Anatomie en fysiologie van de aderen van de onderste ledematen

Klassieke anatomie combineert manieren van uitstroom van bloed uit de onderste ledematen in twee systemen: oppervlakkig en diep. Vanuit de positie van vaatchirurgie is het opportuun om het derde systeem - perforerende aderen - eruit te halen.

Het oppervlakkige veneuze systeem van de onderste ledematen bestaat uit een grote vena saphena (v. Saphena magna) en een kleine vena saphena (v. Saphena parva). Artsen hebben vaak te maken met één andere vena saphena - lateraal, een kenmerk van de aanwezigheid van talrijke verbindingen met diepe aderen. De laterale oppervlakkige ader kan in de grote onderhuidse ader stromen, maar kan zichzelf in de dijader of de onderste gluteale ader draineren. De frequentie van zijn waarnemingen is niet groter dan 1%. Het kan tegelijkertijd met de grote en kleine saphena worden beïnvloed, maar we hebben ook een geïsoleerd pathologisch proces in zijn bekken waargenomen.

Een grote onderhuidse ader is een voortzetting van de binnenste marginale ader van de voet. Voorafgaand aan de mediale malleolus bevindt de stam van de grote saphena zich onmiddellijk onder de huid en bij de overgrote meerderheid van gezonde en zieke mensen in een verticale positie is het goed gevisualiseerd en gepalpeerd. De proximale grote subcutane ader gaat onder de oppervlakkige fascia en is niet zichtbaar bij gezonde mensen. Bij patiënten met de expansie van het vat en met de aanwezigheid van dynamische hypertensie, neemt de tonus van de wanden af, de grote subcutane ader is duidelijker zichtbaar en voelbaar. Echter, als de oppervlakkige fascia dicht is, verdwijnt er zelfs een grote ader onder. Dan zijn diagnostische fouten mogelijk: de romp van de grote vena saphena ontvangt de instroom, die dichter bij de huid ligt en beter gedefinieerd is.

In zijn loopbaan neemt de grote vena saphena een aanzienlijk aantal instromen, die niet equivalent zijn in het chirurgisch plan. Onder hen moet men een vaak voorkomende ader opmerken, beginnend in de fossa achter de binnenste enkel, evenwijdig aan de hoofdstam van de grote vena saphena op het scheenbeen en op verschillende niveaus ermee versmolten. De eigenaardigheid van dit vat ligt in zijn talrijke verbindingen met diepe aders langs de geperforeerde aders.

Er zijn een groot aantal varianten van de instroom van zijrivieren in de mond van de grote vena saphena. Dit aantal varieert van 1 tot 8. De constante instroom van de vena saphena magna op dit gebied is het oppervlak epigastrische Vienna (v. Epigastrica superficialis). Het stroomt in de grote onderhuidse ader van bovenaf en het dichtst bij zijn mond. Met dit ader neperevyazannoy tijdens de operatie is de meest voorkomende oorzaak van abnormale ontlading herstel van de femorale ader in de lies en onderhuids terugval. Andere zijrivieren verder worden vermeld op de buitenste pudendal ader (v. Schaamstreek) en het oppervlak rondom de iliacale bot (v. Circumflexa ilium superficialis). Oppervlakte toevoegingsmiddel en anterieure femorale aderen (v. Saphena accessoria, v. Femoralis anterior) fuseren met de stam van de vena saphena magna 5-10 cm distaal-femorale sapheno anastomose vaak moeilijk te bereiken en te kleden in de chirurgische wond. Deze aderen anastomose met andere subcutane aderen en ondersteunen spataderveranderingen daarin.

De kleine vena safena is een voortzetting van de laterale marginale ader van de voet. Door de anatomische kenmerken van het vaartuig omvatten ter plaatse van het middelste derde en hoogste intrafascial - Subfascial, ontoegankelijk maken controle bij palpatie van het vat door de huid en maakt het moeilijk om de fouten te diagnosticeren. Chirurgisch belang is de anatomie van de proximale kleine subcutane ader. Het eindigt niet altijd in de popliteale fossa. In studies namen wij uitvoeringsvormen, wanneer de mond van de vena saphena parva boven geschoven en stroomt in de femorale ader of omlaag, terwijl het duurde één van de diepe aderen van het been. In andere gevallen heeft een kleine vena saphena een bericht met een van de aders. Bij falen van de laatste niet dumpen van de knieholte, en naar de spieren aderen kan worden waargenomen, moet u weten voor de operatie aan de anastomose klipirovat. Een van de schepen in het gebied sapheno-popliteal anastomose verdient bijzondere aandacht - dat Vienna is een directe voortzetting van de loop de kleine saphena in de dij handhaaft strakker richting van de bloedstroom en is een natuurlijke onderpand voor de uitstroom van bloed uit het kalf. Hierdoor kan een kleine vena saphena eindigen op elk punt van de dij. Onwetendheid hierover voorafgaand aan een operatie veroorzaakt een inefficiënte operatie. Op klinische gronden is het mogelijk om in uitzonderlijke gevallen een juiste diagnose te stellen. Sommige hulp kan worden geleverd door flebography. Maar de belangrijkste diagnostische rol wordt gespeeld door ultrasone angioscanning. Met zijn hulp werden de saphenosulfide-anastomosen ontdekt en de beschreven tak werd Giacomini genoemd.

