Anesthesie bij de bevalling

Alle vrouwen die op de kraamafdeling worden opgenomen, komen in aanmerking voor geplande of spoedanesthesie tijdens de bevalling. De anesthesist moet daarom minimaal de volgende gegevens van elke zwangere vrouw op de afdeling weten: leeftijd, aantal zwangerschappen en bevallingen, duur van de huidige zwangerschap, bijkomende ziekten en complicerende factoren.

Lijst van laboratorium- en instrumentele onderzoeken die moeten worden uitgevoerd bij gestosis, inclusief HELLP-syndroom (H - hemolyse; EL - verhoogde leverfunctietests; LP - laag bloedplaatjesaantal - trombocytopenie):

• volledig bloedbeeld, inclusief bloedplaatjes, CBC, hematocriet;
• algemene urineanalyse (beoordeling van proteïnurie);
• hemostasiogram, inclusief paracoagulatietesten;
• totaal eiwit en fracties daarvan, bilirubine, ureum, creatinine, bloedplasma glucose;
• elektrolyten: natrium, kalium, chloor, calcium, magnesium;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolaliteit en CODpl. van bloed;
• bloedzuur-base-evenwicht en bloedgasindicatoren;
• bepaling van de aanwezigheid van vrij hemoglobine in het bloedplasma;
• ECG;
• CVP-bewaking zoals aangegeven.

Bij eclampsie - overleg met oogarts en neuroloog, afhankelijk van de indicatie en indien mogelijk: lumbaalpunctie, magnetische resonantie beeldvorming van de hersenen en transcraniële Doppler-echografie van de hersenvaten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedicatie:

Difenhydramine IV voor inductie 0,14 mg/kg, enkele dosis
+
Atropine IV 0,01 mg/kg, enkele dosis op de operatietafel of Methociniumjodide IV 0,01 mg/kg, enkele dosis op de operatietafel
+
Ketoprofen IV 100 mg, enkele dosis of Ketorolac IV 0,5 mg/kg, enkele dosis.

Welke anesthesiemethoden worden gebruikt tijdens de bevalling?

Er zijn zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze anesthesiemethoden tijdens de bevalling.

Postulaten voor pijnstilling en anesthesie tijdens de bevalling:

• indien de werking van een geneesmiddel onvoorspelbaar is en/of de incidentie van bijwerkingen hoog is, wordt het niet gebruikt;
• De anesthesist gebruikt de anesthesiemethode (analgesie, punctie, enz.) die hij het beste beheerst.

Het handboek anesthesie in de verloskunde omvat voorwaardelijk 5 delen.

Het eerste deel betreft anesthesie tijdens de bevalling, inclusief stuitligging en meerlingzwangerschappen:

• bij een gezonde zwangere vrouw met een fysiologisch verloop van de zwangerschap;
• bij een zwangere vrouw met extragenitale pathologie;
• bij een zwangere vrouw met gestosis;
• bij een zwangere vrouw met gestosis tegen de achtergrond van extragenitale pathologie.

Opgemerkt dient te worden dat de kans op het ontwikkelen van abnormale weeënactiviteit (ALA) toeneemt van de eerste naar de laatste groep, d.w.z. het aantal fysiologische bevallingen neemt af. In verband hiermee is het volgende gedeelte samengesteld.

Het tweede onderdeel betreft anesthesie tijdens de bevalling via het natuurlijke geboortekanaal bij zwangere vrouwen uit de hierboven genoemde groepen met ARDS die behandeld worden, met stuitligging en met meerlingzwangerschappen.

Soms is bij zwakke RD en/of intra-uteriene hypoxie van de foetus in de tweede periode, wanneer de mogelijkheid van een keizersnede wordt gemist, het gebruik van een verlostang geïndiceerd, waarbij anesthesie nodig is.

ADH ontwikkelt zich meestal bij zwangere vrouwen met een verergerde obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis (AHA), extragenitale pathologie of gestosis, maar kan ook het gevolg zijn van onjuiste baringsmanagementtactieken. Herhaaldelijk, onsystematisch gebruik van uterotonica (oxytocine) kan een oorzaak zijn van een verstoring van de contractiele functie van de baarmoeder. Een overdosis van deze middelen kan leiden tot hypoxie en zelfs de dood van de foetus. Bij verstoring van de baringsactiviteit (DLD) en AG is het gebruik van ganglionblokkers gecontra-indiceerd, omdat deze hypotensie in de baarmoeder veroorzaken en bijdragen aan de ontwikkeling van ischemische schade aan de hersenneuronen van de foetus.

