Aangeboren syfilis

Congenitale syfilis ontstaat als de ziekte Trepopema pallidum via een door syfilis aangetaste placenta van een zieke moeder in de foetus binnendringt.

Een gezonde placenta is een filter voor bleke treponemen. Voordat de spirocheet de foetus kan binnendringen, moet de placenta eerst door syfilis worden aangetast, gevolgd door een breuk in de placentabarrière. Foetale infectie via de placenta kan optreden wanneer bleke treponemen als embolie via de navelstrengader in het lichaam van het kind terechtkomen, of wanneer bleke treponemen via de lymfeklieren in de navelstreng het lymfestelsel van de foetus binnendringen.

Syfilis heeft een impact op de zwangerschap en dat uit zich in de verstoring ervan in late miskramen en vroeggeboortes. Ook zijn er vaak doodgeboortes (te vroeg of op tijd) en zieke kinderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomen van congenitale syfilis

Rekening houdend met de klinische manifestaties vanuit een epidemiologisch oogpunt, worden de volgende periodes van congenitale syfilis onderscheiden: foetale syfilis, vroege congenitale syfilis (waarbij syfilis van de zuigelingentijd en syfilis van de vroege kindertijd worden onderscheiden) en late congenitale syfilis (na 4 jaar).

Bij foetale syfilis is er sprake van specifieke schade aan de interne organen en systemen, wat leidt tot late miskramen en doodgeboortes.

De dode foetus heeft een karakteristiek uiterlijk: de huid is slap, verweekt door de onderontwikkeling van het onderhuidse weefsel, vouwt zich gemakkelijk in kleine plooien, het gezicht is gerimpeld en krijgt een ouderdomsgezicht (het gezicht van een oude man). Er worden vergrotingen van de lever en milt en tekenen van witte longontsteking waargenomen.

De klinische verschijnselen van congenitale syfilis bij zuigelingen treden op in de eerste twee levensmaanden. De huid, slijmvliezen en inwendige organen worden gelijktijdig aangetast.

De vroegste huiduitslag in deze periode is syfilitische pemphigus. De uitslag bevindt zich op de handpalmen, voetzolen, onderarmen en schenen. Op de geïnfiltreerde basis verschijnen blaren ter grootte van een erwt of kers, waarvan de inhoud aanvankelijk sereus is, vervolgens purulent en soms bloederig. De blaren worden omgeven door een zone van specifiek papulair infiltraat met een blauwrode kleur.

Tussen 8 en 10 weken na de geboorte treedt diffuse infiltratie van Hochsinger op, meestal gelokaliseerd op de voetzolen, handpalmen, het gezicht en de hoofdhuid. Vervolgens ontwikkelen zich de karakteristieke kenmerken van de ziekte: de laesie is scherp begrensd, heeft een glad, glanzend, blauwrood, vervolgens gebarsten bruinrood oppervlak en wordt gekenmerkt door een dicht-elastische consistentie, wat leidt tot de vorming van barsten, die zich radiaal rond de mond uitstrekken en levenslang zogenaamde stralende Robinson-Fournier-littekens achterlaten. Daarnaast worden wijdverspreide of beperkte roseoleuze, papulaire en pustuleuze huiduitslag in al hun varianten waargenomen, vergelijkbaar met die in de secundaire periode van syfilis. Deze roseola hebben de neiging om te vervloeien en te vervellen. De algemene toestand van het kind is verslechterd (koorts), er is licht focaal of diffuus haarverlies en de ontwikkeling van syfilitische rhinitis (vernauwing van de neusholtes, mucopurulente afscheiding die in korstjes opdroogt). Ademhalen door de neus wordt ernstig bemoeilijkt, waardoor zuigen onmogelijk wordt. Papulaire infiltratie van het neustussenschot leidt tot vernietiging en vervorming van de neus (in de vorm van een zadel of stomp, "geitachtig"). Er is schade aan het skelet in de vorm van osteochondritis, eindigend in pathologische fracturen van de botten van de ledematen (papegaai-pseudoparalyse).

