Acute sinusitis - Behandeling

De "gouden standaard" in de behandeling van acute purulente sinusitis wordt nog steeds beschouwd als punctietherapie. In West-Europa en de Verenigde Staten worden systemische antibiotica vaker voorgeschreven. Dit komt voornamelijk door het trauma dat herhaaldelijke puncties aan de psyche van de patiënt veroorzaken. Het ontbreken van wegwerpnaalden is ook van groot belang, vooral in de context van voortdurende angst voor infectie met bloedoverdraagbare infecties (hiv-infectie, hepatitis B).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Niet-medicamenteuze behandeling van acute sinusitis

Voordelen van punctiebehandeling van acute sinusitis: de mogelijkheid tot snelle en gerichte evacuatie van purulente afscheiding uit de bijholten, conform de basisprincipes van purulente chirurgie. Een belangrijke factor die de positieve waarde van punctiebehandeling bepaalt, is de mogelijkheid van lokale inwerking van antibacteriële, ontstekingsremmende, antiseptische en enzymatische middelen direct op het slijmvlies van de bijholten.

Punctie van de cellen van het ethmoïdlabyrint wordt als ongeschikt beschouwd vanwege de variabiliteit van hun anatomische structuur, ondanks de beschikbare publicaties die deze methode promoten. Trepanopuncties van de frontale sinus worden veel minder vaak uitgevoerd en alleen op basis van strikte indicaties.

In het laatste kwart van de vorige eeuw werden veel studies gewijd aan de selectie van speciale meercomponentenmengsels voor toediening in de bijholten wanneer deze ontstoken zijn. De nadelen van deze methode zijn onder meer de zeer snelle spontane evacuatie van de geneesmiddelen via natuurlijke anastomosen, de onmogelijkheid van strikte dosering van de toegediende stoffen, het gebrek aan standaardisatie van procedures in verschillende medische instellingen, de moeilijk te voorspellen interactie van de componenten van complexe mengsels en het gebrek aan informatie over de gevolgen van het effect van het geneesmiddel direct op het ontstoken slijmvlies van de bijholten. Zo leidde de toediening van meer dan 100.000 eenheden benzylpenicilline in de sinus maxillaris tot een verstoring van de transportfunctie van het trilhaarepitheel van het slijmvlies dat de sinus bekleedt, en het is juist het mucociliaire transport dat wordt beschouwd als een van de belangrijkste mechanismen voor de evacuatie van pathologische inhoud uit de sinus.

Het gebruik van preparaten met een verlengde depotwerking op basis van lanoline, vaseline en olijfolie voor toediening in de bijholten is momenteel slechts van historisch belang.

Om het aantal herhaalde puncties te verminderen, werd een methode van permanente drainage voorgesteld. De basis van deze methode is de installatie van een permanente drainagebuis in de sinusholte. De buis is nodig voor meerdere herhaalde sinusspoelingen, zonder extra puncties. Het ontbreken van een standaardkatheter voor deze doeleinden leidde tot de ontwikkeling van tientallen varianten, variërend van een conventionele polyvinylchloride-buis tot het gebruik van subclaviakatheters.

Zonder een aantal positieve aspecten van deze methode te ontkennen, wil ik echter opmerken dat de drainage zelf een vreemd voorwerp is voor de bijholten. Constante, meerdaagse irritatie van het ontstoken slijmvlies door dit vreemde voorwerp kan alle evidente voordelen van de katheterisatiemethode tenietdoen.

De methode van paranasale sinusdialyse werd gebruikt om de tekortkomingen van de zeer snelle spontane evacuatie van complexe medicinale mengsels via natuurlijke anastomosen te compenseren. Het principe van de methode was dat medicinale mengsels via infuus in de sinussen werden ingebracht met behulp van standaardsystemen voor intraveneuze infuustoediening van medicinale stoffen, verbonden met een punctienaald die in de sinus werd ingebracht of met een katheter die zich in de sinus bevond. De methode had een aantal voordelen ten opzichte van de gebruikelijke jet-injectie van medicinale mengsels. Tegelijkertijd wordt ze volledig gekenmerkt door alle bovengenoemde tekortkomingen bij het inbrengen van complexe medicinale mengsels in de paranasale sinussen.

De methode voor beluchting van de bijholten is gebaseerd op het feit dat de anaërobe flora, die moeilijk te behandelen is met conventionele antibiotica, afsterft wanneer zuivere zuurstof in de bijholten wordt gebracht. Zuurstof wordt toegediend met behulp van een drukverlagend apparaat, rechtstreeks via een punctienaald of via een permanente katheter. Het nadeel van de methode is het risico op een embolie van de bloedvaten.

Na analyse van alle voor- en nadelen van de punctiemethode voor acute sinusitis, kunnen we bepaalde conclusies trekken. Bij mucopurulente afscheiding wordt punctie van de bijholten beschouwd als een noodzakelijke, verplichte behandelmethode. Het verwijderen van mucopurulente afscheiding is een krachtig middel voor de pathogenetische behandeling van acute sinusitis.

