Hemorragische shock: behandeling

Hemorragische shock behandeling zeer veeleisende taak waarvoor de gynaecoloog krachten moeten samen met de anesthesist en eventueel - een hematologist-coagulatie te trekken.

Om het succes van de therapie te garanderen, moet de volgende regel worden gehanteerd: de behandeling moet zo vroeg mogelijk beginnen, uitgebreid zijn, rekening houden met de oorzaak van het bloeden en de gezondheidstoestand van de patiënt die hem is voorgegaan.

Het complex van therapeutische maatregelen omvat het volgende:

1. Gynaecologische operaties om bloeding te stoppen.
2. Verstrekking van anesthesie.
3. Onmiddellijke verwijdering van de patiënt uit een shocktoestand.

Alle genoemde activiteiten moeten parallel, duidelijk en snel worden uitgevoerd.

Voer operaties snel uit met voldoende anesthesie. De reikwijdte van chirurgische ingrepen moet zorgen voor een betrouwbare hemostase. Als u de baarmoeder moet verwijderen om het bloeden te stoppen, zou het geen milde moeten zijn. Gedachten over de mogelijkheid om menstruele of reproductieve functies bij jonge vrouwen te houden, mogen de daden van de arts niet belemmeren. Aan de andere kant, wanneer de patiënt in ernstige toestand verkeert, kan de hoeveelheid chirurgie niet onnodig worden verhoogd. In de bedreigende toestand van de patiënt wordt chirurgische ingreep uitgevoerd in 3 fasen:

1. abdominale bloeding, stoppen van bloeden;
2. reanimatiemaatregelen;
3. voortzetting van de operatie.

Het einde van de operatie met het oog op de lokale hemostase op hetzelfde moment betekent niet het einde van de anesthesie en ventilatie, die essentiële componenten in de lopende geïntegreerde schoktherapie, wat bijdraagt aan de eliminatie van de gemengde vorm van acidose zijn.

Een van de belangrijkste methoden voor de behandeling van hemorragische shock is infusie-transfusietherapie, gericht op:

1. Aanvulling van bcc en eliminatie van hypovolemie.
2. Verhoging van de zuurstofcapaciteit van bloed.
3. Normalisatie van reologische eigenschappen van bloed en eliminatie van microcirculatiestoornissen.
4. Biochemische en colloïde osmotische bloedcorrectie.
5. Eliminatie van acute stollingsstoornissen.

Voor de succesvolle implementatie van infusie-transfusietherapie om BCC aan te vullen en weefselperfusie te herstellen, is het belangrijk om rekening te houden met de kwantitatieve verhouding van media, volumetrische snelheid en infusieduur.

De vraag naar het aantal infusiemedia dat nodig is om een patiënt uit te scheiden van een hemorragische shocktoestand is niet eenvoudig. Voorlopig wordt besloten op basis van een schatting van geregistreerde bloedverlies- en klinische onderzoeksgegevens. Rekening houdend met de afzetting en sekwestratie van bloed in shock, moet het volume van de te injecteren vloeistoffen het geschatte bloedverlies overschrijden: met een bloedverlies van 1000 ml, 1,5 maal; met een verlies gelijk aan 1500 ml, - 2 keer; met een massiever bloedverlies - 2,5 keer. Hoe vroeger de vergoeding voor bloedverlies begint, hoe minder liquide de stabilisatie van de staat kan worden bereikt. Gewoonlijk is het effect van behandeling gunstiger als ongeveer 70% van het verloren volume in de eerste 1-2 uur wordt aangevuld.

Nauwkeuriger gezegd, het is mogelijk om de noodzakelijke hoeveelheid media die tijdens de therapie moet worden toegediend te beoordelen op basis van een beoordeling van de toestand van de centrale en perifere bloedcirculatie. Voldoende eenvoudige en informatieve criteria zijn de kleur en temperatuur van de huid, pols, bloeddruk, schokindex, CVP en elk uur diurese.

De keuze van infusiemedia hangt af van het volume van bloedverlies en de pathofysiologische reactie van het lichaam van de patiënt daarop. B. Hun samenstelling omvat noodzakelijkerwijs colloïdale, kristalloïde oplossingen en componenten van donorbloed.

Rekening houdend met het grote belang van de factor tijd voor de succesvolle behandeling van hemorragische shock moeten de eerste fase van de behandeling altijd worden gebruikt klaar beschikbaar colloïdale oplossingen van voldoende hoge osmotische en oncotische activiteit. Zo'n preparaat is polyglucine. Tekening vloeistof in de bloedbaan, deze oplossingen helpen om compenserende capaciteit van het organisme te mobiliseren en dus tijd voor te bereiden voor de volgende transfusie, die zo spoedig mogelijk moet worden gestart te geven, maar onder voorbehoud van de naleving van alle regels en voorschriften.

