Epidurale anesthesie tijdens de bevalling

De techniek van katheterisatie van de epidurale ruimte wordt in veel handleidingen beschreven; de meest populaire epidurale anesthesie tijdens de bevalling is de techniek van verlies van weerstand. Lidocaïne en bupivacaine kunnen worden gebruikt. Vergelijkende onderzoeken naar het gebruik van verschillende AI bij de bevalling brachten geen verschillen aan het licht in de evaluatie van pasgeborenen op de Apgar-schaal, indices van CBS en neuropsychiatrische status. Opgemerkt moet worden dat het gebruik van bupivacaïne in een concentratie van 0,25-0,5% een hoge graad van motorblok kan veroorzaken, wat gepaard gaat met een toename van de frequentie van het opleggen van verloskundige forceps met 5 keer en posterieure occipitale presentatie met 3 keer. Op dit moment wordt 0,125% van bupivacaine beschouwd als het favoriete medicijn voor epidurale anesthesie tijdens de bevalling, omdat het bij deze concentratie geen nadelige invloed heeft op de dynamiek van de geboortewet. Het gebruik van MA in lage concentraties kan leiden tot onvoldoende analgesie (vaker in sympaticica). De combinatie van MA met de centrale alfa-agonist (clonidine) verbetert de kwaliteit van analgesie, helpt de dosis en de frequentie van bijwerkingen te verminderen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidurale anesthesie tijdens de bevalling in de eerste periode

Als epidurale anesthesie wordt uitgevoerd tijdens de bevalling in de eerste periode, is het noodzakelijk om een sensorische blokkade uit te voeren op T10-L1-niveau. Punctie en katheterisatie van de epidurale ruimte voor anesthesie van de bevalling worden uitgevoerd op het L3-niveau.

De duur van de normale bevalling is 12-14 uur in primipara en 7-8 uur in moederschap vrouwtjes. Tot de categorie van pathologische geboorten behoren arbeid die langer dan 18 uur duurt, snelle levering wordt beschouwd als zijnde van 4 tot 6 uur in primipara's en 2-4 uur in bastaard. Snelle bevallingen duren 4 uur of minder in primiparas en 2 uur of minder bij zwangerschaps-vrouwen

Ik bevallingsperiode (openingsperiode) duurt 8-12 uur voor primiparous en 5-8 uur voor moedervlekken, begint met het verschijnen van regelmatige gevechten en eindigt met de volledige opening van de cervix. De fase van de trage opening van de baarmoederhals wordt gekenmerkt door progressieve gladstrijken zijn langzame opening en 2-4 cm. Fase snelopening gekenmerkt door frequente contracties (elke 3-5 min) en snelle opening van de baarmoederhals 10 cm periode II (uitstootperiode) wordt voortgezet vanaf het moment van volledige opening cervix uteri voor de geboorte van een kind - 1-2 uur in primipara's - van 5 minuten tot 1 uur in de periode van de kraamvrouwtjes II periode is verdeeld in 2 fasen. 1-ste fase - vanaf de volledige opening van de baarmoederhals tot het inbrengen van het hoofd; De tweede fase is van het inbrengen van de foetuskop tot de geboorte.

III periode (postpartum) begint met de geboorte van het kind en eindigt met de scheiding van de placenta en de vliezen van de baarmoederwand en hun geboorte.

Pijn in de I fase van de bevalling wordt veroorzaakt door contracties en cervicale opening. De zenuwvezels die het pijngevoel te zenden, zijn het ruggenmerg op het niveau van TH10-Th12. Viscerale pijn afferenten uitvoeren bij het invoeren van de actieve fase van aflevering in het kader van het sympathische zenuw plexus bereikt de baarmoeder en de nek, en dan door de aorta en hypogastrische plexus overgaan in het ruggenmerg in het kader van de wortels van TH10-L1. De opkomst van de pijn in het perineum geeft het begin van de uitzetting van de foetus en het begin van de tweede fase van de bevalling. Rekken en compressie van de anatomische structuren van het bekken en perineum verhoogt pijn. Gevoelige innervatie kruis seksuele zenuw wordt uitgevoerd (S2-S4), zodat pijn gedurende periode II bestrijkt dermatomen TH10-S4.

MA kan alleen worden geïntroduceerd in de epidurale ruimte met de gevestigde actieve arbeidsactiviteit!

