Diagnose van een aneurysma-ruptuur

De diagnose van een ruptuur van een aneurysma wordt uitgevoerd op basis van het hierboven beschreven klinische beeld en gegevens van aanvullende onderzoeksmethoden. Tegelijkertijd moet bij de leeftijd rekening worden gehouden met informatie over begeleidende ziekten (vasculitis, diabetes, bloedziekten, nierhypertensie, hypertensie).

De meest voorkomende aneurysma scheuren bij jonge en middelbare leeftijd mensen zonder een voorgeschiedenis van hypertensie, hoewel de aanwezigheid van de laatste niet de mogelijkheid van breuk van het aneurysma te sluiten. Als in het verleden soortgelijke aanvallen van plotselinge hoofdpijn met verminderd bewustzijn en focale neurologische symptomen zijn opgetreden, is het mogelijk om met een hoge mate van waarschijnlijkheid een aneurysmebloeding te veronderstellen. Op hetzelfde moment, als er meer dan drie van dergelijke aanvallen zijn en de patiënt functioneel wordt bewaard, is het de moeite waard de breuk van arterioveneuze misvorming te overwegen, omdat hun loop minder ernstig is.

Een belangrijke methode is het meten van de bloeddruk op beide armslagaders. Arteriële hypertensie bij personen die dit nog niet eerder hadden gehad, bevestigt de hypothese van een mogelijke bloeding uit een aneurysma.

Een eenvoudige, betaalbare en diagnostisch waardevolle methode om subarachnoïdale bloeding te controleren, is een lumbale punctie. Het kan in de komende uren na de breuk worden geproduceerd en is absoluut geïndiceerd in de aanwezigheid van meningeale syndroom.

Contra-indicaties voor de lumbale punctie zijn:

• dislocatiesyndroom;
• occlusie van de liquor geleidende routes;
• uitgesproken schendingen van vitale functies: Cheyne-Stokes respiratoire nood, Biota, terminal; onstabiele bloeddruk met neiging tot afname (systolische druk 100 mm en lager);
• aanwezigheid van een intracraniaal hematoom in de posterior
• craniale fossa. 

Veel CSF mag niet worden teruggetrokken, omdat het herhaaldelijk bloeden kan veroorzaken. Het is alleen nodig om de druk te meten CSF en neem de studie van 2-3 ml, zodat het bloed in de cerebrospinale vloeistof niet veroorzaakt door technisch onjuiste manipulaties. Zoals bekend is, is het pathognomonische kenmerk van de hemorragie een significant mengsel van bloed in het hersenvocht. Vaak is het visueel moeilijk te begrijpen of het puur bloed of een sterke drank is die intensief is gekleurd met bloed. Bewijs van de laatste hoge CSF druk gemeten met een drukmeter, en voeren een eenvoudige test, die bestaat uit het aanbrengen van druppels op het gaas (een druppel bloed heeft een monochroom rode kleur, terwijl de cerebrospinale vloeistof bevlekt met bloed, waardoor een tweekleurige daling van het midden - intens gekleurde vlek Het is omgeven door een halo van oranje of roze kleur). Wanneer dit bloed uit de cerebrale subarachnoïdale ruimte dalen, vervolgens centrifugeren van het precipitaat zal voldoende gehemolyseerde rode bloedcellen en in de supernatant worden - hemoglobine, waardoor de kleur roze of rood. Bij het uitvoeren van een onderzoek in een vertraagde periode, wanneer het saneringsproces van het CSF al aan de gang is, zal de laatste een xanthochromische kleur hebben. Zelfs bij late opname kan de aanwezigheid van bloed in de liquor door middel van spectrofotometrische analyse van cerebrospinale vloeistof die detectie mogelijk producten te produceren hemoglobine decay na 4 weken bepaald.

Belangrijke moderne methode voor de diagnose van aneurysma's scheuren en het toezicht op constrictieve - stenotische Arteriopathie is ultrasone transcraniële Doppler, wat belangrijk is in de diagnose en behandeling strategie aanzienlijk. De methode is gebaseerd op de bekende Doppler effect: een ultrasoon signaal gereflecteerd door bewegende bloedcellen verandert de snelheid, die wordt bepaald door de mate van bloedstroming lineaire snelheid. Versnelling van de shows (wet van Bernoulli) van de vernauwing van het lumen van het vat onder studie - vasoconstrictie of arteriopathie. Multisegmentarnaya en diffuse arteriopathie kenmerkend voor aneurysmaruptuur en de vernauwing is sterker, hoe hoger systolische bloedstroomsnelheid en hoger pulsatie-index (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred waarin "= LSKsist LSKdiast + / 2).

