Amyloïdose van de huid

Cutane amyloïdose is een stofwisselingsziekte waarbij amyloïde zich afzet in de huid.

Onderzoek heeft aangetoond dat amyloïde een glycoproteïne is met een eiwitkarakter. De afzetting van dit eiwit leidt tot verstoring van de weefsel- en orgaanfunctie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken en pathogenese van cutane amyloïdose

De oorzaken en pathogenese van amyloïdose zijn nog niet volledig bekend. Volgens sommige auteurs is de ziekte gebaseerd op een mutatie die leidt tot de vorming van een kloon van cellen van mesenchymale oorsprong - amyloïdoblasten - die het fibrillaire eiwit amyloïde synthetiseren.

Amyloïdose is een mesenchymale dysproteïneose die gepaard gaat met het ontstaan van abnormale fibrillaire eiwitten in de weefsels en de vorming van een complexe substantie, amyloïde, in het interstitieel weefsel.

VV Serov en GN Tikhonova (1976) en LN Kapinus (1978) toonden aan dat de amyloïde substantie een glucoproteïne is, waarvan het hoofdbestanddeel het fibrillaire eiwit (F-component) is. Elektronenmicroscopie toonde aan dat amyloïde fibrillen een diameter hebben van 7,5 nm en een lengte van 800 nm, en geen dwarsstreping hebben. Het fibrillaire eiwit wordt gesynthetiseerd door mesenchymale cellen - amyloïdoblasten (fibroblasten, reticulaire cellen). In weefsel combineert het met eiwitten en polysacchariden van bloedplasma, die het tweede verplichte bestanddeel (P-component) vormen; onder een elektronenmicroscoop verschijnt het als staafvormige structuren met een diameter van 10 nm en een lengte van 400 nm, bestaande uit pentagonale formaties. Amyloïde fibrillen en het plasmabestanddeel combineren met weefselglycosaminoglycanen, en fibrine- en immuuncomplexen voegen zich bij het resulterende complex. De fibrillaire en plasmacomponenten hebben antigene eigenschappen. GG Glenner (1972) is van mening dat amyloïde kan ontstaan uit monoklonale lichte ketens en immunoglobulinen, die deel uitmaken van amyloïdefibrillen, ongeacht de klinische classificatie van amyloïde bij zowel primaire als secundaire amyloïdose. G. Husby et al. (1974) beschrijven ook de vorming van amyloïdemassa's uit niet-immunoglobuline-eiwit (amyloïde A). Beide typen amyloïde worden meestal samen aangetroffen.

De morfogenese van amyloïdose bestaat volgens VV Serov en GN Tikhonova (1976), VV Serov en IA Shamov (1977) uit de volgende schakels:

1. transformatie van elementen van het macrofaag-histiocytsysteem met het verschijnen van een kloon van cellen die in staat zijn de fibrillaire component van amyloïde te synthetiseren;
2. synthese van fibrillair eiwit door deze cellen;
3. aggregatie van fibrillen met de vorming van een "raamwerk" van amyloïde substantie en
4. verbindingen van de fibrillaire component met eiwitten en glucoproteïnen van plasma, alsook met glycosaminoglycanen in weefsel.

Amyloïdvorming vindt buiten de cellen plaats in nauwe verbinding met bindweefselvezels (reticuline en collageen), waardoor er onderscheid gemaakt kan worden tussen twee soorten amyloïd: perireticulaire amyloïdose en pericollageen. Perireticulaire amyloïdose komt voornamelijk voor in laesies van de milt, lever en nieren, bijnieren, darmen, vasculaire intima, en pericollageen is kenmerkend voor amyloïdose van de vasculaire adventitia, myocard, dwarsgestreept en glad spierweefsel, zenuwen en huid.

Amyloïde massa's worden lichtroze gekleurd met hematoxyline en eosine, en geel met de Van Gieson-methode. De specifieke kleurstof Congorood kleurt het rood. Een speciale methode voor het detecteren van amyloïde is ook een reactie met thioflavine T, gevolgd door immunofluorescentiemicroscopie.