Punctietherapie mag volgens strikte indicaties alleen worden toegepast bij aanwezigheid van mucopurulente afscheiding in de sinussen, waardoor complexe pathogene therapie wordt voorkomen. Bij catarrale sinusitis, die alleen gepaard gaat met oedeem (zelfs significant) van het slijmvlies van de bijholten en een matige hoeveelheid afscheiding in de sinussen, is punctie niet geïndiceerd.

De mogelijkheden van moderne complexe pathogenetische farmacotherapie van acute sinusitis (algemene en lokale antibiotische therapie, algemene en lokale anti-inflammatoire therapie, secretomotorische en secretolytische therapie) maken het mogelijk het aantal puncties per behandelkuur aanzienlijk te verminderen. Gezien de omstandigheden van complexe farmacotherapie zijn puncties niet vaker dan 3-4 keer per behandelkuur geïndiceerd en uitsluitend voor het verwijderen van pathologisch purulent vocht.

De mogelijkheden van moderne farmacotherapie maken het mogelijk om af te stappen van de praktijk van het rechtstreeks inbrengen van complexe medicinale mengsels in de bijholten. Om de bijholten te reinigen, volstaat het om antiseptische oplossingen te gebruiken. Antibiotische therapie en mucolytische therapie moeten worden gestandaardiseerd op basis van officiële systemische geneesmiddelen of lokale geneesmiddelen die speciaal zijn ontwikkeld voor endonasale toediening.

Medicamenteuze behandeling van acute sinusitis

Zoals reeds is aangetoond, is de belangrijkste schakel in de pathogenese van acute sinusitis de blokkade van de ostia van de bijholten door slijmvliesoedeem. In dit verband wordt het herstel van de doorgankelijkheid van deze ostia, de zogenaamde ontladingstherapie, beschouwd als een van de belangrijkste richtingen voor symptomatische (en in zekere zin pathogenetische) behandeling van acute sinusitis. Herstel van de normale aëratie van de bijholten zal het ongunstige pathogene effect van hypoxie compenseren en de drainagefunctie van de bijholten via natuurlijke ostia waarborgen.

Preparaten die de zwelling van het slijmvlies dat het lumen van de neusbijholten vult, sterk verminderen en zo de doorgankelijkheid ervan tijdelijk herstellen, zijn vasoconstrictoren (decongestiva). Dit effect kan tot op zekere hoogte worden bereikt met behulp van ontstekingsremmende middelen met systemische (fenspiride) en vooral lokale (fusafungine) werking, evenals secretolytische middelen (sinupret, myrtol).

Vasoconstrictoren (decongestiva) kunnen zowel lokaal worden voorgeschreven, in de vorm van neusdruppels, aerosol, gel of zalf, als oraal. De eerste groep omvat efedrine, nafazoline, oxymetazoline, xylometazoline, enz. Pseudo-efedrine, fenylpropanolamine en fenylefrine zijn bedoeld voor orale toediening en worden bijna altijd voorgeschreven in combinatie met antihistaminica: loratadine, cetirizine, chloorfenamine. Volgens het werkingsmechanisme zijn alle decongestiva alfa-adrenerge receptoragonisten en kunnen ze selectief inwerken op alfa-1- of alfa-2-receptoren of beide stimuleren.

Het voorschrijven van decongestiva is absoluut noodzakelijk bij acute sinusitis, omdat deze geneesmiddelen de zwelling van het neusslijmvlies in de kortst mogelijke tijd verminderen, de neusademhaling herstellen en de natuurlijke openingen van de bijholten vrijmaken. Alle vasoconstrictiva hebben echter hun nadelen en bijwerkingen. Bij langdurig lokaal gebruik veroorzaken oxymetazoline, nafazoline, enz. het "reboundsyndroom" en de zogenaamde geneesmiddelgeïnduceerde rhinitis, waardoor het gebruik van deze geneesmiddelen beperkt moet worden tot 5-7 dagen. In dit opzicht scoort fenylefrine gunstig ten opzichte van de rest. Door de stimulatie van alfa-1-adrenerge receptoren veroorzaakt het een licht vasoconstrictief effect, waardoor de bloedstroom in het slijmvlies van de neusholte en de bijholten niet afneemt en hun functies daardoor in mindere mate worden verstoord. De vorm waarin het geneesmiddel vrijkomt, is van groot belang. Neusdruppels, in de vorm waarin de overgrote meerderheid van de decongestiva vrijkomt, zijn vrijwel onmogelijk te doseren, omdat het grootste deel van de toegediende oplossing direct via de neusholte naar de keelholte stroomt. In dit geval is het niet alleen moeilijk om het gewenste therapeutische effect te bereiken, maar bestaat er ook een risico op overdosering. In dit opzicht wordt het gebruik van gedoseerde aerosolen als veel voordeliger beschouwd.

Decongestiva voor orale toediening veroorzaken geen door geneesmiddelen geïnduceerde rhinitis, maar tijdens de behandeling kunnen slapeloosheid, tachycardie en perioden met verhoogde bloeddruk optreden. Omdat deze middelen een psychostimulerend effect hebben, worden ze beschouwd als doping voor sporters. Om dezelfde reden moeten ze met grote voorzichtigheid worden gebruikt bij kinderen en adolescenten.

Antimicrobiële geneesmiddelen voor lokale werking op de slijmvliezen kunnen in combinatie met systemische geneesmiddelen worden voorgeschreven en in sommige gevallen als alternatieve methode voor de behandeling van acute sinusitis.

