Aanvullende methoden voor nieronderzoek

Het algemene klinische onderzoek van de patiënt wordt ondersteund door speciale, waaronder instrumentele, onderzoeksmethoden die het mogelijk maken om voornamelijk latente vormen van nierziekten op te sporen, de mate van activiteit van het proces, anatomische kenmerken (vooral de grootte van de nieren, wat belangrijk is om te weten bij een langdurige ziekte, asymmetrie in grootte en vorm van de nieren, mogelijk veroorzaakt door de aanwezigheid van een cyste of tumor) en de toestand van het vaatstelsel te beoordelen. Onderzoeksmethoden die de functionele toestand van de nieren verduidelijken, nemen een belangrijke plaats in.

Urineanalyse. Urineanalyse is van bijzonder belang voor de diagnose van nierziekten. Vers geloosde urine is normaal gesproken transparant en strogeel van kleur (voornamelijk door urochromen). Verdunde urine is lichtgeel, geconcentreerde urine is geelbruin. Bij chronisch nierfalen is de urine erg licht (urochromen komen niet vrij). Bij aandoeningen die een verhoogde eiwitafbraak veroorzaken (koorts, hyperthyreoïdie, ernstige ziekten - infecties, tumoren), evenals tijdens de zwangerschap, kan de urine donkerbruin zijn. De kleur van de urine kan veranderen als er bloed, hemoglobine en medicijnen in zitten. Zo kleurt chloroquine, net als acriquine, urine heldergeel; furadonine, furagine en rifampicine - oranje; fenyline - roze; metronidazol (trichopolum) - donkerbruin. Troebele urine kan te wijten zijn aan een hoog gehalte aan zouten, leukocyten en bacteriën. Bij een grote hoeveelheid uraten is het urinesediment oranjerood, bij fosfaten bruinrood.

De urinereactie is meestal zuur. Basische urine wordt waargenomen bij een dieet rijk aan fruit en groenten, maar arm aan vlees.

Uitscheiding van eiwit in de urine (albuminurie, of beter gezegd proteïnurie) wordt al sinds de tijd van R. Bright beschouwd als het belangrijkste teken van nierschade, hoewel proteïnurie soms ook voorkomt zonder dat er sprake is van een nieraandoening (koorts, langdurige verticale lichaamshouding - orthostatische proteïnurie en lopen - maartproteïnurie). Kwalitatieve reacties voor eiwit worden positief bij een eiwitconcentratie van 0,033 g/l. Vrij nauwkeurige resultaten bij kwantitatieve eiwitbepaling worden verkregen met de methode met sulfosalicylzuur (met verplichte voorafgaande filtratie van de urine) met bepaling van de optische dichtheid op een foto-elektrocolorimeter (PEC). De Roberts-Stolnikov-methode (met het aanbrengen van lagen urine op salpeterigzuur) is eenvoudiger, maar niet altijd betrouwbaar. De meest nauwkeurige resultaten worden verkregen met de biureetmethode.

Recentelijk is er veel aandacht besteed aan de detectie van microalbuminurie (albuminesecretie van 25 tot 200 μg/min) met behulp van immunochemische of radio-immuunmethoden als marker voor vroege stadia van nierschade, wanneer er nog geen andere klinische of laboratoriumsymptomen van de ziekte kunnen worden vastgesteld. Detectie van microalbuminurie maakt de diagnose mogelijk van de vroegste stadia (in wezen preklinische) van diverse nierschade, zoals diabetische nefropathie.

Van bijzonder belang is het vaststellen van de dagelijkse proteïnurie. Aangenomen wordt dat een eiwitafgifte van meer dan 3,0-3,5 gram per dag in de regel snel leidt tot een verstoring van het eiwitspectrum in het bloed, wat vooral kenmerkend is voor het nefrotisch syndroom.

Dynamische controle van de proteïnurie, met name de dagelijkse proteïnurie, is zeer belangrijk. Een toename ervan, met name tot de mate van nefrotische proteïnurie (3,0-3,5 g/dag en meer), is in de overgrote meerderheid van de gevallen een belangrijk teken van een verergering van het chronische nierproces. Een daling van deze indicator is in de regel een bemoedigend teken dat wijst op het begin van spontane remissie of de effectiviteit van de pathogenetische behandeling (glucocorticosteroïden, cytostatica, enz.), met uitzondering van situaties die gepaard gaan met het optreden van chronisch nierfalen (in de meeste gevallen gaat het om chronische nierziekten: de ontwikkeling van chronisch nierfalen gaat gepaard met een afname van de proteïnurie en het bijbehorende oedeemsyndroom).