Afhankelijk van de veroorzakende factor wordt amyloïdose volgens de classificatie van VV Serov en IA Shamov (1977) onderverdeeld in de volgende vormen: idiopathisch (primair), erfelijk, verworven (secundair), seniel, lokaal (tumor).

De huid wordt het vaakst aangetast bij primair gelokaliseerde, dan bij primaire systemische amyloïdose. Bij familiale vormen van amyloïdose komen huidveranderingen minder vaak voor dan bij systemische. Huidveranderingen bij systemische amyloïdose zijn polymorf. Hemorragische huiduitslag komt vaker voor, maar asymptomatische, gelige nodulaire-nodulaire elementen die zich voornamelijk bevinden op het gezicht, de hals, de borst en in de mondholte, vaak vergezeld van macroglossie, zijn meer typisch. Er kunnen vlekkerige, sclerodermie-achtige plaque-foci zijn, veranderingen die lijken op ceantomateuze en myxoedemateuze laesies, in zeldzame gevallen - bulleuze reacties, alopecia. Secundaire systemische amyloïdose treedt meestal op zonder huidveranderingen. Secundaire lokale amyloïdose van de huid ontwikkelt zich tegen de achtergrond van verschillende huidziekten, voornamelijk in de foci van lichen planus en neurodermitis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathomorfologie van huidamyloïdose

Bij gelokaliseerde papulaire amyloïdose worden amyloïde massa's aangetroffen in de laesies, meestal in de papillaire laag van de dermis. Bij verse laesies worden kleine aggregaten aangetroffen in gereduceerde papillen van de huid of direct onder de epidermis. Deze afzettingen zijn vaak gelokaliseerd pericapillair en daaromheen bevinden zich talrijke reticulinevezels, een matig aantal fibroblasten en in sommige gevallen chronische ontstekingsinfiltraten.

In grote amyloïde massa's zijn melaninehoudende macrofagen, fibroblasten, histiocyten en soms lymfocyten zichtbaar. Af en toe kunnen kleine amyloïde afzettingen in de verdikte opperhuid worden waargenomen. De huidaanhangsels zijn grotendeels intact.

De histogenese van amyloïde lichen is nog niet volledig opgehelderd. Er zijn aanwijzingen voor de epidermale oorsprong van amyloïde als gevolg van focale schade aan epitheelcellen, die vervolgens transformeren tot fibrillaire massa's en amyloïde. De deelname van keratine aan de vorming van amyloïde blijkt uit de reactie van amyloïde fibrillen met antilichamen tegen humane keratine, de aanwezigheid van disulfidebindingen in amyloïde en het indirecte positieve effect van het gebruik van retinoïnezuurderivaten.

Primaire maculaire cutane amyloïdose

Primaire gevlekte cutane amyloïdose wordt gekenmerkt door het verschijnen van sterk jeukende vlekken met een diameter van 2-3 cm, bruin of bruin van kleur, die gelokaliseerd zijn op de romp, maar meestal in het bovenste deel van de rug, in de interscapulaire regio. Er is een geval beschreven van het verschijnen van gepigmenteerde amyloïdose rond de ogen. De vlekken hebben de neiging om samen te smelten en hypergepigmenteerde gebieden te vormen. Reticulaire hyperpigmentatie is een kenmerkend kenmerk van gevlekte amyloïdose. Gelijktijdig met hyperpigmentatie kunnen hypogepigmenteerde haarden ontstaan, die lijken op poikiloderma. Patiënten klagen over jeuk van wisselende intensiteit. In 18% van de gevallen kan jeuk afwezig zijn. Kleine knobbeltjes (nodulaire amyloïdose) verschijnen gelijktijdig met gevlekte huiduitslag.

Tijdens pathomorfologisch onderzoek wordt amyloïdose in de papillaire laag van de dermis aangetoond. De ontwikkeling van maculopapulaire amyloïdose bij een patiënt met het Epstein-Barr-virus wordt beschreven. Na behandeling met aciclovir en interferon verdwenen de maculopapulaire huiduitslagen aanzienlijk, wat de rol van virussen bij de afzetting van amyloïd in weefsels bevestigt. De maculopapulaire vorm van amyloïdose komt voor bij volwassenen; mannen en vrouwen worden in gelijke mate getroffen. De ziekte komt veel voor in Azië en het Midden-Oosten, en is zeldzaam in Europa en Noord-Amerika.