Afhankelijk hiervan wordt een gematigde, geprononceerde en kritische arteriopathie geïsoleerd. Met deze gegevens kunt u de juiste therapeutische tactieken kiezen. Als een patiënt een kritieke arteriopathie heeft, is een chirurgische behandeling gecontraïndiceerd. Het dragen van transcraniële Doppler in de dynamiek maakt het mogelijk om de toestand van de bloedtoevoer naar de hersenen te beoordelen, uitgaande van waaruit u de optimale tijd voor een operatie te kiezen met een minimale individueel over de mate van verslechtering van de prognose. Zoals al aangegeven, komt deze periode meestal 12-14 dagen na de breuk van het aneurysma voor. Als u Nimotop vanaf de eerste bloedingsdag toepast, kunt u de operatie op een eerder tijdstip uitvoeren. De dynamiek van vernauwing van het lumen van de vaten correleert met de kliniek: de verdieping van ischemie gaat gepaard met een verslechtering van de conditie van de patiënt, de groei van focale neurologische symptomen, de progressieve schending van het bewustzijn.

Een vergelijkbare correlatie wordt waargenomen met de gegevens van axiale computertomografie (ACT). Dit laatste heeft niet alleen diagnostische, maar ook prognostische waarde, waardoor u de juiste behandelingstactieken kunt kiezen en de uitkomst kunt voorspellen. Volgens de ACT kan SAK worden gedetecteerd, in sommige gevallen kan lokale accumulatie van bloed in basale reservoirs informatie verschaffen over de lokalisatie van een gescheurd aneurysma. Bij 15-18% van de patiënten openbaart ACT intracerebrale hematomen van verschillende volume, intraventriculaire bloedingen. Van groot belang is de ernst van het dislocatiesyndroom: vervorming en verplaatsing van de ventrikels van de hersenen, visualisatie en de toestand van de overbruggingsbrug. Door tijdelijk vastzetten wordt deze tank vervormd, of helemaal niet gevisualiseerd, wat een slechte prognostische waarde heeft. Daarnaast maakt ACT het mogelijk om de zone van ischemisch oedeem van de hersenen te visualiseren met de details van de grootte en lokalisatie.

Afhankelijk van de ernst van de aandoening, klinische gegevens TCD, ACP, elektro-encefalogram (EEG), zijn er drie graden van de ernst van de cerebrale ischemie als gevolg van vaatvernauwing - Arteriopathie: gecompenseerde en gedecompenseerde subcompensated.

1. Gecompenseerde ischemie wordt gekenmerkt door: de toestand van patiënten die overeenkomen met I-II-graden in H-H; milde focale symptomatologie; CSA met 2-3 segmenten van de slagaders van de basis van de hersenen; ischemie volgens axiale computertomografie, die 1-2 delen van de hersenen bedekt; EEG type II (volgens VV Lebedev, 1988 -. Schending matige cerebrale bio-elektrische activiteit zonewijzigingen opgeslagen in registers occipitale polymorfe alfa-ritme, in perednetsentralnyh leidt - nonroughness uitgedrukt - 0 activiteit).
2. Subgecompenseerde ischemie: de toestand van patiënten overeenkomend met graad III volgens H-H; een uitgesproken symptoomcomplex dat overeenkomt met het gebied van arteriële spasmen en ischemie; verspreiding van CSA naar 4-5 segmenten van slagaders; verspreiding van het ischemische proces volgens ACT met 2-3 delen; EEG type III (uitgedrukt verstoringen elektrische activiteit, verstoring en - op de achtergrond ritme polymorf activiteit en - tussen 0 en registratie van hoge amplitude fakkels bilateraal - synchrone trage golven activiteit langer dan 1 ms).
3. Gedecompenseerde ischemie: ernst van de aandoening volgens H-H IV-V graad; grove focale neurologische symptomen, tot volledig verlies van functies; CSA wordt verdeeld over 7 segmenten van basale slagaders en meer; de prevalentie van ischemie door ACT is 4 of meer; IV type EEG-veranderingen (grove schendingen van de bio-elektrische activiteit van de hersenen, de activiteit van het bilateraal-synchrone karakter van de A-band domineert over alle leads).

De ernst van de patiënten in de eerste dagen vanaf het moment van scheuren van het aneurysma hangt niet zozeer arteriopathie (dat nog geen tijd om te ontwikkelen en vernauwing van de bloedvaten veroorzaakt door myogene mechanismen en kunnen worden beschouwd als arteriospazm) als een enorme SAB bloed doorbraak in de laterale ventrikels, de aanwezigheid en lokalisatie van intracerebrale hematoom, terwijl de 4-7-ste dag, en in het bijzonder op de 2e week van de ernst van de toestand wordt vooral bepaald door de ernst van arteriopathie. Gezien dit patroon bovengenoemde gradatie niet alle bloedingen tijdens perioden volledig aanvaardbaar, en maakt het mogelijk de operationele risico's die ontstaan als gevolg van ischemie in de late toelating van patiënten die multivariate analyse definiëren. Dus in het geval van compensatie Cerebrolysin 50 tral ischemie chirurgie kan direct worden uitgevoerd, terwijl subcompensated state vraag interventie op individuele basis. Gedecompenseerde ischemie is een contra-indicatie voor chirurgische behandeling en patiënten zijn onderhevig aan soortgelijke werkzame conservatieve therapie om hun conditie te verbeteren (meestal, wordt het mogelijk om 3-4 weken in de overlevende patiënten).