De kwalitatieve kenmerken van het eiwit dat in de urine wordt uitgescheiden, hebben een zekere diagnostische waarde. Het eiwit kan alleen worden vertegenwoordigd door albumine, maar vaker worden ook grootmoleculaire globulinen, tubulair Tamm-Horsfall-eiwit, andere tubulaire eiwitten, evenals myoglobine en hemoglobine uitgescheiden. Het is zeer belangrijk om monoklonale eiwitten (paraproteïnen) in de urine aan te tonen, voornamelijk vertegenwoordigd door lichte ketens van immunoglobulinen die door de nieren worden uitgescheiden, bijvoorbeeld bij myeloom. Deze kunnen worden aangetoond met de Bence-Jones-reactie, maar nog betrouwbaarder met elektroforese, waarmee de aanwezigheid van een extra component in verschillende fracties van de uitgescheiden globulinen (meestal in de gammafractie) kan worden vastgesteld (voor meer informatie over proteïnurie, zie de beschrijving van nefrologische syndromen).

Bij microscopisch onderzoek van urinesediment kunnen erytrocyten, leukocyten, cilinders en epitheelcellen worden aangetroffen. Erytrocyten en leukocyten kunnen vanuit elk deel van de urinewegen in de urine terechtkomen.

Als er per microscopisch gezichtsveld meer dan 2 erytrocyten in de ochtendurine worden gevonden, spreekt men van erytrocyturie. Veranderde en onveranderde erytrocyten zijn beter te bepalen met fasecontrastmicroscopie. Vaak overheerst erytrocyturie (hematurie) boven leukocyturie en soms boven proteïnurie.

In de urine van gezonde mensen kunnen tot 5 leukocyten in het gezichtsveld van de microscoop voorkomen; een toename van het aantal leukocyten in de urine wordt leukocyturie genoemd. Bij ernstige leukocyturie kunnen de cellen clusters vormen. Pyurie is de macroscopisch aantoonbare aanwezigheid van pus in de urine.

Morfologisch onderzoek van leukocyten in de urine, uitgevoerd via microscopie van dunne uitstrijkjes van urinesediment, gekleurd volgens de Romanovsky-Giemsa-methode, maakt het mogelijk om de aard van leukocyturie te verduidelijken en onderscheid te maken tussen neutrofielen (een teken van infectieuze ontsteking) en lymfocyten (een merker van immuunontsteking).

Cylindrurie wordt geassocieerd met eiwitafzetting in het lumen van de niertubuli. De eiwitbasis van de cilinders is Tamm-Horsfall-uroproteïne, geproduceerd door het epitheel van de gekronkelde niertubuli, evenals geaggregeerde serumeiwitten. De cilinders kunnen puur eiwit (hyalien en wasachtig) en cellulair (erytrocyt-, leukocyt- en epitheliale cilinders) zijn. In granulaire cilinders is de eiwitbasis bedekt met fragmenten van desintegrerende cellen.

De meest frequent gedetecteerde hyaliene afzettingen zijn transparant homogeen materiaal zonder cellulaire componenten. Hyaliene afzettingen worden ook bij gezonde mensen aangetroffen na fysieke inspanning. Ze hebben weinig diagnostische waarde. Het verschijnen van korrelige en wasachtige afzettingen wijst op ernstige schade aan het nierparenchym.

Kwantitatieve methoden zijn, in tegenstelling tot algemene urineanalyse, gestandaardiseerd: het aantal leukocyten wordt bepaald in een specifiek volume (in 1 ml urine - volgens Nechiporenko) of gedurende een specifieke tijd (per dag - de Kakovsky-Addis-methode, per minuut - de Amburger-methode). Bij gezonde personen bevat 1 ml urine maximaal 1000 erytrocyten en maximaal 2000 leukocyten (Nechiporenko-methode); per dag zijn er maximaal 1 miljoen erytrocyten, maximaal 2 miljoen leukocyten (Kakovsky-Addis-methode).