Nodulaire plaquevorm van cutane amyloïdose

De nodulaire plaquevorm is een zeldzame variant van primaire cutane amyloïdose. Het treft vooral vrouwen. Enkele of meerdere noduli en plaques zijn meestal gelokaliseerd op de schenen, soms op de romp en ledematen. Op het voorste oppervlak van beide schenen zijn talrijke, speldenknop- tot erwtgrote, bolvormige, glanzende noduli strikt symmetrisch gelegen, dicht naast elkaar, maar niet vergroeid, en gescheiden door smalle groeven gezonde huid. Sommige laesies hebben het karakter van wratachtige formaties met hoornlagen en schilfers aan het oppervlak. De huiduitslag gaat gepaard met hevige jeuk, en er zijn plekken met krabben en lichenificatie van de huid zichtbaar. Bij de meeste patiënten is het gehalte aan alfa- en gammaglobulinen in het bloedserum verhoogd. Combinaties van nodulaire plaque-amyloïdose met diabetes, het syndroom van Sjögren en de overgang van deze vorm van amyloïdose naar systemische amyloïdose met betrokkenheid van inwendige organen bij het pathologische proces worden beschreven.

Significante amyloïde afzetting wordt gevonden in de dermis, subcutane vetlaag, bloedvatwanden, zweetklier basaalmembraan en rond vetcellen. Amyloïde massa's kunnen worden gevonden tussen chronisch inflammatoire infiltraatcellen, die plasmacellen en vreemde-lichaam reuzencellen bevatten. Biochemische analyse onthulde peptiden met molecuulgewichten van 29.000; 20.000 en 17.000 in amyloïde fibrillen. Immunoblotting toonde kleuring van het peptide met een molecuulgewicht van 29.000 door antilichamen tegen de immunoglobuline alfa-keten. Er zijn aanwijzingen voor een combinatie van afzettingen van lichte χ- en λ-ketens van immunoglobulinen. Deze materialen duiden op het immunoglobuline karakter van amyloïde in deze vorm van amyloïdose. Er wordt aangenomen dat de foci plasmacellen accumuleren die lichte L-ketens van immunoglobulinen afscheiden, die door macrofagen worden gefagocyteerd en omgezet in amyloïde fibrillen. Net als bij nodulaire amyloïdose is het bij bulleuze amyloïdose noodzakelijk systemische amyloïdose uit te sluiten. Een bijzondere vorm van bulleuze amyloïdose werd beschreven door T. Ruzieka et al. (1985). Klinisch gezien is het vergelijkbaar met atypische herpetiforme dermatitis vanwege jeukende erythemateuze urticariële en bulleuze uitslag, gevlekte hyper- en depigmentatie. Er zijn ook foci van lichenificatie en ichthyosiforme hyperkeratose. Histologisch onderzoek toont amyloïdeafzetting in de bovenste lagen van de dermis. Volgens elektronenmicroscopie bevinden de blaren zich in de zone van de luminale plaat van het basaalmembraan. Immunohistochemische studies met antisera tegen verschillende amyloïde fibril-eiwitten en monoklonale antilichamen tegen IgA waren negatief.

Secundaire systemische amyloïdose

Secundaire systemische amyloïdose in de huid kan zich meestal ontwikkelen met diverse chronische etterende processen bij patiënten met myeloom en plasmacytoom. Klinische veranderingen in de huid zijn zeldzaam, maar histologisch kunnen er bij kleuring met alkalisch Congorood amyloïde massa's worden gedetecteerd, die er groen uitzien onder een polarisatiemicroscoop. In deze gevallen zijn ze zichtbaar rond zweetklieren, soms rond haarzakjes en vetcellen.

