Acute en chronische stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp: behandeling

Behandeling van acute en chronische stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp is verdeeld in conservatieve en chirurgische. Conservatieve behandelingsmethoden worden gebruikt bij de detectie van acute stenose van matige mate met onuitgedrukte klinische manifestaties; acuut letsel, niet vergezeld door aanzienlijke schade aan het slijmvlies; vroege post-ablatie veranderingen in het strottenhoofd en de luchtpijp zonder de neiging tot progressieve vernauwing van hun lumen. Ook conservatieve behandeling van patiënten met acute en chronische stenose van I-II graad is toegestaan in de afwezigheid van ernstige klinische manifestaties.

Voor de behandeling van chronische cicatricial stenose van larynx en trachea, omvattende een groot aantal bovenste luchtwegen schade nadgolosovogo van de larynx naar de carina, zijn er verschillende methoden chirurgische behandeling. Momenteel zijn er twee hoofdrichtingen voor reconstructieve chirurgie van het strottenhoofd en de trachea: larynxtracheale reconstructie en circulaire resectie van de pathologische locatie. De keuze van de methode hangt af van de indicaties en contra-indicaties van de patiënt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Indicaties voor hospitalisatie

Indicaties voor dringende ziekenhuisopname - de aanwezigheid van acute stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp, decompensatie van chronische stenose. Geplande hospitalisatie wordt uitgevoerd voor het uitvoeren van terminale chirurgische behandeling.

Doelstellingen van de behandeling van acute en chronische stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp

Het hoofddoel van de behandeling is herstel van de structuur en functie van de holle organen van de nek door chirurgische reconstructie en protheses van beschadigde larynx-tracheale structuren. De laatste fase van de behandeling is decanulatie van de patiënt.

Medicamenteuze behandeling voor acute en chronische stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp

Medicamenteuze therapie voor acute stenose van het strottenhoofd is gericht op snelle onderdrukking van ontsteking en verminderd oedeem van het strottenhoofd en de luchtpijp. Voor dit doel worden medicijnen gebruikt die de infiltratie van weefsel verminderen, de vaatwand verstevigen (hormonen, antihistaminica, calciumpreparaten, diuretica). Steroid hormonen worden in de acute periode 3-4 dagen intraveneus voorgeschreven, en vervolgens - 7 - 10 dagen oraal, met een geleidelijke afname van de dosis tot de ontsteking stopt met ademen en de ademhaling normaliseert.

Met de benoeming van hormonale geneesmiddelen na reconstructieve chirurgie, zijn reparatieve processen, de vorming van granulatieweefsel, de epithelisatie van het wondoppervlak gunstiger; de waarschijnlijkheid van engraftment van auto- en allotransplantaten neemt toe.

De vragen van indicaties en de timing van de behandeling van verschillende vormen van stenose moeten worden aangepakt met het oog op de mogelijkheid om de inwendige organen te beïnvloeden. De aanwezigheid van langdurige stenose wordt beschouwd als de basis voor het nemen van maatregelen om de ontwikkeling of behandeling van reeds ontwikkelde laesies van de overeenkomstige organen en systemen van het lichaam te voorkomen. Bij afwezigheid van nood indicaties, wordt een uitgebreid onderzoek uitgevoerd in de pre-operatieve periode, volgens de indicaties, consultaties van specialisten (cardioloog, therapeut, endocrinoloog, neurochirurg) en correctie van bestaande aandoeningen. Antibioticaprofylaxe wordt 48 uur vóór de geplande operatie voorgeschreven. Om purulent-septische complicaties en infectie van transplantaties met urgente tracheostomie te voorkomen, worden antibiotica intraoperatief toegediend.

De belangrijkste redenen voor heroperatie bij patiënten met chronische laryngotracheale stenose - Pyo-inflammatoire complicaties, waardoor extrusie transplantaten, restenose gevormd laryngotracheale lumen. Causale en pathogenetische therapie wordt voorgeschreven, rekening houdend met de resultaten van het microbiologisch onderzoek van de wond en de gevoeligheid van micro-organismen tegen antibiotica. De geneesmiddelen worden parenteraal of intraveneus toegediend gedurende 7-8 dagen. Na verbetering van de aandoening worden patiënten gedurende 5-7 dagen overgeschakeld op orale antibiotica. Alle handelingen met het gebruik van implantaten wordt beschouwd als "vuile", vergezeld van een hoog risico op infectie van de operatiewond. Vanuit het oogpunt van effectiviteit en veiligheid van de meest geschikte cefalosporinen I-II generatie (cefazoline, cefuroxime) en ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoxicilline + clavulaanzuur, sulbactam + ampicilline).