Epidurale anesthesie tijdens de bevalling begint bij het openen van de cervix 5-6 cm primiparous en multipara 4-5 cm na infusie preload bestaande 500-1000 ml oplossingen die geen dextrose en toediening test doses (1 of 0% lidocaïne , 25% bupivacaine 7 3-4 ml) MA om plaatsing van subarachnoïde of intravasculaire katheters uit te sluiten.

Voorgeladen: natriumchloride, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, eenmaal.

Testdosis: Bupivacaine 0,25% oplossing 3,4 ml epiduraal, mono- of lidocaine 1% oplossing, 3,4 ml epiduraal mono- ± Epinefrine epiduraal 15-20mkg mono- (aanduiding).

In / bij de introductie van medicijnen kan duizeligheid, metaalachtige smaak in de mond, oorsuizen, tintelingen rond de mondstreek ontstaan. Bij zwangere vrouwen verhindert de methode voor het toedienen van een testdosis niet altijd de introductie van een verdovingsmiddel in het lumen van het vat. Als moeders niet ontvangen bètablokkers, MA toediening van epinefrine (15-20 ug) gedurende 30 seconden, 60 veroorzaakt een toename van hartslag 20 30 / min, een katheter (naald) in het vat lumen. De diagnostische waarde van deze test is niet absoluut; De hartslag kan tijdens gevechten aanzienlijk fluctueren. In de literatuur wordt de ontwikkeling van bradycardie na intraveneuze injectie van 15 μg epinefrine beschreven. Verder hebben we aangetoond dat deze dosis epinefrine vermindert uteriene bloedstroom (het reductiepercentage lijkt af te hangen van het aanvangsniveau sympathicotonia) veroorzaakt leed en foetus / pasgeborene. In dit verband worden MA-oplossingen die epinefrine bevatten vaak alleen als een testdosis gebruikt.

Subarachnoïdale toediening van anesthesie gaat gepaard met een hittegolf, gevoelloosheid van de huid en zwakte in de spieren van de onderste ledematen.

Monitoring van vitale functies wordt elke minuut uitgevoerd in de eerste 5 minuten, vervolgens om de 5 minuten gedurende 20 minuten en ten slotte om de 15 minuten. Toedienen van de eerste dosis van het anestheticum wordt langzaam uitgevoerd, fractionele, 2-3 ml met een interval van 30 tot 60 seconden totdat de berekende dosis: Bupivacaine 0,25% oplossing 10-12 ml epiduraal, mono- of lidocaïne 1% p- p, epiduraal 10-12 ml, eenmaal ± I Clonidine epidurally 50-150 mcg, volgens indicaties (vaker fractioneel). Vervolg EA volgens een van de schema's: in het geval van het optreden van pijn vóór het begin van de II-periode, wordt MA herhaaldelijk geïnjecteerd (10-12 ml); constante epidurale infusie uitgevoerd met de introductie van het oorspronkelijke volume van verdoving per uur, maar op de helft van de concentratie (invoering toerental correctie afhankelijk van de effectiviteit van epidurale anesthesie bevalling).

Bij de combinatie van MA met clonidine vindt het analgetisch effect na 15 minuten plaats en duurt het ongeveer 3-5 uur.

Indicaties voor epidurale anesthesie:

• met ineffectiviteit van andere methoden van anesthesie;
• vrouwen met gestosis en ernstige hypertensie;
• zwangere vrouwen met extragenitale pathologie;
• vrouwen met DRD;
• zwangere vrouwen met meerlingzwangerschappen en bekkenfoetale presentatie;
• bij aflevering door het toepassen van een verloskundige tang.

Voordelen van epidurale anesthesie:

De techniek is effectief, voorspelbaar, zelden gecompliceerd; en de patiënt kan samenwerken met medisch personeel; o Continue infusie van verdoving door de katheter handhaaft de comfortabele toestand van de parturiënde vrouw gedurende de bevalling; en zo nodig biedt een keizersnede voldoende bescherming.

Voordelen van permanente infusie:

• meer constant niveau van analgesie;
• minder vaak voorkomende dosis van lokaal anestheticum;
• minder risico op het ontwikkelen van een toxische reactie daarop.

Nadelen van permanente infusie:

• extra kosten voor infusiepompen;
• de noodzaak van het kweken van MA;
• het risico van onopzettelijke verwijdering van de katheter uit de epidurale ruimte en de infusie van verdoving, niet voor het beoogde doel.

Relatieve contra-indicaties voor epidurale anesthesie:

• weigering van de patiënt van dit type anesthesie,
• anatomische en technische problemen bij het uitvoeren van manipulatie;
• neurologische ziekten.

