Acuut nierfalen - Diagnose

Laboratorium- en instrumentele diagnostiek van acuut nierfalen

Een klinische bloedtest kan matige bloedarmoede en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) aantonen. Bloedarmoede in de eerste dagen van anurie is meestal relatief. Het wordt veroorzaakt door hemodilutie, bereikt geen hoge graad en behoeft geen correctie. Bloedveranderingen zijn typisch bij een verergering van een urineweginfectie. Bij acuut nierfalen is er een afname van de immuniteit, waardoor er een neiging is tot infectieuze complicaties: longontsteking, ettervorming van operatiewonden en uitmondingen in de huid van katheters in de centrale aderen, enz.

Aan het begin van de oligurieperiode is de urine donker, bevat veel eiwit en cilinders, en is de relatieve dichtheid verminderd. Tijdens de periode van herstel van de diurese blijven de lage relatieve dichtheid van de urine, proteïnurie en vrijwel constante leukocyturie als gevolg van het vrijkomen van dode tubulaire cellen en de resorptie van interstitiële infiltraten, cilindrurie en erytrocyturie behouden.

Bij patiënten met een hoog risico op acuut nierfalen, ook na grote operaties, is het noodzakelijk om de creatininespiegel dagelijks te controleren. De diagnose van acuut nierfalen vereist het bepalen van de ureumconcentratie, maar deze studie kan niet op zichzelf worden gebruikt. Deze indicator karakteriseert echter de ernst van het katabolisme. Zelfs bij een vermoeden van acuut nierfalen is het uiterst belangrijk om de elektrolyten in het bloed van de patiënt en vooral de hoeveelheid kalium te controleren. Een daling van de natriumspiegel wijst op hyperhydratatie.

Biochemische monitoring van de leverfunctie is belangrijk. Onderzoek van het bloedstollingssysteem is noodzakelijk. Acuut nierfalen wordt gekenmerkt door een verstoorde microcirculatie met de ontwikkeling van het DIC-syndroom.

ECG-monitoring is noodzakelijk, omdat het een goede manier is om het kaliumgehalte in de hartspier en mogelijke hartcomplicaties te controleren. Bij een kwart van de patiënten kan acuut nierfalen zich manifesteren als aritmie, tot en met een hartstilstand, verhoogde spierprikkelbaarheid en hyperreflexie.

Algemeen urineonderzoek kan hematurie en proteïnurie aantonen. Bij symptomen van verergering van een urineweginfectie is bacteriologisch urineonderzoek noodzakelijk.

Tijdens de herstelperiode is het noodzakelijk om de SCF te bepalen op basis van endogene creatinine.

Nierechografie kan de aanwezigheid van een obstructie, de grootte en de dikte van het nierparenchym en de bloedstroom in de nieraders vaststellen. Isotopenrenografie kan asymmetrie van de curven detecteren, wat wijst op een obstructie van de urinewegen.

Röntgenbewaking van de borstorganen is noodzakelijk. De conditie van de longen is van groot belang. Het gaat hierbij vooral om hyperhydratie van het longweefsel of nefrogene oedeem, een specifiek klinisch en radiologisch syndroom. Tegelijkertijd wordt de dynamiek van de hartgrootte bewaakt om pericarditis uit te sluiten. Hyperhydratie van het longweefsel is vaak de belangrijkste indicatie voor spoedhemodialyse met ultrafiltratie.

Door de oorzaak van acuut nierfalen tijdig en correct te identificeren, kan de patiënt sneller uit een kritieke toestand worden gehaald. Bovendien is de kans groter dat de functiestoornissen van de nieren omkeerbaar zijn.

De diagnose van acuut nierfalen is zelden moeilijk.

Differentiële diagnose van acuut nierfalen

In de eerste fasen van de differentiële diagnostiek is het noodzakelijk om een mogelijke oorzaak van acuut nierfalen te identificeren. Het is belangrijk om prerenaal en renaal nierfalen te onderscheiden, aangezien de eerste vorm zich snel kan ontwikkelen tot de tweede. Het is ook noodzakelijk om de postrenale vorm van acuut nierfalen, die zich ontwikkelde tegen de achtergrond van een urinewegobstructie, te onderscheiden van renaal nierfalen. Hiervoor worden excretie-urografie met hoge doses contrastmiddel, isotopenrenografie en echografie gebruikt. Retrograde ureteropyelografie wordt minder vaak gebruikt. Het bepalen van de grootte van de nieren met behulp van echografie helpt om acuut nierfalen te onderscheiden van chronisch nierfalen, om een verstoring van de urineafvoer door de urinewegen te identificeren of uit te sluiten.

