Mortons neuroom

The common phenomenon of nerve thickening in the intertarsal and metatarsophalangeal region of the lower extremity has many names, one of which is Morton's neuroma of the foot. Among other possible terms: Morton's disease or neuralgia, perineural plantar fibrosis, intertarsal neuroma, Morton's metatarsalgia syndrome, etc. All types of pathology are accompanied by severe pain when walking and limitation of movements in the foot area. Treatment is both conservative and surgical, depending on the indications. [1]

Epidemiologie

Morton's neuroom wordt geassocieerd met een laesie van de teenzenuw van de zool in het gebied van de kop van het middenvoetsbeentje. De zenuwbundel kan onder druk staan ​​van het transversale tarsale ligament.

In de meeste gevallen wordt de gemeenschappelijke teenzenuw in de derde teenruimte van één ledemaat aangetast. De zenuw in de andere teenruimten van de voet wordt minder vaak gediagnosticeerd.

Morton's neuroom is overwegend een "vrouwelijke" ziekte. Specialisten schrijven dit feit toe aan het regelmatige gebruik van schoenen met hoge hakken door vrouwen. De pathologie wordt behandeld door neurologen en orthopedische traumatologen. De gemiddelde leeftijd van patiënten die artsen raadplegen over het neuroom van Morton is 45-55 jaar.

De term "Morton's neuroom" werd gevormd dankzij de achternaam van de arts die voor het eerst de pijnlijke pathologie van de intervingerzenuwen beschreef en dit neuroom van de voet noemde. Trouwens, 'neuroom' is in dit geval niet helemaal de juiste naam, omdat het syndroom niets te maken heeft met een goedaardige tumor. Specialisten wijzen erop dat het juister zou zijn om dit syndroom metatarsalgie te noemen. In de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD 10) wordt het neuroom van Morton onder G57.6 vermeld als een plantaire zenuwlaesie.[2]

Oorzaken Mortons neuroom.

De meest waarschijnlijke oorzaak van Morton's neuroom is overmatige en regelmatige belasting van de voorvoet, die op zijn beurt voornamelijk wordt veroorzaakt door het dagelijks gebruik van schoenen met hoge hakken. Minder vaak voorkomende "boosdoeners" zijn:

• ongemakkelijke, strakke, slecht passende schoenen;
• verminderde gang (ook als gevolg van andere pathologische oorzaken);
• overgewicht (extra belasting van de voet);
• beroepsactiviteiten waarbij u langdurig op de voeten moet staan.

Morton's neuroom ontwikkelt zich vaak bij patiënten met een kromming van de voet, die lijden aan platvoeten en platte valgusmisvorming.[3]

Er wordt een provocerende rol gespeeld:

• allerlei traumatische laesies van het distale deel van de onderste ledematen, inclusief kneuzingen, dislocaties, fracturen en andere verwondingen die gepaard gaan met schade, compressie van de zenuw;
• infectieuze processen zoals tendovaginitis of bursitis van de voetgewrichten, vernietigende endarteritis of atherosclerose, eventuele tumorprocessen in het voetgebied.

Risicofactoren

De ontwikkeling van Morton's neuroom vindt plaats onder invloed van bepaalde interne en externe factoren. Dergelijke factoren kunnen zijn:

• Overgewicht, dat de onderste ledematen overmatig belast en bijdraagt ​​aan de constante compressie van zenuwvezels in het voetgebied.
• Verwondingen aan zacht weefsel en bot- en gewrichtsmechanismen van het distale been.
• Infecties (vooral van chronische aard) die het bewegingsapparaat aantasten.
• Voetkromming, platte voeten.
• Veelvuldig gebruik van ongemakkelijke schoenen (strakke, gebogen, hoge hakken).
• Tumorprocessen van de distale delen van de onderste ledematen.
• Overmatige belasting van de benen (sport, beroepsmatige overbelasting, regelmatig langdurig staan ​​of lopen).

