Nieronderzoek

Het onderzoek (de diagnose) van de nieren is een vrij moeilijke taak, aangezien de meeste zogenaamde nefrologische aandoeningen een langdurig latent beloop hebben, zich niet manifesteren met subjectieve tekenen (onaangename gewaarwordingen en vooral pijn) die een bezoek aan de dokter noodzakelijk maken, en daarom als bij toeval worden ontdekt tijdens een medisch onderzoek om een andere reden: bijvoorbeeld tijdens de zwangerschap of bij de eerste detectie van hoge bloeddruk is een eenvoudige urinetest zeer belangrijk voor het identificeren van een latente nieraandoening. Veel beroemde clinici besteedden aandacht aan het onderzoek van een patiënt met een nieraandoening. Allereerst is het belangrijk om R. Bright (1789-1858) te noemen, met wiens naam de ontwikkeling van de nefrologie bijzonder nauw verbonden is.

De klinische beschrijvingen van verschillende manifestaties van nierziekte die R. Bright meer dan 150 jaar geleden maakte, zijn zeer levendig: "Naarmate de tijd verstrijkt, vervaagt de gezonde teint, neemt de zwakte of rugpijn toe, komen er hoofdpijnen bij het algemene ongemak, vaak vergezeld van braken: vermoeidheid, lethargie en depressie nemen geleidelijk bezit van zijn geest en lichaam... Als de aard van de ziekte wordt vermoed, wordt een zorgvuldige analyse van de urine uitgevoerd en wordt bij bijna elk onderzoek albumine gevonden."

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

De patiënt vragen stellen over nierziekte

Kennis van de basisprincipes van klinisch onderzoek van de nieren is niet alleen belangrijk voor een toekomstige nefroloog, maar ook voor een arts in een ander specialisme, laat staan voor een huisarts. Het begint met het ondervragen van de patiënt, waarbij vooral zijn klachten worden bestudeerd.

Klachten

De gezondheidstoestand van een nierpatiënt blijft, ondanks de bestaande ziekte, vaak langdurig bevredigend. Vaak is actief en gericht navragen met verduidelijking van klachten en anamnese van de ziekte noodzakelijk.

Gezien het feit dat nierschade vaak de voornaamste oorzaak is van een aantal algemene en systemische ziekten ( jicht, diabetes mellitus, systemische lupus erythematodes, enz.), kunnen de symptomen van laatstgenoemde de voornaamste zijn in het ziektebeeld.

Zeer vaak heeft de patiënt last van algemene zwakte, snelle vermoeidheid en verminderd arbeidsvermogen, wat bij patiënten van alle leeftijden voorkomt, meestal tijdens een periode van verergering van de nierziekte: meestal tijdens een periode van toenemend nieroedeem of arteriële hypertensie, d.w.z. tijdens de intensivering van de activiteit van het pathologische proces. Klachten zoals misselijkheid, braken, diarree en jeuk kunnen tekenen zijn van reeds vergevorderd nierfalen (uremie), het terminale stadium van nierziekte (langdurig en latent), waarvan de patiënt niet op de hoogte was.

Een aantal klachten kan verband houden met verstoringen van de homeostase, waarvan het behoud, zoals bekend, grotendeels afhangt van de activiteit van de nieren, deze belangrijkste "scheidsrechter" van de homeostase. Zo gaan sommige symptomen gepaard met een groot verlies van albumine met de urine, en daarmee ook van andere stoffen - sporenelementen, enzymen, enz. De uitscheiding van ijzer leidt bijvoorbeeld tot bloedarmoede en gerelateerde klachten, terwijl het verlies van zink leidt tot een afname van de smaak, enz. Een symptoom dat bij veel ziekten voorkomt - koorts - bij nierziekten ontwikkelt zich in sommige gevallen als gevolg van een urineweginfectie (koorts met koude rillingen en overmatig zweten bij pyelonefritis ), maar vaak ook als gevolg van een algemene infectie, sepsis (bijvoorbeeld bij subacute infectieuze endocarditis ), waarbij vaak nierschade optreedt. Soms is de koorts niet-infectieus (immuun), wat voorkomt bij een aantal systemische ziekten (systemische lupus erythematodes, reumatoïde artritis, enz.), die gepaard gaan met nefropathie. Deze systemische ziekten worden gekenmerkt door aantasting van gewrichten, huid en spieren, waardoor de symptomen van het nierproces die hierdoor worden veroorzaakt diverser zijn. Bij veelvoorkomende algemene ziekten zoals jicht en diabetes mellitus kunnen de klinische symptomen van het nierproces worden verhuld door tekenen van de algemene ziekte: gewrichtsklachten bij jicht, hevige dorst bij diabetes mellitus, enz.

