Aanvullende methoden voor het bestuderen van de nieren

Algemeen klinisch onderzoek van de patiënt wordt ondersteund door speciale, inclusief de instrumenten, methoden van onderzoek dat identificeren voornamelijk verborgen voorkomende (latent) vormen van een nierziekte, om de mate van activiteit van het proces te evalueren, de anatomische kenmerken (voornamelijk via de nieren groot genoeg zijn om te weten wanneer een langdurige ziekte, asymmetrie grootte en vorm van de nieren, die te wijten kan zijn aan de aanwezigheid van cysten, tumoren), evenals de toestand van het vasculaire systeem. De belangrijkste plaats wordt ingenomen door onderzoeksmethoden die de functionele toestand van de nieren specificeren.

Onderzoek van urine. Vooral belangrijk voor de diagnose van nierziekten is de studie van urine. Vers vrijgegeven urine is normaal gesproken helder, strogeel van kleur (voornamelijk door urochromen). De verdunde urine is lichtgeel, geconcentreerd - geelbruin. Bij chronisch nierfalen is de urine erg licht (urochromen worden niet uitgescheiden). In omstandigheden die een verhoogde eiwitafbraak veroorzaken (koorts, hyperthyreoïdie, ernstige ziekten - infecties, tumoren) en ook tijdens de zwangerschap, kan de urine donkerbruin van kleur zijn. De kleur van urine kan variëren met het gehalte aan bloed, hemoglobine, medicijnen. Dus, chloroquine, zoals acrichine, kleurt urine in een felgele kleur; furadonine, furagine, rifampicine - in oranje; fenylin - in roze; Metronidazol (Trichopolum) - in donkerbruin. De vertroebeling van urine kan een gevolg zijn van het hoge gehalte aan zouten, leukocyten, bacteriën. Bij een grote hoeveelheid uraat is het urinesediment oranjerood, het fosfaat bruinrood.

De reactie van urine is meestal zuur. Alkalische urine wordt waargenomen bij een dieet dat rijk is aan fruit en groenten, maar arm aan vlees.

Eiwit in de urine (albuminurie, terecht - proteïnurie) vanaf het moment van R. Bright wordt beschouwd als de belangrijkste teken van nierschade, maar soms is er proteïnurie en zonder nierziekte als zodanig (koorts, verlengde rechte houding - orthostatische proteïnurie en wandelen - Marching proteïnurie). Kwalitatieve reacties op het eiwit worden positief bij een eiwitconcentratie van 0,033 g / l. Voldoende nauwkeurige resultaten bij de kwantitatieve eiwitbepaling methode geeft sulfosalicylzuur (verplicht voorfiltratie urine) met de bepaling van de optische dichtheid bij photoelectrocolorimeter (FEC). Roberts-Stolnikova methode (lagen met salpeterig zuur in de urine) is eenvoudiger, maar niet altijd betrouwbaar. De meest nauwkeurige resultaten worden verkregen met behulp van de biuret-methode.

Onlangs is veel aandacht besteed aan opsporing via immunoassay of radioimmunoassay methoden microalbuminurie (albumine tussen 25 tot 200 ug / min) als een marker voor de vroege stadia van nierziekte toen nog niet in staat om andere klinische en laboratorium symptomen van de ziekte op te sporen. De detectie van microalbuminurie maakt de diagnose mogelijk van de vroegste stadia (in hoofdzaak preklinisch) van verschillende nierlaesies, bijvoorbeeld diabetische nefropathie.

Van bijzonder belang is de definitie van dagelijkse proteïnurie. Er wordt aangenomen dat de afgifte van eiwit meer dan 3,0-3,5 gram per dag, in de regel snel leidt tot een schending van het eiwitbloedspectrum, dat in het bijzonder kenmerkend is voor nefrotisch syndroom.

Dynamische controle over het niveau van proteïnurie, allereerst dagelijks, is erg belangrijk. Verhogen, vooral voor zover nefrotisch proteïnurie (3,0-3,5 g / dag of meer) in de meeste gevallen, is het een belangrijk kenmerk van de activiteit van exacerbatie van chronische renale proces. Ook vermindering van deze index is over het algemeen bemoedigend teken, met vermelding van het begin van de spontane remissie of effectiviteit van de pathogenetische behandeling (corticosteroïden, cytostatica en dergelijke. P.), met uitzondering van de situatie van het starten van chronisch nierfalen (in de meeste gevallen deze chronische nierziekte: de ontwikkeling van chronisch nierfalen gaat gepaard met een afname van proteïnurie en gerelateerd oedemateus syndroom).

