Anatomie en fysiologie van de aderen van de onderste ledematen

Klassieke anatomie combineert de bloedstroomwegen van de onderste ledematen in twee systemen: oppervlakkig en diep. Vanuit het oogpunt van vaatchirurgie is het passend om een derde systeem te onderscheiden: perforerende aderen.

Het oppervlakkige veneuze systeem van de onderste ledematen bestaat uit de vena saphena magna (V. saphena magna) en de vena saphena parva (V. saphena parva). Artsen behandelen vaak een andere vena saphena: de laterale vena, die zich onderscheidt door de aanwezigheid van talrijke verbindingen met diepe venen. De oppervlakkige vena lateralis kan uitmonden in de vena saphena magna, maar kan ook onafhankelijk afwateren in de vena femoralis of de vena glutea inferior. De frequentie van deze observaties bedraagt maximaal 1%. De vena saphena kan gelijktijdig met de vena saphena magna en de vena saphena inferior worden aangetast, maar we hebben ook een geïsoleerd pathologisch proces in het bekken waargenomen.

De vena saphena magna is een voortzetting van de vena marginala interna van de voet. Anterolaterale malleolus, direct onder de huid, biedt een duidelijke visualisatie en palpatie bij de overgrote meerderheid van zowel gezonde als zieke mensen in verticale positie. Proximaal loopt de vena saphena magna onder de oppervlakkige fascia en is bij gezonde mensen niet zichtbaar. Bij patiënten neemt de tonus van de wanden af, door de verwijding van het vat en de aanwezigheid van dynamische hypertensie. De vena saphena magna is daardoor duidelijker zichtbaar en beter voelbaar bij palpatie. Als de oppervlakkige fascia echter dens is, wordt zelfs de vena saphena eronder verborgen. Diagnostische fouten zijn dan mogelijk: de stam van de vena saphena magna wordt beschouwd als zijn zijrivier, die dichter bij de huid ligt en beter gedefinieerd is.

Over de gehele lengte ontvangt de vena saphena magna een aanzienlijk aantal zijtakken, die in chirurgische termen niet gelijkwaardig zijn. Onder hen is de veelvoorkomende ader die begint in de fossa achter de interne malleolus, parallel loopt aan de hoofdader van de vena saphena magna op het scheenbeen en er op verschillende niveaus mee samenkomt, het vermelden waard. De bijzonderheid van dit vat ligt in de talrijke verbindingen met de diepe aderen via de perforante aderen.

Er zijn vele varianten van zijtakken die de ostiale sectie van de vena saphena magna binnenkomen. Hun aantal varieert van 1 tot 8. De meest constante zijtakken van de vena saphena magna in dit gebied zijn de oppervlakkige epigastrische ader (V. epigastrica superficialis). Deze ader komt van bovenaf en het dichtst bij het ostium van de vena saphena magna binnen. Het losmaken van deze ader tijdens een operatie is de meest voorkomende oorzaak van herstel van pathologische afscheiding uit de vena femoralis naar de vena saphena van het dijbeen en recidief van de ziekte. Van de andere zijtakken moeten ook de vena pudenda externa (V. pudenda) en de oppervlakkige circumflexe ilium superficialis worden genoemd. De oppervlakkige accessoire venae en de voorste vena saphena femoralis (V. saphena accessoria, V. femoralis anterior) komen 5-10 cm distaal van de saphenofemorale anastomose samen met de stam van de vena saphena magna en zijn vaak moeilijk te bereiken voor afbinding in de operatiewond. Deze venen anastomoseren met andere vena saphena en ondersteunen spataderen daarin.

De vena saphena magna is een voortzetting van de laterale marginale ader van de voet. De anatomische kenmerken van dit vat omvatten de locatie van het middelste derde deel intrafasciaal en het bovenste deel subfasciaal, wat inspectie en palpatie van de romp door de huid heen ontoegankelijk maakt en de diagnose van de laesies compliceert. De anatomie van het proximale deel van de vena saphena magna is van chirurgisch belang. Deze eindigt niet altijd in de fossa poplitea. Tijdens de operatie werden varianten waargenomen waarbij de monding van de vena saphena magna omhoog werd verplaatst en deze in de vena femoralis uitstroomde, of omlaag, waarna deze werd ontvangen door een van de diepe aderen van het been. In andere gevallen staat de vena saphena magna in verbinding met een van de vena suralis. Als dit laatste niet lukt, kan er afscheiding worden waargenomen, niet vanuit de vena poplitea, maar vanuit de musculaire ader, die vóór de operatie bekend moet zijn om deze anastomose te kunnen doorknippen. Eén van de vaten in het gebied van de saphenopopliteale anastomose verdient speciale aandacht: deze ader is een directe voortzetting van de stam van de vena saphenae naar het dijbeen, behoudt dezelfde richting van de bloedstroom en is een natuurlijk collateraal voor de uitstroom van bloed uit het scheenbeen. Hierdoor kan de vena saphenae op elk punt van het dijbeen eindigen. Onbekendheid hiermee vóór de operatie is de reden voor de ineffectiviteit van de operatie. Op basis van klinische symptomen is het in uitzonderlijke gevallen mogelijk om een correcte diagnose te stellen. Flebografie kan enigszins helpen. Maar de belangrijkste diagnostische rol wordt gespeeld door echografie. Met behulp hiervan werden de sapheno-surale anastomosen ontdekt en de beschreven tak kreeg de naam Giacomini.