ARD omvat:

• zwakte van RD:
• primair;
• secundair;
• zwakte in het duwen;
• buitensporig sterke RD;
• RD-discoördinatie;
• discoördinatie;
• hypertoniciteit van het onderste deel van de baarmoeder;
• stuiptrekkende samentrekkingen (baarmoedertetanie);
• cervicale dystocie.

Bij aanwezigheid van OAG, extragenitale pathologie, gestosis, chronische foetale hypoxie is behandeling van RD-discoördinatie niet geïndiceerd; een keizersnede is aan te raden. Dit komt doordat al deze factoren levensbedreigend zijn voor de zwangere vrouw en de foetus bij conservatief baringsbeleid. RD-discoördinatie verhoogt de kans op complicaties zoals uterusruptuur, vruchtwaterembolie en placenta-abruptie, die gepaard gaan met hypotone en/of coagulopathische bloedingen. Gestosis in de vorm van pre-eclampsie, eclampsie en HELLP-syndroom, navelstrengprolaps met stuitligging en abnormale foetusposities zijn indicaties voor een bevalling in de buik.

Daarom zal het derde onderdeel van anesthesie in de verloskunde bestaan uit anesthesieondersteuning bij een keizersnede bij zwangere vrouwen uit de hierboven genoemde groepen met ARD die niet behandelbaar is of behandeld kan worden, stuitligging en abnormale foetushoudingen, en meerlingzwangerschappen.

Situaties zoals handmatig onderzoek van de baarmoederholte, handmatige scheiding/verwijdering van de placenta, herstel van het perineum, curettage van de baarmoederholte na een late miskraam en zwangerschapsafbreking (operatie waarbij de foetus wordt vernietigd) hebben met elkaar gemeen dat hun anesthesieondersteuning niet de taak heeft de schadelijke effecten van medicijnen op de foetus te elimineren - dit is het vierde onderdeel van anesthesie in de verloskunde: anesthesieondersteuning voor kleine verloskundige operaties bij zwangere vrouwen (vrouwen in barensnood) uit de bovengenoemde groepen.

Zwangere vrouwen kunnen een operatie nodig hebben vanwege aandoeningen die niets met de zwangerschap te maken hebben. Daarom zal het vijfde onderdeel van de anesthesie in de verloskunde bestaan uit anesthesieondersteuning bij chirurgische ingrepen die niets met de zwangerschap te maken hebben bij zwangere vrouwen uit de hierboven genoemde groepen.

De noodzaak van een dergelijke gradatie van initiële en zich ontwikkelende functionele stoornissen tijdens/als gevolg van de zwangerschap is te wijten aan het feit dat ze het aanpassingsvermogen van de zwangere vrouw en de foetus aanzienlijk kunnen verminderen en daardoor hun reactie op farmacologische effecten kunnen veranderen. Het unieke aan een fysiologisch verlopende zwangerschap is dat het adaptatiesyndromen combineert, aangezien het een fysiologisch proces is, en maladaptatie, aangezien het optreedt bij een hoog niveau van respons van vitale organen en systemen, wat niet typisch is voor een gezonde volwassene. Bijgevolg geldt: hoe hoger de mate van functionele stoornissen bij een zwangere vrouw, hoe groter het risico op complicaties tijdens de zwangerschap, de bevalling (spontaan en operatief) en de anesthesie die daarbij nodig is, vanwege de prevalentie van maladaptatie.

Een indicatie voor anesthesie tijdens de bevalling is hevige pijn tegen de achtergrond van vastgestelde RD (regelmatige weeën) met een opening van de baarmoederhals van 2-4 cm en de afwezigheid van contra-indicaties (bepaald door de gynaecoloog, maar het type anesthesie tijdens de bevalling wordt gekozen door de anesthesioloog).