De timing van de anti-inflammatoire therapie wordt aangepast afhankelijk van de bijkomende ziekten. Zo zijn bij patiënten met virale hepatitis de herstellende eigenschappen van weefsels aanzienlijk verminderd. De postoperatieve periode wordt meestal gecompliceerd door een ontsteking in het gebied van de operatie en overmatige littekenvorming. Symptomatische therapie voor dergelijke patiënten wordt voorgeschreven, afhankelijk van de ernst van ontstekingsverschijnselen, gelijktijdig met de benoeming van hepatoprotectors. Om ongecontroleerd cicatricial proces te voorkomen, is het noodzakelijk om geneesmiddelen te gebruiken die de regeneratieve capaciteit van weefsels stimuleren en de vorming van grove littekens voorkomen.

Symptomatische therapie is het uitvoeren van 8-10 sessies van hyperbare zuurstof, het versterken van de therapie. De inflammatoire verschijnselen in het operatiegebied weg drugsgebruik topische zalf fusidinezuur, mupirocine, heparinoïden, alsmede bevattende natriumheparine + benzocaïne of benzylnicotinaat allantoïne + + + natriumheparine uiextract. Ter verbetering van het regeneratieve vermogen van de larynx en trachea weefsels medicijnen voorschrijven dat weefsel bloedstroom (pentoxifylline, aktovegin) verbeteren, antioxidantia (ztilmetilgidroksipiridina succinaat, retinol + vitamine E Meldonium) complex vitaminok B (een multivitamine), glucosamine poeders (10-20 dagen ) en fysiotherapie (fonoforese en elektroforese magnetische lasertherapie 10-12 dagen).

Gedurende de eerste 3 dagen na de operatie uitgevoerd dagelijkse corrigerende endofibrotraheobronhoskopiyu introductie van antibiotica en mucolytische geneesmiddelen (gndroksimetilhinoksilindioksida 0,5% oplossing, acetylcysteïne, trypsine + chymotrypsine, Solcoseryl). Vervolgens endofibrotraheobronhoskopiyu moet om de 5-7 dagen voor de revalidatie behandeling en controle worden uitgevoerd tot volledige verdwenen ontsteking van de tracheobronchiale boom.

[8], [9], [10], [11], [12]

Chirurgische behandeling van acute en chronische stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp

Wanneer gortanpo-tracheale reconstructie toegepast interventie, waarvan de essentie is de structuur van de elementen van het kraakbeenachtige skelet van de beademingsbuis, substitutie epitheelstructuren trachea slijmvlies en implantatie of omzetting structuren spraak en beschermende functie te veranderen.

De ontwikkeling van reconstructieve chirurgie van het strottenhoofd en de luchtpijp omvat twee hoofdrichtingen:

• verbetering van chirurgische technieken en preventie van complicaties;
• preventie van stenose in de vroege en late postoperatieve periode.

De reikwijdte van chirurgische interventie wordt bepaald in elk specifiek geval, afhankelijk van de etiologie van de onderliggende ziekte, met de voorwaarde van maximale radicale operatie. Mogelijke mioaritenoiddordectomy met laterofixation van de tegenovergestelde vocale vouw, redression van het cricoid kraakbeen, de vorming van de larynx en trachea structuren met behulp van allochrug.

De gorrano-tracheale reconstructie in de primaire variant is een combinatie van manipulaties, waardoor een ademhalingscontour wordt gecreëerd van het vestibulair strottenhoofd naar de thoracale luchtpijp. Vorm de ontbrekende delen van de wanden van het strottenhoofd en de luchtpijp (als gevolg van auto- en allotkaan) en voer functionele prothesen uit.

Er zijn de volgende manieren om het strottenhoofd en de luchtpijp te reconstrueren:

• resectie van de boog van het cricoid-kraakbeen en het begin van de trachea met thyreotracheale anastomose;
• vorming van beschadigde larynx en trachea structuren met de tussenplaatsing van het kraakbeenachtige implantaat;
• plastic defect met een gevasculariseerde vrije flap;
• structureel plastic met spiertransplantaten en allotkins;
• plastic defecten met periostale of perichondriale flappen;
• circulaire cirkelvormige resectie met een "end-to-end" anastomose;
• endonrothese van het gereconstrueerde strottenhoofd met behulp van stents - prothesen met verschillende ontwerpen.

Ontwikkeling en verbetering van de optica toegestaan gibkovolokonnoy veelgebruikt endoscopie voor de diagnose en de behandeling van stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp. Typisch deze interventies gebruikt voor het granuleren van het gevormde littekens stenose, larynxpapillomatose voor endolaryngeal mioaritenoidhordektomii insnijding littekens stenose met beperkte lengte niet groter dan 1 cm. In de meeste endoscopische ingreep wordt gebruikt in combinatie met radicale mijlpaal en reconstructieve plastische chirurgie.