Bij congenitale syfilis van de vroege kindertijd worden op de huid meestal beperkte, grote papulaire (meestal vochtafdrijvende) huiduitslag van het type brede condylomen waargenomen, en erosieve papels op de slijmvliezen; vaak worden de botten aangetast (syfilitische periostitis van de lange buisvormige botten) en minder vaak de inwendige organen en het zenuwstelsel.

Symptomen van late congenitale syfilis treden op tussen de leeftijd van 5 en 17 jaar, maar kunnen ook later optreden. Symptomen van late congenitale syfilis kunnen worden onderverdeeld in "duidelijke", "waarschijnlijke" en "dystrofische" tekenen en komen vaak overeen met de schade aan verschillende organen en systemen bij verworven tertiaire syfilis.

Tot de onvoorwaardelijke tekenen behoren de triade van Hutchinson: Hutchinson-tanden (ton- of beitelvormige snijtanden, hypoplasie van het kauwvlak met een halvemaanvormige inkeping langs de vrije rand); parenchymateuze keratitis (uniforme melkachtig witte vertroebeling van het hoornvlies met fotofobie, tranenvloed en blefarospasme); labyrintische doofheid (ontstekingsverschijnselen en bloedingen in het binnenoor in combinatie met degeneratieve processen in de gehoorzenuw).

Mogelijke tekenen zijn onder meer: syfilitische chorioretinitis (karakteristiek "zout-en-peper"-patroon op de fundus); sabelvormige scheenbenen - resultaat van diffuse osteoperiostitis met reactieve osteosclerose en anterieure kromming van de beenbotten; zadel- of "geitenneus" (resultaat van syfilitische rhinitis of tandvlees van het neustussenschot); stuitschedel (scherp uitstekende voorste knobbeltjes met een groef ertussen); "niervormige (beurs)tand", Myna-tand (onderontwikkeling van de kauwknobbeltjes van de eerste kiezen); Fournier-"hoektand" (vergelijkbare verandering in de hoektand met verdunning van het vrije uiteinde); Robinson-Fournier-radiaallittekens (rond de mond na Hochsinger-infiltraties); syfilitische gonitis (Cleston-symovitis), voorkomend langs; type chronische allergische synovitis (gekenmerkt door de afwezigheid van scherpe pijn, koorts en gewrichtsdisfunctie); schade aan het zenuwstelsel (spraakstoornissen, dementie, enz.).

Dystrofische verschijnselen omvatten: teken van Ausitidus (verdikking van het sternale uiteinde van het sleutelbeen door diffuse hyperostose); "Olympisch voorhoofd" (vergroting van de voorhoofds- en pariëtale knobbels); hoog ("gotisch") gehemelte; infantiele (verkorte) pink van Dubois-Gissart (hypoplasie van het vijfde middenhandsbeen); axiphoidie van Queyrat (afwezigheid van het zwaardvormig uitsteeksel); diasteem van Gachet (ver uit elkaar staande bovensnijtanden); tuberkel van Carabelli (extra knobbeltje op het kauwvlak van de eerste kies in de bovenkaak); hypertrichose van Tarpovsky (overmatige haargroei op het voorhoofd tot bijna aan de wenkbrauwen). Geen van de genoemde dystrofieën heeft afzonderlijk diagnostische waarde. Alleen de aanwezigheid van meerdere dystrofieën in combinatie met andere symptomen van syfilis en anamnesegegevens kunnen helpen bij het diagnosticeren van congenitale syfilis in onduidelijke gevallen.

Diagnose van congenitale syfilis

De diagnose van congenitale syfilis wordt gecompliceerd door de mogelijkheid van transplacentaire overdracht van maternale IgG naar de foetus. Dit compliceert de interpretatie van een positieve serologische test op syfilis bij de baby. De beslissing om te behandelen moet vaak gebaseerd zijn op de identificatie van syfilis bij de moeder, de adequaatheid van de behandeling van de moeder, de aanwezigheid van klinisch, laboratorium- of radiografisch bewijs van syfilis bij de baby, en een vergelijking van de niet-treponemale serologische testuitslag van de baby met die van de moeder.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Wie moet er onderzocht worden?

