Acuut nierfalen - Behandeling

De behandeling van acuut nierfalen wordt bepaald door de etiologie, de vorm en het stadium van acuut nierfalen. Zoals bekend, transformeren zowel prerenale als postrenale vormen tijdens de ontwikkeling noodzakelijkerwijs in de renale vorm. Daarom zal de behandeling van acuut nierfalen succesvol zijn bij een vroege diagnose van de ziekte, het vaststellen van de oorzaak en het tijdig starten van efferente therapie.

De behandeling van acuut nierfalen heeft de volgende doelen:

• behandeling van de onderliggende ziekte die heeft geleid tot de ontwikkeling van acuut nierfalen;
• herstel van de water-elektrolytenbalans, evenals correctie van het zuur-base-evenwicht;
• nierfunctievervanging;
• zorgen voor voldoende voeding;
• behandeling van bijkomende ziekten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicaties voor ziekenhuisopname

Alle patiënten met een vermoeden of vastgesteld acuut nierfalen worden met spoed opgenomen in een multidisciplinair ziekenhuis met een hemodialyseafdeling.

Bij ontslag hebben patiënten nog steeds polyurie met genormaliseerde concentraties stikstofmetabolieten en elektrolyten. Tijdens de herstelperiode hebben patiënten met acuut nierfalen langdurige poliklinische observatie en behandeling door een nefroloog op hun verblijfplaats nodig, gedurende ten minste 3 maanden.

Niet-medicamenteuze behandeling van acuut nierfalen

De behandeling van acuut nierfalen moet beginnen met het behandelen van de onderliggende ziekte die het heeft veroorzaakt.

Om de mate van vochtretentie in het lichaam van de patiënt te beoordelen, is dagelijks wegen wenselijk. Voor een nauwkeurigere bepaling van de mate van hydratatie, het volume van de infusietherapie en de indicaties daarvoor, is het noodzakelijk om een katheter in de centrale ader te plaatsen. Ook de dagelijkse diurese en de bloeddruk van de patiënt moeten in aanmerking worden genomen.

Bij prerenaal acuut nierfalen is het noodzakelijk om het circulerende bloedvolume snel te herstellen en de bloeddruk te normaliseren.

Voor de behandeling van acuut nierfalen veroorzaakt door diverse medicinale en niet-medicinale stoffen, en ook bij bepaalde aandoeningen, is het noodzakelijk om zo vroeg mogelijk met detoxificatietherapie te beginnen. Hierbij dient rekening te worden gehouden met het molecuulgewicht van de toxines die acuut nierfalen veroorzaken en de klaringscapaciteit van de toegepaste efferente therapiemethode (plasmaferese, hemosorptie, hemodiafiltratie of hemodialyse), en de mogelijkheid om het antidotum zo snel mogelijk toe te dienen.

Bij postrenaal acuut nierfalen is onmiddellijke drainage van de urinewegen noodzakelijk om een adequate urinestroom te herstellen. Bij het kiezen van de tactiek van chirurgische ingreep aan de nier bij acuut nierfalen, is informatie over de voldoende functie van de contralaterale nier noodzakelijk vóór de operatie. Patiënten met slechts één nier komen vaker voor. Tijdens de polyuriefase, die zich meestal ontwikkelt na drainage, is het noodzakelijk om de vochtbalans in het lichaam van de patiënt en de elektrolytensamenstelling van het bloed te controleren. De polyuriefase van acuut nierfalen kan zich manifesteren als hypokaliëmie.

Medicamenteuze behandeling van acuut nierfalen

Bij een ongestoorde passage door het maag-darmkanaal is adequate enterale voeding noodzakelijk. Indien dit onmogelijk is, wordt de behoefte aan eiwitten, vetten, koolhydraten, vitaminen en mineralen gedekt door intraveneuze voeding. Gezien de ernst van de glomerulaire filtratiestoornis wordt de eiwitinname beperkt tot 20-25 g per dag. De benodigde calorie-inname dient ten minste 1500 kcal/dag te bedragen. De hoeveelheid vocht die de patiënt nodig heeft vóór het ontwikkelen van het polyurische stadium, wordt bepaald op basis van het diuresevolume van de voorgaande dag en een extra 500 ml.

De grootste problemen bij de behandeling worden veroorzaakt door een combinatie van acuut nierfalen en urosepsis bij een patiënt. De combinatie van twee soorten intoxicatie tegelijk – uremisch en purulent – compliceert de behandeling aanzienlijk en verslechtert ook de prognose voor het leven en herstel aanzienlijk. Bij de behandeling van deze patiënten is het noodzakelijk om efferente detoxificatiemethoden te gebruiken (hemodiafiltratie, plasmaferese, indirecte elektrochemische oxidatie van bloed), de selectie van antibacteriële geneesmiddelen te baseren op de resultaten van bacteriologische analyse van bloed en urine, en de dosering ervan te bepalen rekening houdend met de daadwerkelijke glomerulaire filtratie.

