Epidurale anesthesie bij de bevalling

De techniek van epidurale ruimtekatheterisatie wordt in veel handleidingen beschreven; de meest populaire epidurale anesthesie tijdens de bevalling is de techniek van verlies van weerstand. Lidocaïne en bupivacaïne kunnen worden gebruikt. Vergelijkende studies naar het gebruik van verschillende MA tijdens de bevalling hebben geen verschillen aangetoond in de beoordeling van pasgeborenen volgens de Apgar-schaal, KOS-indicatoren en neuropsychische status. Opgemerkt moet worden dat het gebruik van bupivacaïne in een concentratie van 0,25-0,5% een hoge mate van motorische blokkade kan veroorzaken, wat gepaard gaat met een toename van de frequentie van toepassing van de obstetrische tang met 5 keer en posterieure occipitale presentatie met 3 keer. Momenteel wordt 0,125% bupivacaïne beschouwd als het middel van keuze voor epidurale anesthesie tijdens de bevalling, omdat het in deze concentratie geen negatief effect heeft op de dynamiek van de bevalling. Het gebruik van MA in lage concentraties kan leiden tot onvoldoende analgesie (vaker bij sympathotonica). De combinatie van MA met een centrale alfa-agonist (clonidine) verbetert de kwaliteit van de pijnstilling en helpt de dosis en frequentie van bijwerkingen te verminderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidurale anesthesie tijdens de bevalling in de eerste fase

Als epidurale anesthesie tijdens de eerste fase van de bevalling wordt toegepast, is een sensorische blokkade op niveau T10-L1 noodzakelijk. Punctie en katheterisatie van de epidurale ruimte voor pijnverlichting tijdens de bevalling worden uitgevoerd op niveau L3.

De normale duur van een bevalling is 12-14 uur voor vrouwen die voor het eerst bevallen en 7-8 uur voor vrouwen die opnieuw bevallen. Pathologische weeën omvatten weeën die langer dan 18 uur duren. Een snelle bevalling wordt beschouwd als een bevalling die 4 tot 6 uur duurt voor vrouwen die voor het eerst bevallen en 2-4 uur voor vrouwen die opnieuw bevallen. Een snelle bevalling duurt 4 uur of korter voor vrouwen die voor het eerst bevallen en 2 uur of korter voor vrouwen die opnieuw bevallen.

De eerste fase van de bevalling (de periode van opening) duurt 8-12 uur bij primiparae en 5-8 uur bij multiparae, begint met het verschijnen van regelmatige weeën en eindigt met de volledige opening van de baarmoederhals. De fase van langzame opening van de baarmoederhals wordt gekenmerkt door een progressieve gladheid en langzame opening met 2-4 cm. De fase van snelle opening wordt gekenmerkt door frequente weeën (elke 3-5 minuten) en snelle opening van de baarmoederhals tot 10 cm. De tweede periode (de periode van uitdrijving) duurt vanaf het moment van volledige opening van de baarmoederhals tot de geboorte van het kind - 1-2 uur bij primiparae - van 5 minuten tot 1 uur bij multiparae. De tweede periode is verdeeld in 2 fasen. De 1e fase - van de volledige opening van de baarmoederhals tot de inbrenging van het hoofd; de 2e fase - van de inbrenging van het hoofd van de foetus tot de geboorte.

De derde periode (postpartum) begint bij de geboorte van het kind en eindigt met de scheiding van de placenta en de vliezen van de baarmoederwand en de geboorte.

Pijn in de eerste fase van de bevalling wordt veroorzaakt door weeën en het openen van de baarmoederhals. Zenuwvezels die deze pijnprikkels overbrengen, komen het ruggenmerg binnen ter hoogte van Th10-Th12. Viscerale afferenten die pijn geleiden wanneer de bevalling in de actieve fase komt, bereiken de plexus uterus en de baarmoederhals als onderdeel van de sympathische zenuwen, waarna ze via de hypogastrische en aortaplexus het ruggenmerg bereiken als onderdeel van de Th10-L1-wortels. Het optreden van pijn in het perineum duidt op het begin van de uitdrijving van de foetus en het begin van de tweede fase van de bevalling. Rekking en compressie van de anatomische structuren van het bekken en perineum verergeren de pijn. De sensorische innervatie van het perineum wordt verzorgd door de nervus pudendus (S2-S4), waardoor pijn in de tweede fase de Th10-S4-dermatomen bedekt.

MA kan alleen in de epidurale ruimte worden ingebracht als er actieve weeën zijn opgetreden!