Een duidelijke diagnostische waarde is het kwalitatieve kenmerk van het eiwit dat wordt uitgescheiden in de urine. Het eiwit kan worden weergegeven door alleen albumine, maar benadrukt ook meer krupnomolekulyarnyh globulinen, buisvormige Tamm-Horsfall eiwit, ander buisvormig eiwitten myoglobine en hemoglobine. Het is belangrijk te identificeren urine monoklonaal eiwit (paraprotein) vertegenwoordigers voornamelijk lichte ketens van immunoglobulinen worden uitgescheiden door de nieren, zoals multipel myeloom, die door omzetting van Bence-Jones kan worden gedetecteerd, maar betrouwbaarder door elektroforese, waardoor de aanwezigheid van extra componenten in verschillende vernemen fracties van geïsoleerde globulinen (vaker in gammafractie) (voor meer informatie over proteïnurie, zie de beschrijving van nefrologische syndromen).

Bij microscopisch onderzoek van urinesediment kunnen erytrocyten, witte bloedcellen, cilinders, epitheelcellen worden gedetecteerd, terwijl erytrocyten en witte bloedcellen vanuit elk deel van de urinewegen de urine kunnen binnendringen.

Als er meer dan 2 erytrocyten worden gevonden in de ochtendurine in het gezichtsveld van de microscoop, spreken ze van erythrocyturie. Veranderde en onveranderde erythrocyten worden beter bepaald door de methode van fasecontrastmicroscopie. Vaak overheerst erytrocyturie (hematurie) over leukocyturie en soms over proteïnurie.

In de urine van gezonde mensen kunnen tot 5 leukocyten worden gelokaliseerd in het zichtveld van de microscoop, een toename van het aantal leukocyten in de urine wordt leucocyturie genoemd. Met uitgesproken leukocyturie kunnen cellen clusters vormen. Piuria is de macroscopisch detecteerbare aanwezigheid van pus in de urine.

Morfologisch onderzoek van leukocyten in de urine door microscopisch dunne uitstrijkjes urinesediment gekleurd Romanowsky Giemsa-methode wordt karakter leukocyturia gedifferentieerde neutrofielen (inschrijven infectieuze ontsteking) lymfocyten (immunologische marker van ontsteking) specificeren.

Cilindrarium is geassocieerd met de precipitatie van eiwit in het lumen van de tubuli. De eiwitbasis van de cilinders is het Tamm-Horsfall-uroproteïne, geproduceerd door het epitheel van de ingewikkelde niertubuli, en ook de geaggregeerde wei-eiwitten. Cilinders kunnen puur eiwit (hyaline en wasachtig) en cellulaire (erythrocyt-, leukocyt- en epitheliale cilinders) zijn. In granulaire cilinders is de eiwitbasis bedekt met fragmenten van rottingscellen.

De meest voorkomende zijn hyaliene cilinders, bestaande uit een transparant homogeen materiaal zonder cellulaire componenten. Hyaliene cilinders zijn ook te vinden bij gezonde mensen na het sporten. Ze hebben geen geweldige diagnostische waarde. Het verschijnen van granulaire en wasachtige cilinders duidt op een ernstige laesie van het nierparenchym.

Kwantitatieve werkwijzen tegenstelling algemene analyse gestandaardiseerd urine: witte bloedcellen wordt bepaald in een bepaald volume (in 1 ml urine - Nechyporenko on) of voor een bepaalde tijd (één dag - Methode Kakovskogo-Addis, per minuut - Hamburger methode). Bij gezonde personen bevat 1 ml urine tot 1000 erytrocyten en tot 2000 leukocyten (Nechiporenko-methode); voor een dag zijn er tot 1 miljoen erytrocyten, leukocyten - tot 2 miljoen (Kakovsky-Addis-methode).