Behandeling van een patiënt met hemodialyse (of gemodificeerde hemodialyse) kan geen contra-indicatie vormen voor chirurgische behandeling van ziekten of complicaties die hebben geleid tot acuut nierfalen. Moderne mogelijkheden voor het monitoren van het bloedstollingssysteem en de medicamenteuze correctie ervan maken het mogelijk het risico op bloedingen tijdens operaties en in de postoperatieve periode te vermijden. Voor efferente therapie is het raadzaam om kortwerkende anticoagulantia te gebruiken, zoals natriumheparine, waarvan de overmaat aan het einde van de behandeling kan worden geneutraliseerd met een antidotum - protaminesulfaat; natriumcitraat kan ook als coagulans worden gebruikt. Om het bloedstollingssysteem te monitoren, worden gewoonlijk een onderzoek naar de geactiveerde partiële tromboplastinetijd en bepaling van de hoeveelheid fibrinogeen in het bloed gebruikt. De methode voor het bepalen van de bloedstollingstijd is niet altijd nauwkeurig.

De behandeling van acuut nierfalen, zelfs vóór het polyuriestadium, vereist de toediening van lisdiuretica, bijvoorbeeld furosemide tot 200-300 mg per dag in verdeelde doses.

Om katabole processen te compenseren worden anabole steroïden voorgeschreven.

Bij hyperkaliëmie is intraveneuze toediening van 400 ml 5% glucose-oplossing met 8 E insuline, evenals 10-30 ml 10% calciumgluconaatoplossing, geïndiceerd. Indien hyperkaliëmie niet met conservatieve methoden kan worden gecorrigeerd, is spoedhemodialyse geïndiceerd.

Chirurgische behandeling van acuut nierfalen

Om de nierfunctie te vervangen tijdens oligurie kan elke methode van bloedzuivering worden gebruikt:

• hemodialyse;
• peritoneale dialyse;
• hemofiltratie;
• hemodiafiltratie;
• laag-stroom hemodiafiltratie.

Bij multiorgaanfalen is het beter om te beginnen met low-flow hemodiafiltratie.

Behandeling van acuut nierfalen: hemodialyse

Indicaties voor hemodialyse of de aanpassing ervan bij chronisch en acuut nierfalen zijn verschillend. Bij de behandeling van acuut nierfalen worden de frequentie, duur van de procedure, dialysebelasting, filtratiesnelheid en dialysevloeistofsamenstelling individueel gekozen tijdens het onderzoek, vóór elke behandelsessie. De hemodialysebehandeling wordt voortgezet om een stijging van het ureumgehalte in het bloed boven 30 mmol/l te voorkomen. Wanneer acuut nierfalen verdwijnt, begint de creatinineconcentratie in het bloed eerder te dalen dan de ureumconcentratie in het bloed, wat als een positief prognostisch teken wordt beschouwd.

Noodindicaties voor hemodialyse (en de varianten ervan):

• "ongecontroleerde" hyperkaliëmie;
• ernstige hyperhydratie;
• hyperhydratatie van longweefsel;
• ernstige uremische intoxicatie.

[ 6 ], [ 7 ]

Geplande indicaties voor hemodialyse:

• bloedureumgehalte groter dan 30 mmol/l en/of creatinineconcentratie groter dan 0,5 mmol/l;
• uitgesproken klinische tekenen van uremische intoxicatie (zoals uremische encefalopathie, uremische gastritis, enterocolitis, gastro-enterocolitis);
• overhydratatie;
• ernstige acidose;
• hyponatriëmie;
• snelle (binnen enkele dagen) stijging van het gehalte aan uremische toxinen in het bloed (dagelijkse stijging van het ureumgehalte boven 7 mmol/l en creatinine - 0,2-0,3 mmol/l) en/of afname van de diurese

Wanneer de polyuriefase begint, vervalt de noodzaak voor hemodialysebehandeling.

Mogelijke contra-indicaties voor efferente therapie:

• afibrinogenemische bloeding;
• onbetrouwbare chirurgische hemostase;
• parenchymale bloeding.

Een tweewegkatheter die in een van de centrale aderen (subclavia, jugularis of femoralis) wordt ingebracht, wordt gebruikt als vasculaire toegang voor dialysebehandeling.

Geschatte perioden van arbeidsongeschiktheid

Afhankelijk van de onderliggende ziekte die tot het ontstaan van acuut nierfalen heeft geleid, kan de periode van invaliditeit variëren van 1 tot 4 maanden.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Verder beheer

Patiënten moeten het advies krijgen om hun fysieke activiteit te beperken en een dieet met een matige hoeveelheid eiwitten te volgen.

Prognose van acuut nierfalen

Bij een groot aantal overlevende patiënten herstelt de nierfunctie volledig. Bij 10-15% van de patiënten is er echter geen volledig herstel: de nierfunctie is in verschillende mate verminderd.