Absolute contra-indicaties voor epidurale anesthesie:

• gebrek aan gekwalificeerd personeel voor anesthesie en monitoringapparatuur;
• de aanwezigheid van een infectie in het gebied van de voorgestelde punctie;
• behandeling met anticoagulantia of stollingsstoornissen;
• hypovolemie (bloeddruk <90/60 mm Hg), anemie (hemoglobine <90 g / l), prenatale bloeding;
• tumor op de plaats van de voorgestelde punctie;
• driedimensionale intracraniale processen;
• uitgesproken spinale anomalieën.

[11], [12], [13], [14]

Epidurale anesthesie tijdens de bevalling in de tweede periode

In de II-periode moet epidurale anesthesie tijdens de bevalling worden uitgebreid naar S2-L5 dermatomen. Als de epidurale katheter niet wordt geïnstalleerd in de eerste fase van de bevalling, wordt de punctie en katheterisatie van de epidurale ruimte in zittende positie uitgevoerd. Als de katheter werd geïnstalleerd, wordt de bevalling overgebracht naar de zittende positie vóór de injectie van de verdoving. Indien nodig wordt een infuusbelading uitgevoerd en wordt een testdosis MA (3-4 ml) toegediend.

Als na 5 minuten geen tekenen van verdoving in het bloed of de subarachnoïdale ruimte worden waargenomen, wordt 10-15 ml LS met een snelheid van niet meer dan 5 ml in 30 seconden geïnjecteerd:

Bupivacaine, 0,25% rr, epiduraal 10-15 ml, enkel of lidocaïne, 1% rr, epiduraal 10-15 ml, eenmaal.

Het parturiënt wordt overgebracht naar de buikligging met een roller onder de rechter of linker bil, meet BP elke 2 minuten gedurende 15 minuten, daarna elke 5 minuten.

Men moet niet vergeten dat epidurale anesthesie tijdens de bevalling een invasieve procedure is en niet zonder ongewenste bijwerkingen en complicaties. Een belangrijk onderdeel van veiligheid is het bewustzijn van mogelijke complicaties van epidurale anesthesie van alle teamleden (anesthesist, verloskundige en neonatoloog) en hun vermogen om deze complicaties te voorkomen of tijdig te elimineren. De parturiënt staat centraal in dit proces: zij is de enige die geïnformeerde toestemming geeft om de manipulatie uit te voeren, in verband waarmee de anesthesist en de verloskundige (gezamenlijk) verplicht zijn om haar objectieve informatie over het risico te geven. Zoals bij alle post-partum problemen gemakkelijk kan zijn om epidurale anesthesie kwalijk nemen, moet u alle partijen die betrokken zijn bij het proces (artsen en kraamvrouwen) te informeren over de werkelijke risico's en problemen, net op tijd samenvalt met het.

Het nemen van een zwangere kleine dosis acetylsalicylzuur is geen contra-indicatie voor epidurale anesthesie. Profylactisch gebruik van heparine wordt 6 uur vóór EA gestopt, maar de protrombinetijd en APTT zouden normaal moeten zijn. Wanneer het aantal bloedplaatjes meer is dan 100 x 103 / ml, is het uitvoeren van epidurale anesthesie veilig zonder bloedstollingstesten uit te voeren. Wanneer het aantal bloedplaatjes 100 x 103 - 50 x 103 / ml is, moet het hemostasiogram worden gecontroleerd op de aanwezigheid van het DIC-syndroom, in het geval van normale resultaten van epidurale anesthesie is het niet gecontra-indiceerd. Met een hoeveelheid bloedplaatjes van 50 x 103 / ml is epidurale anesthesie gecontraïndiceerd. Bovendien is epidurale anesthesie niet geïndiceerd in de aanwezigheid van littekens op de baarmoeder, uitgesproken vernauwing van het bekken, gigantische vruchten (meer dan 5000 g). Voortijdige afscheiding van vruchtwater is geen contra-indicatie voor epidurale anesthesie als er geen vermoeden bestaat van infectie.

Geboorten via natuurlijke geboortekanalen na een keizersnede in het onderste uterussegment zijn momenteel niet gecontra-indiceerd voor RA. De mening dat RA de pijn veroorzaakt door breuk van de baarmoeder langs het litteken kan maskeren, wordt als insolvabel erkend, omdat zo'n pauze gebeurt vaak pijnloos, zelfs als er geen anesthesie is. Het meest betrouwbare symptoom van baarmoederruptuur is geen pijn, maar veranderingen in de toon en de aard van samentrekkingen van de baarmoeder.