In de urine kunnen platte epitheelcellen (polygonaal) en renaal epitheel (rond) worden opgespoord, niet altijd te onderscheiden door hun morfologische kenmerken. In het urinesediment kunnen ook atypische epitheelcellen worden waargenomen die kenmerkend zijn voor tumoren van de urinewegen.

Microscopisch onderzoek van urinesediment - indicatieve tests met een vooraf bepaalde waarde alleen voor de detectie van schimmels, maar ook urinewegen tuberculose (microscopie slib met kleuring Ziehl-Neelsen) diagnose.

De belangrijkste is de urine cultuur om de mate van bacteriurie (Gould-methode) te kwantificeren. De aanwezigheid van bacteriurie is geïndiceerd wanneer meer dan 100.000 bacteriën worden gedetecteerd in 1 ml urine. Zuiverende urine maakt het mogelijk om het type ziekteverwekker te identificeren, de gevoeligheid voor antibacteriële geneesmiddelen. Bij massale onderzoeken van verschillende contingenten (klinisch onderzoek, epidemiologische onderzoeken) kunnen speciale papieren borden worden gebruikt. De werkwijzen laten anatomische en morfologische en functionele conditie van de nieren te evalueren (de grootte, de vorm van het renale opvangsysteem, de aanwezigheid van cysten of tumorvorming, vasculaire architectonics, dunne microscopische structuur, een aantal functionele indicatoren) zijn röntgenstraal, radiologie, echografie, biopsie van de nier.

Röntgen- en radiologische onderzoeksmethoden. Een overzicht van de nieren kan de grootte van de nieren, hun locatie en contouren, evenals schaduwen van de stenen onthullen.

Met intraveneus (uitscheiding) van de administratie urotrasta urography, verografin nieren niet contrast schaduwen pyelocaliceal de urinewegen, en om te oordelen over de functionele status van de nieren en de grootte en contouren. De normale kleur aangebracht bij volwassen nier ter hoogte van thoracale XI - III wervel, bekken - op het niveau II van de lendenwervel. De rechter nier is mobieler en bevindt zich iets lager links. Gewoonlijk renale contouren glad parenchym dikte (afstand van de buitencontour aan de papillen van de piramides) bij een middengedeelte van de nieren (2,5 cm) is iets kleiner dan de polen (3-4 cm). De verandering in de contour van de nier (tuberositas) kan te wijten zijn aan littekens, tumorformaties.

Hodson's symptoom (ongelijke dikte van het parenchym: dunner aan de polen vergeleken met het middengedeelte) is kenmerkend voor chronische pyelonefritis. Bij gezonde personen worden alle kopjes in gelijke mate gecontrasteerd.

Opmerkelijke veranderingen in de kelk en het bekkenstelsel zijn het meest uitgesproken bij chronische pyelonefritis, papillaire necrose, obstructieve nefropathie, tuberculose van de nieren.

De methode van radio-isotopenrenografie is gebaseerd op de eigenschap van het tubulaire epitheel van de nieren om ¹³¹ I-hippuran selectief te extraheren uit de bloedstroom gevolgd door uitscheiding door urine. Accumulatie en isolatie van hippuran wordt geregistreerd met behulp van scintillatiesensoren die boven het niergebied zijn geïnstalleerd en is (samengevat) in de vorm van twee curven: de renogrammen van de rechter en linker nieren. Belangrijke voordelen van de methode zijn een afzonderlijke evaluatie van de functie van de linker en rechter nieren, de vergelijking van curves en de karakteristiek van hun symmetrie. Met de progressie van nefropathie, wordt de excisie van de hippuran steeds meer verstoord, neemt de amplitude van de bochten af, worden ze uitgerekt en afgeplat.

Angiografie - het verkrijgen van de radiopake beeld van het vaatsysteem van de nieren na toediening van contrast (stoffen in de abdominale aorta via een katheter geplaatst in de femorale arterie (Seldinger) of minder translyumbalno selectief renale angiografie, een radiopake kleurstof direct geïnjecteerd in de nierslagader, die toelaat laden scherpere beelden. Nier schepen. Door middel van een reeks beelden gedetecteerde beeld van de nierslagaders en hun filialen (arteriogram), dan is de schaduw nier (renogram) en tenslotte otto contrastvloeistof door de aderen (venograms).