Urine kan plaveiselepitheelcellen (veelhoekig) en nierepitheelcellen (rond) bevatten, die niet altijd van elkaar te onderscheiden zijn door hun morfologische kenmerken. Urinesediment kan ook atypische epitheelcellen bevatten, kenmerkend voor urinewegtumoren.

Bacterioscopisch onderzoek van urinesediment is een indicatief onderzoek dat alleen van waarde is voor het identificeren van schimmels en voor het diagnosticeren van tuberculose van het urinestelsel (microscopie van uitstrijkjes van sediment met Ziehl-Neelsen-kleuring).

Urinekweek is van het grootste belang voor de kwantitatieve beoordeling van de mate van bacteriurie (methode van Gould). De aanwezigheid van bacteriurie wordt aangetoond door de detectie van meer dan 100.000 bacteriën in 1 ml urine. Urinekweek maakt het mogelijk om het type ziekteverwekker en de gevoeligheid ervan voor antibacteriële geneesmiddelen te identificeren. Speciale papieren platen kunnen worden gebruikt voor massaal onderzoek van verschillende contingenten (apotheekonderzoek, epidemiologisch onderzoek). De methoden die het mogelijk maken om de anatomische, morfologische en functionele toestand van de nieren te beoordelen (grootte, vorm van het nierbekken, aanwezigheid van cysten of tumoren, vaatarchitectuur, fijne microscopische structuur, diverse functionele indicatoren) zijn onder andere röntgenonderzoek, radiologisch onderzoek, echografie en nierbiopsie.

Röntgen- en radiologische onderzoeksmethoden. Een algemeen beeld van de nieren maakt het mogelijk om de grootte, locatie en contouren van de nieren te bepalen, evenals de schaduwen van stenen.

Met behulp van intraveneuze (excretie) urografie door middel van inbrengen van urotrast en verografin is het mogelijk om de contouren van de nieren, het bekken-kelkstelsel en de urinewegen te vergelijken, en om de functionele toestand, grootte en contouren van de nieren te beoordelen. Normaal gesproken bevinden de contouren van de nieren zich bij volwassenen ter hoogte van de XI thoracale - III lumbale wervel, het bekken - ter hoogte van de II lumbale wervel. De rechternier is mobieler en ligt iets lager dan de linker. Meestal zijn de contouren van de nieren glad, de dikte van het parenchym (de afstand van de buitencontour tot de papillen van de piramides) in het middelste deel van de nieren (2,5 cm) is iets minder dan aan de polen (3-4 cm). Een verandering in de contour van de nier (tuberositas) kan worden veroorzaakt door littekens en tumorvorming.

Het teken van Hodson (ongelijkmatige dikte van het parenchym: dunner aan de polen dan in het midden) is kenmerkend voor chronische pyelonefritis. Bij gezonde personen zijn alle kelken gelijk gecontrasteerd.

Opvallende veranderingen in het nierbekken en de nierkelken zijn het meest uitgesproken bij chronische pyelonefritis, papillaire necrose, obstructieve nefropathie en niertuberculose.

De methode van radio-isotopenrenografie is gebaseerd op de eigenschap van het tubulaire epitheel van de nieren om selectief ^131I -hippuran uit de bloedbaan te extraheren en vervolgens in de urine uit te scheiden. De accumulatie en uitscheiding van hippuran wordt geregistreerd met behulp van scintillatiesensoren die boven het niergebied zijn geplaatst en wordt (samengevat) weergegeven in de vorm van twee curven: renogrammen van de rechter- en linkernier. Belangrijke voordelen van de methode zijn de afzonderlijke beoordeling van de functie van de rechter- en linkernier, de vergelijking van curven en de karakterisering van hun symmetrie. Met de progressie van nefropathie wordt de uitscheiding van hippuran steeds meer belemmerd, neemt de amplitude van de curven af, rekken ze uit en worden ze vlakker.

Angiografie is het maken van een radiopake afbeelding van het niervasculaire systeem na toediening van een contrastmiddel in de aorta abdominalis via een katheter in de arteria femoralis (volgens Seldinger), of minder vaak translumbale toediening. Bij selectieve nierangiografie wordt het radiopake middel rechtstreeks in de arteria renalis ingebracht, wat zorgt voor een duidelijker beeld van de niervaten. Een reeks beelden toont eerst de arteria renalis en hun vertakkingen (arteriogram), vervolgens de schaduw van de nier (nefrogram) en ten slotte de uitstroom van contrastmiddel door de venen (venogram).