Ingeblikte bloed en bloedcomponenten (rode bloedcellen) blijft essentieel infusie media bij de behandeling van hemorragische shock, aangezien momenteel alleen kunnen worden gebruikt voor zuurstoftransport verminderde functie van het lichaam te herstellen.

Wanneer massieve bloeding (hematocriet rate - 0,2 L / L; hemoglobine - 80 g / l) sterk verminderd bolvormige bloedvolume dat moet worden aangevuld, bij voorkeur met rode bloedcellen of erytrocyten suspensie. Het is toegestaan om vers ingeblikt bloed (tot 3 dagen opslag) te transfusie, verwarmd tot 37 ° C.

Momenteel bevelen ze aan om 60% van het bloedverlies aan te vullen met donorbloed. In het proces van continue behandeling mag niet meer dan 3.000 ml bloed worden gegooid vanwege de mogelijkheid om een syndroom van massieve transfusie of homoloog bloed te ontwikkelen.

Om te voldoen aan het regime van hemodilutie, moet hemotransfusie worden gecombineerd met de introductie van colloïdale en crystalloïde oplossingen in een verhouding van 1: 1 of 1: 2. Voor hemodilutiedoeleinden kunnen alle oplossingen die beschikbaar zijn voor de arts worden gebruikt, onder gebruikmaking van hun kwalitatieve kenmerken in de gewenste richting. De bloedvervangende oplossingen verbeteren de reologische eigenschappen van het bloed, verminderen de aggregatie van de gevormde elementen en keren daardoor het afgezette bloed terug naar de actieve circulatie, verbeteren de perifere circulatie. Vergelijkbare eigenschappen zijn meestal in het bezit van preparaten gemaakt op basis van dextranen: polyglucine en reopolyglucine. Overtollige vloeistof wordt verwijderd door diurese te forceren.

Adequate behandeling van hemorragische shock vereist niet alleen een groot aantal infusiemedia, maar ook een aanzienlijk percentage van hun introductie, de zogenaamde volumetrische infusiesnelheid. Bij ernstige hemorragische shock moet de volumetussnelheid overeenkomen met 250-500 ml / min. II stadium van shock vereist infusie met een snelheid van 100-200 ml / min. Deze snelheid kan worden bereikt door spuitoplossingen in verschillende perifere aderen of door katheterisatie van de centrale aderen. Rationeel, om tijd te winnen, begin met infusie door de ellepijpader te doorboren en onmiddellijk een grote ader, een kom subclavia, te katheteriseren. De aanwezigheid van een katheter in een grote ader maakt het mogelijk om gedurende lange tijd infusie-transfusietherapie uit te voeren.

Fluïduminfusie tempo selectieverhouding van toegediende bloedproducten en bloedproducten, dient de eliminatie van overtollige vloeistof onder voortdurend toezicht van de algemene toestand van de patiënt (de kleur en de huidtemperatuur, hartslag, bloeddruk, uur diurese), verwijst naar een beoordeling van het hematocriet, centrale veneuze druk , CBS, ECG. De duur van de infusietherapie moet strikt individueel zijn.

Wanneer de stabilisering toestand van de patiënt, uitgedrukt in de verdwijning van cyanose, ernstig zweten en bleekheid van de huid, vosstavovlenii bloeddruk (systolisch niet onder 11,79 kPa of 90 mm Hg. V.) en de normalisering puls vullen verdwijning dyspnoe, tot waarden uur diurese tenminste 30--50 ml zonder te forceren, waardoor hematocriet tot 30% (0,3 l / l), kunnen we overgaan tot rode bloedcellen en vocht druppelen in de verhouding 2: 1, 3: 1. Drip oplossingen moeten een dag of meer duren tot stabilisatie van hemodynamische parameters te voltooien.

Metabole acidose begeleidende hemorragische shock, meestal gecorreleerd drip intraveneuze toediening van 150-200 ml 4-5% natriumbicarbonaatoplossing, in ernstige gevallen - infusie van 500 ml 3,6% (trisbuffer) oplossing trigidrooksimetil-aminomethaan.

De redoxprocessen getoond toedienen aan 200-300 ml 10% glucoseoplossing voldoende hoeveelheden insuline (4 g zuivere stof insuline 1 U glucose), 100 mg cocarboxylase, vitamine B en C. Verbeteren

Na verwijdering van hypovolemie achter op verbeterde rheologische eigenschappen van het bloed een belangrijke component van de normalisering van microcirculatie drugsgebruik, het verwijderen van perifere vasoconstrictie. Een goede werking is de introductie van 0,5% Novocaïne in een hoeveelheid van 150-200 ml 20% glucose of andere infusie media in de verhouding 1: 1 of 2: 1. Samentrekking van perifere vaten kunnen worden verholpen door antispasmodische geneesmiddelen: papaverine hydrochloride (2% oplossing - 2 ml) shpy (2% oplossing - 2,4 ml), aminofylline (2,4% oplossing - 5.10 mL) DST Type ganglioblokatorov pentamine (0,5-I ml van 0,5% druppelsgewijs met een isotone natriumchloride-oplossing) en benzogeksony (1 ml van een 2,5% oplossing infuus).