Lokale antibiotische therapie voor sinusitis wordt actief besproken. Het gebruik van antibiotische oplossingen voor intramusculaire of intraveneuze toediening in de bijholten moet absoluut worden uitgesloten. Hun farmacokinetiek is niet aangepast voor deze doeleinden. Bovendien is het doseringsschema uiterst complex. De belangrijkste contra-indicatie wordt beschouwd als een verstoring van het mucociliaire transport in de bijholten vanwege de nadelige effecten van hoge doses antibiotica op het trilhaarepitheel.

Er bestaan speciale vormen van antibiotica die bedoeld zijn voor endonasale toediening in de vorm van een spray. Bij catarrale sinusitis kunnen ze door de anastomosen van de bijholten heen dringen en de ziekteverwekker in de ontstekingshaard direct beïnvloeden. Wanneer de bijholten gevuld zijn met slijm of mucopurulent exsudaat, is dergelijk contact onmogelijk.

De neusspray Isofra bevat het aminoglycoside antibioticum framycetine, bedoeld voor lokaal gebruik in de keel-, neus- en oorheelkunde. De concentratie framycetine die bij lokaal gebruik wordt bereikt, zorgt voor een bactericide werking tegen zowel grampositieve als gramnegatieve micro-organismen die infectieuze processen in de bovenste luchtwegen veroorzaken.

Het is bekend dat aminoglycoside-antibiotica een werkingsspectrum hebben dat gericht is op het vernietigen van pathogene micro-organismen in de luchtwegen. In dit opzicht wordt deze groep antibiotica in de longgeneeskunde beschouwd als een van de belangrijkste antibiotica in behandelregimes. In de keel-neus-oorheelkunde worden aminoglycoside-antibiotica zelden gebruikt vanwege hun potentiële ototoxiciteit. Bij ontstekingspathologie van het middenoor neemt de beschermende barrière namelijk af en kunnen aminoglycoside-antibiotica zich ophopen in het binnenoor, waardoor de vestibulaire receptoren van het staartbeen beschadigd raken. Framycetine biedt een unieke mogelijkheid om het volledige antimicrobiële potentieel van een aminoglycoside-antibioticum gericht tegen pathogene micro-organismen in de bovenste luchtwegen te benutten en tegelijkertijd niet bang te zijn voor het ototoxische effect, aangezien het geneesmiddel niet systemisch, maar uitsluitend lokaal wordt toegediend. De lage systemische absorptie van framycine elimineert het ototoxische effect volledig.

De neusspray Polydex bevat antibiotica van verschillende klassen: neomycine en polymyxine, het glucocorticoïde dexamethason en het vasoconstrictor fenylefrine. Het therapeutische effect van de neusspray is te danken aan de ontstekingsremmende werking van dexamethason op het neusslijmvlies, de antimicrobiële werking van antibiotica uit twee verschillende groepen, die in hun werkingsspectrum alle belangrijke pathogenen van ziekten van de neusholte, neuskeelholte en bijholten bestrijken, en aan de vasoconstrictieve werking van fenylefrine.

Het inhalatiepreparaat Bioparox bevat een uniek ingrediënt: fusafungine, een antibioticum van schimmeloorsprong, het enige in zijn klasse. Het heeft een goed aangepast antibacterieel spectrum van grampositieve kokken tot meer specifieke micro-organismen - gramnegatieve kokken, grampositieve en gramnegatieve staafjes, anaërobe pathogenen, mycoplasma's en zelfs schimmels. Een aanhoudend antibacterieel effect wordt ook bereikt door de activering van interleukine-2, wat op zijn beurt de activiteit van natuurlijke killers verhoogt. Naast het antibacteriële effect heeft fusafungine ook een lokaal ontstekingsremmend effect door de beperking van de productie van vrije radicalen en een afname van de afgifte van ontstekingsremmende cytokinen. Vanwege de sterke lokale ontstekingsremmende werking kan fusafungine niet alleen worden gebruikt bij catarrale sinusitis, maar ook bij een inflammatoire anastomosenblokkade als een lokaal ontstekingsremmend hulpmiddel.

De meeste richtlijnen voor de behandeling van acute sinusitis classificeren systemische antibiotische therapie als eerstelijnsbehandeling voor deze aandoening. Er zijn echter sterke argumenten tegen het routinematig gebruik van empirisch voorgeschreven systemische antibiotica bij acute sinusitis, waaronder de hoge prevalentie van resistente bacteriestammen die sinusitis veroorzaken, het onvermogen om de etiologie van sinusitis (bacterieel of viraal) nauwkeurig te bepalen, de aanwezigheid van allergische reacties, secundaire immunodeficiënties en zosinofiele schimmelsinusitis.

Het belangrijkste doel van systemische antibiotische therapie bij acute rhinosinusitis is het elimineren van de infectie en het herstellen van de steriliteit van de bijholten. In de meeste gevallen wordt het medicijn voor acute processen empirisch gekozen op basis van gegevens over de prevalentie van bepaalde pathogenen, hun resistentie in de regio en rekening houdend met de ernst van de aandoening van de patiënt.