Secundaire gelokaliseerde amyloïdose

Secundaire gelokaliseerde amyloïdose kan zich ontwikkelen tegen de achtergrond van verschillende chronische dermatosen, zoals lichen planus, neurodermitis en sommige huidtumoren: seborroïsche wrat, de ziekte van Bowen en basalioom. Bij gevlekte amyloïdose worden vaak amyloïde lichen, in de omtrek van keratomen of epitheliomen, bij chronisch eczeem worden zogenaamde amyloïde lichaampjes (amyloïde knobbeltjes, amyloïde stolsels) waargenomen. Ze zijn meestal gelokaliseerd in de papillaire laag van de dermis, gelegen in de vorm van grote groepen. Soms zijn individuele papillen volledig gevuld met homogene massa's, maar ze kunnen ook worden waargenomen in diepere delen van de dermis, vaker in de vorm van knobbeltjes. Ze zijn eosinofiel, PAS-positief, specifiek gekleurd met Congo rood, geelgroen onder een polarisatiemicroscoop, fluoresceren met thioflavine T en geven een immuunreactie met specifieke antisera. Amyloïde lichaampjes worden vaak omgeven door talrijke bindweefselcellen, waarvan de processen bij hen horen. Sommige auteurs denken daarom dat deze massa’s door fibroblasten worden geproduceerd.

Familiale (erfelijke) amyloïdose

Familiale (erfelijke) amyloïdose is beschreven bij zowel familiale als gelokaliseerde cutane amyloïdose. Er is een familie beschreven waarin de getroffen leden hyperpigmentatie en ernstige jeuk vertoonden. Men vermoedt dat de ziekte autosomaal dominant overerft. Primair! Cutane amyloïdose is gemeld bij eeneiige tweelingen die naast amyloïdose ook diverse aangeboren afwijkingen hadden. In de literatuur worden gevallen beschreven van cutane amyloïdose in combinatie met congenitale pachyonychia, congenitale dyskeratose, palmoplantaire keratodermie, multipele endocriene dysplasieën, enz.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopathologie

Bij pathomorfologisch onderzoek wordt diffuse afzetting van amyloïde in de huid en het onderhuidse vetweefsel in de wanden van bloedvaten, membranen van zweetklieren en vetcellen gezien.

Symptomen van cutane amyloïdose

Momenteel wordt amyloïdose ingedeeld in de volgende vormen:

1. Systemische amyloïdose
   • primaire (myeloom-geassocieerde) systemische amyloïdose
   • secundaire systemische amyloïdose
2. Cutane amyloïdose
   • primaire cutane amyloïdose
   • primaire nodulaire amyloïdose
   • gevlekte amyloïdose
   • nodulaire amyloïdose
   • nodulaire plaque amyloïdose
   • secundaire (tumor-geassocieerde) cutane amyloïdose
3. Familiaire (erfelijke) amyloïdose of een combinatie van amyloïdose met familiaire syndromen.

Primaire systemische amyloïdose

Primaire systemische amyloïdose treedt op zonder voorafgaande ziekte. In dit geval worden organen van mesenchymale oorsprong aangetast: tong, hart, maag-darmkanaal en huid. Myeloom-geassocieerde amyloïdose valt ook onder primaire systemische amyloïdose. Bij primaire systemische amyloïdose wordt in 40% van de gevallen huiduitslag waargenomen, die polymorf is en zich manifesteert als petechiën, purpura, noduli, plaques, knooppunten, tumoren, poikiloderma, blaren en sclerodermie-achtige veranderingen. Elementen neigen naar samensmelten. Purpura komt het meest voor (bij 15-20% van de patiënten). Purpura verschijnt rond de ogen, op de extremiteiten en in de mondholte na verwondingen, overbelasting, fysieke inspanning, braken en hevig hoesten, omdat er een drukverhoging optreedt in de bloedvaten die omgeven zijn door amyloïd.