Een objectief criterium waarmee we de individuele pijngrens van een zwangere vrouw en de tactiek van anesthesie tijdens de bevalling kunnen beoordelen, is de relatie tussen weeën en weeën. Op basis hiervan is een analgesie-algoritme opgesteld:

• door de zeer hoge pijngrens wordt er tijdens de weeën vrijwel geen pijn gevoeld en is anesthesie tijdens de bevalling niet nodig;
• Bij een hoge pijngrens wordt de pijn gedurende 20 seconden gevoeld op het hoogtepunt van de wee. In de eerste periode is het gebruik van pijnstillers geïndiceerd, in de tweede - intermitterende inhalatie van distikstofoxide met O2 in een verhouding van 1:1;
• Bij een normale pijngrens is er gedurende de eerste 15 seconden van de weeën geen pijn, daarna treedt er pijn op die 30 seconden aanhoudt. In de eerste periode is het gebruik van pijnstillers ook geïndiceerd, in de tweede periode constante inhalatie van distikstofoxide met O2 in een verhouding van 1:1;
• bij een lage pijngrens wordt de pijn gedurende de gehele samentrekking (50 sec) gevoeld; EA of een alternatieve optie is geïndiceerd - intraveneuze toediening van pijnstillers en kalmeringsmiddelen in de eerste periode en constante inhalatie van distikstofoxide met O2 in een verhouding van 2: 1 (controle is noodzakelijk vanwege het risico op foetale hypoxie) - in de tweede.

Anesthesie tijdens de bevalling met distikstofoxide is in ons land om verschillende redenen niet wijdverbreid. De technische mogelijkheden en de houding ten opzichte van regionale methoden van analgesie en anesthesie waren instabiel, waardoor een tijdige, grootschalige beoordeling van de voor- en nadelen ervan in de praktijk niet mogelijk was. De houding ten opzichte van het gebruik van anxiolytica (kalmeringsmiddelen) tijdens de bevalling is hierboven besproken. In dit verband kunnen we alleen het eerste deel van het gegeven algoritme overnemen: het bepalen van de individuele pijngrens op basis van de relatie tussen weeën en weeënpijn.

Het tweede deel van het algoritme - de tactiek van anesthesie tijdens de bevalling - moet aanzienlijk worden verbeterd op basis van de resultaten van recente studies die de zwangerschap beoordelen vanuit het oogpunt van SIRS en placentaire ischemie/reperfusiesyndroom. Narcotische (trimeperidine, fentanyl) en niet-narcotische (metamizolnatrium en andere NSAID's) analgetica, intraveneus of intramusculair toegediend, werden lange tijd gebruikt voor anesthesie tijdens de bevalling. Recentelijk is er veel discussie geweest over het volledig afschaffen van de intramusculaire toediening van opioïden. Vanuit farmacokinetisch en farmacodynamiekoogpunt wordt deze toedieningsweg als ongeschikt beschouwd vanwege de oncontroleerbare werking. De meest gebruikte opioïde in ons land voor anesthesie tijdens de bevalling is trimeperidine. Het wordt intraveneus toegediend bij een vastgestelde RD en een cervicale ontsluiting van ten minste 2-4 cm. Het gebruik van narcotische analgetica tijdens de latente of vroeg-actieve fase van de bevalling kan de baarmoedercontracties verzwakken. Tegelijkertijd helpt anesthesie tijdens de bevalling met trimeperidine bij een vastgestelde RD de discoördinatie ervan te elimineren, veroorzaakt door een afname van de adrenalineafgifte. De toediening van trimeperidine moet 3-4 uur vóór de bevalling worden stopgezet. De mogelijkheid om het 1-3 uur vóór de bevalling te gebruiken (bij gebrek aan een alternatief) moet worden besproken met een neonatoloog, aangezien de T1/2 trimeperidine bij de foetus 16 uur bedraagt, wat het risico op CZS-depressie en ademhalingsmoeilijkheden bij de pasgeborene verhoogt. Opgemerkt moet worden dat opiaatreceptoragonisten-antagonisten en tramadol geen voordelen hebben ten opzichte van agonisten, omdat ze ook de ademhaling en de functie van het centrale zenuwstelsel kunnen onderdrukken, maar vanwege het specifieke werkingsmechanisme en de toestand van de foetus is de mate van onderdrukking onvoorspelbaar.

