxismale nachtelijke dyspneu. Wanneer alle 3 varianten effectief zijn langwerkende nitraten opdracht overnacht (verlengde vormen van isosorbide dinitraat en mononitraat, patch nitroderma, nitroglycerine zalf). Bij de vermoedelijke diagnose van stenocardia van kleine stammen - is het raadzaam om het effect van bètablokkers te evalueren. Bij spontane angina zijn calciumantagonisten het meest effectief. Bij problemen met de bloedsomloop zijn nitraten en ACE-remmers voorgeschreven. Consistent evalueren van de effectiviteit van de benoeming van verschillende geneesmiddelen en hun combinaties, selecteert u de meest geschikte behandelingsoptie.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Chirurgische methoden van IHD-behandeling

De belangrijkste indicatie voor de chirurgische behandeling van IHD is het behoud van ernstige angina pectoris (FC III-IV), ondanks intensieve medicatie (refractaire angina). De aanwezigheid van angina III-IV FC betekent dat farmacotherapie niet effectief genoeg is. De indicaties en de aard van de chirurgische behandeling worden verfijnd op basis van de resultaten van coronaire angiografie, afhankelijk van de mate, prevalentie en kenmerken van de laesie van de kransslagaders.

Er zijn 2 hoofdmanieren voor chirurgische behandeling van IHD: balloncoronaroangioplastie (CAP) en coronaire bypassgraft (CABG).

Absolute indicaties voor CABG zijn stenose van de linker coronaire slagaderstam of laesie met drie vaten, vooral als de ejectiefractie wordt verminderd. Naast deze twee indicaties is CABG nuttig bij patiënten met een laesie met twee bloedvaten, als er een proximale stenose is van de linker anterieure dalende vertakking. Het uitvoeren van CABG bij patiënten met stenose van de linker coronaire hartslagader verhoogt de levensverwachting van patiënten in vergelijking met medicamenteuze behandeling (overleving gedurende 5 jaar na CABG is 90%, in het geval van medische behandeling - 60%). Het is iets minder effectief om CABG uit te voeren in drie-vat laesies in combinatie met linkerventrikeldisfunctie.

Coronaroangioplasty is een methode van zogenaamde. Invasieve (of interventionele) cardiologie. Bij coronaroangioplastiek worden in de regel stents in de kransslagaders ingebracht - metalen of plastic endovasculaire prothesen. Tegen de achtergrond van het gebruik van stents was er een daling in de incidentie van reocclusies en restenosen van de kransslagaders met 20-30%. Als er na CAP gedurende 1 jaar geen restenose is, is een voorspelling voor de komende 3-4 jaar heel goed.

De langetermijnresultaten van de KAP zijn niet voldoende bestudeerd. In elk geval wordt het symptomatische effect - het verdwijnen van angina pectoris - opgemerkt bij de meeste patiënten.