De "gouden standaard" bij de diagnose van arteriële aneurysmata van cerebrale bloedvaten is cerebrale angiografie. Het maakt het mogelijk om de aneurysma zak met zijn slagader, de ernst van de nek en soms kind zak (burst locatie), de aanwezigheid van trombus in het aneurysma, de ernst en de prevalentie arteriopathie identificeren. De informatieve waarde van angiografie hangt af van de onderzoeksmethode en het oplossende diagnostische vermogen van het angiografische apparaat. Modern computersysteem uitgerust angiografie wiskundige bewerking van angiografische beelden, maakt het mogelijk om het contrast gewenste deel slagader te verhogen om de omvang ervan te verhogen, om het imago van de botstructuren en secundaire vat, bovenop de geanalyseerde gedeelte (digitale subtractie angiografie) te elimineren. Deze techniek heeft voordelen ten opzichte van conventionele seriële gezien de mogelijkheden van contrasterende alle pools één studie met een minimum van contrastmedium, tonen voortdurende vooruitgang contrastmiddel voor vaatbed (videobewaking) een bloed- stroomsnelheid te berekenen; het uitvoeren van een multi-as, in elke gewenste hoek, angiografie.

De nauwkeurigheid van de diagnose met deze techniek bereikt 95%. Een angiografisch onderzoek uitgevoerd in een acute periode kan echter vals-negatief zijn. In sommige gevallen (2%) kan door de uitvoering aneurysmazak of trombotische massa uitgedrukt spasmen accumbens slagadersegment met het gebrek aan contrast structuren. Herhaalde studies worden uitgevoerd in 10-14 dagen worden uitgevoerd en kan een aneurysma detecteren. Volgens de wereldliteratuur data pathologische structuren worden gevonden in 49-61% van de patiënten met een SAB. De resterende bloeding als gevolg van andere oorzaken (microaneurysma wordt niet zichtbaar gemaakt door angiografie, arteriële hypertensie, tumoren, amyloïde angiopathie, coagulopathie, atherosclerose van de vaatwand, vasculitis, erfelijke hemorragische telangiectasia).

Contra-indicaties voor de studie zijn:

• grote centrale ademhalingsstoornissen (tachypnoe, pathologische ademhaling, stoppen van spontane ademhaling), ernstige tachyaritmie;
• instabiele systemische arteriële druk met een neiging tot hypotensie, waaronder medicatie tijdens angiografie waargenomen fenomeen 'Stop op 100 mm (bij een druk onder 60 mm - contrast "of psevdokarotidotromboz met overdruk in de holte van de druk van de schedel in de inwendige halsslagader, waarbij het bloed met contrastmiddel niet doordringen in intracraniële vaten en aneurysma diagnose onmogelijk is);
• ademhalingsstoornissen als gevolg van occlusie van de luchtwegen (vóór de eliminatie).

In het geval van patiënt IV-V volgens NN, kan de studie alleen worden uitgevoerd in geval van een dringende operatie; in tegengestelde gevallen is het aan te raden het uit te stellen tot de toestand van de patiënt verbetert.

Angiografie-methoden zijn verschillend, maar ze kunnen allemaal in twee groepen worden verdeeld: punctie en katheterisatie. Punctietechnieken worden volgens Seldinger uitgevoerd en verschillen alleen in welke van de slagaders een lek is geprikt om daarin een contrastmiddel te introduceren. Carotis-angiografie (de introductie van contrast in de gemeenschappelijke halsslagader) en axillaire angiografie (de introductie van contrast in de okselarterie) worden meestal uitgevoerd. Met dit laatste kan de wervelslagader worden gecontrasteerd en als dat aan de rechterkant wordt gedaan, worden de bekkens van de rechter wervelkolom en de rechter halsslagader met elkaar vergeleken.

De punctie methode maakt het mogelijk om een goed contrast van de slagaders te krijgen, is gemakkelijker te verdragen door patiënten en geeft minder complicaties, omdat vereist de introductie van een kleinere hoeveelheid contrastmiddel. Het nadeel is het onvermogen voor één onderzoek om informatie te verkrijgen over alle arteriële bekkens van de hersenen. Daarom wordt bij de diagnose van aneurysma vaak katheterisatie of selectieve angiografie gebruikt. Gewoonlijk wordt een katheter ingebracht door de dijbeenslagader in de aortawijk en van daaruit wordt hij consequent naar alle slagaders gevoerd die bloed naar de hersenen toedienen. Zo kun je voor één onderzoek informatie krijgen over alle arteriële bekkens van de hersenen. Dit is met name van belang wanneer de kliniek en de gegevens van aanvullende onderzoeksmethoden er niet in slagen om de lokalisatie van een aneurysma vast te stellen. Bovendien is informatie over alle bekkens nodig omdat, zoals al vermeld, 10-15% verschillende aneurysma's van verschillende slagaders heeft. Het nadeel van de methode is de bewerkelijkheid ervan. De duur van de studie en de noodzaak om een grote hoeveelheid contrastmiddel te gebruiken, wat in een aantal gevallen complicaties kan veroorzaken in de vorm van verdieping van angiospasme en de groei van cerebrale ischemie. In de regel zijn deze verschijnselen omkeerbaar en worden ze met succes medisch verwijderd.

[1], [2], [3]