Allergie voor radiopake contrastmiddelen

Bij gebruik van moderne contrastmiddelen (RCA) bedraagt de totale incidentie van intolerantiereacties 5-8%. Deze reacties kunnen worden onderverdeeld in twee groepen: allergisch en chemotactisch. Chemotactische reacties worden veroorzaakt door de fysische eigenschappen van de RCA (osmolariteit, viscositeit, vermogen om calcium in het bloed te binden) en manifesteren zich doorgaans klinisch door hypotensie, bradyaritmie en het ontstaan van longcongestie. Allergie voor contrastmiddelen hangt samen met de reactie van verschillende delen van het immuunsysteem van de patiënt op de chemische structuur van de RCA en omvat een breed scala aan klinische aandoeningen - van mild tot fataal.

In de algemene bevolking bedraagt de incidentie van allergie voor radiocontrastmiddelen ongeveer 1%. Ernstige allergische reacties komen zelden voor: bij 0,1% van de patiënten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Waarom ontstaat een allergie voor contrastmiddelen?

Het belangrijkste mechanisme van allergie voor radiocontrastmiddelen is degranulatie van basofielen en mestcellen door directe activering van het complementsysteem. Het vrijkomen van histamine en andere werkzame stoffen uit granula veroorzaakt klinische manifestaties van allergie (hoesten, niezen, bronchospasme, huiduitslag en, in ernstige gevallen, collaps als gevolg van overmatige systemische vasodilatatie). Bij elke patiënt die hypotensie ontwikkelt tijdens PCI of CAG, moet een ernstige allergische reactie worden uitgesloten. Differentiële diagnose dient te worden gesteld met vasovagale reacties. Een kenmerkend kenmerk van een allergische reactie is de ontwikkeling van tachycardie, die echter mogelijk afwezig is bij patiënten die bètablokkers gebruiken of een geïmplanteerde pacemaker hebben.

De meeste allergische reacties treden op binnen de eerste 20 minuten na contact met RVC. Een ernstige of fatale allergische reactie ontwikkelt zich eerder in 64% van de gevallen - binnen de eerste 5 minuten na contact. Ernstige allergische reacties kunnen beginnen als lichte reacties met daaropvolgende snelle progressie binnen enkele minuten. Er zijn twee categorieën patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een allergische reactie op RVC. Als de patiënt eerder een allergie voor radiocontrastmiddelen heeft gehad, dan neemt bij de volgende introductie ervan het risico op het ontwikkelen ervan toe tot 15-35%. De tweede risicogroep bestaat uit patiënten met atopische aandoeningen, astma en allergie voor penicilline. Het risico op het ontwikkelen van een allergische reactie bij deze patiënten neemt met een factor 2 toe. Er zijn aanwijzingen voor een verhoogd risico bij patiënten met een allergie voor schaaldieren en andere zeevruchten in de anamnese.

Symptomen van een allergie voor radiocontrastmiddelen

Allergische reacties omvatten een breed scala aan klinische verschijnselen - van mild (in de vorm van jeuk en lokale urticaria) tot ernstig (shock, ademhalingsstilstand, asystolie).

Classificatie van de ernst van allergie voor radiocontrastmiddelen

Eenvoudig	Matige ernst	Zwaar
Beperkte urticaria Jeuk Erytheem	Diffuse urticaria Kiinke-oedeem Laryngeaal oedeem Bronchospasme	Shock Ademhalingsstilstand Hartstilstand

Behandeling van allergie voor radiocontrastmiddelen

Bij de behandeling van een allergische reactie op de toediening van RCA worden 5 klassen farmacologische geneesmiddelen gebruikt: H1-blokkers, H2-blokkers, corticosteroïden, adrenaline en zoutoplossing. De behandelingsmethoden zijn afhankelijk van de ernst van de allergische reactie en de toestand van de patiënt. In milde gevallen (urticaria, jeuk) wordt difenhydramine gebruikt in een dosis van 25-50 mg intraveneus. Indien er geen effect is, wordt adrenaline subcutaan toegediend (0,3 ml van een oplossing verdund 1:1000 om de 15 minuten tot een dosis van 1 ml). In dit geval kan cimetidine verdund in 20 ml zoutoplossing binnen 15 minuten worden toegediend in een dosis van 300 mg intraveneus of ranitidine in een dosis van 50 mg intraveneus.