Pathogenese

De pathogenetische mechanismen van de ontwikkeling van Morton's neuroom zijn slechts gedeeltelijk bestudeerd, maar deskundigen hebben over dit onderwerp verschillende van de meest waarschijnlijke aannames naar voren gebracht. Zo werd tijdens morfologisch onderzoek ontdekt dat er op een bepaald punt een verdikking wordt gevormd op de intertarsale tak van de scheenbeenzenuw, wat eigenlijk geen neuroom is, maar een vals neuroom, vergelijkbaar met wat in de romp voorkomt. Van de medianuszenuw boven het compressiegebied bij carpaaltunnelsyndroom. Het pathologische proces is hoogstwaarschijnlijk van ischemische oorsprong.

Een andere startfactor kan herhaald of meervoudig microtrauma of compressie van de zenuw tussen het derde en vierde middenvoetsbeentje zijn. Als gevolg van deze pathologische processen ervaart het transversale intertarsale ligament van de voet constante druk, delamineert en wordt oedeem gevormd. De mediane plantaire zenuw en nabijgelegen bloedvaten worden verplaatst en er treedt ischemie op.

Volgens onderzoeken is de gemiddelde grootte van Morton's neuroom 0,95-1,45 cm lang en 0,15-0,65 cm breed. De configuratie van het pathologische element is langwerpig, spoelvormig.[4]

Symptomen Mortons neuroom.

Morton's neuroom kan asymptomatisch zijn, maar alleen als de omvang niet groter is dan 5 mm. Naarmate de pathologie vordert, verschijnen er "schietende" trekpijnen in het gebied van de derde en vierde teen van de voet. Pijn wordt geassocieerd met fysieke impact, meestal gecombineerd met gevoelloosheid, allodynie. In de rustperiode (bijvoorbeeld nachtrust) is symptomatologie meestal afwezig.

Bij gebrek aan behandeling in dit stadium van Morton's neuroom verslechtert het klinische beeld geleidelijk. De pijn komt vaker voor, intenser, van pijnlijk tot scherp, brandend, en begint niet alleen last te krijgen van fysieke activiteit, maar ook in rust. Vaak praten patiënten ook over een dergelijk gevoel als het gevoel van de aanwezigheid van een vreemd deeltje in de schoen. Uiterlijk wordt de voet niet veranderd.

Een scherpe pijn verschijnt wanneer u de zere plek probeert te palperen. Na verloop van tijd verergeren sensorische stoornissen, tot verlies van gevoel in het gebied van de pathologische focus.

De eerste pijnlijke tekenen van Morton's neuroom treden meestal op de achtergrond op of onmiddellijk na lichamelijke activiteit (lopen, rennen, langdurig staan):

• jeukend gevoel, puntige, en na- en morsende pijn in het gebied van de derde en vierde teen van de voet;
• tintelend ongemak in de voetzone, dat toeneemt bij inspanning;
• gedeeltelijk of volledig verlies van gevoel in de tenen van de voet;
• gevoelloosheid, zwelling van de distale onderste ledematen;
• scherpe pijn in de voet na inspanning, met mogelijke uitstraling naar andere tenen, hiel, enkel.

De eerste symptomen verdwijnen vaak snel en verschijnen pas na een paar maanden weer. Het probleem wordt vaak geëlimineerd door over te schakelen van schoenen met hoge hakken naar schoenen met platte zolen.

Complicaties en gevolgen

Als u de behandeling van Morton's neuroom negeert, geen artsen raadpleegt of orthopedische voorschriften niet naleeft, zal het ziekteproces gestaag verslechteren. Het risico op ongunstige gevolgen zal toenemen:

• verergering van het pijnsyndroom, nachtelijke pijn;
• mank lopen, loopstoornissen;
• de noodzaak om alleen speciale schoenen te dragen (orthopedische schoenen);
• kromming van de wervelkolom;
• Betrokkenheid van andere gewrichten bij het pathologische proces, wat te wijten is aan een schending van de gewrichtsbiomechanica;
• ontwikkeling van neurosen, depressie, die gepaard gaat met constante pijn en het onvermogen om normale dagelijkse activiteiten uit te voeren.

Na verloop van tijd wordt het pijnsyndroom intenser en worden de aanvallen langer en frequenter. In verwaarloosde situaties verliezen conservatieve therapiemethoden hun effectiviteit en moet chirurgische interventie worden toegepast, gevolgd door een vrij lange revalidatieperiode.[5]

Diagnostics Mortons neuroom.