Renale vasculaire weerstand verlagen en de bloedstroom in hen begin kan opvragen en langdurige toediening van dopamine (dopamine dopmina): 25 mg van het medicijn (5 ml 0,5% 's oplossing) verdund in 125 mg van 5% glucose-oplossing en intraveneus toegediend in een hoeveelheid 5-10 cap / min. De dagelijkse dosis is 200 - 400 mg. Verbeteren renale bloedstroom toont de introductie van een 10% oplossing van mannitol in een hoeveelheid van 150-200 ml of sorbitol in een hoeveelheid van 400 ml. Voor snelle diuretisch effect van mannitol werd geïnfuseerd met een snelheid van 80-100 druppels / min. De introductie van al deze middelen moet worden uitgevoerd onder verplichte controle van bloeddruk, CVP en diurese. Indien nodig worden, naast osmodiuretica, saluretica benoemd - 40-60 mg lasix.

2 ml van een 1% oplossing van difenhydramine, 2,5 ml 2% oplossing dilrazina (pipolfepa) of 2 ml 2% oplossing suprastina die niet alleen een positief effect op de metabolische processen uo en kunnen bijdragen tot normalisering van de microcirculatie: we moeten de invoering van antihistaminica vergeten. Een belangrijke component van de therapeutische werkingen is de introductie van hoge doses corticosteroïden, waarvan de myocardiale contractiele functie te verbeteren en werken op de perifere vasculaire tonus. Een enkele dosis hydrocortison - 125-250 mg, prednisalon - 30-50 mg; de dagelijkse dosis hydrocortison - 1-1,5 van cardiale apparatuur zijn opgenomen in de complexe behandeling van shock na adequate vervanging van het volume. Het meest gebruikt 0.5- 1 ml 0,5% oplossing van strophanthin of 1 ml 0,06% oplossing Korglikon met 10-20 ml 40% glucoseoplossing.

Schendingen van het bloedstollingssysteem die de ontwikkeling van hemorragische shock begeleiden, moeten worden gecorrigeerd onder controle van het coagulogram vanwege een aanzienlijke verscheidenheid van deze stoornissen. Dus, tijdens I en II stadia van shock, is er een toename in de stollingseigenschappen van het bloed. In stadium III (soms met II) kan consumptiecoagulopathie zich ontwikkelen met een sterke afname van het gehalte aan procoagulantia en met uitgesproken activatie van fibrinolyse. Het gebruik van infuusoplossingen, verstoken van stollingsfactoren en bloedplaatjes, leidt tot een toenemend verlies van deze factoren, waarvan het niveau wordt verlaagd en als gevolg van bloeding. Dus, samen met consumptiecoagulopathie, wordt hemorragische shock gecompliceerd door deficiëntiecoagulopathie.

Dat gezegd herstel van bloedstolling vermogen moet worden uitgevoerd door het inbrengen van de ontbrekende procoagulanten "warm" of "svezhetsitratnoy" bloed, plasma droge of natieve, antihemofiel plasmafibrinogeen preparaten of kriolretsipitata. Indien nodig neutraliseren trombine kan antistollingsmiddel heparine directe actie worden gebruikt om fibrinolyse te verminderen - antifibrinolytic drugs: contrycal of gordoks. Behandeling van het DIC-syndroom wordt uitgevoerd onder de controle van een coagulogram.

Zoals eerder opgemerkt, is de tijdsfactor in de behandeling van hemorragische shock vaak doorslaggevend. De eerdere behandeling begint, des te minder inspanning en geld er nodig is om de patiënt van een shocktoestand te verwijderen, des te beter is de prognose voor de onmiddellijke en de lange termijn. Dus, voor therapie gecompenseerde shock is voldoende om het bloedvolume te herstellen, om acuut nierfalen (ARF) te voorkomen, in sommige gevallen om CBS te normaliseren. Bij de behandeling van gedecompenseerde reversibele shock is het vereist om het volledige arsenaal aan therapeutische maatregelen te gebruiken. Met de therapie van stadium III-shock zijn de maximale inspanningen van artsen vaak niet succesvol.

Het verwijderen van een patiënt uit een kritieke toestand geassocieerd met hemorragische shock is de eerste fase van de behandeling. In de volgende dagen wordt de therapie voortgezet, gericht op het elimineren van de gevolgen van massale bloedingen en het voorkomen van nieuwe complicaties. Medische acties in deze periode zijn gericht op het ondersteunen van de functies van de nieren, de lever en het hart, om het water-zout- en eiwitmetabolisme te normaliseren, het bolvormige volume van bloed te verhogen, bloedarmoede te voorkomen en te behandelen, infecties te voorkomen.

[1], [2], [3]