Echografie. Echografie is een niet-invasieve methode waarmee de grootte en de locatie van de nier kunnen worden bepaald: geïndiceerd bij verdenking op een focaal pathologisch proces in de nier (tumor, cyste, polycysteuze ziekte, abces, tuberculose, niersteen).

Nierbiopsie. Meestal wordt een percutane punctiebiopsie uitgevoerd met een speciale naald, minder vaak een semi-open biopsie (via een chirurgische incisie) met een scalpel of naald. Nierbiopsie wordt in de nefrologische praktijk gebruikt om de diagnose van glomerulonefritis en amyloïdose te verduidelijken (dit laatste kan minder vaak worden aangetoond met een biopsie van de submucosa van het rectum en het tandvlees).

Volgens de meest voorkomende morfologische classificatie in ons land, van VV Serov et al. (1978), worden de volgende varianten van glomerulonefritis onderscheiden:

1. proliferatief (exsudatief-proliferatief);
2. lipoïde nefrose (minimale veranderingen);
3. membraanachtig;
4. mesangiaal, inclusief:
   • mesangiomembraneus,
   • mesangioproliferatief,
   • mesangiocapillair,
   • lobulair;
5. extracapillair proliferatief;
6. fibroplastisch (als optie - focale segmentale hyalinose).

Met een nierbiopsie kan tijdens het leven een van de aangegeven vormen van glomerulonefritis worden vastgesteld. Ook kan hiermee worden ingegaan op vragen over de behandeling en de prognose.

Contra-indicaties voor een nierbiopsie zijn onder meer stollingsstoornissen (bloedingsneiging, trombocytopenie, behandeling met anticoagulantia); het onvermogen van de patiënt om te communiceren (coma, psychose); ernstige hypertensie die niet reageert op behandeling; de aanwezigheid van nog maar één functionerende nier, gekrompen nieren.

Evaluatie van de nierfunctie. Het bepalen van de nierfunctie is de belangrijkste fase van het patiëntenonderzoek.

In de dagelijkse klinische praktijk worden eenvoudige methoden voor kwantitatieve beoordeling van de nierfunctie gebruikt: beoordeling van de stikstofuitscheidingsfunctie (creatinine- en ureumgehalte in serum, glomerulaire filtratiesnelheid), osmotische en ionoregulerende functies. Twee indicatoren van primair belang moeten worden benadrukt: bepaling van het creatininegehalte in het bloed en de relatieve dichtheid van urine in één analyse en met de Zimnitsky-test.

De serumcreatininespiegel weerspiegelt duidelijk de functionele toestand van de nieren. Het is belangrijk om de serumcreatininespiegel te bepalen, en niet de ureumspiegel of de zogenaamde reststikstof (niet-eiwitgebonden stikstof). Deze kan zelfs stijgen bij een behouden nierfunctie (verhoogde katabolisme tijdens infecties, weefselafbraak, behandeling met steroïden, eiwitbelasting). Bovendien kan bij een progressieve afname van de nierfunctie een stijging van de creatininespiegel (normaal 88-132 μmol/l) de stijging van de ureumspiegel aanzienlijk overtreffen.

De belangrijkste functionele test is de bepaling van de relatieve dichtheid van urine, waarvan het grote klinische belang al lang wordt erkend. Als de urinedichtheid hoger is dan 1,020 (en volgens sommige auteurs zelfs hoger dan 1,018), kunnen andere indicatoren van de nierfunctie in de praktijk mogelijk niet worden bepaald. Als de relatieve dichtheid van ochtendurine niet hoger is dan 1,018, is verder onderzoek nodig.

De meest voorkomende test werd voorgesteld door SS Zimnitsky, die de fysiologische basis ervan als volgt beschreef: "Alleen concentratie is eigenlijk puur nierwerk, dit is in de volledige betekenis van het woord nierfunctie... Concentratie bepaalt voor ons de methode en wijze van nierwerk."