Epidurale anesthesie tijdens de bevalling wordt gestart wanneer de baarmoederhals 5-6 cm verwijd is bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn en 4-5 cm verwijd bij vrouwen die meerdere kinderen bevallen, na een infuusvoorlading van 500-1000 ml dextrosevrije oplossingen en een testdosis (1% lidocaïne of 0,25% bupivacaïne 7-3-4 ml) MA om subarachnoïdale of intravasculaire plaatsing van de katheter uit te sluiten.

Voorbelasting: Natriumchloride, 0,9% oplossing, intraveneus I 500-1000 ml, eenmalig.

Testdosis: Bupivacaïne, 0,25% oplossing, epiduraal 3-4 ml, eenmalig of Lidocaïne, 1% oplossing, epiduraal 3-4 ml, eenmalig ± Epinefrine epiduraal 15-20 mcg, eenmalig (zoals aangegeven).

Intraveneuze toediening van geneesmiddelen kan duizeligheid, een metaalachtige smaak in de mond, oorsuizen en tintelingen rond de mond veroorzaken. Bij zwangere vrouwen voorkomt de techniek van het toedienen van de testdosis niet altijd dat het anestheticum in het lumen van het bloedvat wordt geïnjecteerd. Als bij een barende vrouw die geen bètablokkers krijgt, toediening van MA met epinefrine (15-20 mcg) gedurende 30-60 seconden een verhoging van de hartslag met 20-30 mcg per minuut veroorzaakt, bevindt de katheter (naald) zich in het lumen van het bloedvat. De diagnostische waarde van deze test is niet absoluut, aangezien de hartslag tijdens weeën aanzienlijk kan fluctueren. De literatuur beschrijft de ontwikkeling van bradycardie bij een barende vrouw na intraveneuze toediening van 15 mcg epinefrine. Bovendien is bewezen dat deze dosis epinefrine de bloeddoorstroming in de baarmoeder vermindert (de mate van vermindering hangt blijkbaar af van de mate van initiële sympathicotonie) en stress veroorzaakt bij de foetus/pasgeborene. In dit verband worden MA-oplossingen die adrenaline bevatten vaak alleen als testdosis gebruikt.

Bij subarachnoïdale toediening van anesthesie treedt er een hittegolf op, voelt de huid gevoelloos aan en zijn de spieren in de onderste ledematen zwak.

De vitale functies worden gedurende de eerste 5 minuten elke minuut bewaakt, vervolgens gedurende 20 minuten elke 5 minuten en ten slotte elke 15 minuten. De eerste dosis anesthesie wordt langzaam toegediend, in fracties, 2-3 ml met tussenpozen van 30-60 seconden totdat de berekende dosis is bereikt: bupivacaïne, 0,25% oplossing, epiduraal 10-12 ml, eenmalig, of lidocaïne, 1% oplossing, epiduraal 10-12 ml, eenmalig ± 1 clonidine epiduraal 50-150 mcg, zoals aangegeven (meestal in fracties). EA wordt volgens een van de volgende schema's voortgezet: als er pijn optreedt vóór het begin van de tweede periode, wordt MA opnieuw toegediend (10-12 ml); er wordt een continue epidurale infusie uitgevoerd met de introductie van het initiële volume anesthesie per uur, maar met de helft van de concentratie (de toedieningssnelheid wordt aangepast afhankelijk van de effectiviteit van epidurale anesthesie tijdens de bevalling).

Bij combinatie van MA en clonidine treedt het pijnstillende effect binnen 15 minuten op en houdt het ongeveer 3-5 uur aan.

Indicaties voor epidurale anesthesie:

• wanneer andere methoden van pijnbestrijding niet effectief zijn;
• vrouwen tijdens de bevalling met gestosis en ernstige hypertensie;
• zwangere vrouwen met extragenitale pathologie;
• vrouwen in barensnood met DRD;
• zwangere vrouwen met een meerlingzwangerschap en stuitligging van de foetus;
• tijdens de bevalling door middel van een verlostang.

Voordelen van epidurale anesthesie:

De techniek is doeltreffend, voorspelbaar en veroorzaakt zelden complicaties. Bovendien kan de patiënt samenwerken met het medisch personeel. Door de continue infusie van anesthesie via een katheter blijft het comfort van de vrouw gewaarborgd tijdens de bevalling. Mocht een keizersnede noodzakelijk zijn, dan biedt het voldoende bescherming.

Voordelen van continue infusie:

• constanter niveau van pijnstilling;
• lagere totale dosis lokaal anestheticum;
• minder risico op een toxische reactie.