Bij alle baby's van seropositieve moeders dienen kwantitatieve niet-treponemale serologische tests (RPR of VDRL) op het serum te worden uitgevoerd (navelstrengbloed kan verontreinigd zijn met materneel bloed en een vals-positieve uitslag geven). Treponemale tests (TRHA en FTA-abs) mogen niet op het serum van de baby worden uitgevoerd.

Vragenlijst

Alle baby's van moeders met positieve serologische tests voor syfilis dienen een grondig lichamelijk onderzoek te ondergaan om tekenen van congenitale syfilis op te sporen (bijv. eiwitvrij oedeem, geelzucht, gelatosplenomegalie, rhinitis, huiduitslag en/of pseudoparalyse van de ledematen). Immunofluorescentie wordt aanbevolen om pathologie van de placenta of navelstreng op te sporen. Donkerveldmicroscopie of DIF wordt ook aanbevolen voor onderzoek naar verdachte laesies of afscheiding (bijv. neusafscheiding).

Verder onderzoek van het kind is afhankelijk van eventuele afwijkingen bij lichamelijk onderzoek, de behandelgeschiedenis van de moeder, het stadium van de infectie ten tijde van de behandeling en een vergelijking van de niet-treponemale testtiters van de moeder (ten tijde van de bevalling) en het kind, uitgevoerd met behulp van dezelfde methoden en in hetzelfde laboratorium.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van congenitale syfilis

Alle baby's moeten profylactisch behandeld worden tegen congenitale syfilis als ze geboren worden uit moeders die:

• onbehandelde syfilis had op het moment van de bevalling (vrouwen die behandeld worden met een ander regime dan dat aanbevolen in deze richtlijn dienen als onbehandeld te worden beschouwd); of
• na de behandeling werd een terugval of herinfectie waargenomen, bevestigd door serologische tests (een toename van de niet-treponemale testtiters met meer dan 4 maal); of
• de behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap werd uitgevoerd met erytromycine of andere niet-penicilline-geneesmiddelen (het ontbreken van een viervoudige toename van de titers bij het kind sluit de aanwezigheid van congenitale syfilis niet uit), of
• de behandeling voor syfilis minder dan een maand voor de bevalling heeft plaatsgevonden, of
• de medische geschiedenis weerspiegelt niet het feit van de behandeling voor syfilis, of
• ondanks de behandeling van vroege syfilis tijdens de zwangerschap met penicilline volgens het juiste regime, daalden de niet-treponemale testtiters niet met meer dan een factor vier, of
• Er werd vóór de zwangerschap een passende behandeling toegediend, maar er was onvoldoende serologische monitoring om een adequate respons op de behandeling en de afwezigheid van een huidige infectie te garanderen (een bevredigende respons omvat a) een meer dan viervoudige afname van niet-treponemale testtiters bij patiënten die werden behandeld voor vroege syfilis, b) stabilisatie of een daling van niet-treponemale titers tot een niveau van minder dan of gelijk aan 1:4 voor andere patiënten).

De evaluatie van zuigelingen die, ondanks behandeling van de moeder voor syfilis, afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek hebben, namelijk kenmerken die overeenkomen met congenitale syfilis of een viervoudige toename van kwalitatieve niet-treponemale testtiters vergeleken met die van de moeder (afwezigheid van een viervoudige toename van titers bij de zuigeling betekent niet dat er geen congenitale syfilis is) of een positieve donkerveldmicroscopie of positieve DFT met lichaamsvloeistoffen, dient het volgende te omvatten:

• CSF-onderzoek: VDRL, cytose, eiwit;
• klinische bloedtest en bloedplaatjestelling;
• andere onderzoeken indien klinisch geïndiceerd: (bijv. röntgenfoto van de lange botten, röntgenfoto van de borstkas, leverfunctietesten, schedelechografie, oogheelkundig onderzoek, onderzoek van het gehoorcentrum van de hersenstam).