De Zimnitsky-test omvat het verzamelen van acht porties urine gedurende drie uur tijdens het vrijwillig urineren en een waterregime van maximaal 1500 ml per dag, waarbij de relatieve dichtheid van de urine in elk portie wordt bepaald. Als bij de Zimnitsky-test de maximale waarde van de relatieve dichtheid van de urine 1,012 of lager is, of als er een beperking is van schommelingen in de relatieve dichtheid binnen 1,008-1,010, dan wijst dit op een duidelijke aantasting van de concentratiefunctie van de nieren. Deze aandoening van de nierfunctie wordt isosthenurie genoemd, wat betekent dat de nieren niet langer in staat zijn urine uit te scheiden met een osmolariteit die niet gelijk is (van het Griekse isos - gelijk) aan de osmolariteit van het eiwitvrije plasmafiltraat, d.w.z. dat ze niet langer in staat zijn urine osmotisch te concentreren (de oude term "asthenurie").

Deze toestand van verminderde nierfunctie gaat meestal gepaard met onomkeerbare rimpelvorming, die altijd werd gekenmerkt door het voortdurend afgeven van waterige, kleurloze (bleke) en geurloze urine.

De geringe amplitude van de extreme waarden van de relatieve dichtheid van urine in de Zimnitsky-test, met schommelingen van 1,009 tot 1,016, wijst eveneens op een verminderde nierfunctie. Naast schommelingen in de relatieve dichtheid van urine bepaalt de Zimnitsky-test ook de verhouding tussen diurese overdag en 's nachts. Bij een gezond persoon is de diurese overdag aanzienlijk groter dan de diurese 's nachts en bedraagt 2/3 tot 3/4 van de totale hoeveelheid dagelijkse urine.

Subtielere methoden om de nierfunctie te beoordelen zijn gebaseerd op het principe van klaring. Klaring (reiniging, depuratie) is een conventioneel concept dat wordt gekenmerkt door de snelheid van bloedzuivering. Het wordt bepaald door het volume plasma dat in 1 minuut volledig door de nieren wordt gezuiverd van een bepaalde stof, volgens de formule:

Sх=Uх*V/Pх

Waarbij Cx de klaring is; Ux en Px de concentraties van de testsubstantie (x-substantie) in respectievelijk de urine en het plasma; V de waarde van de minuutdiurese is.

Het bepalen van de klaring in de moderne nefrologie is de belangrijkste methode om een kwantitatieve karakterisering van de nieractiviteit te verkrijgen - de waarde van de glomerulaire filtratie (GF). In de kliniek worden verschillende stoffen (zoals inuline) gebruikt om de GF-waarde te karakteriseren, maar de meest gebruikte methode is de bepaling van de endogene creatinineklaring (Reberg-test), waarvoor geen extra toediening van een markerstof in het lichaam nodig is. De methode voor het bepalen van de endogene creatinineklaring wordt beschreven in handboeken voor moderne nefrologie.

De laatste jaren is er veel aandacht besteed aan hyperfiltratie - de extreem hoge waarde van de CF-waarde voor een bepaald individu, die meestal gepaard gaat met de activering van de nierfiltratiereserves. Aangenomen wordt dat langdurige hyperfiltratie (CF> 150 ml/min) kan leiden tot uitputting van de nierfiltratiereserves (nierfunctiereserve), een soort "slijtage" van het orgaan, d.w.z. het onvermogen van de nier om de CF-waarde te verhogen als reactie op verschillende stimuli. Hyperfiltratie is gebaseerd op hemodynamische mechanismen - verwijding van afferente arteriolen met een onveranderde of verhoogde tonus van efferente arteriolen, wat een hoge intraglomerulaire hydrostatische drukgradiënt creëert. Aanhoudende intraglomerulaire hypertensie beschadigt de glomerulaire basaalmembraan (GBM), die zijn negatieve lading verliest en daardoor zeer permeabel wordt voor eiwitten (waaronder albumine) die zich in het mesangium afzetten, wat leidt tot expansie, proliferatie en uiteindelijk focale en segmentale hyalinose en sclerose. Vroege klinische tekenen van deze nieraandoening zijn glomerulaire hyperfiltratie en uitputting van de nierfunctiereserve. Het optreden van microalbuminurie, voorafgaand aan proteïnurie, gaat meestal gepaard met een afname van de nierfunctiereserve.