De gevoeligheid van de belangrijkste verwekkers van acute sinusitis voor antibiotica varieert aanzienlijk per regio. Volgens buitenlandse onderzoekers is er momenteel een tendens tot toenemende resistentie van pneumokokken tegen benzylpenicilline, macroliden en Haemophilus influenzae tegen aminopenicillines.

Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae, geïsoleerd bij acute sinusitis, behouden een hoge gevoeligheid voor aminopenicillines en cefalosporines: 97% van de S. pneumoniae-stammen is gevoelig voor benzylpenicilline, 100% voor ampicilline, amoxicilline, amoxicilline + clavulaanzuur, cefuroxim, 100% van de H. influenzae-stammen is gevoelig voor amoxicilline + clavulaanzuur, 88,9% voor ampicilline en cefuroxim. Het grootste probleem wordt beschouwd als de hoge resistentie van pneumokokken en Haemophilus influenzae tegen co-tricmoxazol; matige en hoge resistentie werd waargenomen bij 40% van de S. pneumoniae-stammen en 22% van de H. influenzae-stammen.

Om de specifieke ziekteverwekker en de gevoeligheid ervan vast te stellen, is een punctie van de aangedane bijholte noodzakelijk, gevolgd door een microbiologisch onderzoek van het verkregen materiaal. In de praktijk stemmen patiënten echter niet altijd in met een punctie van de bijholten, en een microbiologisch onderzoek is niet standaardprocedure bij alle ongecompliceerde acute sinusitis. In dit verband wordt het medicijn vaak empirisch voorgeschreven, op basis van gegevens over de belangrijkste ziekteverwekkers en hun gevoeligheid voor antibiotica in de regio.

De basisprincipes voor het kiezen van een antibioticum voor de behandeling van acute sinusitis zijn als volgt:

• activiteit tegen S. pneumoniae en H. influenzae,
• het vermogen om de resistentie van ziekteverwekkers tegen antibiotica te overwinnen;
• goede penetratie in het slijmvlies van de bijholten, waardoor een concentratie wordt bereikt die boven het minimale remmende niveau voor een bepaalde ziekteverwekker ligt;
• het handhaven van de serumconcentraties boven het minimale remmende niveau gedurende 40-50% van de tijd tussen doses van het geneesmiddel.

Rekening houdend met typische pathogenen en gegevens over antibioticaresistentie, beschouw ik amoxicilline, een semi-synthetisch antibacterieel middel uit de aminopenicillinegroep, als het middel van eerste keuze bij acute sinusitis. Het antimicrobiële werkingsspectrum van amoxicilline en ampicilline is vergelijkbaar, maar in de klinische praktijk heeft amoxicilline aanzienlijke voordelen ten opzichte van ampicilline, voornamelijk vanwege de hogere concentraties van het geneesmiddel in het bloed en de middenoorvloeistoffen die worden bereikt bij gebruik van dezelfde doses. Deze eigenschappen van amoxicilline zijn te danken aan de goede absorptie in de darm: de biologische beschikbaarheid van ampicilline is 50% bij inname op een lege maag, amoxicilline in capsules - 70%, en de biologische beschikbaarheid van amoxicilline in de vorm van dispergeerbare tabletten bereikt 93%, wat een maximale effectiviteit van het geneesmiddel garandeert. Tegelijkertijd wordt, dankzij de minimale "rest"concentratie van amoxicilline in de darm (slechts 7% van de ingenomen dosis), het risico op bijwerkingen van het maag-darmkanaal, waaronder dysbiose, aanzienlijk verminderd. Dispergeerbare amoxicillinetabletten kunnen onafhankelijk van de voedselinname worden ingenomen. De tablet kan in zijn geheel worden doorgeslikt, gekauwd of opgelost in water (u krijgt een aangenaam smakende suspensie met een abrikozengeur), wat het gebruik van het geneesmiddel zeer aangenaam maakt voor patiënten van alle leeftijden. De aanbevolen dosis voor kinderen is 40-45 mg/kg per dag, voor volwassenen 1,5-2 g per dag, verdeeld over 2-3 doses. Bij vermoeden van de aanwezigheid van penicillineresistente pneumokokken kan de dosis worden verhoogd tot 80-90 mg/kg per dag voor kinderen en 3-3,5 g per dag voor volwassenen.

Bij onvoldoende klinisch effect na 3 dagen dient amoxicilline vervangen te worden door een antibioticum dat actief is tegen bètalactamase-producerende stammen van Haemophilus influenzae en Moraxella - amoxicilline + clavulaanzuur. Het heeft een breed spectrum aan antibacteriële werking en is actief tegen zowel amoxicilline-gevoelige stammen als stammen die bètalactamasen produceren. De irreversibele bètalactamaseremmer in de combinatie amoxicilline + clavulaanzuur vormt een stabiel, geïnactiveerd complex met de gespecificeerde enzymen en beschermt amoxicilline tegen het verlies van antibacteriële activiteit veroorzaakt door de productie van bètalactamasen door zowel pathogenen als opportunistische micro-organismen. Het is deze combinatie die de hoge activiteit van dit geneesmiddel garandeert tegen de belangrijkste pathogenen van acute sinusitis. Het is ook mogelijk om cefalosporinen van de tweede generatie (cefuroxim oraal) voor te schrijven. Indien de intramusculaire toedieningsweg de voorkeur heeft, wordt ceftriaxon gebruikt (eenmaal daags gedurende 3 dagen) of ampicilline + sulbactam (150 mg/kg per dag in 3-4 doses, voor volwassenen 1,5-3 g per dag).