In sommige gevallen kan de patiënt symptomen ervaren die direct verband houden met een nieraandoening, maar die zich atypisch manifesteren: bijvoorbeeld plotselinge blindheid als gevolg van ernstige nierhypertensie dwingt de patiënt om hulp te zoeken bij een oogarts, of botbreuken als gevolg van de nefrogene aard van osteopathie leiden tot een chirurgische ingreep. Hoofdpijn, duizeligheid, hartkloppingen met pijn in het hart en kortademigheid komen vaak voor bij het nefrogene hypertensiesyndroom, dat ten onrechte wordt geïnterpreteerd als een teken van hypertensie in plaats van een nieraandoening.

Er zijn een aantal klachten die traditioneel direct verband houden met nierschade. Ten eerste zijn dit oedemen, die vaak een teken zijn van aandoeningen van andere organen en systemen: cardiovasculair (gedecompenseerde hartafwijkingen, maar vaker congestief hartfalen bij patiënten met ischemische en hypertensieve aandoeningen, cardiomyopathie), en endocrien ( myxoedeem ), enz.

R. Bright was de eerste die de belangrijkste manifestatie van nierziekte – oedeem (waterzucht) – in verband bracht met de verplichte, uitgesproken albuminurie en met anatomische veranderingen in de nieren die tijdens de autopsie aan het licht kwamen. Hij schreef: "Ik heb nog nooit een autopsie uitgevoerd op een groot lijk met oedeem en stollende urine, waarbij geen duidelijke pathologie van de nieren werd gevonden."

Bij nierziekten varieert oedeem in ernst, locatie en persistentie. Het wordt meestal in het gezicht gedetecteerd, meestal 's ochtends. Ernstig oedeem veroorzaakt een aantal onaangename subjectieve sensaties en ongemakken voor de nierpatiënt - een cosmetisch defect, het onvermogen om schoenen te dragen, moeite met lopen door zwelling van het scrotum, enz., en bij anasarca (totaal oedeem), wanneer wijdverspreide zwelling van het onderhuidse vetweefsel, waterzucht van de holten (hydrothorax, ascites, hydropericardium ) worden opgemerkt, verschijnen er aanvullende, ernstiger klachten, zoals kortademigheid. Meestal ontwikkelt oedeem zich geleidelijk, maar soms kan het acuut optreden, binnen enkele uren (acute nefritis). Oedeem gaat meestal gepaard met een afname van de vorming en uitscheiding van urine (een afname van diurese) - oligurie (diurese minder dan 500 ml / dag), anurie (diurese minder dan 200 ml / dag). Van bijzonder klinisch belang is echte anurie - stopzetting van de urinestroom in de blaas, meestal als gevolg van stopzetting van de vorming ervan, die het gevolg is van acute nierschade door nefrotoxische factoren (verschillende vergiftigingen, ernstige intoxicatie) of verstoring van hun bloedtoevoer (shock van verschillende etiologieën, waaronder cardiogene shock bij acuut myocardinfarct), evenals acute ontsteking van het nierparenchym (acute nefritis). Meestal is echte anurie een teken van acuut nierfalen. Er moet rekening mee worden gehouden dat een sterke afname van diurese niet alleen een gevolg kan zijn van echte anurie, maar ook geassocieerd kan worden met acute retentie in de blaas van urine die normaal gesproken door de nieren wordt gevormd (acute urineretentie ), die het vaakst voorkomt bij adenoom of prostaatkanker, paraproctitis, ziekten van het centrale zenuwstelsel, het gebruik van narcotica, atropine, ganglionblokkers en andere medicijnen.

Verhoogde diurese - polyurie (diurese van meer dan 2000 ml/dag) kan verband houden met bepaalde voedingsaspecten, drinkgewoonten en het gebruik van diuretica. Een combinatie van polyurie en nycturie (overheersing van nachtelijke diurese ten opzichte van overdag) wordt echter vaak vastgesteld bij een patiënt met chronische nierziekte als een teken van chronisch nierfalen en kan lange tijd de enige manifestatie blijven.

De pijn die vaak optreedt bij een groot aantal ziekten van de inwendige organen, ontbreekt meestal bij de meest voorkomende nierziekten (vooral chronische nefritis).

Bilaterale pijn in de lumbale regio, meestal dof van aard, maar soms heviger, treft patiënten met acute nefritis. Scherpe lumbale pijn, vaak unilateraal, wordt veroorzaakt door een nierinfarct en acute pyelonefritis. Speciale aandacht is vereist bij zogenaamde nierkoliek - paroxysmale, hevige pijn gelokaliseerd in een van de helften van de lumbale regio, uitstralend naar de lies, langs de urineleider, in de urethra, perineum en dij. De pijn gaat vaak gepaard met misselijkheid en braken, het verschijnen van bloed in de urine (macrohematurie, vaker microhematurie), en angst bij de patiënt, die door de pijn geen uitweg kan vinden.