Aanbevolen behandelingsregimes voor syfilis

Wateroplosbare kristallijne penicilline G,

100.000-150.000 IE/kg/dag (elke 12 uur 50.000 IE/kg intraveneus toedienen)

Gedurende de eerste 7 dagen van het leven en daarna elke 8 uur) gedurende 10-14 dagen

Of Procaïnepenicilline G, 50.000 E/kg intramusculair, eenmaal daags gedurende 10-14 dagen.

Als de behandeling langer dan 1 dag wordt onderbroken, wordt de volledige kuur herhaald. De klinische ervaring met het gebruik van andere antibacteriële middelen, zoals ampicilline, is onvoldoende. Indien mogelijk verdient een 10-daagse kuur met penicilline de voorkeur. Bij gebruik van andere middelen dan penicilline is zorgvuldige serologische monitoring vereist om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen.

In alle andere situaties is een voorgeschiedenis van syfilis en de behandeling ervan bij de moeder een indicatie voor onderzoek en behandeling van het kind. Als baby's met normale uitslagen van lichamelijk onderzoek titers van kwalitatieve niet-treponemale serologische tests hebben die gelijk zijn aan of vier keer lager zijn dan die van de moeder, dan hangt de beslissing om het kind te behandelen af van het stadium van de ziekte van de moeder en het verloop van haar behandeling.

De zuigeling moet in de volgende gevallen worden behandeld: a) als de moeder niet is behandeld, of als er geen overeenkomstige vermelding in de medische voorgeschiedenis is, of als zij minder dan 4 weken voor de bevalling een behandeling met niet-treponemale geneesmiddelen heeft ondergaan, b) als de adequaatheid van de behandeling bij de moeder niet kan worden beoordeeld omdat er geen viervoudige daling is opgetreden in de niet-treponemale testtiters, c) als er een vermoeden bestaat van terugval/herinfectie als gevolg van een viervoudige toename van de niet-treponemale testtiters bij de moeder.

Het interpreteren van CSF-resultaten bij pasgeborenen kan lastig zijn: normaalwaarden variëren met de zwangerschapsduur en zijn hoger bij prematuren. Gezonde pasgeborenen kunnen waarden hebben tot wel 25 WBC/mm3 en 150 mg eiwit/dl; sommige experts adviseren echter lagere waarden (5 WBC/mm3 en 40 mg eiwit/dl) als bovengrens van normaal. Andere oorzaken die hoge waarden kunnen veroorzaken, moeten ook worden overwogen.

Behandelingsregimes:

• wateroplosbare penicilline G of procaïnepenicilline zoals hierboven beschreven gedurende 10 dagen. Sommige deskundigen geven de voorkeur aan deze behandeling in gevallen waarin de moeder ten tijde van de bevalling niet is behandeld voor vroege syfilis. Testen op genezing is niet nodig als parenterale behandeling gedurende de aangegeven 10 dagen is gegeven. Een dergelijke evaluatie kan echter nuttig zijn; een lumbaalpunctie kan afwijkend hersenvocht aan het licht brengen, wat zorgvuldige monitoring kan vereisen. Andere tests, zoals een bloedbeeld, bloedplaatjesonderzoek en röntgenfoto van het bot, kunnen worden uitgevoerd om de diagnose congenitale syfilis verder te bevestigen;