Bij terugkerende acute sinusitis is het beter om direct te starten met de orale toediening van amoxicilline + clavulaanzuur. De dosering bedraagt 40-45 mg/kg per dag voor kinderen en 1,5-2 g per dag voor volwassenen (in verhouding tot amoxicilline). Voor jonge kinderen wordt het medicijn voorgeschreven als suspensie of dispergeerbare tabletten.

Gezien al het bovenstaande is oraal amoxicilline het middel van eerste keuze voor de behandeling van acute sinusitis. Van alle beschikbare orale penicillines en cefalosporines, inclusief cefalosporines van de tweede en derde generatie, wordt amoxicilline beschouwd als het meest effectief tegen penicillineresistente pneumokokken.

Van de orale cefalosporines wordt ceftibuten als de meest effectieve beschouwd. Het wordt geclassificeerd als een moderne cefalosporine van de derde generatie. Het geneesmiddel heeft een hoge bactericide werking tegen de belangrijkste pathogenen van acute sinusitis, wat is bewezen in in-vitro- en in-vivo-onderzoeken. Van de orale cefalosporines heeft het de hoogste resistentie tegen bètalactamasen en een hoge biologische beschikbaarheid (90%). Ceftibuten kan zich selectief in hoge concentraties ophopen in de pathologische focus. De hoeveelheid van het geneesmiddel in neusslijm bedraagt dus 46% van de serumconcentratie. Een onbetwist voordeel van ceftibuten is de toedieningsfrequentie: 1 keer per dag. Het geneesmiddel wordt gebruikt in een dosering van 400 mg 1 keer per dag gedurende 10 dagen.

Recent zijn er fluorochinolonen met een breed werkingsspectrum op de markt gebracht die effectief zijn tegen S. pneumoniae en H. influenzae. Met name moxifloxacine en levofloxacine behoren tot deze nieuwe generatie geneesmiddelen.

Levofloxacine heeft een hoge werkzaamheid tegen de belangrijkste pathogenen van acute sinusitis, waaronder stammen die resistent zijn tegen andere antibioticaklassen (bijvoorbeeld penicillineresistente pneumokokkenstammen). Het geneesmiddel wordt gekenmerkt door optimale farmacokinetiek, snelle accumulatie in het slijmvlies van de bijholten en concentraties die de minimale remmende werking op potentiële pathogenen overschrijden.

Volgens onderzoeksgegevens is levofloxacine bij acute sinusitis bij volwassenen niet minder effectief in klinische en bacteriologische zin dan amoxicilline + clavulaanzuur en claritromycine, maar wordt het wel beter verdragen, met name vanuit het maag-darmkanaal. In tegenstelling tot de bovengenoemde geneesmiddelen wordt levofloxacine eenmaal daags ingenomen, maar dan in een dosering van 500 mg gedurende 10 dagen. Het kan worden gebruikt bij patiënten met een allergie voor bètalactamantibiotica. Bij ernstige sinusitis en een verhoogd risico op complicaties kan een stapsgewijze behandeling worden toegepast: levofloxacine wordt eerst parenteraal en vervolgens oraal toegediend.

Macroliden worden momenteel beschouwd als tweedelijnsantibiotica en worden voornamelijk gebruikt bij allergieën voor bètalactamantibiotica. Van de macroliden zijn azitromycine, claritromycine en roxitromycine gerechtvaardigd voor acute sinusitis, hoewel ze minder effectief zijn dan amoxicilline voor de eliminatie van pneumokokken en Haemophilus influenzae. Erytromycine kan niet worden aanbevolen voor de behandeling van acute sinusitis, omdat het geen werking heeft tegen Haemophilus influenzae en bovendien een groot aantal bijwerkingen in het maag-darmkanaal veroorzaakt.

Van de tetracyclinegroep is alleen doxycycline voldoende effectief bij de behandeling van acute sinusitis. Dit middel mag echter niet worden gebruikt bij kinderen jonger dan 8 jaar.

Speciale aandacht verdienen gangbare geneesmiddelen zoals co-trimoxazol, lincomycine en gentamicine. In veel buitenlandse bronnen wordt co-trimoxazol beschouwd als een zeer effectief middel voor de behandeling van acute sinusitis.

In Oekraïne is echter een hoge mate van resistentie van pneumokokken en Haemophilus influenzae tegen dit geneesmiddel vastgesteld, waardoor het gebruik ervan beperkt moet worden. Lincomycine wordt niet aanbevolen voor de behandeling van acute sinusitis, omdat het niet werkt tegen Haemophilus influenzae. Dit geneesmiddel kan echter wel worden gebruikt bij verergering van chronische sinusitis als er druk op osteomyelitis staat. Gentamicine is niet actief tegen S. pneumoniae en H. influenzae en is daarom niet geïndiceerd voor de behandeling van sinusitis.