Diepe veneuze onderste ledematen gepresenteerd gepaarde posterior en ader voorste scheenbeen en de peroneus en ongepaarde knieholte, dijbeen, externe en gemeenschappelijke iliac aders en inferieure vena cava. U kunt echter popliteale, femorale en zelfs lagere holle aders observeren en verdubbelen. De mogelijkheid van dergelijke opties moet worden onthouden om de resultaten correct te interpreteren.

Het derde systeem is perforerende of perforerende aderen. Het aantal perforerende aderen kan variëren van 53 tot 112. Klinische betekenis is van 5 tot 10 van dergelijke bloedvaten, voornamelijk gelegen op het scheenbeen. Perforerende aderen van het onderbeen hebben normaal ventielen die alleen bloed aan de zijkant van de diepe aderen toelaten. Na trombose worden de kleppen vernietigd. Onoplosbare perforerende aderen worden toegeschreven aan een belangrijke rol in de pathogenese van trofische huidaandoeningen.

Perforerende aders van de tibia zijn goed bestudeerd, kleppen met bloedstroom alleen aan de zijkant van de diepe aderen zijn normaal. Door lokalisatie worden ze verdeeld in de mediale, laterale en posterieure groepen. Mediale en laterale groepen zijn recht, dat wil zeggen dat ze oppervlakkige aderen rapporteren met respectievelijk posterior pubes en peroneal. In tegenstelling tot deze groepen, stromen de perforerende aderen van de achterste groep niet in de diepe veneuze lijnen, maar dichtbij de spieraders. Ze worden indirect genoemd.

IV Chervyakov beschreven in detail de locatie van de perforerende corneale aderen: op het mediale oppervlak - met 4,9-11 cm en 13-15 cm boven de mediale malleolus en 10 cm onder het kniegewricht; op het laterale oppervlak - 8-9, 13 en 20-27 cm boven de laterale malleolus; op het achteroppervlak - op de rand van het middelste en bovenste derde deel (binnenste van de middelste lijn).

De aanwezigheid van perforerende aderen op de dij is minder constant en zij nemen blijkbaar zelden deel aan pathologie. De meest constante is de ader in het onderste derde deel van het binnenoppervlak van de dij, genaamd door de naam Dodd die het beschreef.

Kenmerkend voor de aderen zijn de kleppen. De klepdelen vormen een holte op de aderwand (klepsinus). Het bestaat uit een klepklep, kleprollen en een deel van de aderwand. Het blad heeft twee randen - vrij en bevestigd aan de muur, de plaats van de bevestiging is een lineair uitsteeksel van de aderwand in het lumen van het vat en wordt de kleprol genoemd. Volgens V.N. Vankova, een ventiel in een ader kan van één tot vier pockets hebben.

Het aantal kleppen varieert in verschillende aderen en neemt af met de leeftijd. In de diepe aders van de onderste ledematen, het grootste aantal kleppen per lengte-eenheid van het vat. En hoe meer distaal, hoe meer. Het functionele doel van kleppen is om de enige mogelijke richting te geven voor de beweging van bloed door de vaten. In zowel oppervlakkige als diepe aderen vloeit het bloed van gezonde mensen alleen naar het hart, door de perforerende aderen - alleen van de onderhuidse naar de subfasciale.

In verband met de oprechtheid van de persoon is de bepaling van de factoren van veneuze terugkeer een moeilijk en uiterst belangrijk probleem in de fysiologie van de bloedsomloop in de onderste ledematen. Gemeend wordt dat wanneer de bloedsomloop als een stijve U-vormige buis, dat aan beide knieën (de slagaders en aders), zwaartekracht dezelfde beïnvloedt, dan is een klein drukstijging volstaan om bloed terug naar het hart. Eén duwende kracht van het hart is echter niet voldoende. Om te helpen de volgende factoren te krijgen: de druk van de omliggende spieren; puls van de dichtstbijzijnde slagaders; compressie van aders fasciae; arterio-veneuze anastomosen; "Actieve diastole" van het hart; ademhaling.

De vermelde indicatoren kunnen worden onderverdeeld in centraal en perifeer. De eerste omvatten het effect van de ademhalingsfasen op de bloedstroom in het abdominale deel van de inferieure vena cava, een belangrijke centrale factor in veneuze terugkeer is het werk van het hart.