Om de efficiëntie van de operaties aan het strottenhoofd en de luchtpijp te verbeteren, houdt u zich aan een aantal regels. Ten eerste moet de chirurg bekend zijn met de informatie over gorgan-tracheale chirurgie en voldoende observaties en testen hebben bij operaties. Groot belang wordt gehecht aan zorgvuldig pre-operatief onderzoek en selectie van de optimale chirurgische benadering, stap voor stap gepland. Intraoperatieve bevindingen hebben vaak een ernstige invloed op het resultaat van operaties, dus er moet aan worden herinnerd dat het onderzoek geen volledig beeld geeft van de ziekte.

Bij het beoordelen van laesies van het strottenhoofd en het cervicale gebied van de luchtpijp, zijn de volgende criteria belangrijk: de locatie, omvang, grootte, dichtheid en grenzen van de schade, de mate van versmalling van de luchtkolom en de aard ervan; mobiliteit van stembanden; mate van vernietiging van kraakbeenachtige ringen; ossificatie van kraakbeen; mate van verstoring van functies.

De kwestie van de reikwijdte van chirurgische ingrepen wordt strikt individueel bepaald. De belangrijkste taak van de eerste fase van chirurgische behandeling is het herstel van de ademhalingsfunctie. Soms is de eerste fase alleen beperkt tot tracheostomie. Als de toestand van de patiënt dit toestaat, wordt tracheostomie gecombineerd met tracheoplastiek of laryngotracheale kunststof, implantatie van allochrug, plasticiteit van het defect door de verplaatste huidflap, slijmvlies. Het aantal opeenvolgende stadia hangt ook van vele factoren af - het verloop van het gewonde proces, de aard van secundaire littekens, de algemene reactiviteit van het organisme.

Om de ademhaling te normaliseren in het geval van acute obstructie van de bovenste luchtwegen, wordt tracheostomie uitgevoerd en wanneer het onmogelijk is om het in zeldzame gevallen uit te voeren, is conicotomie van toepassing. In afwezigheid van condities voor intubatie, wordt de interventie uitgevoerd onder lokale anesthesie. Met de restauratie van het luchtweglumen bij patiënten met acute stenose is decanalisatie of afsluiting van de tracheostomie door chirurgische middelen mogelijk. Met chronische stenose van het strottenhoofd en de trachea is tracheostomie het eerste stadium van chirurgische behandeling. Het wordt uitgevoerd met zorgvuldige naleving van chirurgische technieken en in overeenstemming met het principe van maximale veiligheid van tracheale elementen.

Techniek van tracheostomievorming

Bij het uitvoeren van een tracheotomie noodzakelijk om de mate van hypoxie, de algemene gezondheidstoestand van de patiënt, de afzonderlijke constitutionele parameters van zijn lichaam (hyper, a- of normosthenic), de mogelijkheid tot verlenging van de cervicale wervelkolom om de voorwand van de trachea.

Moeilijkheden tijdens tracheostomie kunnen optreden bij patiënten met een korte, dikke nek, slecht gebogen cervicale wervelkolom.

De voorkeur gaat uit naar algemene anesthesie (gecombineerde anesthesie met zdotrachealny met de introductie van spierverslappers), maar vaker met lokale anesthesie 1% -oplossing van lidocaïne. De positie van de patiënt in de omgekeerde Trendelenburg-houding ligt op de rugleuning, met het hoofd naar achteren en de roller onder de schouders. Overmatig kantelen van de kop leidt tot een menging van de luchtpijp in de schedelrichting en een verandering in de anatomische oriëntatiepunten. In een dergelijke situatie is het mogelijk om een uitzonderlijk lage tracheostomie uit te voeren (op het niveau van 5-6 halve ringen). Bij hyperextensie van de hals eveneens verdringing brachiocephalic bloed uit de romp boven jugularis inkeping, gepaard met het risico dat het wordt beschadigd bij het toekennen voorste tracheawand niet uitgesloten.