Diagnostische maatregelen voor vermoedelijk Morton's neuroom zijn relatief eenvoudig en zijn voornamelijk gebaseerd op de typische locatie van de pijnlijke focus (derde tot vierde teen). Tijdens het palpatoir knijpen van de derde intertarsale ruimte na ongeveer een halve minuut voelt de patiënt een brandend en gevoelloos gevoel. De gewrichtsfunctie is normaal. Sensorische stoornissen duiden op de aanwezigheid van schade aan de zenuwstam.

De tests voor het neuroom van Morton zijn niet-specifiek, maar kunnen worden besteld als onderdeel van algemeen klinisch onderzoek.

Instrumentele diagnose wordt voornamelijk vertegenwoordigd door radiografie, waardoor in sommige gevallen botpatronen in het gebied van neuroomcompressie kunnen worden gedetecteerd.

Ondanks het feit dat echografie - echografieonderzoeksmethode - vaak en actief wordt gebruikt om de toestand van zachte weefsels te beoordelen, wordt deze zelden gebruikt bij de diagnose van perifere zenuwpathologie.

MRI kan ook niet altijd de diagnose van Morton's neuroom bevestigen en levert in sommige gevallen vertekende informatie op. Computertomografie is ook onvoldoende informatief vanwege de afwezigheid van minerale afzettingen in het zachte weefselneuroom.

Therapeutische en diagnostische blokkade voor Morton's neuroom is de meest gebruikelijke methode voor betrouwbare diagnose. Nadat het in het gebied van de tarsale zenuw is uitgevoerd, neemt het pijnsyndroom af, wat de aanwezigheid van een neuroom bewijst.[6]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van Morton's neuroom wordt uitgevoerd met de volgende pathologieën:

• metatarsofalangeale synovitis;
• middenvoetsbeentje stressfractuur;
• metatarsofalangeale artritis;
• botneoplasmata;
• Pathologieën van de lumbale wervelkolom (pijn kan terugdeinzen in het gebied van lokalisatie van de tarsale ruimtes);
• osteonecrose van de kop van het middenvoetsbeentje.

Naast instrumentele diagnostische methoden worden in het kader van de differentiatie ook andere subspecialisten betrokken voor consultatie: neuroloog, orthopedist, traumatoloog, podoloog. De definitieve diagnose van Morton's neuroom wordt gesteld nadat alle noodzakelijke tests zijn uitgevoerd, en pas dan worden de juiste therapeutische tactieken gekozen.

Behandeling Mortons neuroom.

De meeste patiënten met Morton's neuroom worden met succes conservatief behandeld, wat voornamelijk bestaat uit:

• het lossen van de voet;
• gebruik van middenvoetkussens, inzetstukken, supinatoren, orthopedische inlegzolen;
• gebruik van een retrocapitale stop (verlaagt de druk op de zenuw tijdens het lopen).

Verschillende orthopedische apparaten normaliseren de belasting van de voet, balanceren de transversale boog, verminderen de druk van het bot- en ligamentapparaat op de aangetaste zenuwstam, wat helpt de progressie van het pathologische proces te vertragen. Tegelijkertijd neemt de ontstekingsreactie af, verdwijnt de pijn, wordt de voetfunctie hersteld en verbetert het lopen.

Daarnaast is het mogelijk om complexe kompressen te gebruiken met lokale verdovingsmiddelen en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, Dimexide, myorelaxantia. Daarnaast zijn ook manuele therapie en injecties van corticosteroïden in de tarsale ruimte vanaf de buitenkant van de voet inbegrepen. Deze aanpak heeft al geleid tot het herstel van elke derde patiënt, en bij andere patiënten tot een blijvende verbetering van de gezondheid.

Als deze methoden niet effectief zijn, wordt er naar chirurgen gezocht.[7]

Medicijnen

Om voetpijn te beheersen, krijgen patiënten met Morton's neuroom niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, myorelaxantia, analgetica, corticosteroïde-injecties en [8], [9]scleroserende ethanolinjecties voorgeschreven. [10]Deze medicijnen zijn succesvol in het verlichten van pijn, het verlichten van spierspasmen en het verlichten van het verloop van de ontstekingsreactie. De medicijnen kunnen worden gebruikt in de vorm van tabletten, injecties, uitwendige preparaten (zalven, gels), zetpillen.