In dit opzicht is EA momenteel de meest populaire anesthesiemethode tijdens de bevalling, omdat het effectief pijn elimineert zonder het bewustzijn van de barende vrouw en haar vermogen om met haar samen te werken te beïnvloeden. Bovendien vermindert het metabole acidose en hyperventilatie, de afgifte van catecholamines en andere stresshormonen, wat resulteert in een betere placentaire doorbloeding en een betere conditie van de foetus.

Om de indicaties voor het gebruik van verschillende geneesmiddelen en de methoden voor hun toepassing bij anesthesie tijdens de bevalling te systematiseren, is het noodzakelijk om een nieuw algoritme te ontwikkelen, niet alleen gebaseerd op de beoordeling van de zwangerschap vanuit het perspectief van SIRS, maar ook op de identificatie van disfunctie van niet-specifieke mechanismen die bijdragen aan de vorming van het algemeen aanpassingssyndroom bij een zwangere vrouw en foetus/pasgeborene tijdens de zwangerschap/bevalling. Het is bekend dat meer dan 70% van de patiënten die een operatie ondergaan, sympathotonisch is (disfunctie van het SAS - een niet-specifieke triggerfactor voor de vorming van het algemeen aanpassingssyndroom). Bijgevolg wordt de initiële toestand van het ANS bij vrouwen vóór de zwangerschap vaak gekenmerkt door sympathicotonie.

In dit opzicht gaat zelfs een fysiologisch verlopende zwangerschap niet gepaard met een neiging tot vagotonie (de norm van zwangerschap), maar met sympathicotonie. De aanwezigheid van extragenitale pathologie (meestal afkomstig van het cardiovasculaire systeem) en/of gestosis draagt bij aan de progressie van sympathicotonie bij 80% van deze categorie zwangere vrouwen. Pijnsyndroom tijdens de bevalling, met name uitgesproken pijn, sluit de vicieuze cirkel van de negatieve invloed van sympathicotonie (disfunctie van het autonome zenuwstelsel) op de vorming van een gecompenseerde metabole reactie van het lichaam van moeder en foetus (algemeen adaptatiesyndroom) op het bevallingsproces, waardoor het overgaat in een gedecompenseerde reactie (complicaties).

Met name de overmatige afgifte van catecholamines (adrenaline) door stimulatie van bèta-2-adrenerge receptoren kan de frequentie en kracht van weeën verminderen, waardoor het bevallingsproces wordt vertraagd. Een verhoogde OPSS als gevolg van hypercatecholaminemie vermindert de uteroplacentale bloedstroom aanzienlijk, wat, door hypoxie, leidt tot een verhoogde transplacentaire permeabiliteit en progressie van endotheelschade. Naarmate de sympathicotonie toeneemt, nemen de indicaties voor het gebruik van regionale methoden van analgesie/anesthesie en geneesmiddelen met niet-opiate analgetische werking tijdens de bevalling, gerealiseerd door het effect op de vegetatieve component van pijn (centrale alfa-adrenerge agonisten), toe.

Tegelijkertijd moet eraan worden herinnerd dat gestosis een SVR is, die, omdat ze niet-specifiek is, gepaard gaat met een niet-specifiek ischemie-/reperfusiesyndroom, in dit geval van de placenta. De oorzaken van placentaire ischemie zijn aandoeningen van de trofoblastvorming, de endothelinesynthese in het eerste trimester van de zwangerschap, defecten in de ontwikkeling van spiraalvormige arteriën, placentaire hypertrofie, vaatziekten en immuunstoornissen. Goede resultaten van het gebruik van calciumantagonisten bij gestosis lijken niet zozeer verband te houden met het effect van geneesmiddelen op de gladde spieren van de bloedvaten, maar met het voorkomen van het calciummechanisme van celschade (eliminatie van de disfunctie van de secundaire boodschapper - calcium) en een afname van de activiteit van fagocyten. De rol van het calciummechanisme van celschade wordt bevestigd door studies die een toename van de intracellulaire calciumconcentratie in het endotheel van zwangere vrouwen met gestosis hebben gevonden in vergelijking met gezonde zwangere en niet-zwangere vrouwen. De concentratie calciumionen in het endotheel correleerde met de ICAM-1-spiegel. Daarom bepaalt, naast sympathicotonie, ook de mate van expressie van het placentaire ischemiesyndroom de aard van de metabole respons van moeder en foetus/pasgeborene op de bevalling. Endotheelinsufficiëntie van de moeder en vasculaire insufficiëntie van de placenta maken het gebruik van geneesmiddelen met niet-opiate analgetische werking tijdens de bevalling noodzakelijk, wat wordt bereikt door de weefselresistentie tegen hypoxie te verhogen. Dergelijke geneesmiddelen omvatten calciumantagonisten (nifedipine, nimodipine, verapamil, enz.) en, in zekere mate, bètablokkers (propranolol, enz.).