Rekening houdend met al het bovenstaande, kunnen we het volgende schema voor systemische antibiotische therapie voor acute sinusitis voorstellen, gebaseerd op de ernst van de ziekte. Bij een mild beloop in de eerste dagen van de ziekte, wanneer een virale oorzaak het meest waarschijnlijk is, zijn antibiotica niet nodig. Indien er ondanks behandeling gedurende meer dan 10 dagen geen verbetering optreedt of de ernst van de symptomen toeneemt, wat indirect wijst op een bacteriële infectie, is het raadzaam om antibacteriële therapie voor te schrijven.

Opgemerkt moet worden dat Echinacea compositum C met succes kan worden gebruikt als een bepaald alternatief voor de klassieke antibiotische therapie bij milde gevallen van de ziekte.

Bij matige gevallen zijn de medicijnen van eerste keuze amoxicilline, amoxicilline + clavulaanzuur en levofloxacine.

Alternatieve medicijnen zijn onder meer:

• cefalosporines (cefuroxim, cefaclor);
• macroliden (azithromycine, clarithromycine, roxithromycine);
• tetracyclines (doxycycline).

Medicijnen gebruikt bij ernstige sinusitis:

• inhibitor-beschermde penicillines (amoxicilline + clavulaanzuur, ampicilline + sulbactam) parenteraal;
• cefalosporinen van generatie II-III (cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim, cefoperazon) parenteraal;
• bij allergie voor bètalactamantibiotica - ciprofloxacine of chlooramfenicol parenteraal.

Ontstekingsremmende therapie is primair gericht op het blokkeren van de cascade van mediatorreacties die de ontstekingsreactie versterken. Dit leidt tot verlichting van de belangrijkste ontstekingssymptomen bij acute sinusitis, zoals pijn, zwelling, verwijding van de bloedvaten in het slijmvlies van de bijholten en overmatig exsudaat. In dit opzicht zou ontstekingsremmende therapie een essentieel onderdeel moeten zijn van de behandeling van acute sinusitis.

Er zijn twee hoofdrichtingen voor systemische anti-inflammatoire therapie: het gebruik van glucocorticoïden en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). Fenspiride, een nieuw, krachtig medicijn voor de behandeling van sinusitis, neemt een bijzondere plaats in. Fenspiride heeft een uitgesproken ontstekingsremmende werking door blokkering van H1-histaminereceptoren en een afname van de productie van pro-inflammatoire stoffen (cytokines, TNF, arachidonzuurmetabolieten en vrije radicalen). Afhankelijk van de plaats van gebruik is fenspiride specifiek ontworpen voor de slijmvliezen van de luchtwegen en heeft het daarom voordelen ten opzichte van andere ontstekingsremmende geneesmiddelen bij de keuze voor systemische anti-inflammatoire therapie voor acute sinusitis. Fenspiride vermindert oedeem, hypersecretie van viskeus slijm en verbetert de mucociliaire klaring. De ontstekingsremmende werking van fenspiride stelt u in staat om snel alle symptomen van rhinosinusitis te verlichten.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen remmen de prostaglandinebiosynthese, remmen de activiteit van cyclo-oxygenase, remmen de lipideperoxidatie en beïnvloeden het kininesysteem. Dit alles maakt ze een krachtig instrument in de complexe behandeling van acute bacteriële ontstekingen van de bijholten.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden op basis van hun werkingsmechanisme in twee groepen verdeeld:

• Actieve remmers van de prostaglandinesynthese (ibuprofen, flurbiprofen, diclofenac). Ze zijn het meest actief bij acute ontstekingen;
• Relatief zwakke remmers van de prostaglandinesynthese (indometicine, piroxicam, fenylbutazon). Deze geneesmiddelen zijn niet erg actief bij acute ontstekingen, maar wel zeer effectief bij chronische ontstekingen.

Bij de behandeling van acute sinusitis wordt uiteraard de voorkeur gegeven aan medicijnen uit de eerste groep.

Ontstekingsremmende therapie maakt het mogelijk om de vicieuze cirkel van het proces in de sinus te doorbreken met een afgesloten opening, beginnend bij de beginfase (ventilatie- en drainagestoornissen). Glucocorticoïden onderdrukken voornamelijk de oedeemontwikkeling door de ontstekingswerking in de juiste slijmvlieslaag, waardoor de anastomosen worden hersteld. Daarnaast onderdrukken glucocorticoïden actief de afgifte van vocht uit het vaatbed en de slijmproductie, wat wordt beschouwd als een belangrijke factor in de pathogenetische behandeling van acute sinusitis.

Momenteel zijn in Oekraïne de volgende glucocorticoïde geneesmiddelen voor lokaal gebruik geregistreerd: beclomethason, budesonide, fluticason en mometason.

Als aanvullende therapie bij verergering van chronische sinusitis wordt mometzone aanbevolen voor volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar in een dosering van 2 inhalaties (50 mcg) in elk neusgat, 2 maal daags (totale dagdosis 400 mcg). Indien nodig kan de dagdosis worden verhoogd tot 800 mcg per dag, verdeeld over 2 doses (400 mcg 2 maal daags). Bij een afname van de symptomen van de ziekte wordt een verlaging van de dosering van het geneesmiddel aanbevolen.