Echoscopisch onderzoek. Ultrasoon scannen - een niet-invasieve methode die het mogelijk maakt om de grootte en locatie van de nier bepaald: in verdenking focal-patho- logisch proces in de nier (tumor, cyste, polycystic abces, tuberculose, nierstenen).

Een biopsie van de nier. De punctie percutane biopsie wordt vaker uitgevoerd met een speciale naald, minder vaak een halfopen biopsie (door de chirurgische incisie) met een scalpel of een naald. Nierbiopsie wordt gebruikt in de nefrologische praktijk om de diagnose van glomerulonefritis, amyloïdose, te verhelderen (de laatste kan minder vaak worden aangetoond door een biopsie van het submucosale membraan van het rectum en het tandvlees).

Volgens de meest voorkomende morfologische classificatie in ons land, V. V. Serov et al. (1978) onderscheiden de volgende varianten van glomerulonefritis:

1. proliferatief (exudatief-proliferatief);
2. Lipoïde nefrose (minimale veranderingen);
3. membraneuze;
4. Mesangial, inclusief:
   • mezangiomembranozny,
   • mesangioproliferative,
   • mesangiocapillaire,
   • lobulair;
5. extracapillair proliferatief;
6. fibroplastisch (als optie - focale segmentale hyalinose).

Een nierbiopt stelt iemand in staat om tijdens het leven een van deze vormen van glomerulonefritis te bepalen, en helpt ook bij het oplossen van de problemen van de behandeling, de prognose.

Contra-indicaties voor nierbiopsie zijn schendingen van de bloedstolling (neiging tot bloeden, trombocytopenie, behandeling met anticoagulantia); onvermogen van de patiënt om in contact te komen (coma, psychose); ernstige hypertensie, niet vatbaar voor behandeling; aanwezigheid van een enkele functionerende nier, gerimpelde nieren.

Beoordeling van de functionele toestand van de nieren. Het bepalen van de functionele toestand van de nieren is de belangrijkste fase in het onderzoek van de patiënt.

In de dagelijkse klinische praktijk worden eenvoudige methoden voor de kwantitatieve evaluatie van nierfuncties gebruikt: de evaluatie van de stikstofuitscheidingsfunctie (serumcreatinine- en ureumgehalte, glomerulaire filtratiesnelheid), osmo- en ionoregulatiefuncties. Opgemerkt moet worden twee indicatoren die van het grootste belang zijn - de bepaling van het niveau van creatinine in het bloed en de relatieve dichtheid van urine in een enkele analyse en in de Zimnitsky-studie.

Het niveau van serumcreatinine weerspiegelt duidelijk de functionele toestand van de nieren. Het belang van het bepalen van het gehalte in het serum creatinine en geen ureum of zogenaamde residuale (niet-gebonden eiwit) stikstof waarvan het niveau kan worden verhoogd en bewaard nierfunctie (verhoogde afbraak van infecties, verdeling weefsel, behandeling met steroïden, de eiwitbelading). Bovendien, de stijgende reducerende nierfunctie verbeteren serumcreatinine (normaal 88-132 micromol / l) aanzienlijk verhogen voorafgaand aan het ureumgehalte.

De belangrijkste functionele test is de bepaling van de relatieve dichtheid van urine, waarvan de grote klinische betekenis al lang zeer wordt gewaardeerd. Als de urinedichtheid hoger is dan 1020 (en volgens sommige auteurs zelfs hoger dan 1018), kan in de praktijk van andere indicatoren van de nierfunctie niet worden vastgesteld. Als de relatieve dichtheid van ochtenddelen van urine niet hoger is dan 1,018, moet verder onderzoek worden uitgevoerd.

De meest voorkomende test, voorgesteld SS Zimnitsky, die het omschreven als een fysiologische basis, "Alleen de concentratie is eigenlijk puur nieren baan, is het in de volle betekenis van de nierfunctie ... De concentratie definieert ons de wijze en de werkwijze van renale werk."