Of

• Benzathinepenicilline G, 50.000 E/kg intramusculair, eenmalig - bij kinderen zonder afwijkingen na een volledig onderzoek (CSF-onderzoek, botröntgenfoto, hemogram met bloedplaatjesaantal), waarna controle wordt aanbevolen. Indien tijdens het onderzoek van de zuigeling pathologie wordt vastgesteld, of indien dit niet is uitgevoerd, of indien de CSF-analyse niet kan worden geïnterpreteerd als bloedverontreiniging, is in dergelijke gevallen een 10-daagse penicillinekuur nodig volgens bovenstaand behandelschema.
• Aan de zuigeling moet eenmalig 50.000 E/kg benzathinepenicilline G IM worden toegediend als de moeder is behandeld: a) tijdens de zwangerschap, afhankelijk van het stadium van de ziekte en meer dan 4 weken vóór de bevalling, b) bij vroege syfilis en niet-treponemale serologische testtiters met een factor 4 zijn gedaald, of c) bij late latente syfilis en niet-treponemale testtiters stabiel of gedaald zijn en er geen aanwijzingen zijn voor terugval of herinfectie bij de moeder. (Let op: sommige artsen behandelen dergelijke zuigelingen niet, maar voeren wel zorgvuldige serologische monitoring uit.) In dergelijke situaties is geen behandeling nodig als de niet-treponemale testresultaten van de zuigeling negatief zijn.
• Behandeling van zuigelingen vindt niet plaats als de moeder vóór de zwangerschap is behandeld en, met herhaalde klinische en serologische monitoring, de niet-treponemale serologische testtiters laag of stabiel bleven vóór en tijdens de zwangerschap en ten tijde van de bevalling (VDRL kleiner dan of gelijk aan 1:2; RPR kleiner dan of gelijk aan 1:4). Sommige deskundigen schrijven in dergelijke gevallen eenmalig benzathinepenicilline G voor, 50.000 E/kg intramusculair, vooral als er geen garantie is dat er daarna nog monitoring zal plaatsvinden.

Diagnose en behandeling van congenitale syfilis bij zuigelingen en oudere kinderen

Als kinderen na de neonatale periode (na 1 maand na de geboorte) positieve serologische tests voor syfilis hebben, moeten de serologische status en eerdere testresultaten van de moeder worden bepaald om te beoordelen of het kind congenitale of verworven syfilis heeft (indien verworven, zie Primaire en secundaire syfilis en Latente syfilis). Bij verdenking op congenitale syfilis moet het kind een volledige evaluatie ondergaan: onderzoek van het hersenvocht op celtelling, eiwit en VDRL (de resultaten van het hersenvocht worden als abnormaal beschouwd als VDRL positief is, de cytose meer dan 5 leukocyten/mm3 bedraagt en/of het eiwitgehalte > 40 mg/dl); oogonderzoek, andere onderzoeken zoals röntgenfoto's van de pijpbeenderen, hemogram, bloedplaatjestelling, gehooronderzoek* indien klinisch geïndiceerd. Elk kind bij wie congenitale syfilis wordt vermoed of dat neurologische symptomen vertoont, moet gedurende 10 dagen behandeld worden met waterige kristallijne penicilline G, 200.000-300.000 eenheden/kg/dag intraveneus (50.000 eenheden/kg om de 4-6 uur).

**Als de zuigeling negatieve non-treponemale titers heeft en de kans op infectie laag is, adviseren sommige deskundigen om benzathinepenicilline G, 50.000 eenheden/kg IM als een enkele dosis te geven voor het geval de zuigeling in de couveuse ligt, gevolgd door zorgvuldige serologische monitoring.

[ 16 ], [ 17 ]

Vervolgobservatie

Alle baby's met positieve serologische tests voor syfilis (of een baby van wie de moeder vóór de geboorte positief testte op serologische tests voor syfilis) moeten nauwlettend worden gecontroleerd en elke 2 tot 3 maanden een serologische test (niet-treponemale test) ondergaan totdat de testresultaten negatief worden of met een factor 4 afnemen. Niet-treponemale titers moeten dalen op de leeftijd van 3 maanden en negatief worden op de leeftijd van 6 maanden, tenzij de baby geïnfecteerd was (positieve titers waren het gevolg van passieve overdracht van IgG-antilichamen van de moeder) of geïnfecteerd was maar adequate behandeling kreeg (de respons op behandeling kan vertraagd zijn als de baby na de neonatale periode werd behandeld). Als de titers stabiel blijven of stijgen tussen 6 en 12 maanden, moet de baby opnieuw worden getest met CSF-test en een volledige 10-daagse kuur parenterale penicilline G krijgen.