De diepe veneuze arteriën van de onderste extremiteiten worden vertegenwoordigd door gepaarde posterieure en anteriore tibiale en peroneale aderen, en ongepaarde popliteale, femorale, externe en gemeenschappelijke iliacale aderen, en vena cava inferior. Verdubbeling van de popliteale, femorale en zelfs vena cava inferior kan echter ook worden waargenomen. De mogelijkheid van dergelijke varianten moet in gedachten worden gehouden om de verkregen resultaten correct te kunnen interpreteren.

Het derde systeem zijn de perforerende aderen. Het aantal perforerende aderen kan variëren van 53 tot 112. 5 tot 10 van dergelijke vaten, voornamelijk gelegen op het scheenbeen, hebben een klinische betekenis. Perforerende aderen in het scheenbeen hebben normaal gesproken kleppen die het bloed alleen naar de diepe aderen laten stromen. Na trombose zijn de kleppen vernietigd. Incompetente perforerende aderen spelen een belangrijke rol in de pathogenese van trofische huidaandoeningen.

De perforerende aderen van het been zijn goed bestudeerd en hebben normaal gesproken kleppen die het bloed alleen naar de diepe aderen laten stromen. Afhankelijk van hun locatie worden ze onderverdeeld in mediale, laterale en posterieure groepen. De mediale en laterale groepen zijn direct, d.w.z. ze verbinden de oppervlakkige aderen respectievelijk met de achterste tibiale en fibulae. In tegenstelling tot deze groepen monden de perforerende aderen van de achterste groep niet uit in de diepe veneuze slurries, maar sluiten ze aan op de spieraderen. Ze worden indirect genoemd.

IV Chervyakov beschreef gedetailleerd de lokalisatie van de perforerende aderen van het been: langs het mediale oppervlak - 4,9-11 cm en 13-15 cm boven de mediale malleolus en 10 cm onder het kniegewricht; langs het laterale oppervlak - 8-9, 13 en 20-27 cm boven de laterale malleolus; langs het achterste oppervlak - op de grens van het middelste en bovenste derde deel (binnen de middellijn).

De locatie van perforerende aderen in het dijbeen is minder constant en ze lijken zelden bij pathologie betrokken te zijn. De meest constante is de ader in het onderste derde deel van de binnenkant van het dijbeen, vernoemd naar Dodd, die deze beschreef.

Een karakteristiek kenmerk van aderen zijn kleppen. Delen van de klep vormen een holte in de wand van de ader (valvulaire sinus). Deze bestaat uit een klepblad, klepranden en een deel van de wand van de ader. Het klepblad heeft twee randen: een vrije en een aan de wand bevestigde rand. De plaats van bevestiging is een lineair uitsteeksel van de wand van de ader in het lumen van het vat en wordt de kleprand genoemd. Volgens VN Vankov kan een klep in een ader één tot vier holtes hebben.

Het aantal kleppen varieert per ader en neemt af met de leeftijd. In de diepe aderen van de onderste ledematen bevinden zich de meeste kleppen per eenheid van vaatlengte. Bovendien geldt: hoe verder weg, hoe meer. De functionele functie van de kleppen is om de enige mogelijke richting voor de bloedstroom door de vaten te bepalen. In zowel oppervlakkige als diepe aderen stroomt het bloed bij gezonde mensen alleen naar het hart, via perforerende aderen – alleen van de subcutane vaten naar de subfasciale vaten.

In verband met de rechtopstaande houding van de mens is het bepalen van de veneuze terugstroomfactoren een moeilijke en uiterst belangrijke vraag in de fysiologie van de bloedsomloop in de onderste ledematen. Er bestaat een mening dat, als de bloedsomloop wordt beschouwd als een stijve U-vormige buis, op beide knieën waarvan de zwaartekracht (op slagaders en aders) gelijkmatig werkt, een kleine drukverhoging voldoende zou moeten zijn om het bloed terug naar het hart te brengen. De stuwkracht van het hart alleen is echter niet voldoende. De volgende factoren komen te hulp: druk van de omliggende spieren; pols van nabijgelegen slagaders; compressie van aders door fascia; arterioveneuze anastomosen; "actieve diastole" van het hart; ademhaling.

De genoemde indicatoren kunnen worden onderverdeeld in centraal en perifeer. De eerste omvatten de invloed van de ademhalingsfasen op de bloedstroom in het abdominale deel van de vena cava inferior; een belangrijke centrale factor voor de veneuze terugstroom is de hartfunctie.