Bij ernstige gestosis (SIRS - niet-specifieke reactie van het lichaam), waarbij naast ontregeling van de cytokinesynthese, pijn- en ontstekingsmediatoren geactiveerd door de Hageman-factor (hemostasesysteem, kinine-kallikreïne, complement en indirect - arachidonische cascade) een belangrijke rol spelen, zijn geneesmiddelen met een niet-opiaat analgetische werking geïndiceerd door remming van de synthese en inactivering van deze mediatoren. Dergelijke geneesmiddelen omvatten proteaseremmers, waaronder hun synthetische analoog tranexaminezuur, en NSAID's die de synthese van algogene PG's remmen. Deze geneesmiddelen zijn vooral effectief ter preventie van klinische manifestaties van de tweede "mediatorengolf" van SIRS als reactie op weefselschade (keizersnede, uitgebreid weefseltrauma tijdens de bevalling).

Het algoritme voor anesthesie tijdens de bevalling ziet er dus als volgt uit.

Anesthesie bij spontane bevalling

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intraveneuze analgesie

Meestal wordt anesthesie tijdens de bevalling bij gezonde zwangere vrouwen met een fysiologisch verloop van de zwangerschap uitgevoerd met behulp van een combinatie van geneesmiddelen uit verschillende farmacologische groepen die intraveneus worden toegediend (schema 1):

Trimeperidine IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid
+
Difenhydramine IV 0,13-0,26 mg/kg (tot 10-20 mg), de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid
+
Atropine IV 0,006-0,01 mg/kg, enkele dosis of Methociniumjodide IV 0,006-0,01 mg/kg, enkele dosis.

Het gebruik van opioïden kan in 50% van de gevallen gepaard gaan met misselijkheid en braken, veroorzaakt door stimulatie van de chemoreceptortriggerzone van het braakcentrum. Narcotische pijnstillers remmen de gastro-intestinale motiliteit, wat het risico op regurgitatie en aspiratie van maaginhoud in de luchtpijp tijdens algehele anesthesie verhoogt. Een combinatie van geneesmiddelen uit bovengenoemde groepen helpt het ontstaan van deze complicaties te voorkomen.

Bij contra-indicaties voor de toediening van trimeperidine en bij een beginnende sympathicotonie is het volgende anesthesieregime tijdens de bevalling geïndiceerd (schema 2):

Clonidine IV 1,5-3 mcg/kg, enkele dosis
+
Ketorolac IV 0,4 mg/kg, enkele dosis
+
Difenhydramine IV 0,14 mg/kg, enkele dosis
+
Atropine IV 0,01 mg/kg, enkele dosis. Indien het pijnstillende effect onvoldoende is, wordt na 30-40 minuten clonidine aanvullend toegediend: Clonidine IV 0,5-1 mcg/kg (maar niet meer dan 2,5-3,5 mcg/kg), enkele dosis.