Zimnitsky monster het verzamelen acht porties 3-uurs urine bij het plassen en waterig willekeurige modus niet meer dan 1500 ml per dag om de relatieve dichtheid van de urine te bepalen in elk van hen. Als het monster Zimnitsky maximumwaarde van de relatieve dichtheid van urine 1012 of minder, of er een beperking van de relatieve dichtheid 1,008-1,010 schommelingen in het getuigt van de expressie inbreuk concentratie van nierfunctie. Deze toestand van de nierfunctie is genoemd izostenurii dat het verlies van de nieren mogelijkheid om urine verschillende osmolariteit scheiden, maar om (van het Griekse isos. - Gelijke) betekent osmolariteit van eiwit-vrij plasma filtraat, dat wil zeggen het verlies van het vermogen van de nieren om osmotische concentratie van urine (de oude term" .. Astenuria ").

Deze toestand van de achteruitgang van de nierfunctie komt meestal overeen met onomkeerbare rimpelvorming, waarvoor het altijd als kenmerkend werd beschouwd om een waterige, kleurloze (bleek) en geurloze urine permanent uit te scheiden.

De kleine amplitude van de extreme waarden van de relatieve dichtheid van urine in de Zimnitsky-proef met oscillaties van 1.009 tot 1.016 wijst ook op een schending van de nierfunctie. Naast schommelingen in de relatieve dichtheid van urine, wordt de verhouding van dag- en nachtdiurese bepaald in het onderzoek van Zimnitsky. Bij een gezond persoon is diurese overdag significant groter dan nachtelijke diurese en is 2/3 -3/4 van de totale dagelijkse urine.

Meer subtiele methoden voor het beoordelen van de nierfunctie zijn gebaseerd op het gebruik van het principe van klaring. Opruiming (reiniging, ontharing) is een voorwaardelijk concept dat wordt gekenmerkt door de snelheid van zuivering van het bloed, het wordt bepaald door het volume van het plasma, dat volledig wordt gezuiverd door de nieren van een bepaalde stof in 1 minuut volgens de formule:

Sh = Uh * V / Ph

Waar Cx de klaring is; Ux en Px zijn de concentraties van de teststof (x-stof) in respectievelijk urine en plasma; V - de waarde van een minuut urine-output.

De bepaling van klaring in moderne nefrologie is de leidende methode voor het verkrijgen van een kwantitatief kenmerk van nieractiviteit - de waarde van glomerulaire filtratie (CF). In de kliniek, de verschillende stoffen (inuline et al.) Worden gebruikt om de omvang van KF karakteriseren, maar de meest gebruikte methode voor het bepalen van de goedkeuring van endogene creatinine (Rehberg monster) dat maakt de extra toediening van een marker stof nodig. De methodologie voor het bepalen van de klaring van endogene creatinine wordt gegeven in moderne richtlijnen over nefrologie.

In de afgelopen jaren is veel aandacht besteed aan de toestand van hyperfiltratie - extreem hoge waarde KF tarief voor een bepaald individu, die meestal wordt geassocieerd met de verbinding filtering reserves nieren. Er wordt aangenomen dat langdurige hyperfiltratie (CF> 150 ml / min) reserves uitputten filtratie nier (renale functionele reserve) eigenaardige "slijtage" van een orgaan, m. E. Verbeteren nierfalen GFR in reactie op verschillende stimuli. In het hart van hyperfiltratie zijn hemodynamische mechanismen - afferente arteriolaire dilatatie met handhaving of toename van de toon van efferente arteriolen, die een hoge hydrostatische druk gradiënt intraglomerulaire creëert. Intraglomerulaire blijvende hypertensie beschadigt het basale membraan van de glomeruli (GCB), die de negatieve lading verliest, en daardoor wordt povyshenno doorlaatbaar voor eiwitten (zoals albumine) die het mesangium die leidt tot de expansie, proliferatie, uiteindelijk afgezet - focal en segmentale hyalinose en sclerose. Vroege klinische symptomen van deze staat van de nieren zijn glomerulaire hyperfiltratie en uitputting van de nierfunctie. Het verschijnen van microalbuminurie, voorafgegaan door proteïnurie, valt gewoonlijk samen met een afname van de nierfunctie.