De overige bovengenoemde factoren bevinden zich in de ledematen en zijn perifeer. Een noodzakelijke voorwaarde voor de terugkeer van bloed naar het hart is de veneuze tonus. Deze bepaalt het behoud en de regulering van de capaciteit van de aderen. De veneuze tonus wordt bepaald door het neuromusculaire apparaat van deze vaten.

De volgende factor zijn arterioveneuze anastomosen, die volgens VV Kupriyanov geen ontwikkelingsstoornissen van het vaatstelsel zijn of het gevolg van pathologische transformaties ervan. Hun doel is om het capillaire netwerk te ontlasten en de benodigde hoeveelheid bloed die naar het hart terugkeert te behouden. Arteriële bloedtoevoer via arterioveneuze anastomosen wordt juxtacapillaire bloedstroom genoemd. Als transcapillaire bloedstroom de enige manier is om te voldoen aan de behoeften van het weefsel- en orgaanmetabolisme, dan is juxtacapillaire bloedstroom een manier om haarvaten te beschermen tegen stagnatie. Onder normale omstandigheden openen arterioveneuze anastomosen zich al wanneer iemand rechtop gaat staan.

Alle beschreven perifere factoren samen creëren de voorwaarden voor evenwicht tussen arteriële instroom en veneuze terugstroom in horizontale toestand of in rust. Dit evenwicht verandert met het begin van de activiteit van de spieren van de onderste ledematen. De bloedtoevoer naar de werkende spieren neemt aanzienlijk toe. Maar ook de uitstroom neemt toe, aangezien de actieve factor van de veneuze terugstroom is opgenomen: de "musculair-veneuze" pomp. Volgens J. Ludbrook is de "musculair-veneuze" pomp een systeem van functionele eenheden bestaande uit myofasciale formaties, een segment van diepe aderen verbonden met het corresponderende segment van oppervlakkige aderen. De "musculair-veneuze" pomp van de onderste ledematen is een technische pomp: er is een interne capaciteit - diepe aderen met haarvaten die strikt op één richting van de bloedstroom zijn gericht - naar het hart; de spieren fungeren als motor, omdat ze door samentrekking en ontspanning de druk op de diepe aderen veranderen, waardoor hun capaciteit soms toeneemt en soms afneemt.

G. Fegan verdeelt de "musculair-veneuze" pomp van de onderste ledematen voorwaardelijk in vier secties: voetpomp; kuitpomp; dijbeenpomp; buikpomp.

De plantaire pomp is van groot belang. Hoewel de spieren van de voet relatief klein van massa zijn, lijkt de bloedstroom hier ook te worden bevorderd door de werking van de massa van het hele lichaam. De werking van de plantaire pomp verhoogt de efficiëntie van de scheenbeenpomp, omdat deze synchroon met de scheenbeenpomp werkt.

De scheenbeenpomp is het meest bestudeerd. De capaciteit ervan bestaat uit de achterste en voorste aders van de scheenbeen en peroneus. Bloed vanuit de slagaders komt de capillaire bedding van de spieren, het onderhuidse weefsel en de huid binnen, vanwaar het wordt verzameld door venulen. Tijdens spiercontractie worden de intramusculaire aderen, door de zuigende werking van de intramusculaire aderen, gevuld met bloed uit de capillairen en venulen van de spieren, evenals uit de cutane aderen via indirecte perforerende aderen. Tegelijkertijd worden de diepe aderen, door de druktoename die door naburige formaties op de diepe aderen wordt overgebracht, bevrijd van bloed, dat, met functionele kleppen, de aderen van de scheenbeen verlaat en in de ader van de knieholte stroomt. De distale kleppen staan geen bloedcirculatie in retrograde richting toe. Tijdens spierontspanning worden de intramusculaire aderen samengedrukt door spiervezels. Bloed daaruit wordt, door de oriëntatie van de kleppen, naar de aderen van de scheenbeen geduwd. Indirecte perforerende aderen worden afgesloten door kleppen. Vanuit de distale delen van de diepe aderen wordt ook bloed naar de meer proximale aderen gezogen. De kleppen van de direct perforerende aderen openen zich en het bloed stroomt vanuit de subcutane aderen naar de diepe aderen. Momenteel onderscheidt de spier-veneuze pomp twee functies: drainage en evacuatie.

Pathologie van het veneuze systeem van de extremiteiten gaat gepaard met een schending van het evacuatievermogen van de "musculair-veneuze" pomp van het onderbeen, wat gepaard gaat met een afname van de evacuatie-index (de verhouding tussen de gemiddelde transporttijd in rust en de gemiddelde tijd onder belasting - een radiometrische methode om het evacuatievermogen van de "musculair-veneuze" pomp te bestuderen): spierarbeid versnelt de bloedstroom helemaal niet, of vertraagt deze zelfs. Het gevolg hiervan is een onvoldoende veneuze terugstroom, stoornissen in niet alleen de perifere, maar ook de centrale hemodynamiek. De mate van disfunctie van het "perifere hart" bepaalt de aard van chronische veneuze insufficiëntie, die gepaard gaat met zowel spataderen als posttrombotische aandoeningen van de onderste extremiteiten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]