Als de patiënt anurie (oligurie) heeft met ernstige bloedarmoede zonder dat er een bloedingsbron is, wijst dit eerder op een chronisch karakter van het niersyndroom. Ernstige bloedarmoede is niet typerend voor acuut nierfalen.

Het is belangrijk om het tijdstip van aanvang van anurie, de daaraan voorafgaande symptomen, de aanwezigheid van chronische nierziekten en de aanwezigheid van bloedarmoede te bepalen. Vaak is het niersyndroom de eerste manifestatie van progressieve nierziekte met de ontwikkeling van chronisch nierfalen of het decompensatiesyndroom van latent chronisch nierfalen. In deze gevallen gaat het altijd gepaard met bloedarmoede.

Met de ontwikkeling van polyurie verbetert de toestand van de patiënt snel, ondanks de hoge concentratie stikstofmetabolieten: deze kan zelfs licht toenemen bij intense uitdroging. Meestal duurt het enkele dagen of weken voordat polyurie het maximale niveau bereikt. Een vertraagd begin van polyurie of een beperking van de diurese tot een niveau van 1,0-1,5 l, of een instabiele toename van de diurese wijzen in de regel op een ongunstige algemene somatische toestand, de toevoeging van complicaties in de vorm van sepsis of andere purulente processen, of de aanwezigheid van een niet-gediagnosticeerde ziekte of letsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Differentiële diagnose van anurie en acute urineretentie

Voor de differentiële diagnose van echte anurie en acute urineretentie is het noodzakelijk om er zeker van te zijn dat er geen urine in de blaas zit door middel van percussie, echografie of blaaskatheterisatie. Indien er minder dan 30 ml/u urine wordt uitgescheiden via een in de blaas ingebrachte katheter, is het noodzakelijk om met spoed het gehalte aan creatinine, ureum en kalium in het bloed te bepalen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentiële diagnose van acuut en chronisch nierfalen

Met behulp van de volgende informatie kunt u snel onderscheid maken tussen acuut nierfalen en chronisch nierfalen:

• onderzoek naar algemene symptomen en anamnesegegevens;
• beoordeling van het uiterlijk van de urine;
• beoordeling van de dynamiek van azotemie en diurese;
• Bepaling van de niergrootte (echografie, röntgen)

Ook moet de vorm van acuut nierfalen worden vastgesteld (prerenaal, renaal, postrenaal).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Gezien de polyetiologie van acuut nierfalen en de mogelijkheid dat het in iedere klinische afdeling kan voorkomen, is gezamenlijke actie van artsen van verschillende specialismen absoluut noodzakelijk bij de behandeling van acuut nierfalen.

Alle patiënten met verdenking op acuut nierfalen of een vastgestelde diagnose "acuut nierfalen" wordt aangeraden een nefroloog te raadplegen en dynamische observatie door hen te ondergaan, evenals specialisten in detoxificatie en intensive care. Bij de diagnose van acuut nierfalen in combinatie met obstructie van de niervaten, bijvoorbeeld bij trombose, is het noodzakelijk om een vaatchirurg bij de behandeling te betrekken. Bij de ontwikkeling van de renale vorm van acuut nierfalen als gevolg van exogene intoxicatie is de hulp van toxicologen noodzakelijk. Bij postrenaal acuut nierfalen is behandeling en observatie door een uroloog geïndiceerd.

Formulering van de diagnose ‘acuut nierfalen’

De diagnose 'acuut nierfalen' drukt kort de essentie en volledigheid van het gehele pathologische proces uit. De hoofddiagnose moet het volgende weergeven:

• de onderliggende ziekte die acuut nierfalen veroorzaakt;
• leidende syndromen;
• complicaties in volgorde van ernst.

In elk geval is het noodzakelijk om de plaats van acuut nierfalen in het pathologische proces te bepalen – of het nu een manifestatie is van de onderliggende ziekte of een complicatie ervan. Dit heeft niet alleen een formeel-logische, maar ook een significante betekenis, omdat het het onderliggende pathologische proces kenmerkt.

De diagnose van acuut nierfalen omvat het bepalen van:

• de onderliggende ziekte die acuut nierfalen veroorzaakt;
• vorm van acuut nierfalen (prerenaal, postrenaal of renaal);
• stadium van de ziekte (initiële manifestaties, oligurisch, diuretisch of herstel).