Vanwege de hoge werkzaamheid en de snelle werking kan mometason een alternatief zijn voor eerder gebruikte medicijnen voor ontlastende en ontstekingsremmende therapie bij verergering van chronische sinusitis.

Daarnaast moet worden opgemerkt dat het medicijn Traumeel S kan worden voorgeschreven als ontstekingsremmer. De werking ervan is grotendeels gekoppeld aan een toename van een van de belangrijkste ontstekingsremmende cytokines in het bloed: TGF-bèta.

Histamine neemt onder de ontstekingsmediatoren een vooraanstaande plaats in. Het is daarom onmogelijk om de rol van antihistaminica bij de behandeling van acute sinusitis te negeren. Antihistaminica worden veel gebruikt bij de behandeling van acute sinusitis, hoewel het voorschrijven ervan vaak onterecht is. Wanneer acute sinusitis zich ontwikkelt tegen de achtergrond van allergische rhinitis, blokkeren antihistaminica de histamine-H1-receptoren en verhinderen ze de werking van de mediator die vrijkomt uit mestcellen als gevolg van de IgE-gemedieerde reactie. Bij infectieuze sinusitis is het voorschrijven van deze geneesmiddelen ook zinvol, maar alleen in het vroege "virale" stadium, wanneer de blokkade van histamine-H1-receptoren de werking verhindert van de mediator die vrijkomt uit basofielen onder invloed van verschillende virussen (respiratoir syncytieel virus, paramyxovirus). Het antihypaminemiddel desloratadine van de tweede generatie heeft ook een uitgesproken antiallergische en ontstekingsremmende werking en kan worden aanbevolen voor de behandeling van acute sinusitis bij patiënten met allergische rhinitis.

De complexe homeopathische preparaten Engystol en Luffel worden beschouwd als veilige en effectieve antiallergische middelen.

Momenteel worden enzymen in Oekraïne niet vaak genoeg gebruikt bij de behandeling van acute sinusitis en worden ze voornamelijk toegediend via punctie van de bijholten. In de buitenlandse keel-, neus- en oorheelkunde wordt actief gewerkt aan de ontwikkeling en promotie van alternatieve, pathogene methoden voor de behandeling van sinusitis, voornamelijk gebaseerd op het gebruik van mucolytische, secretomotorische en secretolytische middelen.

Mucolytische geneesmiddelen veranderen de fysisch-chemische eigenschappen van het secreet door de viscositeit ervan te verlagen. Hiervoor worden smeermiddelen gebruikt die de spanning verminderen of enzymen die disulfidebindingen verbreken.

Secretomotorische geneesmiddelen omvatten geneesmiddelen die, via verschillende mechanismen, voornamelijk door de motorische activiteit van het trilhaarepitheel te verhogen, de effectiviteit van de mucociliaire klaring verhogen. Typische vertegenwoordigers van deze groep zijn bèta-2-adrenoreceptoragonisten (bronchusverwijders). Theofylline, benzylamines en etherische oliën hebben ook een secretomotorisch effect.

Secretolytische middelen verbeteren de slijmafvoer door de aard van de secretie te veranderen. Essentiële oliën van plantaardige oorsprong, extracten van diverse planten, creosootderivaten en synthetische benzylamines, broomhexine en ambroxol hebben een secretolytisch effect door de secretie van de bronchiale klieren te verhogen.

Voor de behandeling van acute sinusitis in Oekraïne is voldoende ervaring opgedaan met de volgende mucolytica: myrtol, syncrt en acetylcysteïne. Deze geneesmiddelen worden voornamelijk gebruikt bij aandoeningen van het bronchopulmonale systeem en zijn niet goed bekend bij KNO-artsen.

Myrtol is een geneesmiddel op basis van etherische oliën. Myrtol, een etherische olie van plantaardige oorsprong, is lipofiel. Na orale toediening wordt het opgenomen in de dunne darm en komt het via het bloed in de bijholten terecht, waar het gedeeltelijk wordt uitgescheiden via het ademhalingsepitheel.

De secretolytische werking van myrtol berust op de stimulatie van de slijmbekercellen en de sereuze-slijmklieren, waardoor de viscositeit van de secretie afneemt en de dikte van de laag op het slijmvlies van de bijholten afneemt.

Het secretomotorische effect gaat gepaard met stimulatie van bèta-adrenoreceptoren, wat leidt tot activering van de trilhaartjes van het trilhaarepitheel van het slijmvlies van de bijholten. Hierdoor neemt de frequentie van de trilhaarslag toe en neemt de snelheid van het secretietransport vanuit de bijholten toe.

Myrtol helpt zo de drainage van de bijholten te verbeteren bij lage secretie en stagnatie. Het verbetert de drainage van de bijholten en zorgt voor herstel bij zowel acute als chronische sinusitis.

Sinupret heeft een reflexmatige secretolytische werking, reguleert de secretie en normaliseert de viscositeit van slijm, waardoor mucostase wordt geëlimineerd. Sinupret werkt in op het slijmvlies van de luchtwegen en verlicht zwelling en ontsteking. Het geneesmiddel herstelt de drainage en ventilatie van de bijholten. Sinupret normaliseert de beschermende eigenschappen van het epitheel van de luchtwegen door de reologische eigenschappen van het exsudaat te verbeteren en heeft tevens een immunostimulerende werking. Het geneesmiddel heeft een virusstatisch effect op influenza-, para-influenza- en rhinosyncytiële infectievirussen en versterkt de werking van antibiotica.