Nadelen van continue infusie:

• extra kosten voor infuuspompen;
• de noodzaak tot verdunning van MA;
• risico op onbedoelde verwijdering van de katheter uit de epidurale ruimte en onjuiste infusie van anesthesie.

Relatieve contra-indicaties voor epidurale anesthesie:

• de weigering van de patiënt van dit type anesthesie,
• anatomische en technische moeilijkheden bij het uitvoeren van de manipulatie;
• neurologische ziekten.

Absolute contra-indicaties voor epidurale anesthesie:

• gebrek aan gekwalificeerd anesthesiepersoneel en bewakingsapparatuur;
• de aanwezigheid van een infectie in het gebied van de voorgestelde punctie;
• behandeling met anticoagulantia of bloedingsstoornissen;
• hypovolemie (BP < 90/60 mmHg), bloedarmoede (hemoglobine < 90 g/l), antepartumbloeding;
• tumor op de plaats van de voorgestelde punctie;
• volumetrische intracraniële processen;
• uitgesproken afwijkingen aan de wervelkolom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidurale anesthesie tijdens de bevalling in de tweede fase

In de tweede fase moet de epidurale anesthesie tijdens de bevalling worden uitgebreid naar de dermatomen S2-L5. Als de epidurale katheter niet is geplaatst in de eerste fase van de bevalling, wordt de epidurale holte in zittende positie gepuncteerd en gekatheteriseerd. Als de katheter wel is geplaatst, wordt de barende vrouw in zittende positie gebracht voordat de anesthesie wordt toegediend. Indien nodig wordt een infuuslading uitgevoerd en een testdosis MA (3-4 ml) toegediend.

Als er na 5 minuten geen tekenen zijn dat het anestheticum in het bloed of de subarachnoïdale ruimte terechtkomt, wordt 10-15 ml van het geneesmiddel toegediend met een snelheid van maximaal 5 ml in 30 seconden:

Bupivacaïne, 0,25% oplossing, epiduraal 10-15 ml, enkele dosis of Lidocaïne, 1% oplossing, epiduraal 10-15 ml, enkele dosis.

De vrouw die aan het bevallen is, wordt in liggende positie gelegd met een kussen onder de rechter- of linkerbil. Haar bloeddruk wordt gedurende 15 minuten elke 2 minuten gemeten, daarna elke 5 minuten.

Er moet aan worden herinnerd dat epidurale anesthesie tijdens de bevalling een invasieve procedure is die niet zonder ongewenste bijwerkingen en complicaties is. Een belangrijk onderdeel van de veiligheid is het bewustzijn van alle teamleden (anesthesist, gynaecoloog en neonatoloog) over de mogelijke complicaties van epidurale anesthesie en hun vermogen om deze complicaties te voorkomen of snel te elimineren. De barende vrouw staat centraal in dit proces: zij is de enige die geïnformeerde toestemming geeft voor de manipulatie, en daarom zijn de anesthesioloog en gynaecoloog (gezamenlijk) verplicht haar objectieve informatie te verstrekken over de risico's. Omdat eventuele postpartumproblemen gemakkelijk aan de epidurale anesthesie kunnen worden toegeschreven, is het noodzakelijk om alle betrokkenen bij het proces (artsen en de barende vrouw) te informeren over het werkelijke risico en de problemen die er alleen in de tijd mee gepaard gaan.

Lage doses acetylsalicylzuur ingenomen door een zwangere vrouw vormen geen contra-indicatie voor epidurale anesthesie. Profylactisch gebruik van heparine wordt 6 uur vóór epidurale anesthesie gestaakt, maar de protrombinetijd en APTT-waarden dienen normaal te zijn. Als het trombocytenaantal hoger is dan 100 x 103/ml, is epidurale anesthesie veilig zonder stollingstesten. Bij een trombocytenaantal van 100 x 103 - 50 x 103/ml is hemostasebewaking voor DIC-syndroom noodzakelijk; bij normale resultaten is epidurale anesthesie niet gecontra-indiceerd. Bij een trombocytenaantal van 50 x 103/ml is epidurale anesthesie gecontra-indiceerd. Bovendien is epidurale anesthesie niet geïndiceerd bij baarmoederlittekens, ernstige bekkenvernauwing of een gigantische foetus (meer dan 5000 g). Voortijdig breken van de vliezen is geen contra-indicatie voor epidurale anesthesie, tenzij er een infectie wordt vermoed.