Bij zwangere vrouwen met initiële sympathicotonie, extragenitale pathologie, gestosis, stuitligging en meerlingzwangerschap (meestal ziekten en complicaties van de zwangerschap gepaard gaande met disfunctie van het autonome zenuwstelsel - sympathicotonie) wordt naast bovenstaande het volgende schema weergegeven (Schema 3):

Trimeperidine IV 0,13-0,26 mg/kg (tot 20 mg), de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid
+
Difenhydramine IV 0,13-0,26 mg/kg (tot 10-20 mg), de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid
+
Atropine IV 0,01 mg/kg, eenmalige dosis of Methociniumjodide IV 0,01 mg/kg, eenmalige dosis
+
Clonidine IV 1,5-2,5 mcg/kg (tot 0,15-0,2 mg), de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid. Bij een stijve cervix krijgen zwangere vrouwen uit alle bovengenoemde groepen bovendien natriumoxybaat toegediend. Onze jarenlange ervaring met het gebruik van dit geneesmiddel heeft aangetoond dat het gevaar van toediening aan zwangere vrouwen met hypertensie van welke oorsprong dan ook (inclusief gestosis) ongelooflijk overdreven is:

Natriumoxybaat intraveneus 15-30 mg/kg (tot 1-2 g), de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische haalbaarheid. De vraag kan rijzen: waarom moeten we de laatste drie groepen onderscheiden, als de bovenstaande schema's op alle drie van toepassing zijn? Feit is dat de ernst en klinische betekenis van CZS- en ademhalingsdepressie bij een pasgeborene afhangen van de farmacologische kenmerken en doses van de gebruikte geneesmiddelen, de rijpheid en pH van het foetale bloed. Prematuriteit, hypoxie en acidose verhogen de gevoeligheid voor geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken aanzienlijk. De ernst van de bovengenoemde aandoeningen bij de foetus hangt af van de aanwezigheid en ernst van gestosis en extragenitale pathologie. Bovendien is 10-30% van de patiënten niet of zwak gevoelig voor narcotische analgetica die de vegetatieve component van pijn niet beïnvloeden. In dit opzicht moeten de keuze van de geneesmiddelen (narcotische en/of niet-narcotische pijnstillers), de dosering, de snelheid en het tijdstip (tot aan de bevalling) van toediening bij zwangere vrouwen in deze groepen optimaal zijn (minimaal, maar per groep verschillend, afhankelijk van de vaardigheid en ervaring van de arts). Daarom is het voor zwangere vrouwen met een hoge en normale pijngrens in de laatste drie groepen geschikter om een combinatie van pijnstillers met een niet-opiaat werkingsmechanisme te gebruiken in combinatie (afhankelijk van de indicatie) met opioïden (verlaagde dosis) en/of EA, dan anesthesie tijdens de bevalling met trimeperidine (opioïden).

Adequate anesthesie tijdens de bevalling, gepaard gaande met een afwijking in de bevallingsactiviteit (ALA), kan de opening van de baarmoederhals 1,5 tot 3 keer versnellen, d.w.z. ALA elimineren door een afname van de catecholamine-afgifte en een normalisatie van de baarmoederbloedstroom. In dit opzicht blijven de hierboven beschreven principes (methoden) van anesthesie tijdens de bevalling (met de nadruk op epidurale anesthesie) relevant voor deze categorie zwangere vrouwen.

Afhankelijk van de mate van sympathicotonie en placenta-insufficiëntie (gestosis) wordt de voorkeur gegeven aan methoden die clonidine, bètablokkers en calciumantagonisten bevatten. Het is onmogelijk om een duidelijke grens te trekken tussen anesthesie tijdens de bevalling en ARD-therapie bij deze categorie zwangere vrouwen. De taken van de handleiding omvatten geen beschrijving van ARD-behandelmethoden (dit is een obstetrisch probleem dat wordt opgelost in kraamklinieken met een hoge mate van farmacologische samenhang door de ontwikkeling van een uitgebreide obstetrisch-anesthesie-neonatale zorg).

Anesthesie bij de bevalling en calciumantagonisten

Het is bekend dat calciumantagonisten anti-ischemische, tocolytische, matige pijnstillende, sedatieve en zwakke myoplegische eigenschappen hebben.

Indicaties voor het gebruik van calciumantagonisten:

• vroeggeboorte;
• te sterke arbeidsactiviteit - om de hypertoniciteit van het myometrium te verminderen;
• hypertensieve vorm van zwakke weeën - met als doel de verhoogde basale tonus van de baarmoeder te normaliseren;
• DRD (onregelmatige samentrekkingen, verstoringen in hun ritme) - om de toon van de baarmoeder te normaliseren;
• intra-uteriene foetale hypoxie veroorzaakt door ARD - intra-uteriene reanimatie;
• voorbereiding op de bevalling bij afwezigheid van biologische gereedheid en een pathologische voorfase.