Mucolytische werking wordt ook verkregen door geneesmiddelen die de oppervlaktespanning verlagen, d.w.z. de gelfase van de afscheiding beïnvloeden en zowel sputum als neuskeelholte-afscheiding vloeibaar maken. Carbocysteïne behoort tot deze groep. De mucolytische en expectorerende werking wordt veroorzaakt door de activering van siaaltransferase, een enzym van de slijmbekercellen van het bronchiale slijmvlies. Het geneesmiddel normaliseert de kwantitatieve verhouding van zure en neutrale sialomucinen in de bronchiale afscheiding, bevordert de regeneratie van het slijmvlies, herstelt de structuur ervan, activeert de activiteit van het trilhaarepitheel, herstelt de secretie van immunologisch actief IgA (specifieke bescherming) en het aantal sulfhydrylgroepen van slijmcomponenten (niet-specifieke bescherming), en verbetert zo de mucociliaire klaring.

De maximale concentratie in het bloedserum en in het slijmvlies van de luchtwegen wordt 2-3 uur na orale toediening bereikt. De gewenste concentratie blijft 8 uur in het slijmvlies behouden. Carbocysteïne wordt voornamelijk via de urine uitgescheiden, deels onveranderd, deels als metabolieten.

Tot deze groep geneesmiddelen behoort ook rinofluimucil, een originele combinatiespray die naast acetylcysteïne ook een sympathicomimetisch middel bevat: thiaminoheptaan. Dit middel heeft een licht vaatvernauwend effect zonder het slijmvlies overmatig uit te drogen. Acetylcysteïne maakt de afscheiding tegelijkertijd vloeibaar. Na het breken van de disulfidebruggen verliezen slijm en flegma hun viskeusheid en kunnen ze, door water te absorberen, voorzichtig worden verwijderd door de neus te snuiten, te niezen of te hoesten. Het geneesmiddel heeft een ontstekingsremmende werking door de chemotaxis van leukocyten te remmen. Het belangrijkste voordeel van rinofluimucil is dat het inwerkt op het oppervlak van het slijmvlies, het slijm vloeibaar maakt en de viscositeit ervan verlaagt, wat een productieve fysiologische reinigingshandeling van de bijholten bevordert.

Er is nog een combinatiegeneesmiddel: thiamfenicolglycinaatacetylcysteïne. Het geneesmiddel heeft een gecombineerde antibacteriële en mupolie werking en wordt aanbevolen voor de behandeling van luchtwegaandoeningen die worden veroorzaakt door bacteriële flora en gepaard gaan met de vorming van dikke, viskeuze secreties. De antimicrobiële werking van het geneesmiddel is te danken aan een verstoring van de synthese van bacteriële eiwitten. Recente studies hebben aangetoond dat door de combinatie van thiamfenicol en acetylcysteïne in één geneesmiddel, het geneesmiddel een ongeconjugeerde vorm behoudt en de ontstekingsplaats bereikt in een concentratie die voldoende is om een bactericide effect te creëren. Het geneesmiddel vertoont mucolytische activiteit tegen alle soorten secreties: slijm, mucopurulent, purulent. Het geneesmiddel vergemakkelijkt de scheiding van sputum en neusslijm. Naast de directe mucolytische werking heeft het krachtige antioxiderende eigenschappen en kan het de luchtwegen beschermen tegen het cytotoxische effect van metabolieten tijdens ontstekingen.

Algoritme voor de behandeling van acute sinusitis:

• Bij catarrale rhinosinusitis verdient lokale ontstekingsremmende en antibacteriële behandeling de voorkeur. Tegelijkertijd moet veel aandacht worden besteed aan ontlastende therapie gericht op het herstellen van de drainage- en ventilatiefuncties van de bijholten;
• het gebruik van secretomotorische en secretolytische geneesmiddelen is van groot belang;
• bij acute purulente sinusitis moeten systemische antibacteriële geneesmiddelen worden voorgeschreven, waarbij verplicht rekening moet worden gehouden met de regels van empirische antibiotische therapie;
• Tegelijkertijd is het raadzaam om systemische ontstekingsremmende medicijnen voor te schrijven;
• ontlading en mucolytische therapie dienen als aanvullende behandelmethoden te worden gebruikt;
• als de sinus gevuld is met mucopurulente afscheiding en de evacuatie ervan moeilijk is ondanks de toegepaste complexe therapie, moet een punctie van de bijholten worden uitgevoerd, en indien nodig meerdere, rekening houdend met de dynamiek van het beloop van de ziekte,

Chirurgische behandeling van acute sinusitis

Chirurgische behandeling van acute sinusitis wordt alleen toegepast bij orbitale of intracraniële complicaties. In dat geval worden de corresponderende sinus(en) die de complicatie veroorzaakten, geopend.

Verder beheer

De postoperatieve behandeling van patiënten na chirurgische opening van de bijholten in geval van orbitale of intracraniële complicaties wordt gekenmerkt door het feit dat de wond niet wordt gehecht totdat het pathologische proces volledig is genormaliseerd.