Deze pijnen worden blijkbaar veroorzaakt door spastische samentrekkingen van het nierbekken, veroorzaakt door uitrekken door een verstopping van de urineleider door een steen, etter of bloedstolsel, minder vaak door weefselresten (tumorcariës). Tikken in de lumbale regio (evenals plotselinge bewegingen), autorijden of fietsen veroorzaken verergering van de pijn. Pijn in de lumbale regio kan worden veroorzaakt door een mobiele, verschuivende nier, met name bij plotselinge bewegingen, de zogenaamde zwervende nier. Ernstige pijn in de lumbale regio van constante aard treedt op bij acute ontsteking van het perirenale weefsel - acute paranefritis; deze pijnen verergeren bij een gestrekt been.

Er zijn ook andere lokalisaties van pijn - in de onderbuik (bij acute blaasontsteking - acute cystitis) en in het gebied van de urethra met zijn ontsteking (acute urethritis); in deze gevallen gaat de pijn vaak gepaard met onaangename sensaties tijdens het urineren.

Over het algemeen zijn urinewegproblemen - dysurie - meestal een teken van urologische aandoeningen. Frequent urineren - pollakisurie - is het gevolg van een verhoogde gevoeligheid van de zenuwuiteinden in het blaasslijmvlies. Irritatie hiervan leidt tot frequente aandrang tot urineren, zelfs bij een kleine hoeveelheid urine in de blaas.

Frequent urineren gaat vaak gepaard met pijn, een stekend en branderig gevoel. De bovengenoemde dysurieverschijnselen worden meestal veroorzaakt door blaasontsteking, urethritis, pyelonefritis en urolithiasis.

Patiënten kunnen klagen over een verandering in het uiterlijk van de urine, wat voornamelijk te wijten is aan macrohematurie – een vermenging van een groot aantal rode bloedcellen. Rode urine treedt meestal op na nierkolieken (stenen). Er wordt specifiek gesproken over urine die eruitziet als "vleesresten", wanneer deze naast rode bloedcellen veel leukocyten, slijm en epitheel bevat, wat meestal kenmerkend is voor acute nefritis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medische geschiedenis

Een zorgvuldig verzamelde anamnese is niet minder belangrijk voor het begrijpen van de essentie van nefropathie dan voor het diagnosticeren van ziekten van het hart, de longen, enz.

Nierschade ontstaat vaak na blootstelling aan verkoudheid, neusverkoudheid, streptokokkeninfecties (tonsillitis, roodvonk), allergische reacties (door medicijnen, na vaccinatie, (minder vaak voedselallergieën), zwangerschapstoxicose, behandeling met goudpreparaten, penicillamine, anti-epileptica; misbruik van pijnstillers, alcohol, drugs (heroïne) moet specifiek worden vermeld.

Uiteraard moet men bij het bestuderen van de anamnese rekening houden met het feit dat nierschade zich kan ontwikkelen bij systemische ziekten (systemische lupus erythematodes, reumatoïde artritis), levercirrose, en complicaties kan veroorzaken bij diabetes mellitus, jicht, hypertensie en atherosclerose, chronische purulente ziekten (osteomyelitis, bronchiëctasieën) en oncologische ziekten.

Bij het bestuderen van de beroepsanamnese moet aandacht worden besteed aan contact met ioniserende straling, koolwaterstoffen en organische oplosmiddelen, zware en zeldzame metalen (kwik, lood, chroom, cadmium, koper, uranium), aminoazoverbindingen (benzeen, hemolytische vergiften (arseen, waterstof, fenylhydrazine, nitrobenzeen)).

Indicaties voor het ontwikkelen van anurie (oligurie) na shock of collaps, bloedtransfusie, septische abortus en het gebruik van nefrotoxische medicijnen (aminoglycoside-antibiotica) zijn van belang.

Het is noodzakelijk om na te gaan of de patiënt in het verleden tuberculose, virale hepatitis of syfilis heeft gehad, of dat hij in gebieden is geweest waar leptospirose, hemorragische koorts, schistosomiasis of malaria endemisch is, aangezien dit tot nierschade kan leiden.

Kennis van de familiegeschiedenis van de patiënt is noodzakelijk om erfelijke nefritis, genetische (vooral bij periodieke ziekte) amyloïdose, tubulopathieën en enzymopathieën uit te sluiten. Al deze gegevens moeten worden weergegeven in de ziektegeschiedenis, bijvoorbeeld van een jonge zeeman die acute nefritis met een snel progressief beloop kreeg en overleed aan acuut hartfalen, zoals waargenomen door R. Bright.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]