[15], [16], [17], [18], [19]

Problemen met epidurale anesthesie bij de bevalling

• moeilijkheid (onmogelijkheid) van katheterisatie van de epidurale ruimte treedt op in 10% van de gevallen;
• De aderpunctie komt in ongeveer 3% van de gevallen voor. Een willekeurige intravasculaire injectie van MA kan leiden tot gevaarlijke complicaties, waaronder convulsies en hartstilstand. Met de mogelijke uitzondering van Doppler-echocardiografie geven alle methoden voor het identificeren van de vasculaire punctie (zie hierboven) vaak vals-positieve of fout-negatieve resultaten. Het gebruik van een lage concentratie MA en een langzame toedieningssnelheid verhoogt de kans op het detecteren van intravasculaire toediening voordat de catastrofale gevolgen zich ontwikkelen;
• punctie van de dura mater komt voor in ongeveer 1% van de gevallen. Ongeveer 20% van deze complicaties worden niet herkend op het moment van manipulatie, het gevaar is een volledig spinaal blok; de onbedoelde intrede van een naald of katheter in het lumen van het vat of de subarachnoïde ruimte is mogelijk, zelfs als er geen bloeding of cerebrospinale vloeistof wordt verkregen in het aspiratiemonster;
• een onvolledig blok wordt in 1% van de gevallen ontvangen, het wordt veroorzaakt door een onvoldoende dosis verdovingsmiddel, de eenzijdige spreiding, subdurale katheterintroductie, de aanwezigheid van verklevingen in de epidurale ruimte;
• herhaalde manipulaties produceren ongeveer 5% van de gevallen. Oorzaken - in de ader komen, katheterverplaatsing, onvolledig blok, punctie van de dura mater;
• het toxische effect van een acute of cumulatieve overdosis van MA is zeldzaam als bupivacaine wordt gebruikt. Vroege symptomen zijn duizeligheid en tintelingen rond de mond. Er zijn meldingen geweest van de ontwikkeling van aanvallen en van de bloedsomloop;
• arteriële hypotensie ontwikkelt zich in ongeveer 5% van de gevallen, de meest waarschijnlijke oorzaak is een vegetatieve blokkade op de achtergrond van het ACC-syndroom;
• overmatig motorblok is een ongewenst effect van epidurale anesthesie bij de bevalling, de ontwikkeling ervan hangt af van de dosis verdovingsmiddel;
• de ontwikkeling van een infectie is zeldzaam als de regels van asepsis worden nageleefd. Afzonderlijke meldingen van epidurale abcessen benadrukken echter de noodzaak van postnatale observatie:
• retentie van urine tijdens de bevalling is mogelijk zonder epidurale anesthesie;
• misselijkheid en braken zijn niet de metgezellen van epidurale anesthesie;
• rugpijn, in tegenstelling tot wat veel mensen denken, is geen complicatie van epidurale anesthesie;
• de nood van pasgeborenen is geen gevolg van correct uitgevoerde epidurale anesthesie die de bloedstroom in de placenta verbetert;
• langdurige arbeid / verhoogd risico op chirurgische bevalling. Correct uitgevoerde epidurale anesthesie verhoogt niet het risico van operatieve bevalling. Het is bewezen dat vroege epidurale anesthesie (wanneer de baarmoederhals wordt geopend met 3 cm) de frequentie van een keizersnede of instrumentele bevalling niet verhoogt;
• Neurologische complicaties komen vaker voor als gevolg van obstetrische oorzaken. Neurologische gebreken geassocieerd met epidurale anesthesie omvatten ruggenmergcompressie hematoom of abces (spontaan optreden bij bevalling zonder epidurale anesthesie), ruggenmergletsel of zenuw naald of geïnjecteerde lucht neurotoxiciteit drugs, opzettelijk of per ongeluk ingebracht in de epidurale ruimte.

Een zorgvuldige evaluatie van de toestand van de vrouw voor en na de epidurale anesthesie, zorgvuldige uitvoering van manipulatie zijn belangrijke punten in de preventie en tijdige correcte diagnose van complicaties. De afwezigheid of ontoereikendheid van de geïnformeerde toestemming van een zwangere vrouw om tijdens de bevalling epidurale anesthesie uit te voeren, is een veel voorkomende oorzaak van klachten.