Indien er een bronchospasme ontstaat, wordt de volgende reeks handelingen aanbevolen:

• zuurstof via een masker, oximetrie;
• in lichte gevallen - albuterol-inhalatie; in matige gevallen - adrenaline subcutaan (0,3 ml van een oplossing verdund 1:1000 om de 15 minuten tot een dosis van 1 ml); in ernstige gevallen - adrenaline 10 mcg intraveneus als bolus gedurende een minuut, daarna infusie van 1-4 mcg/min (onder controle van de bloeddruk en ECG);
• difenhydramine 50 mg intraveneus;
• hydrocortison 200-400 mg intraveneus;
• H2-blokker.

Bij zwelling van het gezicht en het strottenhoofd:

• roep een reanimatie-apparaat;
• beoordeling van de doorgankelijkheid van de luchtwegen:
  • extra zuurstof via masker;
  • intubatie;
  • het voorbereiden van een tracheostomaset;
• bij mildere gevallen - adrenaline subcutaan (0,3 ml oplossing verdund 1:1000 om de 15 minuten tot een dosis van 1 ml), bij matige en ernstige reacties - adrenaline intraveneus bolus 10 mcg gedurende 1 minuut, daarna infusie 1-4 mcg/min (onder controle van de bloeddruk en ECG);
• difenhydramine 50 mg intraveneus;
• oximetrie;
• H2-blokker.

Bij hypotensie en shock:

• gelijktijdig - intraveneuze adrenaline bolus 10 mcg elke minuut totdat een acceptabel bloeddrukniveau is bereikt, daarna infusie 1-4 mcg/min + grote volumes isotone oplossing (tot 1-3 l in het eerste uur);
• extra zuurstof via een masker of intubatie;
• difenhydramine 50-100 mg intraveneus;
• hydrocortison 400 mg intraveneus;
• centrale veneuze drukregeling;
• Oximetrie. Indien niet effectief:
• intraveneuze dopamine met een snelheid van 2-15 mcg/kg/min;
• H2-blokker;
• reanimatiemaatregelen.

Preventie van allergie voor radiocontrastmiddelen

De basis voor de preventie van allergische reacties op RVC is premedicatie met een combinatie van corticosteroïden en H1-blokkers. Een aantal studies heeft het voordeel aangetoond van het toevoegen van H2-blokkers, waarvan wordt aangenomen dat ze de IgE-gemedieerde component van de allergische reactie extra blokkeren. Er bestaan verschillende behandelschema's voor de preventie van allergische reacties, die verschillende doseringen en toedieningswijzen van geneesmiddelen uit deze groepen gebruiken. Het volgende behandelschema heeft de grootste bewijsbasis: prednisolon 50 mg oraal 13, 7 en 1 uur vóór de procedure (150 mg in totaal) + difenhydramine 50 mg oraal 1 uur vóór de procedure. In één studie verminderde het gebruik van dit behandelschema bij patiënten met een voorgeschiedenis van allergie voor radiocontrastmiddelen de totale incidentie van recidiverende allergische reacties tot 11%. Tegelijkertijd ontwikkelde zich bij slechts 0,7% van de patiënten hypotensie. Vaak wordt een eenvoudiger regime gebruikt: prednisolon oraal innemen in een dosis van 60 mg 's avonds vóór de ingreep en 's ochtends na de ingreep prednisolon oraal innemen in een dosis van 60 mg + 50 mg difenhydramine. Er is ook een alternatief regime: 40 mg prednisolon om de 6 uur gedurende 24 uur + 50 mg difenhydramine intraveneus + 300 mg cimetidine eenmaal intraveneus.

Indien er sprake is van een allergische reactie op ionische RCA en een herhaling van de procedure in de toekomst noodzakelijk is, dient niet-ionische RCA te worden gebruikt, aangezien het risico op een ernstige kruisallergische reactie in dit geval minder dan 1% bedraagt.