De overige hierboven genoemde factoren bevinden zich in de ledematen en zijn perifeer. Een noodzakelijke voorwaarde voor de terugkeer van bloed naar het hart is de veneuze toon. Het veroorzaakt het behoud en de regeling van de aderen van zijn capaciteit. De veneuze tonus wordt bepaald door het neuromusculaire apparaat van deze vaten.

De volgende factor is arterioloveneuze anastomose, hetgeen volgens V.V. Kupriyanov, zijn niet de ondeugden van de ontwikkeling van het vasculaire systeem of het resultaat van zijn pathologische veranderingen. Hun doel is om het capillaire netwerk te ontladen en het nodige volume bloed naar het hart te houden. Het rangeren van arterieel bloed door arterioloveneuze anastomosen wordt juxtacapillaire bloedstroom genoemd. Als transcapillaire bloedstroom de enige manier is om aan de behoeften van weefsel- en orgaannetabolisme te voldoen, is juxtacapillaire bloedstroom een middel om capillairen te beschermen tegen stagnatie. Onder normale omstandigheden zijn arterioloveneuze anastomosen al geopend wanneer de persoon naar een verticale positie beweegt.

Alle beschreven perifere factoren, gecombineerd, creëren voorwaarden voor de balans tussen de arteriële instroom en veneuze terugkeer in een horizontale of rustige toestand. Dit evenwicht verandert met het begin van het werk van de spieren van de onderste ledematen. Voor de werkende spieren neemt de bloedstroom enorm toe. Maar de uitstroom ervan neemt ook toe, aangezien de actieve factor veneuze terugkeer wordt geactiveerd - de "spier-veneuze" pomp. Volgens J. Ludbrook is de "musculair-veneuze" pomp een systeem van functionele eenheden, bestaande uit myofasciale formaties, een segment van diepe aderen geassocieerd met het overeenkomstige segment van oppervlakkige aderen. De "musculair-veneuze" pomp van de onderste ledematen is een technische pomp: er is een interne container - diepe aderen met capillairen die strikt gericht zijn op de enige richting van de bloedstroom naar het hart; spieren dienen als een motor, omdat, samentrekkend en ontspannend, de druk op diepe aderen veranderen, zodat hun capaciteit dan toeneemt en dan afneemt.

G. Fegan onderverdeelt conditioneel de "spier-veneuze" pomp van de onderste ledematen in vier delen: een stoppomp; pomp van het onderbeen; praal van dij; buikpomp.

Plantaire pomp is erg belangrijk. Hoewel de spieren van de voet relatief klein zijn in massa, wordt de uitstroom van bloed blijkbaar vergemakkelijkt door de invloed van de massa van het hele lichaam. Het werk van de plantaire pomp verbetert de efficiëntie van de scheenpomp, omdat deze synchroon werkt.

De meest bestudeerde pomp van het onderbeen. De capaciteit bestaat uit de achterste en voorste tibia en peroneale aderen. Bloed van de slagaders komt het capillaire bed van spieren, subcutaan weefsel en huid binnen, van waar het wordt verzameld door venulen. Tijdens spiercontractie, vanwege de zuigwerking van de intramusculaire aders, zijn ze gevuld met bloed uit de haarvaten en venules van de spieren, en ook via de indirecte perforerende aderen uit de huidaderen. Tegelijkertijd worden vanwege de toename van de druk die wordt overgedragen door de naburige formaties op de diepe aders, de laatste uit het bloed geloosd, wat met de effectieve kleppen de tibia-aders in de knieholte-ader verlaat. De distale kleppen laten niet toe dat bloed in de retrograde richting beweegt. In de periode van spierontspanning worden intramusculaire aders door spiervezels geperst. Het bloed van hen als gevolg van de oriëntatie van de kleppen wordt in de tibiale aders geduwd. Indirecte perforerende aderen worden gesloten door kleppen. Van de distale delen van de diepe aderen wordt bloed ook geabsorbeerd in de meer proximale delen. De kleppen van de rechte perforerende aderen worden geopend en het bloed uit de onderhuidse aderen stroomt naar de diepe. Momenteel worden in de activiteit van de "spier-veneuze" pomp twee functies onderscheiden: drainage en evacuatie.

De pathologie van de veneuze tak van het systeem gepaard gaat met een schending van de afvoercapaciteit van "muscular-veneuze" shin pomp, die gepaard gaat met een afname van de index van evacuatie (de verhouding van de gemiddelde transporttijd alleen de gemiddelde laadtijd - radiometrische werkwijze voor het bestuderen van de afvoercapaciteit van "muscular-veneuze" pomp): Brei de spieren of versnelt de uitstroom van bloed niet, of vertraagt het zelfs niet. Het resultaat is een defect veneuze terugstroom, geen schending alleen maar perifere centrale hemodynamica. De mate van disfunctie "perifere hart" bepaalt de aard van veneuze insufficiëntie, vergezeld door zowel varicose en post-trombotische ziekte van de onderste ledematen.

[1], [2], [3]