De meest populaire tabletremedies zijn:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - ingenomen in een enkele dosis van 10 mg, en bij herhaald gebruik - 10 mg tot vier keer per dag, afhankelijk van de intensiteit van de pijn. De maximale dagelijkse dosering is 40 mg. De meest waarschijnlijke bijwerkingen: problemen met de spijsverteringsorganen, hematologische complicaties, nierdisfunctie.
• Zaldiar (tramadol met paracetamol) - voorgeschreven door een arts volgens indicaties. De maximale dosis per dag is 8 tabletten. Het interval tussen de doses is minimaal zes uur. Bijwerkingen: hoofdpijn, slapeloosheid, allergieën, misselijkheid, hypoglykemische toestand.
• Ibuprofen – neem indien nodig 200-400 mg elke 5 uur. Neem niet meer dan zes tabletten per dag. De behandeling moet binnen vijf dagen worden voltooid. Bij langdurig gebruik zijn problemen met het maagdarmkanaal mogelijk.
• Diclofenac - schrijf 75-150 mg per dag voor, verdeeld in 2-3 doses. Langdurig gebruik kan duizeligheid, oorsuizen, misselijkheid en een opgeblazen gevoel veroorzaken.

Voor intramusculaire toediening wordt het voornamelijk toegediend:

• Meloxicam - intramusculair toegediend 15 mg eenmaal daags, één keer of gedurende 2-3 dagen. Bij langdurig gebruik kan dyspepsie, exacerbatie van colitis, gastritis ontstaan.
• Flexen - intramusculair toegediend na voorafgaande verdunning van het lyofilisaat met oplosmiddel. De dosis is 100-200 mg per dag. Na eliminatie van het acute pijnlijke proces wordt aanbevolen om over te schakelen van injecties naar capsules of zetpillen. De maximale dagelijkse dosis is 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan zijn geschikt voor eenmalige toediening voor pijnverlichting.

Externe middelen in de vorm van zalven, gels en crèmes worden alleen voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen met systemische werking. Onafhankelijk gebruik van zalven is ongepast en ineffectief. De lijst met externe voorbereidingen is ongeveer als volgt:

• Indomethacinezalf wordt maximaal vier keer per dag plaatselijk op het getroffen gebied aangebracht, zachtjes wrijvend. Het is optimaal om de zalf elke zes uur aan te brengen.
• Ketoprofen - 2-3 keer per dag gebruiken, een dunne laag aanbrengen en voorzichtig wrijven. Kan worden gebruikt voor fonoforese. Niet gebruiken bij overgevoeligheid voor ketoprofen of andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen.
• Finalgon - na het bepalen van de gevoeligheid en bij afwezigheid van een allergische reactie 2-3 keer per dag op het getroffen gebied aanbrengen met een speciale applicator. Na het aanbrengen moeten de handen grondig worden gewassen.

Als de patiënt bedrust in acht neemt, zijn rectale zetpillen met pijnstillende en ontstekingsremmende werking bijvoorbeeld uitstekend voor hem:

• Voltaren wordt vóór het slapengaan gebruikt, maar ook gedurende de dag (indien nodig), één zetpil. De optimale behandelingskuur is maximaal 4 dagen.
• Oki (ketoprofen) wordt voorgeschreven door een arts en gebruikt als pijnstiller. In de regel wordt dagelijks voor het slapengaan één zetpil (160 mg) geplaatst.

Zal massage helpen?

In veel gevallen kunnen massagebehandelingen helpen de pijn te verlichten en verkrampte spieren te ontspannen, vooral wanneer deze worden uitgevoerd door een professionele massagetherapeut.

Patiënten met het neuroom van Morton krijgen twee weken lang dagelijks een voetmassage. Dit maakt het volgende mogelijk:

• om de gespannen spieren te ontspannen;
• pijn verlichten door de druk op de aangetaste zenuw te verminderen;
• om te voorkomen dat de ontstekingsreactie zich ontwikkelt;
• zal de gewrichtsfunctie verbeteren.