Een vaginale bevalling na een keizersnede in de onderste baarmoeder is momenteel geen contra-indicatie voor RA. Het idee dat RA de pijn veroorzaakt door een uterusruptuur langs het litteken kan maskeren, wordt als onhoudbaar beschouwd, aangezien een dergelijke ruptuur vaak pijnloos verloopt, zelfs zonder anesthesie. Het meest betrouwbare symptoom van een uterusruptuur is niet pijn, maar veranderingen in de tonus en aard van de weeën.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Problemen met epidurale anesthesie tijdens de bevalling

• moeilijkheid (onmogelijkheid) van katheterisatie van de epidurale ruimte treedt op in 10% van de gevallen;
• Venapunctie vindt plaats in ongeveer 3% van de gevallen. Accidentele intravasculaire injectie van LA kan leiden tot gevaarlijke complicaties, waaronder epileptische aanvallen en hartstilstand. Met mogelijke uitzondering van doppler-echocardiografie leveren alle methoden voor het identificeren van vaatpuncties (zie hierboven) vaak vals-positieve of vals-negatieve resultaten op. Het gebruik van lage concentraties LA en een lage toedieningssnelheid vergroten de kans op het detecteren van intravasculaire injectie voordat catastrofale gevolgen optreden;
• Een punctie van de dura mater treedt op in ongeveer 1% van de gevallen. Ongeveer 20% van deze complicaties wordt niet herkend tijdens de manipulatie; het gevaar is een totale spinale blokkade; onbedoelde intrede van de naald of katheter in het lumen van het bloedvat of de subarachnoïdale ruimte is mogelijk, zelfs in gevallen waarin er geen bloed of cerebrospinaalvocht wordt verkregen tijdens de aspiratietest;
• een onvolledige blokkade treedt op in 1% van de gevallen en wordt veroorzaakt door een onvoldoende dosis anesthesie, de unilaterale toediening ervan, het subduraal inbrengen van een katheter of de aanwezigheid van verklevingen in de epidurale ruimte;
• Herhaalde manipulaties worden in ongeveer 5% van de gevallen uitgevoerd. Redenen zijn: inbrengen in een ader, verplaatsing van de katheter, onvolledige blokkade, punctie van de dura mater;
• Toxiciteit door acute of cumulatieve overdosering met LA is zeldzaam bij gebruik van bupivacaïne. De eerste tekenen zijn duizeligheid en tintelingen rond de mond. Convulsies en circulatiestilstand zijn gemeld;
• Arteriële hypotensie ontstaat in ongeveer 5% van de gevallen, de meest waarschijnlijke oorzaak is autonome blokkade tegen de achtergrond van het ACC-syndroom;
• een overmatige motorische blokkade is een ongewenst effect van epidurale anesthesie tijdens de bevalling, de ontwikkeling ervan is afhankelijk van de dosis anesthesie;
• Het ontwikkelen van een infectie is zeldzaam als aseptische voorzorgsmaatregelen worden genomen. Geïsoleerde meldingen van epidurale abcessen benadrukken echter de noodzaak van postnatale monitoring:
• urineretentie tijdens de bevalling is mogelijk, zelfs zonder gebruik van epidurale anesthesie;
• misselijkheid en braken worden niet geassocieerd met epidurale anesthesie;
• Rugpijn is, in tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, geen complicatie van epidurale anesthesie;
• Neonatale nood is niet het gevolg van op de juiste wijze toegediende epidurale anesthesie, die de bloedstroom in de placenta verbetert;
• Verlenging van de weeën/verhoogd risico op een operatieve bevalling. Een correct uitgevoerde epidurale anesthesie verhoogt het risico op een operatieve bevalling niet. Het is bewezen dat vroege epidurale anesthesie (bij 3 cm ontsluiting van de baarmoederhals) de frequentie van een keizersnede of een kunstverlossing niet verhoogt;
• Neurologische complicaties worden vaker veroorzaakt door obstetrische oorzaken. Neurologische stoornissen die verband houden met epidurale anesthesie omvatten compressie van het ruggenmerg door een hematoom of abces (kan spontaan optreden bij vrouwen tijdens de bevalling zonder epidurale anesthesie), beschadiging van het ruggenmerg of de zenuw door een naald of geïnjecteerde lucht, en neurotoxiciteit van geneesmiddelen die opzettelijk of onbedoeld in de epidurale ruimte zijn gebracht.

Zorgvuldige beoordeling van de toestand van de vrouw vóór en na epidurale anesthesie en zorgvuldige uitvoering van de manipulatie zijn cruciale momenten in het voorkomen en tijdig correct diagnosticeren van complicaties. Het ontbreken of onvoldoende informeren van de zwangere vrouw over epidurale anesthesie tijdens de bevalling is een veelvoorkomende oorzaak van klachten.