Contra-indicaties voor het gebruik van calciumantagonisten:

• voor alle calciumantagonisten - arteriële hypotensie;
• voor verapamil en diltiazem - sick sinussyndroom, AV-blok graad II en III, ernstige LV-disfunctie, WPW-syndroom met antegrade impulsgeleiding langs aanvullende paden;
• voor dihydropyridine derivaten - ernstige aortaklepstenose en obstructieve vorm van hypertrofische cardiomyopathie.

Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van deze geneesmiddelen tijdens de behandeling met prazosine, euphyllin, magnesiumsulfaat of bètablokkers, vooral bij intraveneuze toediening. Het gebruik van nifedipine of riodipine in bovengenoemde regimes bij gezonde zwangere vrouwen, zwangere vrouwen met gestosis, met een hypokinetisch type hemodynamiek, gaat, naast het versterken van de analgesie, gepaard met een toename van de beroerte-index (SI) en een afname van de TPR (bij afwezigheid van hypovolemie). Gunstige veranderingen in de cardiotocografische parameters van de foetus maken het mogelijk om het gebruik van geneesmiddelen te beschouwen als intranatale bescherming tegen hypoxie: nifedipine sublinguaal, transbucaal of oraal tot 30-40 mg per bevalling; de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid, of riodipine oraal tot 30-40 mg per bevalling; de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid.

Aan zwangere vrouwen met hyper- en eukinetische hemodynamiek wordt het gebruik van verapamil of propranolol aanbevolen, afhankelijk van het type ARD.

Verapamil wordt intraveneus toegediend via een infuus of via een infuuspomp, afhankelijk van het doel en het bereikte resultaat (na het bereiken van tocolyse wordt de toediening meestal stopgezet):

Verapamil wordt intraveneus toegediend via infuus 2,5-10 mg of via een infuuspomp met een snelheid van 2,5-5 mg/uur. De duur van de behandeling wordt bepaald op basis van klinische geschiktheid.

Calciumionen in het cytoplasma van cellen initiëren processen die leiden tot hersenschade bij de foetus tijdens reoxygenatie na hypoxie, door activering van de afgifte van glutamaat en aspartaat, proteasen, fosfolipase en lipoxygenase. Farmacologische preventie van posthypoxische hersenschade bij de foetus, die ontstaat bij placenta-insufficiëntie, zou daarom het gebruik van calciumantagonisten moeten omvatten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anesthesie bij de bevalling en bètablokkers

Propranolol (bètablokker) versterkt de werking van narcotische en niet-narcotische analgetica en anesthetica, elimineert angstgevoelens en spanning, heeft een antistress- en weeënactiverend effect en verhoogt de mate van neurovegetatieve remming (NVI) tijdens anesthesie. Het weeënactiverende effect van propranolol is te wijten aan de blokkade van bèta-adrenerge receptoren in de baarmoeder en een verhoogde gevoeligheid van alfa-adrenerge receptoren voor mediatoren (norepinefrine) en uterotonica. Het geneesmiddel wordt sublinguaal voorgeschreven (waarschuwing voor het lokaal anesthetische effect van het geneesmiddel is noodzakelijk) na intraveneuze toediening van atropine, difenhydramine en ketorolac (schema's 1 en 2; bij ernstig pijnsyndroom, in combinatie met trimeperidine - niet meer dan 2/3 van de aangegeven dosis) in combinatie met calciumchloride, indien de taak DRD behandelt:

Propranolol sublinguaal 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
Calciumchloride, 10% oplossing, intraveneus 2-6 mg.

Indien nodig kan deze dosis propranolol twee keer herhaald worden met tussenpozen van een uur, indien de gynaecoloog onvoldoende effect van de behandeling van DRD constateert.

Contra-indicaties voor het gebruik van bètablokkers zijn onder meer bronchiale astma, COPD, graad II-III circulatoir falen, foetale bradycardie, extreem zware weeën, hypertoniciteit van het onderste segment en uterustetanie.