Het is belangrijk om tijdens de massage niet te veel druk uit te oefenen op de koppen van de voetbeenderen. Ruwe en onjuiste (inconsistente) druk leidt vaak tot verergering van het probleem en meer pijn.

Een goed effect wordt opgemerkt door het gebruik van "koude" massage. Neem voor de procedure een kleine plastic fles, giet er ijsblokjes in en masseer (rol) de pijnlijke voet over de vloer.

Chirurgische behandeling

Er zijn verschillende opties voor chirurgische behandeling van Morton's neuroom. De meest voorkomende interventie met behulp van lokale anesthesie is het daadwerkelijk verwijderen van de pathologische focus. Omdat het neuroom een ​​hypertrofisch deel van het zenuwkoord is, wordt het geïsoleerd en weggesneden. Meestal leidt deze operatie tot de eliminatie van het pijnsyndroom, maar in het voetgebied blijft een klein gebied met gevoelsverlies bestaan. Alle functies van het onderste lidmaat en de voet blijven behouden, het herstelproces duurt ongeveer een maand.

Veel specialisten zijn van mening dat deze ingreep in veel gevallen te radicaal is, en vaak kan het voldoende zijn om het transversale ligament tussen de middenvoetsbeentjes te ontleden (los te laten), waardoor de zenuw vrijkomt. Een bijkomend "pluspunt" van deze techniek is de afwezigheid van resterende sensorische stoornissen in de voet. Radicalere methoden zijn alleen geschikt als vrijgave niet effectief is.

Osteotomie van het vierde middenvoetsbeentje of zenuwdecompressiechirurgie voor Morton's neuroom wordt relatief zelden gebruikt. Zenuwdecompressie wordt bereikt door de kop van het vierde middenvoetsbeentje na osteotomie te verplaatsen. De ingreep wordt uitgevoerd via een kleine incisie of weefselpunctie onder toezicht van een radioloog.[11]

Het voorkomen

Preventieve maatregelen om de ontwikkeling van Morton's neuroom te voorkomen zijn vrij eenvoudig en omvatten de volgende punten:

• het dragen van comfortabele schoenen, niet te smal, met de juiste maat, zonder hoge hakken;
• Uitgebreide en tijdige behandeling van elke voetpathologie, met het gebruik van medicamenteuze therapie, fysiotherapie, fysiotherapie, fysiotherapie, orthopedische apparaten zoals aangegeven;
• het vermijden van overbelasting en onderkoeling van de onderste ledematen;
• gewichtscontrole;
• preventie van kromming van de voeten en tenen;
• letselpreventie.

Als het niet mogelijk is om verhoogde belasting van de voeten te voorkomen, wordt aanbevolen om onmiddellijk een ontspannende massage van de tenen en de hele voet uit te voeren, een contrastvoetbad te maken. Mensen die lijden aan platvoeten of andere krommingen van de voet moeten een specialist raadplegen over de keuze van orthopedische schoenen of speciale apparaten (inlegzolen, corrigerende inlegzolen, supinatoren).

Prognose

De prognose kan gunstig zijn als de patiënt zich tijdig tot artsen wendt - bij de eerste pijnlijke tekenen, wanneer er nog een mogelijkheid is om het pathologische proces te stoppen en de ontwikkeling van onomkeerbare veranderingen in de weefsels te voorkomen.

Een latere behandeling is meestal ingewikkelder. Het is vaak nodig om de hulp van chirurgen in te roepen om wijdverbreide verslechtering van de neurologische functie en de schijn van uitgesproken beperkingen van iemands motorische vaardigheden te voorkomen.

In vergevorderde gevallen kan dit leiden tot aanhoudende motorische beperkingen als gevolg van hevige pijn. De patiënt raakt feitelijk gehandicapt en heeft dringend een chirurgische ingreep nodig.

Er is maar één conclusie: Morton's neuroom van de voet wordt in de beginfase met succes conservatief behandeld, dus als de eerste tekenen verschijnen, moet u onmiddellijk een arts raadplegen. Een verwaarloosde ziekte is ook vatbaar voor behandeling, maar ingewikkelder en complexer: een operatie kan nodig zijn.