Treponemale tests worden niet aanbevolen om de respons op behandeling te beoordelen, omdat de resultaten positief kunnen blijven ondanks succesvolle therapie als het kind geïnfecteerd is geweest. Antilichamen tegen treponemen die passief door de moeder worden overgedragen, kunnen tot de leeftijd van 15 maanden aantoonbaar zijn. Als positieve treponemale tests worden gedetecteerd bij een kind ouder dan 18 maanden, wordt syfilis geclassificeerd als aangeboren. Als niet-treponemale tests op deze leeftijd negatief zijn, is verder onderzoek of behandeling niet nodig. Als niet-treponemale tests op de leeftijd van 18 maanden positief zijn, moet het kind opnieuw worden onderzocht en behandeld voor congenitale syfilis.

Bij kinderen met initiële CSF-afwijkingen moet het CSF elke 6 maanden opnieuw worden onderzocht totdat de resultaten weer normaal zijn. Het vinden van een positieve CSF VDRL of CSF-afwijkingen die niet door andere ziekten kunnen worden veroorzaakt, zijn indicaties om het kind opnieuw te laten onderzoeken vanwege mogelijke neurosyfilis.

De follow-up van kinderen die behandeld worden voor congenitale syfilis na de neonatale periode dient hetzelfde te zijn als die van pasgeborenen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Speciale opmerkingen

Allergie voor penicilline bij de behandeling van syfilis

Zuigelingen en kinderen die een antisyfilitische behandeling nodig hebben en allergisch zijn voor penicilline of die een allergische reactie ontwikkelen, vermoedelijk op penicillinederivaten, dienen zo nodig met penicilline behandeld te worden na desensibilisatie. Huidtesten kunnen bij sommige patiënten onder bepaalde omstandigheden nuttig zijn (zie Behandeling van patiënten met een penicilline-allergie). Er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik van andere antimicrobiële middelen, zoals ceftriaxon; zorgvuldige serologische monitoring en onderzoek van het hersenvocht zijn noodzakelijk bij gebruik van niet-penicilline middelen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HIV-infectie en syfilis

Er is geen bewijs dat baby's met congenitale syfilis, waarvan de moeders gecoïnfecteerd zijn met HIV, speciale tests, behandelingen of controles op syfilis nodig hebben in vergelijking met alle andere baby's.

Effectieve preventie en detectie van congenitale syfilis hangt af van de detectie van syfilis bij zwangere vrouwen en daarom van routinematige serologische screening bij het eerste bezoek tijdens de zwangerschap. Bij groepen en populaties met een hoog risico op congenitale syfilis dienen serologisch onderzoek en een seksuele anamnese te worden afgenomen vanaf 28 weken zwangerschap en bij de bevalling. Daarnaast dient informatie over de behandeling van de seksuele partner te worden ingewonnen om de kans op herinfectie bij de zwangere vrouw te beoordelen. Alle zwangere vrouwen met syfilis dienen te worden getest op hiv-infectie.

Serologisch onderzoek van het serum van de moeder wordt aanbevolen, maar routinematige screening van serum of navelstrengbloed bij pasgeborenen is niet aan te raden, omdat de serologische test van de baby negatief kan zijn als de moeder lage titers heeft of laat in de zwangerschap besmet is geraakt. Geen enkele baby mag uit het ziekenhuis worden ontslagen zonder dat er ten minste één keer tijdens de zwangerschap serologisch onderzoek van de moeder is gedaan.

Onderzoek en behandeling van een kind in de eerste levensmaand.