Een aantal effecten (toediening van dopamine, voedseleiwitten) kan leiden tot het verschijnen van hyperfiltratie, die wordt gebruikt om de reservefunctionaliteit van de nieren te beoordelen. Met hetzelfde doel gebruikt xerophagy monster (verhoging van de relatieve dichtheid van urine 1,022-1,040 na 36 uur deprivatie - uitsluiting vloeistofverbruik) en verdunning (afname soortelijk gewicht van urine 1,001-1,002 binnen de eerste 4 uur na toediening van 1,5 liter water) .

Vermindering van de snelheid van CF in pathologische omstandigheden kan worden geassocieerd met twee redenen:

1. met hemodynamische stoornissen (hypovolemie, shock, dehydratie, hartfalen);
2. met organische veranderingen in de nieren (ontsteking, sclerose, andere structurele veranderingen in nefronen).

Aldus is de hoeveelheid creatinine klaring (EG) duidelijk overeenstemt met een bepaald niveau van serumcreatinine, die grafisch weerspiegelt zowel de karakteristiek. Daarom, in de praktijk Reberga monster kan worden vervangen door de bepaling van creatinine in het bloed. Echter, voor dynamische monitoring, vooral in periodes van verergering van de nierziekte, een belangrijke indicator van een CF - succesvolle behandeling verhoogt de creatinineklaring. In de afgelopen jaren, trok de aandacht van de dynamiek van veranderingen in individuele patiënten metrische dat is het omgekeerde van de serum creatinine. Meestal bij langzame progressieve renale laesie dergelijke dynamiek grafisch beeld dat overeenkomt schuine lijn. Als de richting (helling) van deze lijn wordt steiler, moet aannemen dat de noodzaak van dialyse (of niertransplantatie) in de nabije toekomst of uit te sluiten bijkomende oorzaken van de toenemende nierinsufficiëntie (infectie van de urinewegen, verhoogd extracellulair volume, obstructie van de urinewegen, de impact nephrotoxins, ongecontroleerde hypertensie ), die de ontwikkelingssnelheid van chronisch nierfalen kan versnellen. Aldus vermindering van de kanteling curve geeft de deceleratie van ziekteprogressie en het succes van de behandeling.

Onderzoek naar enkele biochemische en immunologische parameters. In een aantal gevallen wordt de zuur-base toestand bestudeerd, om de stabiliteit te behouden waarvan de nieren een directe relatie hebben (pH van urine, getitreerde zuurgraad van urine, excretie van bicarbonaten, ammoniakafscheiding).

De biochemische bepaling van andere parameters van homeostase is van groot klinisch belang. Aldus hypoproteïnemie (voornamelijk hypoalbuminemia) geeft de aanwezigheid van nefrotisch syndroom, de sterke daling van deze parameters (bloedalbumine van minder dan 1 g / l) is een indicatie van de conditie van ernstige patiënt om de dreiging hypovolemische shock (plotselinge daling van circulerend bloedvolume, de volgende gevolgd door ongecontroleerde acute vasculaire insufficiëntie en arteriële hypotensie, oligurie). Biochemische bevestiging van nefrotisch syndroom is ook hyperlipidemie (hypercholesterolemie).

Hyper-a2-globulinemiya een verhoogde bezinkingssnelheid, bevestigen de aanwezigheid van ontsteking in ziekten van de nieren, zoals blijkt uit sommige immunologische parameters. Dit laatste kan van belang zijn bij het verfijnen van de etiologie van nierziekten (bijvoorbeeld detectie van hoge titers van antinucleaire factor en "lupus" cellen komt vaker voor bij lupus nefritis: antilichamen tegen het basaalmembraan nier glomeruli - met pulmonale-renaal syndroom van Goodpasture, antilichamen tegen cytoplasmatische neutrofiel (ANCA, ANCA ) - nefritis geassocieerd met Wegener granulomatose, hepatitis B-virus markers - met nierbeschadiging als gevolg van virale hepatitis en cirrose). Het is belangrijk om de elektrolytsamenstelling van het bloed te bestuderen. Dus in combinatie met hyperfosfatemie hypocalcemie wordt gedetecteerd in een vroeg stadium van chronisch nierfalen; hyperkaliëmie - een belangrijke indicator van nierfalen, vaak in dit tempo worden geleid bij het bepalen van hemodialyse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]