Een aantal effecten (toediening van dopamine, eiwitbelasting van het voedsel) kan leiden tot hyperfiltratie, wat wordt gebruikt om de reservecapaciteit van de nieren te beoordelen. Voor hetzelfde doel worden droog-eettesten (toename van de relatieve dichtheid van urine tot 1,022-1,040 na 36 uur onthouding - uitsluiting van vochtinname) en verdunningstesten (afname van de relatieve dichtheid van urine tot 1,001-1,002 gedurende de eerste 4 uur na inname van 1,5 liter water) gebruikt.

Een afname van het CF-percentage bij pathologische aandoeningen kan om twee redenen worden veroorzaakt:

1. met hemodynamische stoornissen (hypovolemie, shock, uitdroging, hartfalen);
2. met organische veranderingen in de nieren (ontsteking, sclerose, andere structurele veranderingen in de nefronen).

De waarde van de creatinineklaring (CC) komt dus duidelijk overeen met een bepaalde serumcreatininespiegel, die grafisch goed wordt weergegeven door de karakteristieke curve. Daarom kan de Reberg-test in de praktijk worden vervangen door het bepalen van de creatininespiegel in het bloed. Bij dynamische observatie, met name tijdens periodes van verergering van nierziekte, is CC echter een belangrijke indicator: succesvolle behandeling verhoogt de creatinineklaring. Recentelijk heeft de dynamiek van veranderingen bij een specifieke patiënt van de indicator, die een waarde vertegenwoordigt die omgekeerd is aan de bloedcreatininewaarde, de aandacht getrokken. Bij langzaam voortschrijdende nierschade komt de grafische weergave van een dergelijke dynamiek meestal overeen met een vlakke lijn. Als de richting (helling) van deze lijn steiler wordt, moet men ervan uitgaan dat hemodialyse (of niertransplantatie) in de nabije toekomst noodzakelijk is, of bijkomende oorzaken van toenemend nierfalen (urineweginfectie, verhoogd extracellulair volume, urinewegobstructie, blootstelling aan nefrotoxinen, ongecontroleerde arteriële hypertensie) uitsluiten, die de ontwikkeling van chronisch nierfalen kunnen versnellen. Tegelijkertijd wijst een afname van de helling van de curve op een vertraging van de ziekteprogressie en het succes van de behandeling.

Onderzoek naar enkele biochemische en immunologische parameters. In sommige gevallen wordt een onderzoek naar het zuur-base-evenwicht uitgevoerd, waaraan de nieren direct bijdragen (bepaling van de pH van de urine, titreerbare zuurgraad van de urine, uitscheiding van bicarbonaten, ammoniakafscheiding).

Biochemische bepaling van andere homeostase-indices is van groot klinisch belang. Zo wijst hypoproteïnemie (voornamelijk hypoalbuminemie) op de aanwezigheid van een nefrotisch syndroom, terwijl een significante daling van deze indices (albuminegehalte in het bloed lager dan 1 g/l) wijst op een ernstige toestand van de patiënt vanwege de dreiging van hypovolemische shock (een scherpe daling van het circulerende bloedvolume, gevolgd door ongecontroleerde acute vasculaire insufficiëntie en arteriële hypotensie, oligurie). Biochemische bevestiging van een nefrotisch syndroom is ook hyperlipidemie (hypercholesterolemie).

Hyper-a2-globulinemie, evenals een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), bevestigt de aanwezigheid van een ontstekingsproces bij nierziekten, zoals blijkt uit enkele immunologische indicatoren. Deze laatste kunnen belangrijk zijn voor het verhelderen van de etiologie van nierziekten (bijvoorbeeld de detectie van een hoge titer antinucleaire factor en "lupus"-cellen komt vaker voor bij lupus nefritis; antilichamen tegen de glomerulaire basaalmembraan van de nieren - bij het pulmonaal-renaal syndroom van Goodpasture; antilichamen tegen het cytoplasma van neutrofielen (ANCA) - bij nefritis geassocieerd met de ziekte van Wegener; markers van het hepatitis B-virus - bij nierschade door virale hepatitis of levercirrose). Het bestuderen van de elektrolytensamenstelling van het bloed is van groot belang. Zo wordt hyperfosfatemie in combinatie met hypocalciëmie gedetecteerd in het beginstadium van chronisch nierfalen; hyperkaliëmie is de belangrijkste indicator voor ernstig nierfalen; Deze indicator wordt vaak gebruikt als leidraad bij de beslissing of hemodialyse moet worden uitgevoerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]