Als de bevalling 18 uur of langer duurt, zijn de energiebronnen van de baarmoeder en het lichaam van de zwangere vrouw uitgeput. Als er gedurende deze 18 uur een beeld van primaire zwakte in de weeënactiviteit wordt waargenomen en de mogelijkheid van een bevalling die binnen 2-3 uur stopt volledig is uitgesloten (vastgesteld door de gynaecoloog), is het aangewezen om de barende vrouw slaap-rust te geven met medicatie. Anesthesie wordt geboden volgens een van de bovenstaande schema's, maar met het verplichte gebruik van natriumoxybaat:

Natriumoxybaat intraveneus 30-40 mg/kg (2-3 g).

Bij absolute contra-indicaties voor het gebruik wordt Droperidol gebruikt: Droperidol intraveneus 2,5-5 mg.

Bij secundaire zwakte van de weeënactiviteit is de tactiek van de anesthesist vergelijkbaar, maar de medicamenteuze slaap-rust moet korter zijn. In dit geval wordt de dosis natriumoxybaat verlaagd.

Natriumoxybaat intraveneus 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Indien het nodig is een verlostang te gebruiken, kan gebruik worden gemaakt van: intraveneuze anesthesie op basis van ketamine of hexobarbital; intraveneuze anesthesie tijdens de bevalling op basis van ketamine of hexobarbital

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Inductie en onderhoud van anesthesie tijdens de bevalling:

Ketamine IV 1 mg/kg, enkele dosis of Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, enkele dosis
±
Clonidine IV 1,5-2,5 mg/kg, enkele dosis.

Ketamine wordt toegediend na premedicatie in een dosering van 1 mg/kg, indien nodig in combinatie met clonidine (het pijnstillende effect van clonidine ontwikkelt zich 5-10 minuten na intraveneuze toediening).

Bij intraveneuze anesthesie tijdens de bevalling kan ook een kortdurende ontspanning van de baarmoeder worden bereikt door toediening van nitroglycerine (intraveneus, sublinguaal of intranasaal), op voorwaarde dat hypovolemie wordt opgeheven.

Inhalatie-anesthesie tijdens de bevalling

Bij vrouwen tijdens de bevalling met gestosis wordt ketamine vervangen door hexenal of wordt een maskeranesthesie toegepast (halothaan of betere analogen - kortdurend voor ontspanning van de baarmoeder, distikstofoxide, zuurstof):

Stikstofoxide met zuurstof bij inademing (2:1,1:1)
+
Halothaan bij inademing tot 1,5 MAC.

Retonaire anesthesie tijdens de bevalling

Als tijdens de bevalling een epidurale anesthesie wordt toegediend, is het gebruik van een verlostang geen enkel probleem.

De voorkeursmethode is eveneens CA, die de segmenten T10-S5 bestrijkt:

Bupivacaïne, 0,75% oplossing (hyperbare oplossing), subarachnoïdaal 5-7,5 mg, enkele dosis of lidocaïne, 5% oplossing (hyperbare oplossing), subarachnoïdaal 25-50 mg, enkele dosis.

Voordelen:

• gemak van implementatie en controle - het verschijnen van CSF;
• snelle ontwikkeling van het effect;
• laag risico op toxische effecten van het anestheticum op het cardiovasculaire systeem en het centrale zenuwstelsel;
• heeft geen onderdrukkende werking op de contractiele activiteit van de baarmoeder en de toestand van de foetus (terwijl de hemodynamiek stabiel blijft);
• Spinale pijnbestrijding is goedkoper dan epidurale en algehele anesthesie.

Gebreken:

• arteriële hypotensie (verlicht door snelle infusie en intraveneuze toediening van efedrine);
• beperkte duur (de aanwezigheid van speciale dunne katheters lost het probleem op);
• hoofdpijn na een dural punctie (het gebruik van naalden met een kleinere diameter verminderde de incidentie van deze complicatie aanzienlijk).

Nodig:

• het toezicht op de adequaatheid van de spontane ademhaling en de hemodynamiek,
• volledige gereedheid om de patiënt over te plaatsen naar mechanische beademing en corrigerende therapie uit te voeren.