Produceert een middellijninsnijding van de huid en het onderhuidse weefsel van de nek van de niveaus van het cricoïde kraakbeen tot het halsader snijden van het borstbeen. Gebogen klemmen door een stomp pad isoleren de voorste wand van de luchtpijp laagjes. Doe dit niet in grote mate, vooral niet aan de zijwanden, omdat er een mogelijkheid is van een schending van de bloedtoevoer van dit deel van de luchtpijp en schade aan de terugkerende zenuwen. Bij patiënten met een lange dunne nek in deze positie, wordt de landengte van de schildklier naar boven verschoven; bij patiënten met een dikke korte nek en een samengedrukte plaatsing van de schildklier - langs het borstbeen. Als het onmogelijk is om te verschuiven, wordt de schildklierholte gekruist tussen twee klemmen en gestikt met synthetische absorbeerbare draden op de atraumatische naald. De tracheostomie wordt gevormd op het niveau van 2-4 halve cirkels van de trachea. De maat van de snede moet overeenkomen met de grootte van de canule; een toename in lengte kan leiden tot de ontwikkeling van subcutaan emfyseem, een afname tot necrose van het slijmvlies en aangrenzend kraakbeen. Om een tracheostomie te vormen, worden de randen van de huid zonder speciale spanning naar de randen van de incisie gebracht en ingesloten bij de tussenruimtegaten. In het lumen van de luchtpijp worden tracheostomie thermoplastische tubes met een enkele of dubbele manchet met de juiste diameter ingebracht. De belangrijkste verschillen tussen deze buizen zijn dat hun hoek 105 ° is. Deze anatomische buiging stelt u in staat om het risico op complicaties geassocieerd met irritatie, veroorzaakt door het contact van het uiteinde van de buis met de steel van de trachea, te minimaliseren.

Direct na het einde van de tracheostomie wordt een endofibrotraheron-bronchoscopie uitgevoerd om het lumen van de trachea en bronchiën te zuiveren. Om het lumen van de holle organen van de nek te herstellen, gebruikt u verschillende soorten laryngotracheale plastieken en prothesen van het strottenhoofd en de luchtpijp.

Reconstructieve interventies op het strottenhoofd verschillen in complexiteit en de behoefte aan technische ondersteuning voor alle stadia van de operatie. Prothetiek speelt een speciale rol bij de rehabilitatie van laryngeale functies.

Afhankelijk van de specifieke pathologische veranderingen en het plan voor chirurgische revalidatie zijn alle opties voor protheses onderverdeeld in de bodem van de soort - tijdelijk en permanent.

De belangrijkste taken van protheses:

• behoud van het lumen van het holle lichaam:
• het verstrekken van de vorming van de wanden van de luchtwegen en het spijsverteringskanaal:
• Uitzetting van het gevormde larynx en luchtpijp lumen. De stuitliggingprothese is verdeeld in verwijderbaar (herbruikbaar) en permanent, die worden genaaid of ingebracht in het lumen van de holle organen en worden verwijderd na het bereiken van het functionele resultaat van de behandeling. De volgende vereisten worden toegepast op de gebruikte larynx-tracheale prothesen: afwezigheid van toxiciteit; biologische compatibiliteit; weerstand tegen de effecten van weefsels en lichaamsvloeistoffen; de mogelijkheid om de nodige geometrie te creëren; dichtheid en elasticiteit: ondoordringbaarheid voor lucht, vloeistof en micro-organismen; de mogelijkheid van snelle en betrouwbare sterilisatie. Functionele protheses voor de juiste vorming en genezing van de chirurgische wond omvat het gebruik van tracheotomiebuizen van moderne thermoplastische materialen van de vereiste grootte. De duur van het dragen van de prothese wordt individueel bepaald, afhankelijk van de ernst van het pathologische proces en het volume van de reconstructieve operatie. Het stadium van postoperatieve protheses wordt als volledig beschouwd na volledige dekking van alle wondoppervlakken. Tegen die tijd zijn de basis fysiologische functies van de holle organen van de nek gecompenseerd, of een langdurige tijdelijke prothese is nodig om dit te bereiken. Langdurige prothesen gebruiken T-vormige siliconen tubes van de juiste grootte.

Behandeling van patiënten met bilaterale verlamming van het strottenhoofd hangt af van de etiologie van de ziekte, de duur en de ernst van klinische symptomen, de mate van functionele stoornissen, de aard van de adaptieve en compenserende mechanismen. Er is momenteel geen enkele tactiek voor de behandeling van bilaterale laryngeale verlamming. Chirurgische behandelingsmethoden voor bilaterale verlamming van het strottenhoofd zijn verdeeld in twee groepen.

Methoden gericht op een vaste verbreding van het lumen van de glottis

Afhankelijk van de benadering van stemplooien zijn er:

• translaryngeal;
• endolaryngeal;
• ekstralaringealnye.