Glossitis en macroglossie komen in 20% van de gevallen voor en zijn vaak vroege symptomen van primaire systemische amyloïdose en kunnen leiden tot dysfagie. De tong wordt groter en gegroefd, en er zijn afdrukken van de tanden zichtbaar. Soms worden papels of knobbeltjes met bloedingen op de tong gevonden. Vesiculaire huiduitslag is beschreven, maar deze is zeer zeldzaam. Vesikels met bloederige inhoud verschijnen op de plaatsen met het grootste trauma (armen, benen) en lijken klinisch sterk op blaren bij congenitale bulleuze epidermolysis en porphyria cutanea tarda.

Bij primaire systemische amyloïdose zijn ook diffuse en focale alopecia, scleroderma-achtige en scleromyxoedeem-achtige huiduitslag beschreven.

Amyloïde elastose

Een bijzondere vorm van systemische amyloïdose is amyloïde elastose, die zich klinisch manifesteert door nodulaire huiduitslag en histologisch door amyloïde afzetting rond de elastische vezels van de huid en het onderhuidse weefsel, sereuze randen en wanden van spierbloedvaten. Eerder is aangetoond dat de amyloïde component P, geassocieerd met microfibrillen van normale elastische vezels, kan bijdragen aan de afzetting van amyloïde fibrillen.

Bij maculaire amyloïdose van de huid worden kleine afzettingen van amyloïde gevonden in de dermale papillen. Deze kunnen, hoewel niet altijd, alleen worden gedetecteerd door middel van speciale kleuring. De amyloïde massa's bij dit type amyloïdose kunnen de vorm hebben van bolletjes of homogene massa's die zich direct onder de epidermis en deels in de basale cellen bevinden. Als gevolg hiervan kan er incontinentie van het pigment optreden, dat vaak wordt aangetroffen in de melanofagen van de papillaire laag van de dermis, wat meestal gepaard gaat met een ontstekingsreactie. Klinisch manifesteert maculaire amyloïdose zich door hypergepigmenteerde vlekken van verschillende grootte, voornamelijk gelegen op de huid van de rug of reticulaire foci. Naast de vlekken kunnen nodulaire erupties worden gevonden die vergelijkbaar zijn met die waargenomen bij amyloïde lichen. Het is aangetoond dat bij maculaire amyloïdose veroorzaakt door contact met nylon, de belangrijkste component van amyloïde keratine is.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Secundaire systemische amyloïdose

Secundaire systemische amyloïdose ontwikkelt zich bij mensen met chronische ziekten zoals tuberculose, lepromateuze lepra, de ziekte van Hodgkin, reumatoïde artritis, de ziekte van Behchst en colitis ulcerosa. Hierbij worden de parenchymateuze organen aangetast, maar de huid niet.

Primaire gelokaliseerde cutane amyloïdose

Primaire gelokaliseerde amyloïdose in de huid manifesteert zich meestal als papulaire amyloïdose, minder vaak als nodulaire plaque, vlekkerig en bulleus.

Papulaire amyloïdose ontwikkelt zich meestal op de huid van de scheenbenen, maar kan ook op andere plaatsen voorkomen. Er zijn gevallen van familiale aard waargenomen. De laesies worden gekenmerkt door jeukende, dichte, halfronde, platte of kegelvormige papels die dicht op elkaar liggen. Samensmeltend vormen ze grote plaques met een wrattig oppervlak.

Differentiële diagnose

Amyloïdose moet worden onderscheiden van lichen myxoedeem, lichen planus en nodulaire pruritus.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandeling van cutane amyloïdose

Bij milde gevallen van primaire gelokaliseerde cutane amyloïdose zijn sterke topische glucocorticosteroïden effectief. In Ecuador, waar veel gevallen van primaire cutane amyloïdose voorkomen, werden goede resultaten waargenomen met topische toepassing van 10% dimethylsulfoxide (DMSO). In de nodulaire vorm is otretinaat zeer effectief, maar na het stoppen met het medicijn komt de ziekte vaak terug. Cyclofosfamide (50 mg per dag) vermindert de jeuk aanzienlijk en doet de papels verdwijnen in de nodulaire vorm van cutane amyloïdose.

Sommige auteurs bevelen aan cutane amyloïdose te behandelen met resorchine (delagyl), langdurig, 0,5 g per dag, lasertherapie, 5% unithiol - intramusculair.