Methoden om de mobiliteit van stembanden te herstellen

Wanneer translaryngeal werkwijzen toegang tot het zachte stem vouw wordt bewerkstelligd door laringofissury, dissectie van het binnenmembraan van het strottenhoofd, submucosale verwijdering van de stembanden spieren array en de gedeeltelijke of volledige verwijdering van bekerkraakbeentje. Event littekenvorming in het operatiegebied te voorkomen zijn het gebruik van verschillende postoperatieve roller-tampons, dilatatoren, buizen en prothesen, waaronder de meest gebruikte T-vormige buis -uitvoeringen.

Endolaryngeale methoden voor de behandeling van mediane verlamming van het strottenhoofd omvatten verschillende methoden voor laterale fixatie van de stemplooi in een directe larnoskolia. Gedeeltelijke verwijdering van het arytenoïde kraakbeen is toegestaan. De voordelen van hartchirurgie zijn dat ze minder traumatisch zijn en een grotere vocale functie behouden. Geleiding van endolaryngeale chirurgie is niet geïndiceerd bij patiënten met ankylose van de perinechnische wervelkolom, met het onvermogen om een directe laryngoscoop te vestigen (obese patiënten met een dikke korte nek). De complexiteit van postoperatieve intraorganische prothesen kan leiden tot de vorming van littekenmembranen en adhesies in het achterste deel van de glottis en littekenvervorming van het lumen.

Extralaryngeale methoden maken het mogelijk de integriteit van het slijmvlies van het strottenhoofd te behouden. Chirurgische toegang tot de stemsectie van het strottenhoofd wordt uitgevoerd door een gevormd "venster" in de plaat van het schildkraakbeen. De complexiteit van de methode is voornamelijk te wijten aan de moeilijkheid van submucosale toepassing van de laterale bevestigingsnaad en de fixatie ervan met de maximale terugtrekking van de stemplooi.

De meest gebruikte functioneel verantwoorde methoden van translarineaire kunststoffen. In dit geval wordt eenzijdige myoartenoidodortectomie uitgevoerd in combinatie met laterotrofe fixatie van de tegenovergestelde stemplooi, gevolgd door protheses van het gevormde larynxlumen.

Als de patiënt na een algemene aandoening niet gedecalizeerd kan worden, wordt er geen laryngotracheale plastische chirurgie uitgevoerd. Een persistente tracheostomie wordt gevormd, de patiënt leert de tracheotomiebuis onafhankelijk te veranderen; in deze situatie blijft hij een chronische canule.

Wanneer prevalentie cicatricial stenose laryngotracheale lokalisatie deficiëntie wordt steeds levensvatbaar weefsel of orgaan specifieke vernauwing defect, een sterke verlaging of afwezigheid van een lichaamslumen van het strottenhoofd en de luchtpijp ondersteuning vanwege de vernietiging van kraakbeen componenten en cicatriciale slijmvlies degeneratie ontwikkelingsstoornissen laryngotracheale atresie. Het vereist een individuele aanpak bij het kiezen van de methode van chirurgische behandeling en protheses. Om het herstel van de anatomische en fysiologische kenmerken van het strottenhoofd en de luchtpijp produceren reconstructieve chirurgie met behulp van aldotransplantatov en laryngotracheale prothese.

Met een gunstige combinatie van omstandigheden kunnen de structurele elementen van het strottenhoofd en de luchtpijp volledig worden hersteld door een tweestaps-operatie. Allochondria implanteren paratraheally in de loop van de primaire reconstructieve operatie. Als om welke reden dit niet mogelijk (het verschil tussen trachea van larynx met diastase 4 cm en hoger), de reconstructie fasestructuur gevormd strottenhoofd en de postérieure tracheale wand langs, en vervolgens - de zijwand van de luchtpijp. Herstel van de ademhaling via natuurlijke wegen draagt bij tot de normalisatie van functies en het fysiologische werk van de ademhalingsspieren door de gereflecteerde ademhalingscyclus. Gereduceerde afferenting in het centrale zenuwstelsel draagt bij aan een sneller herstel van de patiënt.

Verder management

Na ontslag uit het ziekenhuis patiënt moet nemen in de kliniek laryngologist residentie chirurg en wordt beheerd door het bewaken van de toestand van de bovenste luchtwegen om de 2-3 weken. Patiënten krijgen fysiotherapeutische procedures, inhalaties, phonopedische oefeningen en respiratoire gymnastiek te zien.

De voorwaarden voor arbeidsongeschiktheid voor acute stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp hangen af van de etiologie van de ziekte en de mate van beschadiging van de holle organen van de nek en gemiddeld 14-26 dagen.

Patiënten met chronische stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp met schending van anatomische en functionele indicatoren hebben een blijvende invaliditeit gedurende de gehele periode van behandeling en revalidatie.